ELECTROFISIOLOGIA VISUAL - ERGSERVIÇO DE OFTALMOLOGIA – HOSPITAL DE EGAS MONIZ – CHLO

PEDRO SIMÕES TUTOR: DR TIAGO FERREIRADIRECTOR DE SERVIÇO: DR ANTÓNIO RODRIGUES

SUMÁRIO

PERSPECTIVA HISTÓRICA

INTRODUÇÃO

TESTES ELECTROFISIOLÓGICOS

ERG

Técnica de Aquisição

Bases Fisiológicas

Constituintes

Interpretação

ERG Multifocal

Conclusões

PERSPECTIVA HISTÓRICA

1865 Holmgren

1908 Einthoven e Jolly: distinguiram 3 traçados no ERG

1933 Ragnar Granit (Nobel 1954)

Evolução da electrofisiologia através de experiências bioquímicas mas também achados incidentais – ex: glicina na prostatectomia (anos 80)

INTRODUÇÃO

Todas as células apresentam um potencial eléctrico

Meio intracelular é mais negativo, fruto de distribuição iónica assimétrica

Mantida pela bomba Na+/K+ (com gasto de ATP)

A actividade eléctrica da retina e vias visuais está em constante actividade e respondea estímulos

TESTES ELECTROFISIOLÓGICOS

Potenciais evocados visuais (PEV)

Electrorretinografia (ERG)

Pattern ERG

Full-field ERG

ERG Focal

ERG Multifocal

Electro-oculografia (EOG)

ELECTRORETINOGRAMA (ERG)

Registo do potencial de acção produzido na retina quando estimulada por luz de intensidade adequada

Composto principalmente pela actividade eléctrica de:• Fotorreceptores (cones e bastonetes)• Células de Muller• EPR

TÉCNICA DE AQUISIÇÃO

Inúmeros métodos de aquisição

Contacto cutâneo requerem estímulo de maior intensidade

Importância de calibragem

TÉCNICA DE AQUISIÇÃO

Strobe – Portátil; Bom para criançasGanzfeld – Melhor controlo estímulo; Utilizado > 5 anos de idade

Onda a

inicial, negativa

Após adaptação ao escuro

Fotorreceptores (principalmente)

BASES FISIOLÓGICAS DA ORIGEM DO ERGONDA A

BASES FISIOLÓGICAS DA ORIGEM DO ERGONDA A

Fotoreceptores

Rodopsina foto activada

Transducina

cGMP photodiesterase

cGMP reduzido

Encerramento canais Na+

Potential celular negativo

Onda a, negativa

Onda b

Ampla e positiva

Origem nas células de Muller, representando actividade das células bipolares.

Células gliais, não têm conecção sináptica com as células da retina

O seu potencial é influenciado pelo K+ libertado pela estimulação dos fotorreceptores

Resposta diferente para cones e bastonetes

BASES FISIOLÓGICAS DA ORIGEM DO ERGONDA B

Onda c

Onda prolongada de menor amplitude

Representa a actividade metabólica do EPR

Depende da integridade dos fotoreceptores

BASES FISIOLÓGICAS DA ORIGEM DO ERGONDA C

Gerada pelo EPR em resposta a sinais dos bastonetes:Bastonetes contactam directamente com terminação apical do EPR Cones não parecem fazer este contacto

Clinicamente pouco utilizada!

POTENCIAIS OSCILATÓRIOS

Pequenas ondas (oscilações)

Origem nas células amácrinas

Sobrepostos ao ramo ascendente da onda B

Aparecem após estimulação de luz intensa

Diminuídos por fenómenos de isquémia

ELECTRORETINOGRAFIA

Resposta normal é somatório da resposta individual dos cones e bastonetes

Para obter informação clínica é essencial separar os diferentes constituintes

Factores que influenciam ERG:

Fisiológicos (tamanho pupila, ritmo circadiano, refracção, género, idade

Equipamento

Artefactos

ERG BASTONETES

Obtido após adaptação ao escuro (condições escotópicas) já que apenas os bastonetes são suficientementesensíveis para responder a estímulos luminosos reduzidos

O estímulo da retina em condições escotópicas, com uma luz reduzida (ou azul) leva apenas à resposta dos bastonetes

No entanto se um estímulo intenso for utilizado em condições escotópicas os cones e bastonentes respondem em conjunto(ERG mesópico)

ERG CONES

Obtido pela adaptação à luz (condições fotópicas) ou estímulo flicker

Em condições fotópicas apenas os cones respondem pois os bastonetes ficam saturados

Cones conseguem responder a estímulo flicker até 50 Hz

Bastonetes não respondem a estímulo flicker superior a 10/15 Hz

Assim utilizando um estímulo flicker de 30 Hz é obtido apenas o registo dos cones

ERG - PARÂMETROS

Amplitude (a): Distância ao eixo de repouso

Latência: Tempo de intervalo entre aplicação do estímulo e inicio da onda a (N: 2 ms)

Tempo de culminação (t): Desde aplicação do estímulo até onda-a máxima ou onda-b

PADRONIZAÇÃO

International Society for Clinical Electrophysiology of Vision

Protocolos estandardizados para ERG,EOG,VEP

Facilitar análise, permitir comparação e reprodutibilidade

INTERPRETAÇÃO DO ERG

ERG alterado (apenas) se mais de 30% a 40% da retina estiver afectada

Correlação clínica é fundamental

Opacidade dos meios, midríase incompleta e nistagmo podem causar alterações

Valores semelhantes ao adulto após 2 anos de idade

ERG depende do género (valores ↑ nas mulheres)

RESPOSTA ALTERADA

Onda-b com potencial <0.19 mV ou > 0.54 mV é consideredo anormal

ERG alterado classifica-se:

Superior ao normal Subnormal

Potencial acima do limite normal Potential < 0.08 mV

Exemplos: Retinite Pigmentosa inicial

Distúrbios circulatórios (sub-totais) Toxicidade cloroquina e quinino

Siderosis bulbi inicial Descolamento da Retina

Doenças sistémicas (Def. Vit A; Hipotiroidismo; Mucopolisacaridoses; Anemia)

AUSÊNCIA DE RESPOSTA

Encontrada em:

1. Retinite Pigmentosa tardia

2. DR total

3. Coroiderémia

4. Amaurose congénita de Leber

5. Coriorretinite luética

RESPOSTA NEGATIVA

Caracterizada por uma onda-a de grandes dimensões

Indica distúrbios marcados da circulação retiniana:

Arteriosclerose, arterite de células gigantes, OACR, OVCR, Creutzfeldt-Jakob

ERG global

resposta global da retina a um estímulo pré-definido

somatório da actividade electrofisiológica da retina

ERG Multifocal

Algoritmo matemático permite determinar resposta da função retiniana focal de diferentes regiões

Resposta topográfica da actividade eléctrica da retina

Alterações exigem >30% da retina afectada

ERG - MULTIFOCAL

Estímulos apresentados aleatoriamente

Frequência Flicker (> 30 Hz)

Faz correlação com sinal obtido ERG

Não é a resposta directa do potencial eléctrico local da retina, mas sim correlação matemática

Permite medida topográfica da actividade electrofisiológica da retina

ERG - MULTIFOCAL

Traçado típico mfERGOnda bi-fásica

1ª deflecção negativa- N12º pico positivo- P1p/ vezes deflecçãonegativa- N2

ERG - MULTIFOCAL

mf-ERG é complemento ERG full-field

não é útil suspeita patologia pan-retiniana

não útil patologia bastonetes

identifica alterações retinianas até camada nuclear interna

Aplicações diagnósticas:

Avaliação das camadas externas da retina

Complemento ERG full-field

Pode ser complementado ERG Pattern

Maculopatias

Glaucoma

Diabetes

Retinite Pigmentosa

AZOOR (Retinopatia zonal externa aguda oculta)

DMI

Doença de Stargardt

Distrofia de cones

Coriorretinopatia serosa central

ERG – MULTIFOCAL - APLICAÇÕES

A,B-Retinite Pigmentosa

C- Distrofia de Cones

D- Doença de Stargardt

ERG – MULTIFOCAL - APLICAÇÕES

CONCLUSÕES

Exame complexo

Requer consumo de tempo considerável

Indicações precisas

Inúmeras possibilidades

Tecnologia em constante desenvolvimento

RETeval – Permite rastreio de RD e EMCS

MUITO OBRIGADO