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Diabetes: conceitos, epidemiologia e cuidado nos serviços de saúde

Micheline Marie M. A. MeinersProfa. Assistente

DIABETES MELLITUSDEFINIÇÃO:

É um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos crônicos e

degenerativos caracterizado por hiperglicemia crônica com

alterações do metabolismo dos carboidratos, proteínas e gorduras,

resultante de defeitos na secreção ou ação (resistência periféricanos tecidos alvo) da insulina ou ambas. (SBD, Diabetes na prática clínica, 2011)

� A insulina é produzida pelas células β das ilhotas de Langerhans no pâncreas.

� Quando não tratada pode levar a comprometimentos na qualidade de vida, produtividade e sobrevida,

disfunção e insuficiência de vários órgãos.

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Sintomas da DIABETES:

- Poliúria: aumento do volume urinário;

- Desidratação celular;

- Polidpsia: muita sede;

- Polifagia: fome excessiva;

- Fadiga

- Ganho ou perda de peso acentuado;

-Sensação de peso nas pernas;

-Vista borrada;

- Feridas que não cicatrizam.

Valores Glicemia após

jejum de 8hs

Glicemia

aleatória

Teste Tolerância a

Glicose Oral (2 hs

após 75g) - TTGO

A1C

Normal ≤ 99 mg/dl

> 200 mg/dl a

qualquer momento

Com apresentação

de sintomas de

hiperglicemia

≤ 139 mg/dl ≤ 5,6%

Pré-

diabetes*

100-125 mg/dl 140-199 mg/dl 5,7–6,4%

Diabetes ≥ 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl ≥ 6,5%

Diabetes

Gestacional

Fonte: ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 2010, 33(Supp 1):11-61.

Critérios Diagnósticos de Diabetes

* Pessoas com risco aumentado de ter diabetes.

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Critérios Diagnósticos

DM2 Estágios intermediários

Glicemia de jejum alterada

Tolerância à glicose ↓●

DM1 Início abrupto

Sintomas característicos

Sociedade Brasileira de Diabetes: Diretrizes SBD 2007: Tratamento e acompanhamento do Diabetes Mellitus. 2007.

Tipos DM

• Devem ser classificados de acordo com aorigem da disfunção ou suas causas;

• Classificação:– Tipo 1;– Tipo 2;

– Outros tipos específicos por outras causas;– Diabetes gestacional.

Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso: diagnóstico e classificação do diabetes mellitus e tratamento do diabetes mellitus Tipo 2. 2007..

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Tipo 1

• Destruição das células β produtoras de insulina,levando a uma deficiencia absoluta de insulina.Provavelmente resultante de uma respostaautoimune do organismo

• Incidência principalmente na infância e naadolescência, podendo acometer adultos;

~5% [casos de DM]

0,1 – 0,4% [pop. total]

Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso: diagnóstico e classificação do diabetes mellitus e tratamento do diabetes mellitus Tipo 2. 2007..

Tipo 2

• Hoje grande parte das pessoas com DM2 estáassociada à obesidade e sedentarismo (aumentoda resistência à insulina). Também estáassociada a redução na secreção de insulina;

• Fatores predisponentes: Histórico familiar, estilode vida, DM gestacional prévio, dentre outros.

• Pode-se dizer que a DM2 é prevenível ou podeser postergada com mudanças de estilo de vida.

• Corresponde ~ 95% dos casos de diabetes.

Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso: diagnóstico e classificação do diabetes mellitus e tratamento do diabetes mellitus Tipo 2. 2007..

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Outros tipos específicos ou associados

• Defeitos genéticos funcionais nas céls. β;• Defeitos genéticos na ação da insulina;• Doenças no pâncreas exócrino;• Induzidos por fármacos ou ag. químicos;• Infecções.

Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso: diagnóstico e classificação do diabetes mellitus e tratamento do diabetes mellitus Tipo 2. 2007..

2% [casos DM]

Diabetes gestacional

• Redução da tolerância à glicosediagnosticada pela primeira vez nagestação podendo ou não persistir após oparto;

• ↑ resistência insulínica.

Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso: diagnóstico e classificação do diabetes mellitus e tratamento do diabetes mellitus Tipo 2. 2007.

2 – 5% [gestantes]

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Tipos DM

“Diabetes ‘pior’ é aquela sem tratamento ou que está estabelecida em uma pessoa que não está

adequadamente informada, preparada e conscientizada para se cuidar.”

DULLIUS, Diabetes Mellitus: saúde, educação, atividades físicas. 2007.

Tipo pior?Tipo mais brando?Tipo mais difícil?

Complicações crônicas

Microangiopatia Macroangiopatia Neuropatia

Retinopatia Coronária (IAM) Polineuropatiasimétrica distal

Nefropatia Cerebral (AVC) Focal ou Periférica

Periférica Autonômica

Pé diabético

• Duração do diabetes

• Grau de controle metabólico

• Susceptibilidade genética

Determinantes: � Tabagismo

� Etilismo

� Hipertensão Arterial

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Epidemiologia:- DCNT no mundo

- Transição Demográfica- Transição Epidemiológica

- Transição Nutricional e Hábitos de Vida

D. coronarianaD. cerebrovascularD. vascular periféricaDoença Renal CrônicaDPOC /enfisemaDiabetes MelitusCânceres

HISTÓRIA NATURAL DAS (principais) DCNT

Fatores de risco intermediintermediintermediintermediáriosriosriosriosHipertensão

Dislipidemia

Obesidade / sobrepeso

Intolerância à Glicose

Fatores de risco Modificáveis:TabagismoAlimentação inadequadaÁlcoolInatividade físicaFatores de risco não modificáveis:sexoidadeherança genéticaDeterminantes macroDeterminantes macroDeterminantes macroDeterminantes macro----econômicas e sociais:econômicas e sociais:econômicas e sociais:econômicas e sociais:

Condições sócio-econômicas, culturais e ambientais

DesfechosDesfechosDesfechosDesfechos

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Situação das Doenças Crônicas Não TransmissíveisDCNT – Mortalidade (OMS, 2005)

� Doenças Cardio Vasculares-IAM e AVC-30%

� Câncer-13%

� Doenças Crônicas Respiratórias-7%

� Diabetes-2%

PROMOVER. PREVENIR. TRATAR.CUIDAR.

80% das mortes por DCNTs ocorrem nos países

pobres e de média renda

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Prevalência das DC no ciclo de vidaDC auto-referida: PNAD 1998, 2003 e 2008

32

9 9

13

30

53

69

81

30

9 911

25

47

64

78

31,3

9,1 9,711

22,7

45,1

65

79,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Tota l 0 a 4

anos

5 a 13

anos

14 a 19

anos

20 a 39

anos

40 a 49

anos

50 a 64

anos

65 anos e

+

1998

2003

2008

Ciclo virtuoso:

Investimentos em Saúde não só reduzem a carga de doenças como permite o desenvolvimento econômico pela força do trabalho e investimentos do próprio setor, o que possibilita um maior investimento da Sociedade no setorpúblico de Saúde.

Ciclo vicioso:

�sobre o desenvolvimento humano, social e econômico;�pessoas vulneráveis e socialmente desfavorecidos ficam mais doentes e morrem mais cedo do que as pessoas de maior renda;�reduz a produtividade e contribui para a pobreza;�cria um ônus significativo nos sistemas de saúde e� dificulta atingir as metas do milênio.

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FONTE: IBGE (2004)

A transição demográfica no Brasil

9% da população idosa BRASIL2005 a 2030

15% da população idosa

20 MILHÕES MAIS DE 40 MILHÕES

1980 1990 2000

2005 2010 2020 2030

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* Até 1970, os dados referem-se apenas às capitais

Fonte Barbosa da Silva e cols. In: Rouquairol & Almeida Filho: Epidemiologia & Saúde, 2003 pp. 293.

Mortalidade Proporcional (%) nas capitais:

• D. Infecciosas e Parasitárias: 46% em 1930,

5% em 2003

D. cardiovasculares: 12% em 1930, 31% em 2003

• Causas externas – 12%

Transição epidemiológica no Brasil

Evolução da mortalidade proporcional segundo principais causas, Brasil*, 1930 a 2004

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2004

Infecciosas e Parasitár ias Neoplasias Aparelho Circulatório

Aparelho Respiratório Externas

Maio, 2011

http://www.thelancet.com/series/health-in-brazil

The three Lancet chronic disease series

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DCNT no BrasilTendência de mortalidade, Brasil 1996-2007

Fonte: Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Health in Brazil4. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges.The Lancet2011;377.

DCNT•72% dos óbitos em 2007•↓ 20% da mortalidade• ↓ 31% em DCV• ↓ 38% em DRC• ↑ 2% em DM

DCNT no BrasilTaxa de internação hospitalar por doenças crônicas

selecionadas, Brasil 2000-2009

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Taxa de internação/100.000 hab

Masculino

Feminino

Total

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13

32.000 33.000 34.000 35.000 36.000 37.000 38.000 39.000 40.000

2003

2004

2005

2006

2007

amputações 34.878 38.009 37.517 37.740 39.189

2003 2004 2005 2006 2007

Freqüência por ano competência, internações por amputações, segundo classificação por procedimento SIH/SUS, Brasil, 2003 a 2007.

Fonte: Fonte: Datasus/SIHProcedimentos (39001172; 39003108; 39003159; 39003175; 39004139 e 39046176)

Doença Renal Crônica Terminal (APAC) Brasil, 2000 a 2006

Fonte: Moura et al,2007

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Três fatores de risco – dieta não sauddieta não sauddieta não sauddieta não saudável, tabagismo, e sedentarismovel, tabagismo, e sedentarismovel, tabagismo, e sedentarismovel, tabagismo, e sedentarismo - levam a quatro DOENDOENDOENDOENÇAS CRÔNICASAS CRÔNICASAS CRÔNICASAS CRÔNICASprevalentes: doendoendoendoença cardiovascular, a cardiovascular, a cardiovascular, a cardiovascular, Diabetes tipo 2, doenDiabetes tipo 2, doenDiabetes tipo 2, doenDiabetes tipo 2, doença pulmonar obstrutiva crônica e câncer.a pulmonar obstrutiva crônica e câncer.a pulmonar obstrutiva crônica e câncer.a pulmonar obstrutiva crônica e câncer.Transição Nutricional e Hábitos de vida: desafios do estilo de vida do século 21Elas Elas Elas Elas representam representam representam representam 80% da carga de doença e 80% da carga de doença e 80% da carga de doença e 80% da carga de doença e mortes no mundo!!!mortes no mundo!!!mortes no mundo!!!mortes no mundo!!!

DCNT no BrasilPrevalência de fatores de risco para DCNT por região, VIGITEL 2006-2010

16,214,9

16,2

39,1

28,9

11,4

15,1 14,9

18,0

34,2

29,9

15,0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Tabagismo Inatividadefísica

Álcool Carne comgordura

FLV regular Obesidade

%

2006

2010

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Prevalência de déficit de altura,excesso de peso e obesidadena população com 5 a 9 anos deidade, por sexo. Brasil -períodos 1974-1975, 1989 e2008-2009.

Prevalência de déficit depeso, excesso de peso eobesidade na populaçãocom 10 a 19 anos de idade,por sexo. Brasil - períodos1974-1975, 1989 e 2002-2003 e 2008-2009.

Sobrepeso e Obesidade Infância e Adolescência

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Evolução da prevalência de adultos com excesso de peso e obesidade, Brasil - períodos 1974-1975, 1989 e

2008-2009.

7,210,2

18,6

28,6

2,87,8

1,8 3,6

50,1 48

12,416,9

masculino feminino masculino feminino masculino feminino

Déficit de peso Excesso de peso Obesidade

1974-75 1989 2002-03 2008-9

Uma bomba relógio para as

próximas gerações!!!!!!!!!!

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BRASIL – 31.164.123 portadores de HIPERTENSÃO ARTERIALQuantos ainda não têm diagnóstico?

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BRASIL – 8.303.151 portadores de DIABETES MELLITUSQuantos ainda não têm diagnóstico?

DM → Problema de Saúde Pública

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A situação das DCNT e os SS

O QUE SÃO SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE??

Os Sistemas de Atenção à Saúde são respostas sociais, organizadas deliberadamente, para responder às necessidades, demandas e representações das populações, em determinada sociedade e em certo tempo. Seus objetivos são:

• Alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma equitativa;

• Garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos oscidadãos;

• Acolhimento humanizado de todos os cidadãos ;• Garantia da provisão de serviços efetivos e de qualidade;

• Garantia da prestação de serviços com eficiência.Fonte: MENDES (2011)

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Negligência com a pressãoalta e os hábitos de beber e fumar de Roberto (S. Paulo,

Brasil) ocasionaram 3 infartos, tornando-o

dependente de sua famíliapara suas necessidades

mais básicas

http://www.who.int/features/galleries/chronic_diseases/roberto/01_en.html

Exemplo do problema

Política Pública e o Desafio das Doenças Crônicas

Acesso universal, sobretudo aos mais pobres;

Provisão de intervenções custo-efetivas com equidade;

Disponibilidade e acesso a tecnologias e medicamentos;

Ampliação da adesão ao tratamento;

Sistema de Vigilância- essencial para quantificar e acompanhar (tendências) a magnitude das DCNTs e seus determinantes; fornece fundamento necessária para “advocacy” e planejamento;.

Promoção da saúde ao longo do ciclo de vida e prevenção de riscos e apoio para mudanças sustentáveis de estilos de vida-componentes mais importantes para reduzir a carga das doenças e a mortalidade prematura

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Diferenças entre CondiçõesAgudas e Crônicas (Lorig 2000)

AGUDA CRÔNICA

Início Rápido Gradual

Causa Usualmente um agente

Muitos fatores de risco

Duração Curta Indefinida

Tratamento Cura frequente Cura rara

Papel do Profissional

Selecionar e conduzir a terapia

Ensinar, assessorarou fazer parceria

Papel do Paciente Seguir instruções Parceiro/ Gerente dacondição no dia-a-dia

O que é responsável pela lacuna da qualidade/ efetividade nos SS?

O sistema corrente é fragmentado e orientadoas doenças agudas e nãopara os usuários ouprofissionais

• Não podemos praticar a clínica do século XIX no mundo do século XXI. É preciso mudar. (LIPMANN, 2000)

• Entre 60% a 65% de pessoas com HA, dislipidemia e DM não estão controlados. (ROUMIE et al., 2006)

• A crise da clínica está em transplantar a lógica do atendimento às condições agudas para as condições crônicas. Isso não dá certo.(GRUMBACH & BODENHEIMER, 2004)

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Proposta do SUS: dos Sistemas Fragmentados para as RAS

FONTE: MENDES (2009)

SISTEMA FRAGMENTADO E HIERARQUIZADO

REDES POLIÁRQUICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE

APS

AC

ABS

MC

PS

AE

Farm.

Hosp

Lab.

Interações ProdutivasInterações Produtivas

Equipe de SaúdePreparada e Proativa

Melhoria dos Resultados

Desenho da Linha de Cuidado

Apoio a DecisõesClínicas

Sistema de InformaçõesClínicas

Apoio paraAutocuidado

Recursos & Políticas

COMUNIDADEOrganização da Atenção à Saúde

Paciente Informado e“Empoderado”

SISTEMA DE SAÚDE

Wagner, 1998

Modelo de Cuidado às Condições Crônicas

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As evidências sobre o MCC

• Efeito sinérgico positivo quando os diferentes componentes do modelo são combinados

• Maior satisfação dos usuários• Maior satisfação das equipes profissionais

• Melhores resultados clínicos• Quando aplicado como parte de um programa de gestão

do cuidado, melhora a qualidade da atenção

• Muito efetivo na atenção a portadores de asma, depressão, diabetes e insuficiência cardíaca

FONTES: McLISTER et al. (2001); WAGNER et al. (2001); BODDENHEIMER et al. (2002); GLASGOW et al. (2002); HARTWELL et al. (2002); MONTON et al. (2002); SCOTT et al. (2002); ENDICOTT et al.( 2003);GILMER & O`CONNOR (2003); ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2003); WELLIGHAM,( 2003); CHIN et al (2004); DANIEL et al. (2004); GROMEN et al (2004); GONSET et al. (2004); LI et al. (2004); LOUDON et al. (2004); LOZANO et al. (2004); WANG et al. (2004); BATTERSBY et al. (2005); BRAY etal. (2005); DWIGHT-JOHNSON et al. (2005); GOETZEL et al. (2005); HOMER et al. (2005); SIMINERIO et al. (2005); SINGH (2005); STOEBEL et al. (2005); SINGH (2005); OUWENS et al. (2005); BAUER et al. (2006); HUNG et al. (2006); LANDIS et al. (2006); PIATT et al. (2006); SINGH & HAM (2006)

Continuidade do Cuidado no Ciclo de Vida e/ouGrupos populacionais

População em Risco Sobrepeso/Obesidade

SedentarismoTabagismoAlcoolismo

População geral

Portadores de HA e DM

Pacientes com complicações

Pacientes com Sequelas

Promoção da Saúde

Assistência - Diagnóstico e Tratamento

Cuidados paliativos

Prevenção

A organização do sistema de saúde deve enfatizar o CUIDADO DA PESSOA COM DIABETES E NÃO O DIABETES

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FLUXOCuidado ao

Diabético

Cuidado Integral da pessoa com DM : Intervenção múltiplasComo organizar em Rede?

Ações daequipe

Consultas

Laboratórios

Exames diagnósticos e de acompanhamento

Intervenções

Imunização, Orientação nutricional Exame preventivo do pé

Serviço Psicologia, Suporte social,Assistência Farmacêutica

Controle PA e glicemia capilar,Controle do tabagismo, etc

Endocrinologia , Cirurgia vascular, Cardiologia

Oftalmologia, etcReferência

Especializada

Atividades educativas e de autocuidado

Insulinaterapia, Atividade física,Orientação dietética e alimentar,

Manejo da medicaçãoMonitorização de glicemia capilar

etc

Parâmetros Assistenciais - DIABETESSaúde do Adulto – Atenção Básica

DIABETESPopulação alvo, Metas e Ações Parâmetros Observações

População alvo População ≥ 18 anos

Prevalência de Diabetes Mellitus População ≥ 18 anos, seguindo a

prevalência atual do VIGITEL (2010, Brasil = 6,3%)

Estados e Municípios: Para o cálculo da prevalência, usar o % de referência do seu estado, seguindo o Vigitel vigente.

Meta (cobertura) 70% 70% dos auto-referidos no Vigitel vigente.Atendimento em UBS 80% 80% da meta (cobertura) precisa ser atendido em UBS.

Consulta Médica 4/pac/anoConsulta Enfermagem 6/pac/ano o exame do pé deve fazer parte destas consultas

Ativ. Educativa na Unidade 6/pac/anoLei nº 11.347 de 27 de setembro de 2006 – obriga a

Educação em Saúde atrelado a disponibilizar insumos para automonitoramento – 15/grupo.

Visita domiciliar ACS 12/pac/anoConsulta de Nutrição 4/pac/ano

Glicemia capilar na unidade 12/pac/ano realizado durante consultas médicas, atividades de enfermagem ou reuniões educativas.

ECG 1/pac/anoGlicemia em jejum 12/pac/ano

Hemoglobina glicosilada 4/pac/anoColesterol total 1/pac/ano

HDL 1/pac/anoLDL 1/pac/ano

Triglicerídeos 1/pac/anoCreatinina 1/pac/anoÁcido úrico 1/pac/ano

EAS 1/pac/anoMicroalbuminuria 1/pac/ano

Mapeamento de retina 1/pac/anoCurativo c/ debrid. em pé diabético 0,01Xnº DM previstos

Curativo simples 5 proc/paciente

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Parâmetros Assistenciais – DIABETESSaúde do Adulto – Atenção Especializada

DIABETES MELLITUSPopulação Alvo,Meta e Ações Parâmetros Observações

População alvo População referendada pelas UBSMeta (cobertura) 30% 30% dos Diabéticos atendidos em UBS

Consulta Médica Especializada 4/pac/ano endócrino e/ou cardioConsulta Enfermagem 6/pac/ano o exame do pé deve fazer parte dessas consultas

ECG 1/pac/anoHemoglobina glicosilada 2/pac/ano

Glicemia capilar na unidade 12/pac/ ano Glicemia em jejum 4/pac/ano

Colesterol total 1/pac/anoHDL 1/pac/ano

Triglicerídeos 1/pac/anoCreatinina 1/pac/anoÁcido úrico 1/pac/ano

EAS 1/pac/anoMicroalbuminuria 1/pac/ano

Mapeamento da Retina 1/pac/anoCurativo c/ debrid. em pé diabético 0,01 x nº DM previstos

Curativo simples 5 proc/pacienteConsulta de Nutrição 4/pac/ano

Atendimento em psicologia 2/pac/anoClearance de creatinina 1/pac/ano

Proteinuria 24 anos 1/pac/anoMonitorização ambulatorial de PA 1/pac/ano

RX PA e perfil 1/pac/anoAtiv. Educativa de assistência especializada 1/pac/ano

Teste ergométrico 1/pac/anoAssistência domiciliar 1/pac/ano

Atendimento ambulatorial c/observ. até 6 horas 1/pac/anoAtendimento em assistência social 4/pac/ano

Programa Estratégia Nacional para Educação em Saúde para o Autocuidado em Diabetes Mellitus

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Desenho da Linha de Cuidado em DM na Perspectiva da RAS

Cuidado Enfermagem

Cuidado Médico

Orientação Nutricional

Saúde Bucal

Cuidado Domiciliar

Suporte Psicológico

Seguimento Farmacêutico

Atenção Oftamologica

Atenção em Endocrinologia

Atenção Cardiovascular

Exames diagnósticos

Atenção Renal

Atenção aos Pés

Prática de Ativ Físicas

Transporte sanitário

Interação na Comunidade

Atenção Urgências e Emergências

Usuário e FamíliaAutocuidado

Estimativa de usuários / equipe

Média de cobertura / equipe = 4.000 pessoas

Cálculo da população ≥ 18 anos (+ ou – 70,5% da

pop./equipe)

Prevalência estimada de Hipertensão (HA) = 23,3% -

VIGITEL/2010

Prevalência estimada de DM = 6,3% - VIGITEL/2010

Cada equipe de saúde da família deve cuidar de:

•657 portadores de Hipertensão

•178 portadores de Diabetes

Atenção Primária em Saúde

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Apoio às Decisões Clínicas: Linhas – Guias

Assistência Farmacêutica

3-Aqui tem Farmácia Popular: medicamentos para o tratamento da hipertensão e diabetes e anticoncepcionais Disponíveis em Farmácias e drogarias privadas cadastradas ao programa, com preços até 90% menores dos que são cobrados nos estabelecimentos privados não-cadastrados.

2- A Farmácia Popular do Brasil é um programa do Governo Federal para ampliar o acesso da população aos medicamentos considerados essenciais.

1-Unidade Básica de Saúde :

Portaria nº4217, de 28 de dezembro de 2010Deve dispor do Elenco de Referência composto por medicamentos e insumos que se destinam a atender

aos agravos prevalentes e prioritários da atenção básica à saúde e constantes da RENAME vigente, além das Insulinas e Insumos para Diabetes.

Saúde não tem Preço

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Lei Federal nº. 11.347 de 27/09/2006

Dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos e materiaisnecessários à sua aplicação e à monitoração da glicemia capilar aosportadores de Diabetes inscritos em programas de educação paradiabéticos.

Portaria GM nº. 2.583 de 10/10/2007

Define elenco de medicamentos e insumos disponibilizados peloSistema Único de Saúde, nos termos da Lei nº. 11.347 de 2006, aosusuários portadores de Diabetes Mellitus.

Portaria nº 4.217, de 28/12/2010Aprova as normas de financiamento e execução do ComponenteBásico da Assistência Farmacêutica.

Política Nacional de Assistência Farmacêutica para o Diabetes

MEDICAMENTOS PADRONIZADOS:Elenco Básico de Medicamentos para HA e DM

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Diabetes,

Educação emSaúde,

Atividades

FIsicasOrientadas