DENGUE2010-2011

Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFF.

Mestre em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da

UFF com Tese em Dengue Hemorrágico.

Membro do Grupo de Assessoria Técnica de Dengue do

Estado do Rio de Janeiro.

Pesquisadora da Fiocruz em dengue com vários artigos

publicados sobre o tema.

Co-autora dos manuais de dengue do MS.

Coordenadora do Prevenir da Unimed Leste Fluminense.

Membro da Diretoria da Associação Médica Fluminense.

CONDUTA NO PACIENTE COM DENGUE

COM BASE NA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO.– 2010/2011Coordenadora: Sônia Maris Oliveira Zagne

TUTORES DA SMSDC/CASS

Dra Lúcia Silveira (SMSDC/SUBHUE)

Dra Janaina Ferreira (SMSDC/SUBHUE)

Dra Sarah Figueiredo (SMSDC/SUBHUE)

Dra Rosimar Vianna Silva (SMSDC/SUBHUE)

Dra Angela Rego (SUBPAV/PSF)

Dra Fátima Penso (SUBHUE)

Dra Solange Leal (SUBHUE)

TUTORES COLABORADORES REDE SMSDC RJ

Dra Marisa Aloe(HMJ –SOPERJ)

Dra Tereza Mello (HMRPS)

Dra Eliane Calazans (CAP 2.1)

Dr. Sidney Rocha de Mattos Jr (HMCD)

Circulação Viral 2010.

DEN-4

Em decorrência do processo de hiperendemicidade do

dengue no Brasil, vem ocorrendo uma mudança na sua

distribuição etária, havendo um progressivo aumento da

incidência em menores de 15 anos. Ao mesmo tempo, tem

havido também um aumento da incidência das formas

graves.

DEN- 1

DEN- 2

DEN- 3

Situação Problema

DBLS, fem., 20 anos, parda, casada,

residente em Niterói.

Queixa: Dor e febre.

Início súbito há dois dias com mialgias

generalizadas, cefaléia holocraniana ,

prostração, anorexia e febre de até 39º. C, a

qual não passa mesmo com uso de analgésico.

História epidemiológica: mosquitos no

domicílio, contato com água de enchente e

com paciente tuberculoso.

PODE SER DENGUE?

Febre ate 7 dias +

2 sintomas

(cefaléia;dor retroorbitária;

mialgias; artralgias;

prostração ou exantema.)

Contato com vetor

e área de transmissão do

vírus dengue.

Curso Clínico da Doença

o.C

39

40 39,539 38,8

3938 38,2

37,8 38

37,537

36,6

35,4

Temperatura Axilar em Graus Centígrados

FASE FEBRIL

FASE DERECUPERAÇÃO.

FASE CRÍTICA – Não ocorre em todos ( 10 a 15%?)

geralmente do 3 ao 7 dia ou na defervescencia.Duração de 24 a 48 h –Caracteriza por aumento da permeabilidade vascular e extravasamento plasmático .

Curso Clínico da Doença

FASE DE RECUPERAÇÂO.Desaparecimento da febre com melhora do estado geral.Pode aparecer: um exantema “ ilhas bancas em um mar vermelho”, prurido e bradicardia ao ECG.O Hto estabiliza ou diminui,A elevação dos leucócitos tipicamente precede a normalização do número de plaquetas. reabsorção de

líquidos extravasado

Fase Crítica –Duração de 24 a 48 h – Não

ocorre em todos.Caracteriza por: aumento da permeabilidade capilar com a normalização da temperatura . geralmente do 3 ao 7 dia ou

na defervescencia.

FASE FEBRIL Febre com duração de 2 a 7 dias. Associada a: eritema facial, dor no corpo,cefaléia prostração e anorexia.

(não é possível prever evolução nessa fase)

VERDE

SEM

RISCO CLÍNICO

OU SOCIAL OU

SINAIS DE ALARME

ATENÇÃO PRIMÁRIA

AMARELO

RISCO CLÍNICO OU SOCIAL OU SINAIS DE

ALARME

SEM SINAL DE ALARME:

ATENÇÃO SECUNDÁRIA

LEITOS DE OBSERVAÇÃO 24H

SINAL DE ALARME:

INTERNAÇÃO

ATENÇÃO

TERCIÁRIA

VERMELHO

EXTRAVASAMENTO PLASMATICO: CHOQUE

INSUF REPIRATÓRIA

HEMORRAGIA GRAVE

DANO ORGANICO

ATENÇÃO TERCIÁRIA

UTI

Quadro Clínico-

Febre

Início, abrupto.Responde mal a antitérmico nos

dias iniciais. Duração de um a 7 dias.

Pode alcançar 40ºC e geralmente regride em platô.

O período febril tende a ser menor nos pacientes que

já tiveram a doença antes. Pode ser bifásica.

Cefaléia (holocraniana) e dor retro-orbitária;

Podem ser intensas.

Artralgias (pequena e grandes articulações), dor

óssea e mialgias( predominando na região lombar e nos

membros inferiores).

Quadro Clínico

Manifestações Digestivas:

Anorexia , náuseas, vômitos e diarréia.

Exantema – que pode surgir no início como eritema generalizado e fugaz e após 3 ou 4 dias como exantema máculo-papular ou escarlatitiforme generalizado,atingindo as regiões palmo-plantares.Ocorre entre 30 e 50% dos pacientes .

Prurido- pode acontecer sozinho ou

acompanhar a segunda fase do exantema.

Manifestações Hemorrágicas podem

ocorrer em todas formas de dengue.

• Prova do laço ( após o quinto dia)

• Sangramento no local de punção

• Petéquias

• Equimoses

• Epistaxes

• Gengivorragias

• Hemorragia subconjuntival

• Hematúria microscópica e macroscópica

• Sangramento do trato gastrointestinal

• Metrorragia

• Hemoptise

Sinais de Alerta

Dor abdominal intensa e contínua;

Vômito persistente;

Hipotensão postural ou lipotímia;

Sonolência, agitação ou irritabilidade;

Hepatomegalia;

Sangramento espontâneo viscerais (hematêmese e/ou melena);

Diminuição da diurese ( avaliar em 6 h);

Hemoconcentração concomitante a queda abrupta das plaquetas;

Plaquetas inferiores a 20.000/mm3 independente de manifestações hemorrágicas

Sônia Maris O. Zagne

Sônia Maris O. Zagne

Evidências de Aumento da Permeabilidade Vascular e Extravasamento Plasmático.

Extravasamento plasmático para o

interstício

Derrame Pleural- 14,3% internados (Rx). + no 4º. Dia..

Predomina no lado direito. Correlaciona-se com gravidade.

Ascite Derrame pericárdico

Queda da PA. Desequilíbrio oferta e utilização do oxigênio tecidual .

Redução do volume circulante

•Hematócrito aumentado (definido como 20% ou mais acima da linha de base ou uma queda semelhante após tratamento de substituição de volume); •Hipoproteinemia;

Choque Hipovolêmico

O extravasamento plasmático para o interstício ocasiona

uma redução do volume circulante, que determina hipovolemia,

a qual leva a um desequilíbrio entre a oferta e utilização

do oxigênio tecidual e celular acarretando hipoxia tecidual e

disfunção orgânica.

Na fase inicial a PA pode ter valores normais.

Sônia Maris O. Zagne

Hipotensão arterial em adultos :

1. pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou

2. pressão arterial média < 70 mmHg ou

3. uma diminuição de 40 mmHg na pressão arterial sistólica de base.

Evidencias Clinicas do Aumento da Permeabilidade Vascular e

Extravasamento Plasmático.

Em 913 pacientes com dengue - 167com manifestações pouco usuais.

Predomínio em DH III e IV.

Hepatite-53 caso (27%)

Manifestações neurológicas-49 (25%)

Deteriorização renal- 14 (7%)

Lesão Cardíaca _ 15 (8%)

Lesão Pulmonar- 18 (9%)

Colecistite alitiásica-18 (9%)

Pancreatite - 2 (1%)

Abdome agudo 21 (11%)

Mendez A -2006 .

18%

Estudo de 1.585 casos de dengue:

Elevação transaminases em 65%

44,5% na faixa de até 3vezes ;

16% níveis < a 10 vezes .

Provável DEN-3.

(Souza et al., 2002).

COLECISTITE ALITIÁSICA POR

DENGUEQuadro clínico compatível com dengue

associado a dor abdominal.

Ultra-sonografias evidenciaram vesícula

biliar distendida com paredes difusamente

espessadas sem evidências ou sinais de

litíase em seu interior (colecistite alitiásica).

Auto-limitada, que deve ser pesquisada

em todos os pacientes que tenham dor

abdominal (como sinal de alerta).

A conduta adequada restringe-se ao

tratamento de suporte, devendo

a cirurgia ser reservada às

complicações.

Resposta Imunológica

em Dengue.

A resposta

imunologic

a

Vírus Dengue Hospedeiro

A resposta imunologica

na infecção por virus

Dengue pode ser.

Protetora

conduzir a

cura

Patogenica

evoluir para

formas graves e

morte.

Sônia Maris O. Zagne

O microambiente das citocinas é um dos fatores mais importantes na indução da resposta imunologica e sua direção.Outra característica importante são os fatores genéticos

Formas Graves de Dengue

DIS-REGULACÃO

da reposta Inmunológica que

é transitoria que tem como :

PROVOCAAbertura dos “poros vasculares”

Extravasamento de proteínas e líquidos

Perda de liquido para terceiro espaço.

CONSEQÜÊNCIA

Vasculopatia inicialmente

funcional .

.

PERCEBE

• Hemoconcentração

• Manifestações Hemorrágicas

• Trombocitopenia

• Queda da Pressão Arterial

• Choque e Morte (24/48 horas)

Sônia Maris O. Zagne

SITUAÇÃO PROBLEMA

RESUMO- A.S

1º. - 3º. Dias- síndrome febril aguda.

4º. Dia- sem febre melhor dos sintomas. A noite dor abdominal intensa.

5º. Dia-. Hemoconcentração

(Htº 64% )

Choque ( PA 60 sistólica mmHg)

6º. Dia- Hemoconcentração , petéquias e hematúria, acidose metabólica, PA 0. Óbito

Fase Febril. Presença do vírus

Fase Crítica.

Sinais de Alerta.

Sem viremia.

Dis- regulação imune

PASSO 1: AVALIAÇÃO CLÍNICA

1 ANAMNESE: febre marca início da doença, cronologia sinais e sintomas, história patológica, epidemiológica e social

2 EXAME FÍSICO

3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ANAMNESEA história clínica deve ser a mais detalhada possível e os itens a

seguir devem constar em prontuário.

História da doença atual.

a) caracterização da curva febril ( a data de início da febre).

b) cronologia dos sinais e sintomas.

c) pesquisa de sinais de alarme.

d) pesquisa de manifestações hemorrágicas:

e) Variações no nível de consciência.

f) Uso de medicação e hidratantes.

História Patológica Pregressa

Doenças crônicas associadas:

a) hipertensão arterial,

b) diabetes mellitus,

c) Doença pulmonar obstrutiva crônica.

d) doenças hematológicas crônicas (anemia falciforme),

e) doença renal crônica,

f) doença grave do sistema cardiovascular,

g) doença acidopéptica e

h) doenças auto-imunes.

Uso de medicamentos:

com a aspirina, mesmo em baixa dose; antiinflamatório,

anticoagulante, pentoxifilina, imunossupressores e todos ou

outros que possam interferir sobre a função plaquetária.

Epidemiologia.

g) Casos semelhantes no local de moradia ou de trabalho.

h) História de deslocamento nos últimos 15 dias para área de transmissão de dengue.

Exame Físico Geral

Sinais vitais: Verificar a pressão arterial em duasposições, pulso freqüência e amplitude; freqüência epadrão respiratório e temperatura.

Ectoscopia: destacar a pesquisa de edema subcutâneo(palpebral,de parede abdominal e de membros), assimcomo manifestações hemorrágicas na pele, mucosas eesclera. Avaliar o estado de hidratação e enchimentocapilar

Segmento torácico: pesquisar sinais de desconfortorespiratório e de derrame pleural e pericárdico.

Segmento abdominal: pesquisar hepatomegalia, dor eascite.

Sistema nervoso: Avaliação do estado mental;pesquisarsinais de irritação meníngea; sensibilidade e forçamuscular.

Exame físico geral

ATENÇÃO!!! OBRIGATÓRIOS.

Medida da pressão arterial em duas posições.

Freqüência do pulso em duas posições.

A verificação do tempo do enchimento capilar.

• O enchimento capilar se faz normalmente em um tempo de até dois segundos. Para sua verificação pode se comparar o tempo de enchimento do paciente com o do examinador

Sônia Maris O. Zagne

Antes de haver uma queda substancial na pressão arterial

sistólica, poderá haver um fenômeno de pinçamento da

pressão arterial, ou seja, a diferença entre a pressão arterial

sistólica e a diastólica será menor ou igual a 20mmHg,

caracterizando a pressão arterial convergente.

Diagnóstico Diferencial

Virais

Rubéola.

Sarampo.

Parvovirose

Febre Amarela

Influenza

Hepatite A

Hantavirose

Bacterianas

Malária.

Meningococcemia

Meningite

Infecções bacterianas e

sepses

Febre Maculosa

Leptospirose

DOENÇA DENGUE LEPTOSPIROSE

Hto Hb eleva reduz

VHS normal aumentado

Transaminases elevada em 52,2% elevada 55,5%

Diagnóstico Diferencial entre Dengue e

Leptospirose .

Centro de Referência de Dengue em Campos

Prof.Luiz José de Souza.

CASO SUSPEITO DE DENGUE

4 Exames complementares indicados ao caso.

• O hemograma deve ser feito no primeiro atendimento.

• Se o paciente apresentar fatores de risco para formas graves ou estiver em unidade com facilidade de realizar o exame, ele somente será sempre liberado após o resultado do exame.

• Se estiver em unidade que não realiza o exame no local e for de baixo risco, pode ir para casa e retornar no dia seguinte para reavaliação.

Leucócitos: 1º -3º dias- leucopenia e neutropenia

3º-8º dias- normal ou elevada em casos graves.

Plaquetas -ponto de coorte < 100.000 mm³.

1º -3º dias – geralmente normal

3º-8º dias- em 55% dos pacientes < 100.000 mm³

A plaquetopenia não atribui risco de forma grave, embora possa

ser o primeiro indicativo de início da fase crítica.

HEMOGRAMA:

HEMOGRAMA:

Hematócrito.o Um hematócrito no início da fase febril estabelece valor de base do

próprio paciente. o 1º -3º dias – geralmente normal. o Hematócrito em ascensão- Marca o inicio da Fase Critica; o O valor é diretamente proporcional a gravidade.

o Um aumento do hematócrito, em comparação com a anterior é altamente sugestivo de evolução para a fase crítica da doença com o extravasamento de plasma.

Hto Suspeito Aumentado

Criança > 38 % > 45 %

Mulheres > 45 % > 48 %

Homens > 48% > 54 %

Aumento do valor habitual. 10% - Suspeito - 20% - Aumentado

Métodos de Imagem

Rx de Tórax PA, perfil Laurel

Ultrassonografia:

Útil para detectar transudação

plasmática precocemente a

partir do 3º dia de doença.

O mais comum é o derrame

pleural.

Mais sensível que o RX na detecção de derrame.

CASO SUSPEITO DE DENGUE

4 Exames laboratoriais não específicos indicados ao caso

PASSO -2DIAGNÓSTICO CLÍNICO: FASE DA DOENÇA E

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

PASSO -3CONDUTA

5

NOTIFICAR A DOENÇA

6

GESTÃO CLÍNICA DO CASO conforme RISCO/VULNERABILIDADE

Hipovolemia ou choque;

Lesão orgânica grave;

Hemorragia viscerais;

Sinais Alarme !!!!!

FATORES DE RISCO:

Idade- < de 15 anos e > de de 60 anos.

Grávidas.

Doenças crônicas.

Paciente sem plena autonomia.

Dificuldade de acesso ao serviço de saúde.

Risco

Clínico

Risco

Social.

Critica

FebrilRecuperação

FASES DA DOENÇA

Sônia Maris O. Zagne

Adultos sem doença

Previas ou que não é do grupo especial

Com capacidade de cuidado

e acesso ao serviço de

saúde.

Dengue sem manifestações

hemorrágica visceral, sem

sinais de alerta ou choque

R

I

S

C

O

Alto

Baixo

Médio

GRUPO ESPECIAL: Crianças ou idosos ou

grávida ou com

doença previas.

Sem capacidade de

auto-cuidado e/ou de acesso

ao serviço de saúde.

Dengue com Sinais de

Alerta

Dengue com Choque

Lesão orgânica grave

Hemorragia visceral

GESTÃO CLÍNICA do caso por grupo de risco.

Estratificado em baixo risco de complicações-

Acompanhamento no nível básico (primário) de saúde.

Estratificado em potencial risco de complicações -

Acompanhamento no nível médio (secundário ) de saúde.

Estratificado em alto risco de complicações ou necessidade de tratamento imediato para redução de risco de vida- Acompanhamento no nível médio (secundário ) de saúde com internação formal. Pode necessitar de UTI.

Gerenciamento por Grupo de Risco

JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.Queixa principal: Dor no corpo e febre.Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e vizinhos com dengue. Diurese normal.

Ao exame: P.A. 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.

SITUAÇÃO PROBLEMA

Caso Suspeito de Dengue sem: Choque,Sinais de alarme

Não pertença a grupo de risco clínico ou social para complicações.

Capazes de ingerir líquidos e que tenham urinado pelo menos uma vez nas

últimas 6 horas.

Classificação de risco → baixa prioridade para avaliação médica.

Verde

SITUAÇÃO PROBLEMA

NOTIFICAÇÃO DO CASO.SOLICITAR HEMOGRAMA.colher após a consulta ou no dia seguinte; na própria unidade;ver resultado em até 24h após a realização.

RESULTADO

Htº 40% , leucometria 3.500 mm³ e plaquetas 168.000 mm³

JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.Queixa principal: Dor no corpo e febre.Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e vizinhos com dengue. Diurese normal.

Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.

ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL

60 a 80 ml/kg/ dia – 1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou outros líquidos.

CRIANÇAS : < 2 anos 50-100ml cada vez (1/4 a ½ copo de cada vez)

> 2 anos 100-200ml (1/2 a 1 copo de cada vez)

1/3 SORO ORAL

PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA

REPOUSO

ORIENTAÇÃO ESCRITA SOBRE SINAIS DE ALERTA.

RETORNO NO PERÍODO DE REDUÇÃO DA FEBRE EM 24 A 72H.

NOTIFICAÇÃO DO CASO.

SOLICITAR HEMOGRAMA.

colher após a consulta ou no dia seguinte;

na própria unidade;

ver resultado em até 24h após a realização.

Baixo risco CONDUTA:

ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL

60 a 80 ml/kg/ dia – 1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou

outros líquidos.

PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA

REPOUSO

ORIENTAÇÃO ESCRITA SOBRE SINAIS DE ALERTA.

RETORNO NO PERÍODO DE REDUÇÃO DA FEBRE EM 24 A 72H.

JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.Queixa principal: Dor no corpo e febre.Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e visinhos com dengue. Diurese normal.

Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.

Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais de alerta. Ao exame Prova do laço+. Demais dados do exame físico normais

SITUAÇÃO PROBLEMA

Estadiamento?

Continua de baixo risco.SOLICITAR HEMOGRAMA.ver resultado em até 4 -6h após a realização.

RESULTADO

Htº 44% , leucometria 3.100 mm³ e plaquetas 68.000 mm³

REFAZER A HISTÓRIA E O EXAME FÍSICO ( sinais de alarme)

Baixo risco (Verde)

CONDUTA -RETORNO:

Baixo risco:

Manter prescrição

Retorno se

necessário.

AVALIAR HEMOGRAMA.

Se hto elevado menos de

10 % ou plaquetas>

50.000 e < 100.000.

Solicitar hemograma

Retorno em 24 h.

Reforçar hidratação oral.

Normal

Sem

alterações Alterações

Alterado

Se hto elevado mais de

10 %

ou plaquetas < 50.000;

ou alterações clinicas

MUDANÇA DE RISCO

Alterado

JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.Queixa principal: Dor no corpo e febre.Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e visinhos com dengue. Diurese normal.

Ao exame: PA 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais de alerta. Ao exame Prova do laço+. Demais dados do exame físico Normais.

Retornou no quarto dia sentindo-se melhor, ainda com febre. Nega sinais de alerta. Ao exame Prova do laço+. Demais dados do exame físico normais.

Ficou na unidade por 6 h e fez hidratação venosa.Novo Hemograma –Normal. Retornou no quinto dia sentindo-se bem.

SITUAÇÃO PROBLEMA

Estadiamento?

Continua de baixo risco.SOLICITAR HEMOGRAMA.ver resultado em até 24 h após a realização.

RESULTADO

Htº 39% , leucometria 5.100 mm³ e plaquetas 108.000 mm³

1

• RISCO CLÍNICO/SOCIAL SEM SA

• Grupo especial:

• Crianças <15ª, gestantes, adultos >60ª

• Comorbidades:

• HAS, DM, DRC, obesidade, ICC, dçs crônicas

2

• SINAL DE ALARME: dor abdominal intensa econtínua,hipotensão postural ou lipotímia, vômitopersistente, sonolência, agitação ou irritabilidade,hepatomegalia, sangramento espontâneo visceral,diminuição da diurese, hemoconcentração concomitantea queda abrupta das plaquetas

• ESTE GRUPO PODE TER OU NÃO RISCO CLÍNICOPRÉVIO OU SOCIAL

Médio risco - Amarelo.

Médio risco- Amarelo.

Sinais de alarme

Dor abdominal intensa e

contínua.

Hipotensão postural ou lipotímia.

Vômito persistente.

Sonolência, agitação ou

irritabilidade.

Hepatomegalia.

Sangramento espontâneo

visceral.

Diminuição da diurese.

Hemoconcentração concomitante

a queda abrupta das plaquetas

Risco clínico e social

Menores de 15 anos de idade.

Adultos com mais de 60 anos.

Grávidas.

Adultos e crianças com

hipertensão, obesidade,

diabete

ou doenças crônicas.

AVALIAÇÃO: HISTÓRIA E EXAME CLÍNICO

.

.

Pacientes com hematócrito estável, sem sinais de gravidade, aceitando

TRO, ou que tenham reduzido Ht após HV, com melhora clínica, SE

MANTERÃO EM REGIME DE ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL.

AMARELO (1) – Sem sinais de alerta

1-Prescrição:Orientar hidratação oral

( 60 a 80 ml/kg/ dia – 1/3 soro de hidratação oral)

Prescrição de medicação sintomática

( dipirona ou paracetamol)

2- Orientação escrita a pacientes e familiares.

3 – Monitoração: revisão diária para avaliação da progressão da doença;

hemograma completo no primeiro atendimento e a cada 48h ou a critério

clínico;

Defervescência da febre – retornar obrigatoriamente neste dia a unidade;

Retorno imediato à unidade de saúde na presença de qualquer um dos

sinais de alarme.

Pacientes sem sinais de alarme que não consigam ingerirlíquidos:

• Reposição volêmica parenteral com SF 0,9% -20ml/Kg em 04 horas.

Pacientes com hematócrito elevado, mesmo sem outros sinais degravidade, deverão receber reposição volêmica venosa –SF 0,9% - 20ml/Kg em 02 horas.

Reconsiderar classificação para “amarelo forte” (2) SA.

AMARELO (1) – Sem sinais de alerta

Risco clínico e social: SEM SA

NOTIFICAÇÃO DO CASO.

SOLICITAR HEMOGRAMA

Colher após a consulta na própria unidade.

Resultado em até 6 h .

AVALIAÇÃO DE GLICEMIA - Diabéticos

normal

ORIENTAR HIDRATAÇÃO ORAL- 60 a 80 ml/kg/ dia:

1/3 soro de hidratação oral 2/3 de água ou outros líquidos.

PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA

RETORNO EM ATÉ 48h SE NO PERIODO FEBRIL OU EM 24H SE DEFERVESCENCIA.

HIDRATAÇÃO ORAL INICIADA NA ESPERA.

RETORNO

REAVALIAÇÃO CLINICA.

SOLICITAR HEMOGRAMA

SOROLOGIA APÓS O

6ºDIA.

alterado

• Risco clínico e socialAceita hidratação oral e diurese nas ultimas 6h

Só transferência se não houver como reavaliar em 4h ou não

tiver condições de fazer etapa de hidratação venosa.

HIDRATAÇÃO VENOSA - 20 a 30 ml/kg/ em 4 a 6 horas-1/3

solução salina e 2/3 soro glicosado a 5%.

PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA

Se hto elevado menos de 10 % ou

plaquetas> 50.000 e < 100.000.

Se hto > 10 % ou

plaq < 50.000

RESULTADO HEMOGRAMA

SOLICITAR NOVO HEMOGRAMA

(iniciar nova etapa de hidratação até o resultado)

LIBERAÇÃO- CASA

RETORNO - 24 h

Fluxo 1

alterado

normal

JCA - 56 anos, branca, fem., residente em Niterói.Queixa principal: Dor no corpo e febre.Início com febre alta de início abrupto, mialgia generalizadas, cefaléia , prostração e anorexia, manteve este quadro por 3 dias. Tem parentes com quadro semelhante e visinhos com dengue. Diurese normal.Diabética há 6 anos.

Ao exame: P.A. 130 x 70 mm Hg em sentada e deitada . P 100 bpm, Tax. 38,2º C. O exame da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, neurológico e membros foram normais.

SITUAÇÃO PROBLEMA

Amarelo – Risco Clinico.

Classificação de risco → alta prioridade para avaliação médica.

Avaliação:

Hemograma com contagem de plaquetas antes de iniciada hidratação,

glicemia e outros exames específicos conforme avaliação clínica.

Volume urinário horário nas primeiras 4 horas.

Tratamento:

•Manter em leito de observação (cadeira de hidratação ou maca.

Unidade com plantão 24h médico e enfermagem).

•Hidratação oral enquanto aguarda avaliação médica.

•Reposição volêmica venosa em todos os pacientes com sinais de

alarme, depois da avaliação clínica e do hemograma

•SF0,9% ou Ringer lactato 20ml/kg/h até 3x

•Manutenção SF0,9% ou Ringer lactato 25ml/kg 6/6h, 8/8h, 12/12h

AMARELO – Com sinais de alerta.

Dengue grave

Extravasamento plasmático (ascite, derrame pleural etc.)

Hipovolemia – Hipotensão ou choque

Hemorragia digestiva( hematêmese e ou melena)

Comprometimento orgânico grave, comprometimento

respiratório

Avaliação:

História, exame clínico e investigação laboratorial básica

Classificação de risco → alta prioridade para avaliação

médica.

Tratamento do choque – REPOSIÇÃO VOLÊMICA com

20 ml/Kg/ 30min EV de SF 0,9% até 3x

Alto risco

vermelho

Classificação de risco → Avaliação médica imediata.

Internação hospitalar. Pode precisar de unidade

terapia intensiva.

Atentar para sinais de choque hipovolêmico: A. Pulso rápido e fino

B. Extremidades frias

C. Pele pálida e úmida (paciente sudoreico)

D. Enchimento capilar lento > 2 segundos.

E. Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg).

F. Hipotensão postural (queda>20mmHg na aferição de pé em

relação à aferição sentado)

G. Agitação ou prostração importante

H. Hipotermia

VERMELHO- Dengue Grave

SITUAÇÃO PROBLEMA.RESUMO- A.S

• 1º. - 3º. Dias- síndrome febril aguda.

• 4º. Dia- sem febre melhor dos sintomas. A noite dor abdominal intensa.

Rotina de abdome agudo - normal . Paciente foi internado para esclarecimento diagnóstico, foi iniciado hidratação venosa, dolantina e dieta zero.

18/06/1990- 5 h -apresentou quadro de agitação psicomotora com P.A de 60x 40 mm

Hg P 110 bpm Tax 35 º C.

Resultado dos exames colhidos de madrugada; Htº 64% , leucometria 16.750 mm³ com

17 % de bastão, 66 % de segmentados e 14% de linfócitos, plaquetas 68.000 mm³ ,

glicose 201 mg%, uréia 23 %, creatinina 0,9 mg%, cálcio 8.5 mg% e amilase 66U/dl.

FASE DE EXPANSÃO (sob rigorosa observação clínica):

Soro fisiológico a 0,9% ou Solução de Ringer: 20mL/kg em 30 minutos, máximo de 2.000 mL

por etapa, podendo ser repetida até 3 vezes ou mais a critério clínico.

Se o hematócrito estiver em ascensão e houver choque persistente apesar da reposição volêmica

adequada, utilizar expansores => coloide sintético (10mL/kg/hora) ou albumina 3ml/kg/h adulto e

criança 0,5 a 1,0g/kg/h

Conduta:

Reposição volêmica.

Dois acessos venosos calibrosos. Evitar punção de vasos profundos

profundos, preferir vasos compressíveis.

Cautela ao instalar cateter nasogástrico.

Hematócrito (hemoconcentração) a cada 2 horas.

Rigorosa observação de enfermagem e reavaliação clínica constante

na fase de expansão.

Avaliar necessidade de UTI:

(hematócrito em queda e choque, gravidade do comprometimento

clínico, insuficiência respiratória etc.).

Havendo melhora clínica e laboratorial, tratar paciente como amarelo.

Diagnóstico de confirmação. Se possível solicitar antígeno NS-1,

isolamento viral ou sorologia IgM MAC ELISA conforme fase da dç

Notificação para todos os casos suspeitos, graves ou não

Alto riscoVermelho

Sinais e sintomas de hidratação excessiva:

• Dispnéia.

• Ortopnéia / taquipnéia / Cheyne-Stokes.

• Tosse de início súbito.

• Terceira Bulha (galope).

• Estertores crepitantes basais.

• Edema pulmonar.

• Turgencia jugular

• Edema periorbitário bilateral em crianças.

A transfusão de plaquetas só está indicada

na dengue hemorrágica quando houver

trombocitopenia e presença de

sangramento ativo, ou indícios, ainda que

difusos, de hemorragia cerebral.

Nestes casos, a contagem de plaquetas

também não aumentará depois da

transfusão, mas as plaquetas irão auxiliar

no tamponamento da(s) brecha(s)

vascular(es), contribuindo assim para

deter a hemorragia.

Transfusão de concentrado

de plaquetas na dengue

NÃO DESPERDICE

SANGUE

PROTOCOLO DO HEMORIO

Transfundir plaquetas em caso de

Plaquetas <50.000 mm com sangramento ativo

importante:

Hemorragias significativas

(excluindo petéquias, equimoses e pequenas

gengivorragias)

Indícios de hemorragia cerebral

(cefaléia, visão turva, alteração de fundo de olho, etc)

Fazer:

1 unidade para cada 7 Kg de peso.

Intervalo de administração: 12/12h ou de 8/8 horas, até o

controle da hemorragia.

Tratamento Sintomático

Febre e Dor:

Analgésicos e antitérmicos.

( Dipirona Ou Paracetamol)

Evitar a via IM

Prurido.

Dexclorfeniramina, loratadina ou cetirizina.

Náuseas e Vômitos.

Metoclopramida ou bromoprida. Pantoprazol, omeprazol ou ranitidina.

Obesos

• Em pacientes obesos, a reposição volêmica

deverá ser calculada tomando como base o

peso ideal para a faixa etária e altura do

paciente, e não o peso corpóreo.

Altura , OMS peso ideal mínimopeso ideal

máximo

1,50 m 42 kg 56 kg

1,52 m 43 kg 57 kg

1,54 m 44 kg 59 kg

1,56 m 46 kg 60 kg

1,58 m 47 kg 62 kg

1,60 m 48 kg 64 kg

1,62 m 49 kg 65 kg

1,64 m 50 kg 67 kg

1,66 m 51 kg 68 kg

1,68 m 53 kg 70 kg

1,70 m 54 kg 72 kg

1,72 m 55 kg 73 kg

1,74 m 57 kg 75 kg

1,76 m 58 kg 77 kg

1,78 m 59 kg 79 kg

1,80 m 60 kg 81 kg

1,82 m 62 kg 82 kg

1,84 m 63 kg 84 kg

1,86 m 65 kg 86 kg

1,88 m 66 kg 88 kg

1,90 m 67 kg 90 kg

1,92 m 69 kg 92 kg

1,94 m 70 kg 94 kg

1,96 m 72 kg 96 kg

1,98 m 73 kg 98 kg

2,00 m 75 kg 100 kg

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Arq. Bras. Cardiol. v.89 n.2 São Paulo ago. 2007

PACIENTES COM DENGUE E ALTO RISCO DE TROMBOSE EM CURTO

PRAZO.

• Pacientes submetidos a angioplastia coronária com

stents recentemente

(um mês para não farmacológico, e três a seis meses para farmacológico).

• Portadores de próteses valvares mecânicas,

particularmente em posição mitral, tricúspide, ou com

FAC associada, tromboembolismo prévio ou mais de uma

válvula mecânica.

• Portadores de FAC com múltiplos fatores de risco

trombótico (disfunção ventricular, idosos, hipertensos,

diabéticos, valvulopatas, AVC prévio,trombo intracavitário).

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Arq. Bras. Cardiol. v.89 n.2 São Paulo ago. 2007

Pacientes com dengue e alto risco de trombose em curto prazo.

RECOMENDAÇÃO:

Manter clopidogrel e AAS, naqueles que já recebiam.

Suspender warfarina e substituir por heparina assim que INR estiver

abaixo da faixa terapêutica. Reintroduzir warfarina após uma semana.

Monitorizar seriadamente plaquetas e coagulograma até uma semana.

Suspender as medicações, se contagem plaquetária igual ou inferior a

50.000/mm3, sangramento ou choque.

Pode-se considerar a suspensão do clopidogrel e AAS de acordo com a

intensidade da redução progressiva do número de plaquetas.

Indicações para internação hospitalar

• a) Presença de sinais de alarme.

• b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos.

• c) Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio vesicular ou outros sinais de gravidade.

• d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestações hemorrágicas.

• e) Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.

• f) Co-morbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática, etc.

• g) Outras situações a critério médico.

Mais de 24h afebril com hematócrito normal e

hemodinamicamente estável

Plaquetas em elevação ou >50.000/mm3

Ausência de sintomas respiratórios

Critérios de Alta

Critérios de alta dos leitos de observação:

Pacientes submetidos a reposição volêmica, depois de

compensados, se não tiverem indicação de internação,

devem ser mantidos em observação em leito ou cadeira

de hidratação por pelo menos 6 horas antes da liberação

para tratamento ambulatorial.

Indicação de Alta

• Ausência de febre por 24 horas (sem antitérmico) e retorno do apetite

• Melhora clínica

• Hematócrito estável

• 3 dias depois da recuperação do choque

• Plaquetas >50,000/mm3

• Sem distúrbios respiratórios ou efusão

• ORIENTAÇÕES

• Informar por escrito sinais de alerta ao paciente e familiares.

• Sempre prescrever hidratação

( 50 a 80ml /kg em 24h, com 1/3 de solução salina)

• Selecionar o antitérmico, avaliando o risco individual.

• Utilizar o cartão da dengue.

Diagnóstico Etiológico• O diagnóstico de dengue depende da duração da doença.

• No período inter epidêmico a sorologia é obrigatória para todos os casos.

• No período epidêmico a sorologia é para casos selecionados.

• Fazer sempre para pacientes graves, gestantes e crianças.

• Do 1º. ao 5º. Dia- Detecção de antígeno NS-1-

• Do 6º. Ao 60º. Dia- Sorologia: Ig M ( positiva em 80% no 5 dia permanece positiva até o 90

dia) significa infecção recente ou em curso.

Falso positivo 1,7% e falso negativo em 10% .

Ig G, significa infecção antiga ou em curso.

Diagnóstico

CASO CONFIRMADO DE DENGUE.

Febre até sete dias e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais

ou sintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária,

exantema com ou sem prurido. Vive em área de transmissão de dengue.

É o caso suspeito com resultados positivos através de sorologia IgM ou IgG,

detecção de antígeno NS1.

CASO CONFIRMADO DE DENGUE GRAVE

Febre até sete dias e que apresente pelo menos dois dos seguintes sinais

ou sintomas: Cefaléia, mialgia, artralgia, prostração, dor retroorbitária,

exantema com ou sem prurido. Vive em área de transmissão de dengue.

Apresentem choque, lesão orgânica grave ou hemorragia visceral

É o caso suspeito com resultados positivos através de sorologia IgM ou IgG,

detecção de antígeno NS1.

Obs. No período epidêmico, a definição de caso confirmado de dengue fica a critério da vigilância epidemiológica.

Sônia Maris O. Zagne

CRIANÇAS

PESO NECESSIDADE BASAL/DIA PESO NECESSIDADE BASAL/DIA

1 Kg 100 ml 21 Kg 1520 ml

2 Kg 200 ml 22 Kg 1540 ml

3 Kg 300 ml 23 Kg 1560 ml

4 Kg 400 ml 24 Kg 1580 ml

5 Kg 500 ml 25 Kg 1600 ml

6 Kg 600 ml 26 Kg 1620 ml

7 Kg 700 ml 27 Kg 1640 ml

8 Kg 800 ml 28 Kg 1660 ml

9 Kg 900 ml 29 Kg 1680 ml

10 Kg 1000 ml 30 Kg 1700 ml

11 Kg 1050 ml 31 Kg 1720 ml

12 Kg 1100 ml 32 Kg 1740 ml

13 Kg 1150 ml 33 Kg 1760 ml

14 Kg 1200 ml 34 Kg 1780 ml

15 Kg 1250 ml 35 Kg 1800 ml

16 Kg 1300 ml 36 Kg 1820 ml

17 Kg 1350 ml 37 Kg 1840 ml

18 Kg 1400 ml 38 Kg 1860 ml

19 Kg 1450 ml 39 Kg 1880 ml

20 kg 1500 ml 40 kg 1900 ml

Tabela de Necessidades basais para crianças:

Até 10 Kg = 100 ml/kg/dia

10 - 20 Kg = 1.000 ml/dia + 50ml/Kg/dia do que passar de 10 Kg

20 – 40 Kg = 1.500 ml/dia + 20 ml/Kg/dia do que passar de 20 kg

C

A

R

T

Ã

O

D

A

D

E

N

G

U

E

• Fontes:

• Organização Mundial de Saúde:

Dengue: Guidelines for

diagnosis, treatment,

prevention and control. New

Edition 2009. Disponível em

http://whqlibdoc.who.int/publicatio

ns/2009/9789241547871_eng.pdf

• Brasil, Ministério da Saúde:

Diretrizes Nacionais para a

Prevenção e Controle de

Epidemias de Dengue 2009.

Disponível em

http://portal.saude.gov.br/portal/ar

quivos/pdf/diretrizes_dengue.pdf

• OPAS, Guias de atencion para

enfermos en la region americas,

2010

• Brasil, MS: Manejo clínico da

Dengue na criança, 2011