CETOACIDOSE DIABÉTICA

Marcello Eduardo Campelo

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 27 de abril de 2012

Introdução

Complicação aguda metabólica grave do diabetes melito (DM)

Causada pela deficiência de insulina, associada ou não a uma maior atividade dos hormônios contra-reguladores (cortisol, catecolaminas, glucagon, GH)

Maioria dos casos acontece em DM do tipo 1 (DM1)

Manifestação inicial em cerca de 25-50% dos casos de DM1

Risco: 1/10 casos/100 indivíduos/ano

Fatores precipitantes

Crianças Adolescentes

Primodescompensação Estresse físico, emocional, hormonal

Infecções virais e bacterianas Omissão ou subdose de insulina

Estresse físico, emocional Infecções

Omissão ou subdose de insulina

Uso excessivo de álcool associado aos fatores acima

Atraso no reconhecimento dos sinais e sintomas do DM

Fisiopatologia ↓ níveis séricos de insulina e ↑ dos hormônios

contra-reguladores

Estado catabólico acelerado

↑ da produção hepática da glicose por glicogenólise e gliconeogênese hepáticas

↓ da captação

periférica de glicose

Hiperglicemia

↑ da gliconeogênese

por glicogenólise muscular

(lactato), glicerol da lipólise e aa da proteólise

Fisiopatologia

Hiperglicemia

GlicosúriaHiperosmolaridade sérica

Desvio de água do meio intracelular

para o extracelular

Desidratação

intracelular

Diurese osmótica

Perda de água, Na, K,

P, Mg

Hipovolemia

↓ da perfusão renal e sua capacidade de excretar

glicose

Agravamento da

hiperglicemia

Agravamento da

hiperosmolaridade sérica

Desidratação

↓ da filtração glomerular

(FG)

Hiponatremia

dilucional

FisiopatologiaHipovolemia

(diurese, vômitos)

Perfusão periférica

inadequada

Formação de

ácido lático

Acidose metabólica com

ânion gap ↑

Insulinopenia extrema +

estado catabólico

↑ da

lipólise

↑ da oxidação hepática de AGL em corpos cetônicos: β-hidroxibutirato (75%) e

acetoacetato (25%)

Deslocamento do K do intra para o

extracelular (troca com H+)

Hipercetonemia

Excreção adicional de Na, K, Ca, Mg e amônia

para manter

neutralidade elétrica

Hiperpotassemia

Fisiopatologia: distúrbios eletrolíticos

Hiponatremia dilucional Causada por hiperglicemia Um aumento de 100 mg/dl acima dos valores

normais de glicose ocorre uma redução de 1,6 mEq/l na concentração de Na na leitura

Fórmula de Katz: Na real = Na dosado + 1,6 x [glicemia(mg/dl) – 100] 100

↑ de lipídios plasmáticos e perda urinária de Na

provocada pela diurese osmótica e eliminação de corpos cetônicos também favorecem a hiponatremia

Fisiopatologia: distúrbios eletrolíticos Pseudohiperpotassemia

Para cada redução de 0,1 no pH ocorre aumento de 0,6 mEq/l no K sérico

K sérico em níveis normais ou baixos na presença de acidose metabólica é indicativo de acentuado déficit do K corporal

Outros fatores que levam à perda corporal de K: Vômitos Diurese osmótica Hiperaldosteronismo secundário (para compensar a

desidratação; causada pela hipovolemia, levando à perda urinária de K)

Eliminação renal com cetoácidos Correção da acidose (uso de bicarbonato) Administração de insulina

Fisiopatologia: distúrbios eletrolíticos

Hiperfosfatemia Ocorre saída de P pelas células em

consequência do estado hipercatabólico O P corporal está baixo, podendo levar:

fraqueza muscular, depressão neurológica e disfunção miocárdica

Com o início do tratamento, a melhora da acidose e a ação da insulina promovem rápido deslocamento de fosfato do espaço extracelular para o intracelular, resultando em hiperfosfatemia

Fisiopatologia: distúrbios eletrolíticos Hipercloremia iatrogênica com

agravamento ou não melhora da acidose Se houver excesso na reposição de SF 0,9%

Hipocalcemia Caso o paciente receba reposição de

fosfato

Quadro clínico Poliúria Polidipsia Polifagia Perda ponderal Astenia Desidratação leve Náusea Vômito Dor abdominal Anorexia Desidratação hiperosmolar acentuada Taquipneia leve a respiração de Kussmaul (rápida e profunda) Rubor facial Hálito cetônico Irritabilidade alternada com sonolência ou estado comatoso, torpor,

confusão Arritmia cardíaca Choque hipovolêmico: hipotensão e pulsos finos

Início

Estado

grave

Diagnóstico

Exame físico: Taquicardia Saliva espessa Mucosas secas Olhos encovados ↓do turgor do tecido subcutâneo Choque hipovolêmico: hipotensão e pulsos

finos Taquipneia Estertoração fina Hálito cetônico

Acidose metabólica com produção de corpos cetônicos

Desidrataçã

o

Diagnóstico laboratorialCetoacidose diabética (CAD) Estado

hiperosmolar

hiperglicêmico não cetótico (EHHNC)

Leve Moderada Grave

Glicemia (mg/dl)

> 200 (> 250*)

> 200 > 200 > 600

pH sérico < 7,3 < 7,2 < 7,1 > 7,3

HCO3- sérico

(mEq/l)< 15 < 10 < 5 > 15

Cetonemia (mmol/l)

> 3 > 3 > 3 < 3

Cetonúria Presente Presente Presente Ausente

Osmolaridade sérica (mOsm/kg)

Variável Variável Variável > 320

Ânion gap > 10 > 12 > 12 < 12

*Sociedade Brasileira de Diabetes

Outros exames

RX abdome ECG: monitoração de arritmias cardíacas

e distúrbios eletrolíticos (K) TC crânio: para paciente em coma e

com suspeita diagnóstica de edema cerebral

Salicilemia: intoxicação por salicilatos Atividade da colinesterase:

intoxicação por organofosforados

Diagnóstico diferencial (além do EHHNC)

Patologia O que causa Como afastar

Intoxicação por salicilatos

Hiperglicemia, glicosúria, acidose

Dosagem de nível sérico

Intoxicação por organofosforados

Hiperglicemia, glicosúria, acidose

História de ingestão de pesticidas e sinais de envenenamento (miose, broncorréia, sialorréia)

Infecção grave Hiperglicemia, glicosúria, acidose

Presença de foco infeccioso, febre, sinais de toxemia, leucocitose

Gastroenterite Desidratação Ocorre oligúria; na CAD ocorre poliúria

Desidratação hipernatrêmica

Desidratação Ocorre hipernatremia; na CAD ocorre pseudohiponatremia

Tubulopatia renal Glicosúria, cetonúria Não ocorre hiperglicemia, cetonemia e desidratação

Pneumonias Taquipneia Febre, dor torácica, crépitos, alterações radiológicas

Broncoespasmo Taquipneia Ausência de hiperglicemia, acidose metabólica, desidratação, hálito cetônico, cetonemia

Coma

Abdome agudo Na CAD, a dor melhora com hidratação

Tratamento: abordagem inicial Bases do tratamento:

Reposição hídrica Insulinoterapia Correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-

básicos

Exame físico (enfatizar): Sinais vitais Peso Avaliar grau de desidratação Avaliar presença de respiração de Kussmaul Verificar existência de hálito cetônico Examinar possibilidade de processo infeccioso:

examinar genitália (vulvovaginites e balanopostites)

Tratamento: abordagem inicial

À entrada A cada hora Até a correção da acidose na

CAD

Após a correção da acidose na

CAD

•O2: para instabilidade hemodinâmica•Obter acesso venoso•Glicemia plasmática e capilar•Gasometria venosa•Na, K, Cl,Ca, Mg, P, ureia, creatinina•Cálculo da osmolaridade efetiva•Cálculo do ânion gap•Pesquisa de corpos cetônicos e glicose na urina (EAS) ou de cetonemia em sangue capilar•Ácido lático•Sonda vesical•Sonda NG•Dieta zero

Controles de glicemia capilar nas primeiras 6-8h

•Em suspeita infecciosa, verificar: hemograma, hemocultura, urocultura, RX tórax•Verificar sinais vitais•Avaliação neurológica: reconhecer quadro de edema•Controle do balanço hídrico•Controlar dose de insulina administrada

Controles a cada 2h após 6-8h do medicamento

•Glicemia•Gasometria venosa•Na, K, Cl, P•Cetonemia ou cetonúria às micções•Observar normalização do hemograma caso estela alterado

Controles a cada 4h nas próximas 24h

•Glicemia•Gasometria venosa•Na, K•Dieta oral•Heparinização profilática

Reposição hídrica

O paciente com CAD apresenta déficit de volume equivalente a 5-10% do seu peso

É realizado em 2 etapas

Estimativa da severidade da desidratação

5% peso Turgor da pele ↓, mucosas secas, taquicardia

10% peso Tempo de enchimento capilar > 3s, olhos encovados

> 10% peso Pulsos periféricos fracos ou impalpáveis, hipotensão, choque, oligúria

Reposição hídrica

Expansão rápida: NaCl 0,9% ou Ringer lactato Presença de choque: 50 ml/kg (máximo 1000

ml/h) até estabilidade Ausência de choque:

20 ml/kg/h (máximo 1000 ml/h) Manter EV, por 4h Se necessitar de mais volume, 10 ml/kg/h até a

hidratação clínica

Reposição hídrica

Manutenção Perdas calculadas devem ser repostas em 48h com

NaCl 0,45% ou 0,9% Composição: 100 ml/100 kcal/dia + 3 mEq/l Na + 5

mEq/l K Iniciar oferta de glicose para evitar rápida redução

da glicemia: deve ser iniciada quando a glicemia alcançar 200-300 mg/dl

Suspender quando o paciente aceitar dieta oral e líquido

Glicemia (mg/dl) SG a ser usada (100 ml/kcal)

> 300 5%

200-300 7,5%

< 200 10%

Reposição eletrolítica

Potássio (KCl): realizada na fase de manutenção K < 6,5 mEq/l (< 5 mEq/l*):

Iniciar na 2ª hora de hidratação Repor 30 mEq/l na velocidade de 0,5 mEq/kg/h Repor ½ na forma de KHPO4 a 25% (1 ml = 1,8 mEq) e ½

na forma de KCl (1 ml = 2,5 mEq) K > 6,5 mEq/l:

Colher nova amostra e utilizar na 2ª hora apenas NaCl 0,9% até resultado

K ≤ 3,5 mEq/l: Aumentar a velocidade de reposição até 1 mEq/kg/h Monitorar o paciente Não ultrapassar 70 mEq/l

*Sociedade Brasileira de Diabetes

Reposição eletrolítica

Potássio

Administração de K > 6 mEq/kcal/dia deve ser acompanhada de monitoração cardíaca

Fósforo Seus níveis tendem a quando a acidose é corrigida P < 1 mg/dl ou em pacientes com comprometimento

cardíaco, anemia ou insuficiência respiratória Fosfato ácido de P 2 mEq/kg/dia EV ou 10 ml com 2

mEq/ml VO

K inicial (mEq/l) K requisitado

> 6 2-4 mEq/kcal/dia

4-6 4-6 mEq/kcal/dia

< 4 6-8 mEq/kcal/dia

Correção da acidose

Bicarbonato (HCO3 ) só deverá ser utilizado nos casos de acidose grave (BE < -18 e pH ≤ 6,9)

HCO3 pode agravar a hipocalemia

Dose a ser calculada para 1h: Bicarbonato a administrar (mEq)=

15 – bicarbonato encontrado na gasometria) X 0,3 X peso (kg)

Insulinoterapia

Iniciada na 2ª hora de tratamento, após a 1ª expansão

Esquema 1 Esquema 2•Infusão EV contínua ou IM de ↓ doses de insulina regular•Velocidade de infusão: 0,1 UI/kg/h•Objetivo: promover queda linear da glicemia na taxa de 70-90 (55-90) mg/dl/h•Verificar a cada hora a glicemia capilar para monitorar queda•Reduzir pela metade e velocidade de infusão quando glicemia atingir 200-250 mg/dl até a resolução da cetoacidose (pH 7,3 e bicarbonato > 15 mEq/l)•Se glicemia continuar > 300 mg/dl, continuar com insulina regular 0,1 UI/kg •Liberar dieta ou introduzir soro de manutenção quando glicemia 200-250 mg/dl

•Insulina ultra-rápida SC (Lispro ou Aspart)•Dose: 0,15 UI/kg a cada 1-2 horas•Insulina regular pode ser usada de forma alternativa•Verificar a cada hora a glicemia capilar para monitorar queda (aceitável até 100 mg/dl/h)•Se a taxa de queda for > 100 mg/dl/h: reduzir a dose para 0,1 UI/kg a cada 2h até a glicemia atingir 200-250 mg/dl, quando o intervalo entre as doses deverá ser aumentado para 3h (0,1 UI/kg)•Liberar dieta ou introduzir soro de manutenção quando glicemia 200-250 mg/dl

Insulinoterapia

É preciso que o paciente receba 3-4 doses de insulina para reverter a produção de corpos cetônicos e a gliconeogênese

Após correção da acidose (pH > 7,3 e bicarbonato > 15 mEq/l), introduzir insulina NPH 0,3 UI/kg/dose a cada 8h, ou insulina regular SC a cada 4h, conforme tabela:

Glicemia (mg/dl)

Peso < 20 kg Peso > 20 kg

< 200 - -

200-250 2U 4U

250-300 4U 6U

300 6U 8U

Insulinoterapia

A administração de insulina SC poderá ser iniciada antes das 3 principais refeições após a recuperação: Volume intravascular Melhora do nível de consciência Quando a ingestão por VO for possível pH > 7,3 Bicarbonato > 15 mEq/l Glicemia entre 150-200 mg/dl

Evolução de melhora clínica

Melhora da acidose (pH > 7,3 e bicarbonato e bicarbonato > 15 mEq/l: 12 horas

Insulinização e correção da cetoacidose: 6h Média de melhora: 6-12h Parâmetros clínicos de melhora:

Fim dos sinais clínicos de desidratação Melhora da taquipneia Melhora do nível de consciência Normalização da gasometria

Complicações

Hipocalemia: administração de insulina Hipoglicemia: administração de

insulina Hiperglicemia: alteração da

insulinoterapia

Edema cerebral Acidose hiperclorêmica Síndrome da angústia respiratória

Mais comu

ns

Menos comuns

Acidose metabólica hiperclorêmica Causas:

Intensa perda urinária de corpos cetônicos (ânions)

Infusão de grandes quantidades de fluidos com concentração de cloretos > concentração plasmática. Ex.: NaCl 0,9%, KCl

Retarda a normalização plasmática de bicarbonato e pH, prolongando a insulinoterapia e o tempo de internação

Diagnóstico: acidemia com ânion gap normal durante tratamento da CAD

Edema cerebral

Complicação mais temida 0,5-1% de todos os casos de CAD na

infância Mortalidade: 20-25% Sequelas neuromusculares: 30% Surge em média 5-15h após terapia Pacientes de risco:

Acidose grave < 5 anos Pacientes sem diagnóstico prévio de DM CAD prolongada e sem tratamento

Edema cerebral

Fisiopatologia Hidratação excessiva → hiperfluxo →

movimento de fluido para cérebro expansão do espaço extracelular

Desidratação + vasoconstrição intracraniana + taquipneia + ↓PCO2 → hipofluxo cerebral → hipoxemia → isquemia

↑ corpos cetônicos → alteração da permeabilidade vascular → edema

Hiponatremia prolongada Rápida redução da glicemia

Edema cerebral

Quadro clínico Cefaleia Sonolência Confusão ↑ da PA Vômitos Alterações pupilares Irregularidade ou parada respiratória da FC Irritabilidade Descerebração, decorticação e paralisia de nervo

craniano

Sinais de hipertensão intracranian

a

Edema cerebral Tratamento

Manitol: 0,5-1 g/kg EV em 20 min. Repetir dose se não houver resposta em 30min-1h

NaCl 3%: 5-10 ml/kg em 30 min. Alternativa ao manitol, em caso de resposta negativa

Redução da taxa de administração de fluidos em 1/3

Elevação da cabeceira a 45º Manter PaCO2 entre 27-30 mmHg TC crânio para afastar outras causas de

deterioração neurológica (isquemia, hemorragia, tumores)

Referências

SCHVARTSMAN, C.; REIS, A. G.; FARHAT, S. C. Pronto-Socorro. São Paulo: Manole, 2010. 686 p. (Coleção Pediatria. Instituto da Criança HC FMUSP).

LOPEZ, F. A.; PIOCLÍCIO, C. J.; Tratado de Pediatria. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2007.

BERHRMAN, R. E.; KLIEGMAN, R. M.; Jenson, H. B.; Stanton, B. F. Tratado de Pediatria. 18ª ed.. São Paulo: Elsevier, 2009. 3568 p.

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2008. 108 p. Alves, C. Situações em Emergência em Pediatria: Cetoacidose

Diabética. Universidade Federal da Bahia: Endocrinologia Pediátrica, 2004.

Távora, Y. O. N. Cetoacidose Diabética. 2010. 33 p. Dissertação para conclusão do programa de residência médica em terapia intensiva pediátrica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – HRAS. 2010.

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