Lesões hepaticas focais

AM J GASTROENTEROL - AGOSTO DE 2014

R1 CM ALESSANDRO T. F ISCHER

Introdução Elevação da utilização de exames de imagem(USG, TC e RNM) aumentou o achado incidental de lesões hepáticas focais(LHF).

De 1996 para 2010, a utilização de:

USG dobrou (134 / 1.000 para 230/1.000, 3,9% de crescimento anual)

TC triplicou (52 / 1.000 para 149 / 1.000, 7,8% de crescimento anual)

RNM quadruplicou (17 / 1.000 para 65 / 1.000, 10% de crescimento anual)

Lesões hepáticas focais compreende-se: lesões malignas e lesões benignas sólidas e císticas (hemangioma, adenoma, hiperplasia nodular focal e cistos hepáticos).

Avaliação de lesões hepáticas é de grande importância pelo aumento da incidência de malignidade hepática primária, como Carcinoma Hepatocelular(CHC) e Colangiocarcinoma(CCA).

Introdução Avaliação: História, EF, exame de imagem e patologia.

Ex:◦ História de ACO + LHF sugere Adenoma hepático;◦ História de hepatopatia crônica + hipertensão portal + LHF sugere CHC.

USG é o primeiro exame de imagem por baixo custo e acessibilidade, porém apresenta desempenho inferior a TC/RNM para caracterizar LHF.Padronização técnica da TC/RNM: Fase tripla(arterial, portal e venosa final) vs. Padrão (portal e tardia). Características da lesão, localização e relação com estruturas adjacentes e estadiamento tumoral (em casos de câncer).

CHC pode ser diagnosticado em ≥ 90% com imagem por si só quando a lesão é 2 cm. Eliminando a necessidade de biópsia hepática nesses casos.

Em dúvida clínica e radiológica, biopsia hepática deve ser realizada. Core biopsy vs. PAAF

Lesões Hepáticas Malignas – CHC

Carcinoma Hepatocelular (CHC):

Epidemiologia: ◦ Terceiro câncer mais comum no mundo; ◦ Segundo em morte relacionada ao câncer. ◦ Incidência aumenta a partir dos 40 anos.

Sobrevida global em 5 anos é aprox. 15%. Porém, 40% dos que são diagnosticados com doença localizada tem sobrevida em 5 anos de 30%. Indicando que diagnóstico precoce pode melhorar desfecho

No Japão, Europa e EUA:◦ 60% são relacionados a infecção por HCV;◦ 20% são relacionados a infecção por HBV;◦ 20% são relacionados a hepatopatia alcóolica e criptogênica;

Lesões Hepáticas Malignas - CHC

Fatores de Risco:◦ Cirrose hepática é o principal FR (80% dos casos de CHC);◦ HBV com doença hepática crônica sem cirrose pode evoluir para CHC;◦ HCV evolui para CHC quase exclusivamente na presença de cirrose hepática;

Diagnóstico:

É um desafio o diagnóstico radiológico de CHC em pacientes de ‘fundo’ com Cirrose Hepática.

Tratamento:◦ Ressecção cirurgica, transplante hepático e ablação por radiofrequência são considerados curativos

(sobrevida em 5 anos > 50%)◦ Quimioembolização transarterial, radioembolização e quimioterapia sistêmica (ex: com sorefenib) não

são considerados curativos.

Lesões Hepáticas Malignas - CHC

Recomendações:

1. TC/RM deve ser obtida em pacientes com cirrose e ultrassom mostrando uma lesão > 1 cm (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

2. Os pacientes com doença hepática crônica, especialmente com cirrose, que se apresentam com a Lesão Hepática Focal (LHF) sólida estão em um risco muito elevado em ter CHC e devem ser considerado como tendo CHC até prova em contrário (forte recomendação, qualidade moderada de provas).

3. O diagnóstico de CHC pode ser feito com tomografia computadorizada ou ressonância magnética, se as características típicas estão presentes: LHF sólida com realce na fase arterial e washout na fase venosa, devem ser considerados como tendo CHC até prova em contrário (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

4. Se uma LHF em um paciente com cirrose não possui as características típicas de CHC, uma biópsia deve ser realizada de modo a fazer o diagnóstico (recomendação forte, moderada qualidade de provas).

Lesões Hepáticas Malignas – CCA

Colangiocarcinoma (CCA):

Epidemiologia:

Pode ser dividido em intra-hepático e extra-hepático. O guideline foca no CCA intra-hepático como diagnóstico diferencial de LHF.

◦ Sobrevida em 1 ano baixa 27,5% / Em 5 anos < 10%◦ Diagnóstico geralmente é tardio.

Fatores de Risco: Maioria desconhecida◦ Colangite Esclerosante tem risco anual de 1,5% após o diagnóstico. Em pacientes com CE que

desenvolveram CCA, 30% foi diagnosticado em 2 anos após o dx inicial.◦ Tabagismo / Alcool◦ Idade > 65anos; Doença de Caroli; Cirrose Hepática...


Diagnóstico: ◦ Sintomas inespecíficos: Dor abdominal, febre, sudorese not, perda ponderal, inapetência.◦ TC/RM ajuda no diagnóstico, porém não o faz isoladamente.◦ Cirurgia vs. Biópsia

Tratamento:◦ Ressecção cirúrgica: Sobrevida de 36 meses com recorrência de 62,2% em tempo médio de

sobrevivência de 26 meses no follow-up.◦ Em centros com experiência, <30% são submetidos a cirurgias curativas.◦ Transplante de fígado é contra-indicado em ICCA por maus resultados.◦ Tumores inoperáveis, quimioterapia padrão é Gemcitabina e Cisplatina.


Recomendações:

5. TC/RM devem ser obtidos em CCA suspeito clinicamente ou por ultrassom (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

6. A biópsia hepática deve ser obtida para estabelecer o diagnóstico de CCA se o paciente não tiver condições de operabilidade (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

Lesões Hepáticas Benignas – Adenoma

Adenoma Hepatocelular:

Fatores de Risco: ◦ ACO (Incid não expostos 1 por milhão; Incid expostos 34 por milhão). Tendem a regredir com a

suspensão hormonal.◦ Androgenios e estrogênios endógenos e exógenos (anabólicos);◦ Obesidade e Sind Metabólica◦ Obesas com adenoma hepatocelular tem histórico de uso de ACO em 70-95%◦ Transformação de Adenoma CHC é 10x maior em homens, sendo a síndrome metabólica causa

associada mais frequente.


Condições especiais:

1. Adenomatose hepática: Entre 3 e 10 lesões. Manejo similar ao restante.

2. Adenoma H. Teleangiectásico: Adenoma inflamatório. Mais suscetível a hemorragia e com áreas focais de necrose. Tratamento cirúrgico pelo risco de sangramento + potencial desconhecido para CHC.

3. Adenoma x Gravidez: Aumento das lesões durante a gravidez.

Diagnóstico: Geralmente sintomático, a descoberta incidental é apenas em 15-25%.

TC pode diagnosticar. RM identifica subtipo com base em padrões de imagem.

Biópsia reservada em casos de imagem inconclusiva e que terá impacto em decisão terapêutica.


Tratamento: Mais agressivo > 5 cm (risco de hemorragia e CHC)◦ Risco de ruptura espontânea 11-29% em lesões > 5 cm.

◦ Mais conservador em lesões < 5cm (risco baixo de malignização e sangramento).◦ Interrupção de ACO e esteroides anabolizantes.

Follow-up com exame de imagem a cada 6 meses até 2 anos. Anual após o período.


Recomendações:

7. Os contraceptivos orais, DIU contendo hormônio, e esteróides anabolizantes devem ser evitados em pacientes com adenoma hepatocelular (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

8. A obtenção de uma biópsia deve ser reservada para os casos em que a imagem é inconclusiva e a biópsia for considerada necessária para tomar decisões de tratamento (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

9. A gravidez não é geralmente contra-indicada em casos de adenoma hepatocelular <5 cm, e uma abordagem individualizada é defendida para esses pacientes (recomendação condicional, a baixa qualidade das provas).

10. Em adenoma hepatocelular ≥ 5 cm, a intervenção por meio de modalidades cirúrgicas ou não-cirúrgicas é recomendado, pois há o risco de ruptura e malignidade (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

11. Se não houver intervenção terapêutica, lesões suspeitas de serem adenoma hepatocelular requerem acompanhamento TC ou RM, em intervalos de 6 a 12 meses. A duração de acompanhamento baseia-se nos padrões de crescimento e estabilidade da lesão ao longo do tempo (recomendação condicional, baixa qualidade de provas).

Lesões Hepáticas Benignas – Hemangioma Hepático

◦ Tumor hepático benigno mais comum.◦ Etiologia desconhecida.

Diagnóstico: ◦ Faixa etária 30-50 anos; Assintomáticos; ◦ TC/RM mostram lesão única com realce nodular e preenchimento centrípeto. RM é preferido em lesões

< 3 cm ou lesões próximas ao coração e vasos intra-hepáticos.◦ Sangramento espontâneo é raro. Porém, a biopsia deve ser evitada devido a hipervascularização e seu

potencial risco de sangramento.

Manejo:◦ Maioria assintomática Seguimento radiológico?◦ Intervenção cirurgica deve ser considerada em lesões >10cm ou em pacientes com sintomas

compressivos ou dor persistente.

Lesões Hepáticas Benignas – Hemangioma Hepático

Recomendações:

12. TC/RM deve ser obtida para confirmar o diagnóstico de hemangioma (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

13. A biópsia hepática deve ser evitada se as características radiológicas de um hemangioma estão presentes (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

14. A gravidez e o uso de ACO ou esteróides anabolizantes não são contra-indicados em pacientes com um hemangioma (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

15. Independentemente do tamanho, nenhuma intervenção é necessária para hemangiomas hepáticos assintomáticos. Pacientes sintomáticos com redução da qualidade de vida pode ser encaminhado para modalidades terapêuticas cirúrgicas ou não-cirúrgicas por uma equipe experiente (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

Lesões Hepáticas Benignas – Hiperplasia Nodular Focal

Diagnóstico: ◦ Mulheres, 40-50 anos;◦ 20-40% sintomáticos;◦ Maioria descoberta acidental em RM/TC◦ Em casos que não pode ser distinguido HNF de Adenoma, pode ser realizada análise imunohistoquimica

de biopsia hepática.

Manejo:◦ Ocorrência de CHC e hemorragia espontânea é rara.◦ Abordagem conservadora é geralmente o manejo para HNF;◦ Hepatectomia parcial é a intervenção mais comum. Embolização e ablação são associadas a menos

complicações e menor morbidade;

Hiperplasia Nodular Focal Recomendações:

16. TC/RM deve ser obtida para confirmar o diagnóstico de HNF. A biópsia hepática não é rotineiramente indicada para esta confirmação (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

17. A gravidez e o uso de ACO ou esteróides anabolizantes não são contra-indicados em pacientes com HNF (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

18. A HNF assintomática não necessita de intervenção (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

19. US anual de 2-3 anos, é prudente em mulheres diagnosticadas com HNF que desejem continuar uso ACO. Mulheres com um diagnóstico confirmado de HNF e que não estiverem usando contraceptivos orais não exigem acompanhamento de imagem (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

Hiperplasia Nodular Regenerativa

◦ É a transformação de parênquima normal em pequenos nódulos regenerativos por alguma condição: imunológica, doença pulmonar ou cardiológica, drogas e toxinas, neoplasias e transplante de orgão.

◦ HNR tem prevalência de 5,3% em pacientes acima de 80 anos.

Diagnóstico: ◦ Geralmente relacionado a Hipertensão portal, varizes esofágicas, ascite e hepatoesplenomegalia◦ Imagem não visualiza por ser lesões pequenas. Quando visualiza não faz diferenciação de cirrose

hepática.◦ Método diagnóstico através de biopsia◦ HNR vs. Cirrose micronodular: (1) nódulos de hepatócitos regenerados separados por parênquima

atrófico; (2) ausência de septos fibrosos entre nódulos e (3) compressão curvilínea de lóbulo central.

Manejo:◦ Bbloqueador para v. esofágicas; terapia farmacológica para ascite; TIPS são tratamentos quando HNR é

complicada por Hipertensão Portal.

Hiperplasia Nodular Regenerativa

Recomendações:

20. A biópsia hepática é necessária para confirmar o diagnóstico de NRH (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

21. A gravidez e o uso de contraceptivos orais ou esteróides anabolizantes não são contra-indicados em pacientes com NRH (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

22. Pacientes assintomáticos com NRH não necessitam de intervenção (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

23. O manejo da NRH é baseado no diagnóstico e acompanhamento em relação a presença doenças predisponentes subjacentes (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

Cistos Hepáticos Achado no USG: 3-5% na população / Achado na TC: 15-18% na população

Cisto Hepático Simples: ◦ Lesão < 1 cm que pode crescer até 30 cm;◦ Assintomáticos;◦ A presença de sintomas ou crescimento rápido deve ser suspeitado outro diagnóstico.

Diagnóstico:◦ USG: lesão anecóica, homogênea com margens lisas. ◦ Cistos com septações, fenestrações, calcificações, paredes irregulares ou cistos filhos devem ser avaliados com

TC/RM;

Manejo:◦ Assintomáticos: Expectante / Sintomáticos: Drenagem laparoscópica tem sucesso em 90% dos casos. ◦ Em pacientes sem condições cirúrgicas, drenagem percutânea e escleroterapia pode ser realizada, porém tem

altas taxas de recorrência.

Cisto Hepático Simples Recomendações:

24. A identificação de um cisto hepático em US com septos, fenestrações, calcificações, paredes irregulares, ou cistos filhos necessita de uma avaliação mais aprofundada com um TC/RM (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

25. Cistos hepáticos simples assintomáticos devem ser observados com a conduta expectante (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

26. A aspiração de cistos hepáticos assintomáticos, simples não é recomendada (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

27. Cistos hepáticos simples sintomáticos podem ser tratados por laparoscópica, utilizando-se em vez de aspiração e escleroterapia, ditado com base na disponibilidade de expertise local (recomendação condicional, a baixa qualidade das provas).

Cistoadenomas/adenocarcinomas biliares

◦ 1-5% dos cistos hepáticos no total, e até 10% em cistos > 4cm.◦ Assintomáticos

Diagnóstico:◦ USG mostra paredes irregulares e septações internas que formam loculações;◦ TC/RM é usado em achados de cistos complexos em USG.◦ Aspiração e biópsia não são feitas por baixa sensibilidade e possibilidade de disseminação caso seja um

adenocarcinoma biliar.

Manejo:Excisão cirurgica total de qualquer lesão suspeita de Cistoadenoma por:

Elevado risco de recorrência; Dificuldade de diferenciação e exclusão de neoplasia préoperatória; Risco de malignização para adenocarcinoma biliar (se for feito excisão parcial).

Cistoadenoma/adenocarcinomas Recomendações:

28. Aspiração de rotina não é recomendado quando um ACB é suspeitado dada a sua sensibilidade limitada e o risco de disseminação maligna (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

29. Pacientes com características de imagem sugestiva de Cistoadenoma ou ACB, como septações internas, fenestrações, paredes calcificadas ou irregulares, quando presentes devem ser encaminhados para serviço de referência visando excisão cirúrgica (recomendação forte, baixa qualidade das provas).

30. A excisão cirúrgica completa, por uma equipe experiente, é recomendada se houver suspeita de Cistoadenoma ou ACB (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

Doença Hepática Policística◦ Presença de inumero cistos hepáticos que são microscopicamente similares ao Cistos hepáticos simples,

porém maiores e mais numerosos (> 20 cistos).◦ Associado a Doença Renal Policistica Autossomica: IRC + Cistos Renais + 60% tem múltiplos cistos hepát.◦ Doença Renal Policistica Recessiva: alta mortalidade e associação com poucos cistos hepáticos.

Diagnóstico:◦ Assintomáticos até tamanho dos cistos crescer: Hepatomegalia + dorabd + plenitude gástrica...◦ Casos avançados: Hipertensão Portal com função de síntese hepática preservada◦ USG/TC/RM podem fazer diagnóstico. TC/RM podem excluir outras causas e avaliar cistos renais

concomitantes

Manejo:◦ Focado em reduzir tamanho de cistos ou descomprimir fígado;◦ Sintomáticos com falência hepática/baixa qualidade de vida: Transplante hepático?

Doença Hepática Policística Recomendações:

31. Terapia médica de rotina com imunobiológicos ou análogos de somatostatina não é recomendada (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

32. Aspiração e a ressecção de um ou mais cisto(s) dominante(s) podem ser realizados com base no quadro clínico do paciente e reserva subjacente hepática (recomendação condicional, baixa qualidade das provas).

33. O transplante de fígado com ou sem transplante de rim pode ser considerado em pacientes com sintomas refratários e significativa quantidade de cistos (recomendação condicional, a baixa qualidade das provas).

Cisto Hidático◦ Echinococcus granulosus: Homem (hospedeiro intermediário) ingere alimentos contaminados com ovos◦ Torna-se visível no fígado/pulmão após 3-4 semanas de infecção

Diagnóstico:◦ Assintomáticos, < 5cm; Dor abdominal aguda: ruptura ou infecção secundária?◦ USG: visualiza conteúdo cístico com coleção unilocular (similar a Cisto hepático Simples)◦ TC◦ RM: preferível para avaliação pré-operatória para ver comunicação cistobiliar e conteúdo do cisto.

Cisto Hidático Recomendações:

34. RM é preferível a TC para avaliação concomitante do conteúdo da árvore biliar e das lesões císticas (recomendação condicional, a baixa qualidade das provas).

35. A monoterapia com drogas anti-helmintícas não é recomendada em pacientes sintomáticos que são candidatos tratamento cirúrgico ou percutâneo (forte recomendação, moderada qualidade das provas).

36. O tratamento concomitante com terapia anti-helmintíca é recomendada em pacientes submetidos a punção ou cirurgia, e em pacientes com ruptura peritoneal ou ruptura biliar (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

37. O tratamento percutâneo com punção é recomendado para pacientes com cistos hidáticos ativos que não são candidatos à cirurgia, que recusam cirurgia, ou que tiveram uma recaída após a cirurgia (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

38. Cirurgia, laparoscópica ou aberta, com base na experiência disponível, é recomendado em cistos hidáticos complicados com múltiplas vesículas, cistos filhos, fístulas, ruptura, hemorragia ou infecção secundária (forte recomendação, a baixa qualidade das provas).

Conclusão Maioria achados benignos (lesões <1 cm).

◦ Algumas com potencial de malignização: Adenoma hepatocelular e Cistoadenoma biliar.

Importante identificar história clínica, uso de ACO, história de doença hepática crônica para direcionar diagnóstico e gravidade da lesão descoberta.

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