1. HEMATOLOGIA LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Dr Francismar
Prestes Leal (CRM/PR 18829) Mdico Hematologista (UFSM/UNIFESP)
Professor Uning/Maring/PR Outubro/2013 L. A. Burden 2005
2. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Doena clonal maligna (cncer) de
precursores linfoides medulares (linfoblastos), que deixam de
maturar e proliferam, dominando a medula ssea A reduo da
hematopoese normal resulta em anemia, neutropenia e/ou
trombocitopenia e as consequncias (cansao, infeces, hemorragias) Os
linfoblastos podem invadir/proliferar alhures (fgado, bao,
linfonodos etc.)
3. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Causas A maioria dos casos no
tem fatores de risco Doena hematolgica prvia (SMD etc.)
Quimioterapia (inibidores da topoisomerase 2) Radiao ionizante
(menor que na LMA) Epidemiologia Mais comum em crianas do que em
adultos Leve predomnio no gnero masculino?
4. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Histria (incio recente) Anemia
(sintomas e sinais) Febre (com ou sem sintomas/sinais de infeco;
neutropenia frequente) Sangramentos (pele e mucosas) Outros
(surgimento de linfonodos, desconforto abdominal, dor ssea, rash
cutneo etc.)
5. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Exame fsico Palidez
cutneo-mucosa (sopro cardaco) Febre (com ou sem sinais de infeco)
Sangramento (petquias, equimoses, gengival, hematria, GI etc.)
Adenopatia/Organomegalia/Massas (mediastino) Outros (rash cutneo,
alterao da conscincia, trombose etc.)
6. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Diagnstico diferencial Outras
leucemias/linfomas agressivos Outros cnceres agressivos Aplasia
medular/mielodisplasia Reaes leucemoides Quadros virais graves
(mononucleose, parvovirose, dengue, SIDA etc.) Outras pancitopenias
(B12, imunes etc.)
10. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Estudos da medula ssea (MO)
Aspirao/Mielograma Fundamental para o diagnstico MO aspirada,
estendida em lminas de vidro e corada (MGG) para morfologia celular
Leucemia linfoblstica aguda (LLA) >30% de linfoblastos (FAB)
>20% de linfoblastos (OMS)
11. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Estudos da medula ssea (MO)
Aspirao Citoqumica MPO ou SBB (-) TdT (+) Imunofenotipagem
(Citometria de fluxo) Citogentica/Biologia Molecular
14. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Estudos da medula ssea (MO)
Classificao Histolgica FAB L1: clula pequena, citoplasma escasso e
sem vacolos, ncleo redondo e regular, cromatina homognea, nuclolo
pequeno ou ausente (25-30% dos casos adultos)
15. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Estudos da medula ssea (MO)
Classificao Histolgica FAB L2: clula grande e heterognea,
citoplasma mais abundante, ncleo irregular, cromatina heterognea,
nuclolo evidente (cerca de 70% dos casos)
16. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Estudos da medula ssea (MO)
Classificao Histolgica FAB L3: clula grande e homognea, com
mltiplos vacolos, citoplasma azul escuro, ncleo regular e oval,
nuclolo evidente (minoria dos casos; 1-3%)
17. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Estudos MO Classificao
Histolgica OMS L1/L2: Linfoma/Leucemia Linfoblstica de Precursor B
ou T(Fentipo CD19 ou CD3) L3: Neoplasias de clulas B maduras
(Linfoma/Leucemia de Burkitt)
19. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA MO: Imunofenotipagem (85% so da
linhagem B) Clulas LLA TdT CD10 (CALLA) CD19 Ig Citoplasma Ig
Superfcie Precursor B Precoce + - + - - Clulas Pr-B + + + + -
Clulas B - +/- + +/- +
20. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA MO: Imunofenotipagem (15% so da
linhagem T) Clulas LLA TdT CD3 Superfcie CD4/CD8 Precursor T
Precoce + - +/+ ou -/- Clulas T + + +/- ou -/+
21. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA MO: Citogentica (LLA:
anormalidades em 70%) Anormalidade Gene envolvido Sobrevida 3 anos
(LE) t(10;14)(q24;q11) HOX11/TCRA 75% 6q Desconhecido 47% 14q11
TCRA/TCRD 42% 11q23 MLL 18-26% 9p Desconhecido 22% 12 TEL 20%
t(8;14)(q24;q32) t(2;8)(p12;q24) t(8;22)(q24;q11) c-myc/IGH
IGK/c-myc c-myc/IGL 17%* 80% t(9;22)(q34;q11) bcr-abl 5-10%* ou 66%
t(4;11)(q21;q23) AF4-MLL 0-10% * Terapias padro; Hyper-CVAD com
Rituximabe; Hyper-CVAD com Imatinibe
22. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Tratamento: Em centro
especializado/estruturado Preparo adequado (protocolo) Apenas
20-30% dos adultos so curados No havendo estudo clnico: terapia
padro Fases: Induo da remisso; Consolidao da remisso; Manuteno;
Profilaxia do SNC
23. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Tratamento: Induo da remisso
Prednisona, Vincristina, Antraciclina, Ciclofosfamida
(L-Asparaginase?) Curso de 4-6 semanas Remisso completa (RC):
65-85% dos casos Marcadores de melhor prognstico: < 5% blastos
(MO) no D15; RC em < 4 semanas
24. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Tratamento: Consolidao da
remisso Geralmente inclui Citarabina, Antraciclina e/ou
Epipodofilotoxina Curso varivel Maioria dos estudos mostra
benefcio, com aumento da sobrevida livre de doena e/ou de
complicaes (eventos)
25. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Tratamento: Profilaxia do SNC
Recada nos santurios (SNC, testculos) Rotina na induo da remisso
Quimioterapia intratecal (MTX, Ara-C), 4 a 16 injees, conforme
grupo de risco
26. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Tratamento: Manuteno da remisso
Vrios protocolos (servios) Curso varivel (meses a anos) Maioria dos
estudos* mostra benefcio, com aumento da sobrevida livre de doena
e/ou de complicaes (eventos) * A maioria no
randomizado/controlado
27. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Tratamento: Situaes especiais
Protocolos modificados (intensos) tem obtido melhores ndices de RC
(Hyper-CVAD, ALL-2) LLA clulas B maduras (Burkitt): Hyper-CVAD +
Rituximabe (anti-CD20) LLA Ph+: inibidores da (tirosino)quinase
(Imatinibe, Nilotinibe , Dasatinibe, Ponatinibe)
28. LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA Tratamento: Situaes especiais
Adolescente ou adulto jovem: trate como criana (centro
especializado) Transplante de clulas tronco: paciente (jovem) de
alto risco (em primeira remisso) e doador alognico disponvel; para
dos demais, o TMO reservado para as recadas/recidivas