Epidemiologia

CETOACIDOSE DIABTICA NA GESTAO2/2013

Internato de urgncias e emergncias obsttricasGrupo BAgostinho Teixeira Andre OliveiraDaniel CarregalGustavo FreitasLus Otvio ReisLuiz Felipe AntunesOtavio AnaniasTiago Rabello

Introduo uma complicao aguda e grave do DM, caracterizada por hiperglicemia, acidose metablica e cetose, tendo como base diversos distrbios, sendo eles principalmente a carncia absoluta ou relativa de insulina associada ao aumento de hormnios contrainsulnicos. Conceito3Epidemiologia Incidncia estimada de 1: 2000, e anual de 1-5% da populao Mais comum na DM tipo I (2:100 por ano) do que na DM tipo II. Mais comum em pases industrializados, indivduos brancos, sexo feminino e jovens uma emergncia mdica aguda associada com taxas prximas a 30% de morte fetal, segundo diversos estudos, mas pode chegar a 60% quando h coma associado. Geralmente ocorre em mulheres com diabetes previamente diagnosticado, mas pode ocorrer tambm no diabetes gestacional.Taxas de mortalidade materna so geralmente inferiores a 1%. Mais comum aparecer no segundo e terceiro trimestre, geralmente em grvidas insulinodependentes mal controladas, jovens e/ou recm diagnosticadas. A mortalidade em pacientes no hospitalizados muito maior. Edema cerebral a causa mais comum de mortalidade, principalmente em jovens, devido rpida reposio de fluidos. Outras incluem hipocalemia, SARA e comorbidades. mais comum na idade pr-gestacional, em insulinadependente mal controlada ou em mulheres recm-diagnosticadas com DM I. No Brasil, existem poucos dados nacionais de incidncia dessa complicao aguda !!As taxas de mortalidade fetal so variveis em estudos, mas as mortalidade alta.4Fatores precipitantesInfeces (mais comum)Insulinoterapia inadequada (no aderncia, doses desajustadas ou malfuncionamento da bomba de insulina)Situaes de stress agudo (AVC, traumas, cirurgia, IAM)Pancreatite, colecistite, apendicitesGestao (mudanas fisiolgicas predispem a CAD)Abuso de drogas e lcoolUso de medicamentos (tiazdicos, corticides, simpatomimticos, antipsicticos)Transtornos alimentares

Apesar de existirem inmeros fatores j conhecidos associados ao desenvolvimento de CAD, algumas vezes essa complicao aguda ocorre sem quenenhum evento precipitante consiga ser evidenciado. A CAD pode, ainda, ser a forma inicial de apresentao do DM, tanto tipo 1 quanto tipo 2.

Os principais fatores precipitantes da CAD so: Omisso da insulinoterapia Infeces (principalmente pulmonares) Situaes de stress agudo: Acidente vascular enceflico (AVE), infarto agudo do miocrdio (IAM),pancreatite aguda, traumatismo, choque, hipovolemia, queimaduras, embolismo pulmonar, isquemiamesentrica etc. Gestao Outras patologias associadas (acromegalia, hemocromatose, hipertireoidismo) Problemas na bomba de insulina Abuso de substncias (lcool, cocana) Uso de medicamentos: corticosterides, diurticos(tiazdicos, clortalidona), agentes simpaticomimticos(albuterol, dopamina, dobutamina, terbutalina, ritodrina), bloqueadores -adrenrgicos, bloqueadores -adrenrgicos, pentamidina, inibidores de protease, somatostatina, fenitona, antipsicticos atpicos (loxapina, glucagon, interferon, bloqueador de canal declcio, clorpromazina, diazxido, cimetidina, encainida, cido etacrnico).Transtornos alimentares (compulso alimentar, bulimia).

Nos pacientes em uso de sistemas de bomba de infuso subcutnea de insulina (BISCI), tambm chamados de bomba de insulina, os fatores estoassociados ao desenvolvimento de CAD por problemas intrnsecos bomba (obstruo ou perda do posicionamento correto da cnula de infuso, presena de bolhas ou dobras no circuito de infuso, trmino de insulina contida no dispositivo, presena de infeco no local da cnula ou bateria fraca) ou por problemas extrnsecos ao sistema (baixa adeso do paciente s orientaes recebidas, permanecendo desconectado do sistema portempo superior quele recomendado, sem administrao compensatria de insulina por via convencional). Qualquer desses problemas promove a interrupo temporria da infuso de insulina e, como o depsito subcutneo de insulina nesses pacientes muito pequeno, a CAD pode se instalar em pouco tempo. Contudo, a maioria dos estudos tem demonstrado que o uso adequado da bomba de insulina, em pacientes corretamente selecionados, implica em um baixo risco de desenvolvimento de CAD, em comparao com o tratamento com mltiplas injees de insulina (19-23). Contudo, isso ainda controverso (24-26).5Etiopatognese

Diminuio da concentrao de insulina e aumento da concentrao dos hormnios contra-reguladores (catecolaminas, glucagon, hormnio do crescimento e cortisol). Essas alteraes hormonais induzem a trs eventos metablicos importantes: (1)hiperglicemia, resultantedo aumento da gliconeognese e diminuio da utilizao de glicose, (2) aumento da protelise e queda na sntese protica e (3) aumento da liplise e produo de cetonas.Tais alteraes se manifestam por hiperglicemia que, inicialmente leva sada de gua intracelular, com subsequente desidratao domeio intracelular, expansodo lquidoextracelular ehiponatremia. Ocorre ento, diurese excessiva, caracterizada por maior perda de gua que sdio, progressivo estado de desidratao e depleo da volemia, com posterior diminuio do fluxo urinrio ereteno de glicose no plasma. O resultado final dessas alteraes a hiperglicemia com acidose metablica e cetose. Esse processo vai levar a diminuio do pH, aumento da taxa respiratria e causa uma alcalose respiratria compensatria.

6Gravidez e sua relao com a CADAumento da resistncia a insulinaAumento da produo de corpos cetnicosmese na gravidezExcreo de HCO3

1)Durante a gestao a gravida apresenta um aumento muito grande da resistencia a insulina ,fazendo com que ela necessite cada vez mais de insulina, principalmente no 2 e 3 trimeste o que aumenta a chance de ter CAD. Alem disso ocorre diminuio da motilidade gastrointestinal devido aumento da progesterona o que aumenta a absorao de carboidrats connsequente aumento a a glicemia.

2) Durante a gestao ,principalmente no 2 e 3 trimestre o feto e a placenta consomem grande quantidade da glicose materna,isso faz com que quando ela esteja em jejum aumenta a produo de acidos graxos livres que sero convertidos em corpos cetonicos no figado,aumentando a chance de evoluir para cetoacidose.

3) Durante a gravidez devido ao aumento da gonadotrofina corionica ocorre aumento das nauses e vomitos,o que gera um stress muito grande. Esse estado de stress + uma possivel desidratao aumentam a produo de hormonios contraregulares o que favorece a cad.

4) Durante a gestao ocorre aumento da ventilao alveolar materna,o que gera uma alcalose respiratoria.. Pra compensar esse quadro ocorre um aumetonto da excrecao renal de hco3. Este processo dificulta ainda mais a normalizaao do ph materno e a deixa mais vulneravel aos corpos cetonicos.

7CAD e Acometimento FetalRisco grande de sofrer morte intra-uterina sbita ou mortalidade perinatal. Mecanismo ainda no foi completamente elucidado.

Diminuio do fluxo sangineo utero-placentrio e da perfuso tissularAcidose fetal (atravessa a placenta).Hipocalemia fetal podendo causar arritimias.Hipofosfatemia muda curva de saturao da hemoglobina, podendo dar hipxia.Hiperinsulinemia fetal devido hiperglicemia da me, aumenta demanda de O2 pelo feto.O mecanismo pelo qual ocorre a morte intra uterina ainda no foi completamente elucidado mas sabe-se que esses fatores(ler) estao certamente incluidos.

8Quadro ClnicoSintomasPoliriaPolidipsiaNuseaVmitosDor abdominalFraquezaPerda de pesoSinaisTaquipnia / KussmaulHlito cetnicoTaquicardiaHipotensoMucosas desidratadasConfusoComaRespirao de kusmaull 9

Obs: Geralmente ocorre em gestantes mais jovens, pode haver rebaixamento do nvel de conscincia, embora seja mais raro, e a instalao rpida em relao a outros distrbios. Esses dados tambm ajudam a diferenciar do principal DD (EHH).

Critrios DiagnsticosGlicose Sangunea acima de 250 mg/dlBicarbonato (HCO3) menor que 15 mEq/l pH menor que 7.3Cetonemia + na diluio 1:2Cetonria 3+/4Deficincias associadasguaSdioPotssioFosfatoMagnsio

13Exames complementares (FEBRASGO) Hemograma (leucocitose, alt. Hematimtricas) Gasometria (acidose metablica, bicarbonato reduzido, reduo de pCO2 compensatria) Urina tipo I (cetonria, evidncias de infeco) Glicose ( > 250 mg/dL) Uria (elevada) Creatinina (elevada) Eletrlitos (Na, K, Mg, PO4) Radiografia de trax (infeces) ECG (IAM, distrbiospela deficincia de K)

Hemograma completo: leucocitose mesmo na auncia de infeces, hematcrito aumentado, microcitoseGasometria: acidose metablica, bicarbonato baixo, nvel de CO2 baixo compensatrioUrina I: cetonria e alteraes usgestivas de infeco urinriaGlicose: glicose > 250 (embora alguns casos podem estar normal, principalmente em grvidas os valores podem estar mais baixos).Uria e creatinina podem estar elevadas (azotemia pr-renal e desidratao)Eletrlitos : sdio, potssio, magnsio e fosfato so os mais importantes.Radiografia de trax: infeco de base.ECG: IAM e alteraes decorrentes da falta de potssio.

14Exames Complementares(UFRJ)Anion GAP (aumentado, >12)Osmolaridade Plasmtica (varivel, elevada)Amilase e CPK (podem se elevar, pancreatite)Cetonemia Anion GAP: ele pode ser calculado por (Na+) (Cl- + HCO-). Seus valores de referncia so de 7 a 9. Geralmente est aumentado a nveis superiores a 12. um dos critrios que devem ser monitorados para melhora do paciente.

Osmolaridade Plasmtica: quase sempre elevada, ajuda no diagnstico, inversamente proporcional ao nvel de conscincia.

Amilase: pancreatite pode est associada em 20% dos casos.

CPK: apesar de inespecfica, costuma dar elevada.

Cetonemia: discutvel15TratamentoObjetivos:- Medidas Gerais- Hidratao (Fluidoterapia)- Correo da Acidemia (Bicarbonato)- Normalizao da glicemia (Insulinoterapia)- Correo de distrbios hidreletrolticos (Sdio, Potssio).- Eliminar fatores precipitantes / causa adjacente.- Evitar complicaes para o feto e a me.

Importante: a reposio de fluidos se mostrou a terapia isolada mais benfica durante o tratamento da CAD. Merece mais nfase ainda quando se trata de grvidas, pois o dficit ainda maior nelas do que em pacientes no gravdicos. A CAD pode ser classificada quanto gravidade de acordo com alguns critrios.

Nos casos leves, a grvida pode ser tratada at ambulatorialmente. J nos casos moderados a grave, indica-se terapia hospitalar e intensiva.

Independente da gravidade, a grvida ir necessitar de hidratao, insulinoterapia e possveis correes hidreletrolticas.

Medidas Gerais

-Providenciar acesso terapia intensiva.- Dieta: jejum at resoluo- Glasgow, vias areas e VM.- Oxignio Suplementar- Decbito lateral esquerdo para evitar compresso aortocava- Monitorar o feto (US, doppler, cardiotocografia e PBF, etc)- Monitorar funo urinria materna, presso arterial, FC, oximetria de pulso.- SNG: torpor/coma;- SVD: inconsciente ou no urinar aps 6h;- ATB: quando evidenciar infeco (urocultura, raio-x, amniocentese)- PA sistlica < 80mmHg aps 1h de hidratao: outros expansores de volume.

Hidratao

- Fase I Expanso rpida: 1-2 litros SF 0,9% EV em 1h.- Fase II Manuteno: 250-500 ml/h (avaliar sdio e glicemia)- Fase III associao de dextrose ou uso de NaCL a 0,45%.

- Objetivo: corrigir o dficit de fluidos dentro de um perodo de 24h. Geralmente se utiliza, em mdia, 6-10 litros. Determinar o dficit hdrico pode ser complicado. Alguns estudos sugerem considerar 100ml/kg sobre o peso corporal.Essa rpida infuso inicial de fluido leva a aumento da perfuso tissular e renal, com melhora da volemia e com aumento da hemodiluio e depleo renal de glicose.

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Obs: Ao fazer a hidratao, devemos nos preocupar em manter a glicose em torno de 250mg/dL no perodo de 12-24h . Caso ela chegue a valores inferiores a esse, recomenda-se adicionar 5% de dextrose aos fluidos EV (usar SGI 5% com 150 a 250ml/h ou glicofisiolgica se Na reduzido) para reduzir riscos de hipoglicemia e edema cerebral. As grvidas merecem ateno especial, pois desenvolvem cetoacidose com a glicose menos elevada do que pacientes no gravdicos, tendo mais necessidade dessa soluo.

Outra preocupao com o sdio. Apesar de comear reduzido devido desidratao, com a admnistrao de soro fisiolgico a 0,9%, h tendencia de ocorrer hipernatremia. Logo, quando houver Na plasmtico >135mEq/L ou osmolaridade >350mOsm/L SF 0,45%;

Insulinoterapia

Insulina regular: 0,15 UI/kg EV em bolusAps isso, manter: 0,1 UI/kg/h EV Objetivo reduzir a glicemia em 50 a 70 mg/dL/h (objetivo), pode-se dobrar a velocidade de infuso ou bolus adicionais de 1/1h (10 UI/bolus) se menor que 50 ou reduzir pela metade a taxa se maior que 70.

Suspender infuso venosa de insulina: ausncia de cetonria, pH normal ou bicarbonato normal e nion gap normalizado;

Aps, entrar com esquema de insulina regular SC de acordo com glicemia capilar a cada 4-6h. Iniciar esse esquema 2h antes de terminar bomba de infuso e manter por 24-72h. Na estabilizao do quadro e aceitao de dieta oral, iniciar insulina NPH em doses habituais.

Monitorar glicemia a cada 1h

recomendado iniciar insulinoterapia uma hora aps inicio da reposio volmica e com potssio maior que 3,3 mEq/L.21Potssio:

- Dficit de geralmente 5 a 10 mEq/kg (mesmo se os nveis sricos estiverem normais, pois h desidratao + acidose).- Potssio > 5,5 mEq/L geralmente no repe. Se menor que este valor, adicionar 20-30 mEq de KCL a cada litro de soluo usada na hidratao.

- Monitorar calemia a cada 2h. No administrar potssio at que se tenha um dbito urinrio maior ou igual a 50ml/h.

- Lembrar que tratamento da CAD induz a queda rpida do potssio devido insulina + reposio volmica e aumento do pH.

- A velocidade de infuso de potssio no deve exceder 40 mEq/h. O objetivo do tratamento manter o potssio srico entre 4 e 5 mEq/l.22Potssio srico (mEq/l)Infuso< 340 mEq/h (evitar mais do que isso)3 a 4 30 mEq/h4 a 520 mEq/h> 5,5 No fazerOBS: 10 ml de KCl 10% contm 13mEq.23Fosfato:

- Apesar de haver um dficit de fosfato de cerca de 1 mmol/kg durante a CAD, os exames mostram nveis sricos normais ou ainda elevados desse on na admisso dos pacientes acometidos.

- Sua reposio controversa. mais indicada geralmente nos casos de disfuno ventricular esquerda, sem melhora do estado mental mesmo na melhora da acidose, anemia, depresso respiratria ou nveis sricos < 1mg/dL.

- Sua reposio pode ser concomitante com do potssio seguindo a regra: na forma de KPO4 a 10% (2/3 da reposio de potssio poderia ser realizada com KCl e 1/3 com KPO4)

- Entretanto, devemos atentar para os riscos decorrentes da sua utilizao como o surgimento de hipocalcemia grave. Dar preferncia tambm reposio oral se possvel.24 Bicarbonato

- Sua reposio controversa e pouco comum. - Maioria das vezes no necessrio. - Geralmente usado se pH < 7.0- Indicao em coma, hipotenso, arritimias.- Eleva discretamente o pH.- Sua reposio pode ser feita seguindo a regra:

6,9 < pH < 7,0: 44mmol (100ml de HCO3 8,4%) em 30 minutos; pH < 6,9: 88 mmol (200ml de HCO3 8,4% em 1h);

- Repetir a dosagem e tratamento a cada 2h at pH > 7,0.

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- Para o feto, o bicarbonato pode ser benfico por evitar algumas anomalias do funcionamento cardaco. Mas sua rpida reposio pode aumentar o pCO2 fetal e prejudicar sua respirao.

- Existem evidncias de que a terapia com bicarbonato pode aumentar a sntese de corpos cetnicos, contrapondo-se, assim, ao efeito da insulina.

- A administrao de bicarbonato pode piorar a hipocalemia, produzir acidose paradoxal do lquor no sistema nervoso central, piorar a acidose intracelular (por maior produo de dixido de carbono), causar hipocalcemia e hipxia. Essa lista acima demonstra exames que geralmente so pedidos para acompanhamento da paciente ps tratamento.

Resoluo do quadro:

- Melhora da cetocidose com anion gap normal, hidratao estabelecida- Controle da glicemia e dos disturbios hidreletroliticos- Cetonemia e cetonria podem durar at 36h aps resoluo do quadro.- Capacidade de alimentar via oral e reestabelecimento do controle do DM

Fundamental: controle rigoroso da glicemia materna durante toda a gravidez!

Diagnstico Diferencial Cetoacidose diabtica: por inanio ou alcolica.

Acidose com anion gap elevado: acidose ltica, intoxicao por metanol, paraldeido, salicilato e etilenoglicol.

Alterao do nvel de conscincia: AVE, meningite, trauma.

Estado hiperosmolar hiperglicmico: difere-se pelo grau de desidratao, acidose metablica e cetose. Geralmente mais insidiosa, com mais alterao do nvel de conscincia e maior desidratao.Dados laboratoriaisCADEHHGlicemia (mg/dl)>250>600pH sangneo7,3Bicarbonato (mEq/L)15Osmolalidade (mOsm/Kg)330Cetonria 3 1Cetonemia (diluio 2:1)PositivaNegativaSdio srico (mEq/L)130 a 140145 a 155Potssio srico (mEq/L)5 a 64 a 5Uria (mg/dl)38 a 5343 a 86cidos graxos (nM)1,61,5Dados laboratoriais que diferem um do outro.29Complicaes maternas da CAD Hipoglicemia Hipocalemia Hiperglicemia e cetoacidose reentrante Edema Cerebral Acidose Hiperclormica Outras (Infeces, choque, SARA, IAM, AVC.) Complicaes trombticas

Excesso de insulina sem controle da glicemia = hipogInsulinoterapia e bicarbonato podem alterar hipocalemiaHiper e ceto reentrante na fase de transio da bomba de insulina pra insulina SCEdema = reflexo do tratamento com insulina, hidratacao forte e bicarbonato e variaes da glicemia.Acidose hipercloremica = sem sinais clinicos, geralmente se corrige sozinho, comum nas 2-4 primeiras horas de tto devido hidratacao vigorosa

30DM e acometimento fetalHiperinsulinemiaMacrossomiaPolidramniaRetardo da Maturao Pulmonar Hipxia Fetal

DistciaTocotraumatismoMalformaesPrematuridadeSDRIcterciaTrombose

Hiperinsulinemia, macrossomia, polidramnia, retardo da maturao pulmonar, hpxia = fetoDistocia, tocotraumatismo, malformaes, prematuridade, sindrome desconforto respiratrio, ictercia, trombose = RN

31PrognsticoA mortalidade pequena na cetoacidose, em torno de 3%, mas dependende da causa precipitante.

Coma profundo, hipotermia e oligria so sinais de mau prognstico.

Pode haver comprometimento fetal mas no necessrio parto imediato e cesariana emergencial pode causar prejuizos me em longo prazo e nenhum benefcio ao feto.

Uma vez corrigida hiperglicemia e acidose, e a mae for estabilizada, o comprometimento fetal cessa. Concluso Episdios de cetoacidose diabtica podem representar uma ameaa vida da gestante e do feto, sendo uma emergncia mdica obsttrica. A maioria ocorre em pacientes que j tinham diabetes antes da gravidez. A doena, especificamente nas grvidas, tem uma evoluo diferente, justamente pela fisiologia materna ser diferente. A histria e o exame fsico adequados so fundamentais, e a confirmao pode ser obtida por provas laboratoriais. O tratamento deve ser com reposio de fluidos agressiva, admnistrao de insulina, correo de distrbios metablicos e eliminao das causas precipitantes. Em geral, a mortalidade pequena, mas devemos estar atentos ao acometimento fetal e possveis complicaes.33Referncias bibliogrficasBARONE, Bianca et al . Cetoacidose diabtica em adultos: atualizao de uma complicao antiga. Arq Bras Endocrinol Metab, So Paulo , v. 51, n. 9, Dec. 2007 .PARKER, Jason A. et al. Diabetic Ketoacidosis in pregnancy. OBRIGADO