Livro fundamentos-do-cuidar-em-enfermagem-ab en

Fundamentosdo cuidar em

Enfermagem

Belo Horizonte2008/2009

OrganizadorasMaria Miriam Lima da Nóbrega

e Kenya de Lima Silva

Fundamentosdo cuidar emEnfermagem

Copyright © – 2008/2009 – Todos os direitos reservados as organizadoras:

Maria Miriam Lima da Nóbrega e Kenya de Lima Silva – 2008/2009

Impresso no Brasil

Printed in Brasil

Ficha Técnica

Organizadoras:

Maria Miriam Lima da Nóbrega eKenya de Lima Silva

Revisão final:

Maria Miriam Lima da Nóbrega eKenya de Lima Silva

Projeto gráfico, editoração eletrônica, capa e arte final:

Rute Gouvêa

F981 Fundamentos do cuidar em enfermagem / Maria MiriamLima da Nóbrega, Kenya de Lima Silva. – 2ª Edição,Belo Horizonte: ABEn, 2008/2009.232 p.

ISBN: 978-85-61261-01-6

1. Enfermagem. 2. Prática de enfermagem. I Nóbrega,Maria Miriam Lima da. II. Silva, Kenya de Lima.

UFPb/BC CDU: 616-083

Ficha Catalográfica

Aben Nacional (Gestão 2007 – 2010)

Maria Goretti David LopesPresidente

Maria Salete Silva Pontieri NascimentoVice-presidente

Simone Aparecida PeruzzoSecretária Geral

Telma Ribeiro GarciaPrimeira Secretária

Maria Goreti LimaPrimeira Tesoureira

Regina Coeli Nascimento de SouzaSegunda Tesoureira

Maria José Moraes AntunesDiretora de Assuntos Profissionais

Maria Madalena Januário LeiteDiretora de Educação

Jussara Gue MartiniDiretora de Publicaçãoe Comunicação Social

Ivone Evangelista CabralDiretora do CEPEn

Conselho Fiscal:Maria José Fernandes Torres

Nilton Vieira do AmaralÂngela Maria Alvarez

Convênio 2937/2007-FNS

Relação Diretoria ABEn PB:

Kenya de Lima SilvaPresidente

Marta Miriam Lopes CostaVice-Presidente

Ana Paula Marques Andrade de SouzaPrimeira Secretária

Marcia Virginia A Virginio de OliveiraSegunda Secretária

Simone Helena dos Santos OliveiraPrimeira Tesoureira

Patricia Josefa Fernandes BeserraSegunda Tesoureira

Maria Miriam Lima da NóbregaDiretoria de Assuntos Profissionais

Nereide de Andrade VirgínioDiretoria de Educação

Rosângela Vidal de NegreirosDiretoria Científico Cultural

Elizalva Felix de Oliveira (in memoriam)Diretoria de Publicações e Comunicação Social

Maria Júlia Guimarães Oliveira SoaresDiretoria do Centro de Estudos e Pesquisa em Enfermagem

AUTORAS

Ana Paula de Oliveira CoutinhoEnfermeira. Mestre em Enfermagem (UFPB). Enfermeira Assistencial do

Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) do município de JoãoPessoa. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem

de Saúde Pública e Psiquiatria da UFPB.

Ana Paula Marques Andrade de SouzaEnfermeira. Mestre em Enfermagem (UFPB). Enfermeira Assistencial doHospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB. Professora Assistente do

Departamento de Enfermagem de Saúde Pública e Psiquiatria da UFPB.

Candice Cavalcanti de AlbuquerqueEnfermeira. Mestre em Enfermagem (UFPB). Professora da Faculdade de

Enfermagem São Vicente de Paula (FESVIP).

Cláudia de Lourdes Henriques de LimaEnfermeira. Mestre em Enfermagem (UFPB). Enfermeira Assistencial do

Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB.

Déa Sílvia Moura da CruzEnfermeira. Mestre em Enfermagem (UFPB). Enfermeira Assistencial do

Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB.

Denise Luckwü MartinsEnfermeira. Mestre em Enfermagem (UFPB). Enfermeira Assistencial do

Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB. Professora da Faculdade deEnfermagem Unida da Paraíba (UNIPB).

Iaponira Cortez Costa de OliveiraEnfermeira. Mestre em Enfermagem (UFPB). Enfermeira Assistencial do

Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB.Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP/HULW).

Kenya de Lima SilvaEnfermeira. Mestre em Enfermagem (UFPB). Enfermeira Assistencial doHospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB. Professora Assistente do

Departamento de Enfermagem de Saúde Pública e Psiquiatria da UFPB.

Luciana Gomes FurtadoEnfermeira. Mestre em Enfermagem (UFPB). Enfermeira Assistencial do

Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB. Professora da Faculdade deEnfermagem São Vicente de Paula (FESVIP).

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Maria Miriam Lima da NóbregaEnfermeira. Doutora em Enfermagem (UNIFESP).

Professora Associada do Departamento de Enfermagemde Saúde Pública e Psiquiatria da Universidade Federal da Paraíba.

Docente do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB.Pesquisadora CNPq.

Maria Sônia SantanaEnfermeira. Mestre em Enfermagem (UFPB).

Professora Titular do Departamento de EnfermagemMédico-Cirúrgica da Universidade Estadual da Paraíba (UEPB).

Rosângela Vidal de NegreirosEnfermeira. Mestre em Enfermagem (UFPB).

Professora do Departamento de Enfermagemda Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus de Cuité.

Suzana de Oliveira MangueiraEnfermeira. Mestre em Enfermagem (UFPB).

Professora do Departamento de Enfermagemda Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Telma Ribeiro GarciaEnfermeira. Doutora em Enfermagem (EERP/USP).

Professora Adjunto do Departamento de Enfermagemde Saúde Pública e Psiquiatria da Universidade Federal da Paraíba.

Docente do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB.Pesquisadora CNPq.

Wilma Dias de FontesEnfermeira. Doutora em Enfermagem (UFC).

Professora Adjunto do Departamento de EnfermagemMédico-Cirúrgica e Administração da Universidade Federal da Paraíba.

Professora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB.

SUMÁRIO

Prefácio ................................................................................................ 13

Parte IPROCESSO DE ENFERMAGEM ............................................................ 15

Capítulo 1 – Processo de enfermagem: instrumentometodológico do cuidar .................................................... 17

Capítulo 2 – Coleta de dados: primeira fase do processode enfermagem ................................................................25

1. A Coleta de Dados ........................................................................... 272. O processo da coleta de dados ........................................................ 293. Tipos de Coleta de Dados ............................................................... 314. Fontes de Dados .............................................................................. 325. Métodos de Coleta de Dados .......................................................... 336. O desenvolvimento do histórico de enfermagem

como instrumento ........................................................................... 347. Considerações Finais ....................................................................... 37

Capítulo 3 – Diagnóstico de enfermagem: segunda fasedo processo de enfermagem .............................................41

1. Diagnóstico de Enfermagem ............................................................ 432. Processo de Raciocínio Diagnóstico ................................................ 453. Considerações Finais ....................................................................... 52

Capítulo 4 – Planejamento da Assistência: terceira fasedo processo de Enfermagem .............................................55

1. Considerações Iniciais ..................................................................... 562. Processo do Planejamento do Cuidado .......................................... 573. Considerações Finais ....................................................................... 68

Capítulo 5 – Implementação da assistência: quarta fasedo processo de enfermagem ............................................. 71

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1. Introdução ...................................................................................... 712. Quarta etapa do processo de enfermagem ...................................... 733. Implementando ações de enfermagem ............................................ 754. Considerações Finais ....................................................................... 80

Capítulo 6 – Avaliação da assistência: quinta fase do processode enfermagem ................................................................ 83

1. Introdução ...................................................................................... 842. Diferentes caminhos para avaliação ................................................ 863. Considerações Finais ....................................................................... 88

Parte IIINSTRUMENOS BÁSICOS .................................................................... 91

Capítulo 7 – Instrumentos básicos: recursos que auxiliamo processo de cuidar em enfermagem ............................... 93

Capítulo 8 – Interação: instrumentos básicos do processode cuidar em enfermagem................................................ 97

1. Introdução ...................................................................................... 972. Interação ......................................................................................... 993. Comunicação ................................................................................ 1024. Elementos e níveis da comunicação .............................................. 1045. Formas de comunicação ............................................................... 1056. Comunicação Terapêutica na Enfermagem ................................... 1107. Considerações Finais ..................................................................... 114

Capítulo 9 – Mensuração: instrumento básico do processode cuidar em enfermagem.............................................. 117

1. Considerações Iniciais ................................................................... 1182. A mensuração e os clientes da Enfermagem ................................... 1203. Comunidade ................................................................................. 1204. Família ........................................................................................... 1225. Indivíduo ....................................................................................... 1246. Considerações Finais ..................................................................... 131

Capítulo 10 – Observação: instrumento básico do processode cuidar em enfermagem ............................................ 135

1. Introdução .................................................................................... 1362. Observação como instrumento do cuidar ..................................... 1393. Técnicas de observação ................................................................. 141

4. Observação e os clientes da Enfermagem....................................... 1445. Considerações Finais ..................................................................... 146

Parte IIISISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO EM ENFERMAGEM ............................ 149

Capítulo 11 – Sistemas de Classificação em Enfermagem:ferramentas essenciais para a prática de enfermagem ......... 151

Capítulo 12 – Sistema de Classificação de Diagnóstico deEnfermagem da NANDA: evolução históricae estrutural ..................................................................... 159

1. Evolução do Sistema de Classificação de Diagnósticode Enfermagem da NANDA Internacional ...................................... 160

2. Estrutura da Taxonomia I ............................................................... 1683. Estrutura da Taxonomia II .............................................................. 1704. Estrutura da Taxonomia NNN ........................................................ 1775. Considerações Finais ..................................................................... 184

Capítulo 13 – Sistema de Classificação das Intervenções deEnfermagem – NIC (Nursing Intervention Classification) .... 187

1. Introdução .................................................................................... 1882. Evolução histórica do Sistema de Classificação – NIC .................... 1903. Estrutura da NIC ............................................................................ 1924. Como escolher intervenções de enfermagem ................................ 1965. Como escolher atividades de enfermagem ..................................... 1976. Considerações Finais ..................................................................... 199

Capítulo 14 – Sistema de Classificação dos Resultados de EnfermagemNOC (Nursing Outcomes Classification) .......................... 203

1. Introdução .................................................................................... 2032. Evolução Histórica do Sistema de Classificação dos Resultados

de Enfermagem (NOC) ................................................................... 2053. Estrutura da NOC .......................................................................... 2074. Estado Nutricional: Ingestão de alimentos e líquidos (1008) .......... 2105. Considerações Finais ..................................................................... 210

Capítulo 15 – Classificação Internacional para a Prática deEnfermagem – CIPE®...................................................... 213

1. Evolução Histórica do Sistema de Classificação CIPE® .................. 2142. CIPE® Versão Alfa .......................................................................... 218

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PREFÁCIO

E sta publicação, a segunda edição da obra,“Fundamentos do Cuidar em enfermagem” que

você recebe gratuitamente, lançada por ocasião do 60°Congresso Brasileiro de Enfermagem, realizado em 2008 emMinas Gerais, tem por finalidade propiciar à Enfermagembrasileira a retomada dos fundamentos do Processo de Cuidarem Enfermagem, condição essencial para a qualidade daprática profissional.

A Diretoria da ABen Nacional 2007-2010 reinicia, comesta publicação, a Série Didática Enfermagem no SUSSérie Didática Enfermagem no SUSSérie Didática Enfermagem no SUSSérie Didática Enfermagem no SUSSérie Didática Enfermagem no SUS,iniciada em 1997. A Série Didática configura-se como umaproposta da Associação Brasileira de Enfermagem para adivulgação da produção teórica em saúde e enfermagembuscando contribuir para o desenvolvimento tecnológico,social e político da profissão, no referencial da assistênciaintegral em Saúde Coletiva, no Sistema Único de Saúde.

A diretoria da Associação Brasileira de Enfermagemagradece a cessão dos direitos autorais, gentilmente cedidospelas autoras e organizadoras da obra, as Profas. Dras. MariaMiriam Lima de Nóbrega e Kenya de Lima Silva.

Agradece ainda ao Ministério da Saúde o apoiofinanceiro recebido através do projeto 2937/2007 do FNS,que permitiu a impressão desta obra.

3. CIPE® Versão Beta ......................................................................... 2214. Classificação de Fenômenos de Enfermagem ................................. 2215. Classificação das Ações de Enfermagem ......................................... 2226. Resultados de enfermagem ............................................................ 2247. CIPE® Versão 1.0 .......................................................................... 2258. Considerações Finais ..................................................................... 231

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Esperamos que esta publicação auxilie você a utilizar oProcesso de Enfermagem e os sistemas de classificação comoinstrumentos para implementar a Sistematização daAssistência de Enfermagem (SAE) no Brasil.

Maria José Moraes AntunesDiretora de Assuntos Profissionais

C

Parte I

PROCESSO DE ENFERMAGEM

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CAPÍTULO 1

Processo de enfermagem: instrumentometodológico do cuidar

A Enfermagem ao longo da sua história tem atribuídosignificados aos fenômenos inerentes à profissão,

construindo assim seu campo de conhecimento (SOUZA,1998), tendo como foco principal a atenção aos indivíduosde modo holístico dentro do processo saúde/doença. Naatualidade o cuidado de enfermagem direciona-se arecuperação e ao bem-estar do indivíduo e encontra-sefundamentado em conhecimentos científicos e na autonomiaprofissional.

A tentativa de organizar o seu conhecimento ocorreu apartir da década de 1950, quando houve um considerávelavanço na construção e na organização dos modelosconceituais de enfermagem, os quais foram desenvolvidos pordiferentes caminhos, no entanto, com conceitos comuns quesão essenciais à prática profissional, ou seja, a Enfermagem,o ser humano, o ambiente e a saúde.

Esses modelos serviram como referencial para aelaboração das teorias de enfermagem, que objetivamestabelecer uma relação entre diferentes conceitos, para entãoexplicar e, por conseguinte, direcionar a assistência deenfermagem prestada ao ser humano (NÓBREGA, 1991).Carraro, Madureira e Radünz (1999) citam que o interesse

18 19

Fundamentos do cuidar em Enfermagem Processo de enfermagem: instrumento metodológico do cuidar

pelo desenvolvimento dos modelos conceituais surgiu emfunção de ser um meio de estabelecer a Enfermagem enquantoprofissão e em função das teóricas estarem motivadas pelovalor que sues trabalhos trariam para o crescimento eenriquecimento da profissão enquanto ciência.

Segundo Leopardi (1999) é fundamental que osenfermeiros estudem e compreendam as correntes filosóficasque apóiam as teorias para então, avaliar a probabilidade deutilização dessas em seu cotidiano de cuidar. Pois, as teoriassão tão importantes para a assistência profissional quanto paraa técnica, a comunicação ou a interação, uma vez que serãoelas a guiar o contexto assistencial.

A aplicabilidade dessas teorias é feita por meio doprocesso de enfermagem, que Garcia e Nóbrega (2001)referenciam como um instrumento metodológico do qual selança mão, tanto para organizar quanto para favorecer ocuidado em enfermagem. O termo processo de enfermagemaparece pela primeira vez em 1955, com Lídia Hall, duranteuma conferencia onde a mesma afirmou que a “enfermagemenfermagemenfermagemenfermagemenfermagemé um processoé um processoé um processoé um processoé um processo” construído em quatro proposições –enfermagem ao paciente, para o paciente, pelo paciente e como paciente. Segundo George et al. (1993), o nome “processode enfermagem” surgiu na literatura pela primeira vez em1961, numa publicação de Ida Orlando, para explicar ocomportamento do paciente, as respostas do paciente e doenfermeiro.

Em 1963, Virgínia Bonney e June Rothberg, empregouos termos dados sociais e físicos, diagnóstico de enfermagem,terapia de enfermagem, prognóstico de enfermagem, sem citara expressão prprprprprocesso de enfocesso de enfocesso de enfocesso de enfocesso de enfererererermamamamamagggggememememem. Anos depois, já em1967 a Universidade Católica dos Estados Unidos, públicasuas pesquisas e refere o processo de enfermagem com cinco

fases: levantamento (assessment), diagnóstico, planejamento,implementação e avaliação. Em 1970, Lucile Lewis estabeleceum processo com três fases: levantamento (assessment),intervenção e avaliação, onde a fase diagnóstica (identificaçãode problema) está diretamente relacionada com a coleta dedados (FARIAS et al., 1990).

A Associação Norte Americana de Enfermeiros(American Nurse Association – ANA) estabeleceu asseguintes etapas para o processo de enfermagem: coleta dedados, diagnóstico de enfermagem, estabelecimento dosobjetivos, plano de cuidados, ação de enfermagem, renovaçãoda coleta de dados (reassessment) e revisão de plano (IYER,TAPTICH; BERNOCCHI-LOSEY, 1993).

No processo de enfermagem a assistência é planejadapara alcançar as necessidades específicas do paciente, sendoentão redigida de forma a que todas as pessoas envolvidasno tratamento possam ter acesso ao plano de assistência(CAMPEDELLI et al., 1989). Segundo Araújo et al. (1996),o processo de enfermagem possui um enfoque holístico;ajuda a assegurar que as intervenções sejam elaboradas parao indivíduo e não apenas para a doença; apressa osdiagnósticos e o tratamento dos problemas de saúdepotenciais e vigentes, reduzindo a incidência e a duração dahospitalização; promove a flexibilidade do pensamentoindependente; melhora a comunicação e previne erros,omissões e repetições desnecessárias.

Peixoto et al. (1996) acreditam que o processo deenfermagem é o instrumento profissional, que guia a práticade enfermagem e pode fornecer autonomia profissional econcretizar a proposta de promover, manter ou restaurar onível de saúde do paciente, como também documentar aprática profissional, visando à avaliação da qualidade daassistência prestada.

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Entretanto, em função dos inúmeros referenciaisteóricos que foram sendo desenvolvidos, a aplicação doprocesso de enfermagem foi adquirindo característicasespecíficas dos modelos conceituais ou das teorias, porexemplo, a teoria das necessidades humanas básicas de Hortarefere que o processo de enfermagem é composto por seisfases; para King o processo de cuidar desenvolve-se em cincofases; já para Leininger e Rogers o processo pode acontecerem quatro fases; Neunam refere que o processo deenfermagem é composto por duas fases. Entretanto, Iyer,Taptich e Bernocchi-Losey (1993) e Alfaro-Lefevre (2000)referem que o processo de enfermagem apresenta cincofases: coleta de dados, diagnóstico de enfermagem,planejamento da assistência, implementação da assistência,e avaliação da assistência.

A Lei Nº. 7.498, de 25 de junho de 1986, referente aoExercício da Enfermagem, dispõe no artigo 11, comoatividades privativas do enfermeiro a consulta de enfermagem,e a prescrição da assistência de enfermagem (BRASIL, 1986).Entretanto, como o enfermeiro realiza uma consulta sem seguirum método científico (processo de enfermagem)? Comoprescrever sem antes coletar dados e diagnosticar problemasou necessidades específicas do paciente?

O processo de enfermagem envolver a utilização de umaabordagem organizada para alcançar seu propósito e requerdo enfermeiro interesse em conhecer o paciente comoindivíduo, utilizando para isto seus conhecimentos ehabilidades, além de orientação e treinamento da equipe deenfermagem para a implementação das ações sistematizadas(DANIEL, 1987).

Silva e Nóbrega (2006) referenciam que o Ministérioda Saúde “abriu uma janela” para despertar nos profissionaisde enfermagem a necessidade da visibilidade de sua prática,

com o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar, quevem sendo desenvolvido dentro do Programa de Garantia eAprimoramento da Qualidade de Saúde, criado pela PortariaGM/MS Nº. 1.107, de 14 de junho de 1995, que exige doshospitais uma qualificação baseada em três níveis, sendo oprimeiro nível, de exigências mínimas, o segundo nível, depadrões de qualidade no atendimento, e o terceiro nível, depadrões de excelência (BRASIL, 2001). Para o alcance desteterceiro nível, um dos itens exigidos é que, os cuidadosprestados pela equipe de enfermagem sejam documentadospor meio de planos de cuidados e prescrições de enfermagem,ou seja, etapas do processo de enfermagem.

Corroborando este fato, a promulgação peloConselho Federal de Enfermagem (COFEN) da ResoluçãoNº. 272, de 27 de agosto de 2002, que trata daobrigatoriedade da implantação da Sistematização daAssistência de Enfermagem em todas as instituições desaúde, pública e privada, onde se desenvolvam ações deenfermagem (COFEN, 2002).

Atualmente, a grande luta desencadeada por aquelesque acreditam no processo de enfermagem como caminhopara o aprimoramento da profissão é que: o mesmo sejaadotado na prática assistencial de enfermagem, não pelaimposição de uma resolução ou pela necessidade de angariarfundos junto ao Ministério da Saúde, mas, pelo desejo doprofissional em prestar uma assistência de enfermagem,individualizada e de qualidade.

Nesse sentido, os capítulos que seguem têm comoprincipal meta apresentar para os alunos e os profissionais deenfermagem as etapas do processo de sistematização daassistência de enfermagem de forma detalhada, esperando,desta forma, desmistificar a aplicação do processo deenfermagem na prática profissional.

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REFERÊNCIAS

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CAPÍTULO 2

Coleta de dados: primeira fasedo processo de enfermagem

KENYA DE LIMA SILVA

MARIA MIRIAN LIMA DA NÓBREGA

WILMA DIAS DE FONTES

APRESENTAÇÃO

A qualidade do cuidado em enfermagem tem sido palcode inúmeras discussões e muitas das conclusões que se chegoué que a utilização do processo de enfermagem, como formasistemática de cuidar, pode contribuir de forma significativa coma melhoria dessa assistência. Na implementação do processode enfermagem a coleta de dados é considerada uma faseimprescindível para que o mesmo seja realizado com sucesso.Entendemos que a coleta de dados é um momento não apenaspara obtenção de informações, mas de interação entre dois seresque participam do processo, contudo, é necessário que oenfermeiro consiga entender o propósito dessa fase, e adquirahabilidades específicas, a fim de prestar uma assistência dequalidade. Este capítulo tem como objetivo apresentar algumasinformações sobre o processo de coleta de dados, como: fontes,métodos e fatores que interferem no mesmo, e apresentar umresgate sobre a construção do histórico de enfermagem enquantoinstrumento de coleta de dados.

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Fundamentos do cuidar em Enfermagem Coleta de dados: primeira fase do processo de enfermagem

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Atingir competências necessárias para o desenvolvimentode ações autônomas sempre foi um desafio para a Enfermagem.Contudo, faz-se necessário que o enfermeiro disponha deconhecimentos e habilidades capazes de contribuir com aqualidade da assistência de seus clientes. Acredita-se, que essedesafio possa ser superado quando os enfermeiroscompreenderem que a Enfermagem possui em corpo deconhecimentos próprio, que fundamenta a sua prática.

A falta desse entendimento entre os enfermeiros acontecedevido ao fato de que a Enfermagem foi por muitos anosanalisada apenas pela execução de seus procedimentos, os quaisguiavam à avaliação da assistência, que até então eraconsiderada boa, pois, considerava-se apenas o volume detrabalho (CAMPEDELLI et al., 1989). No entanto, anecessidade de uma assistência que se preocupasse com ocliente/paciente não só pela administração de medicamentos,ou realização de curativos, fez com que a Enfermagem buscassealgo para embasar a sua prática e dar visibilidade ao cuidar.

Tal condição foi possível quando o enfermeiro percebeuque era preciso que o cuidado fosse sistemático. E o processode enfermagem aparece como forma de sistematizar essecuidado, o qual é descrito por Garcia e Nóbrega (2001, p.231)como um instrumento metodológico que “possibilitaidentificar, compreender, descrever, explicar e ou predizer”em que aspecto a clientela assistida necessita da intervençãodo enfermeiro.

A utilização do processo de enfermagem favorece odesenvolvimento dos papéis específicos da Enfermagem edemonstra a complexidade do cuidado. Além de contribuirpara que o profissional deixe de ser um mero executor detarefas, e passe a membro integrante da equipe de saúde, capaz

de avaliar suas ações, as quais devem produzir melhoria naqualidade da assistência e na condição do paciente.

Alguns autores como Atkinson e Murray (1989) e DuGas (1984) referem que o processo de enfermagem é compostopor quatro fases; Horta (1979) considera que o mesmo temseis fases. No entanto, a maioria dos autores (POTTER;PERRY, 2002; SMELTZER; BARE, 1994; IYER,TAPTICH, BERNOCCHI-LOSEY, 1993; GRIFFITH-KENNEY; CHRISTENSEN, 1986; MOORHOUSE;DOENGUES, 1995) consideram que o processo é organizadoem cinco fases: coleta de dados (levantamento de dados ouhistórico), diagnóstico, planejamento, implementação eavaliação; as quais são inter-relacionadas, possibilitando aorganização do cuidar de modo sistemático.

A primeira fase do processo de enfermagem, a coletade dados, é uma fase imprescindível para que ocorra o sucessodas demais fases. Pois, é por meio da coleta de dados que seestabelece a relação de empatia ou antipatia entre enfermeiro/paciente, é também, a fase onde o enfermeiro coloca em práticatoda sua capacidade de observar e mensurar as necessidadesespecíficas do paciente.

Para Christensen (1986) e Du Gas (1984), o enfermeiropode identificar dados em três clientes específicos: o indivíduo,a família e a comunidade. No entanto, esse capítulo se deterána coleta de dados, com suas fontes, métodos e influencias,apenas no indivíduo, uma vez que é diretamente com ele, quese estabelece o relacionamento enfermeiro/paciente.

1. A COLETA DE DADOS

A coleta de dados é a primeira fase do processo deenfermagem. Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993, p.19)consideram essa fase como histórico e definem como“processo organizado e sistemático de coleta de dados”,

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utilizado para avaliar as necessidades específicas e ascondições de saúde do paciente.

Daniel (1981) refere que é no momento da coleta dedados que se estabelece o relacionamento entre enfermeiro/paciente, o qual se dá com a comunicação verbal e não verbal.Observar essas formas de comunicação é atividade que nãose restringe apenas ao enfermeiro e a equipe de enfermagem,mas, estende-se também ao paciente, pois, neste momentoele pode observar o enfermeiro e a equipe que irá cuidar dele.Potter e Perry (2002) referem que esta fase tem o propósitode dar ao profissional uma base de dados sobre o pacientecomo: história clínica, história da doença anterior, estado debem-estar, práticas de saúde, e a condição atual do paciente.

Esta fase propicia a equipe de enfermagem inúmerasinformações que irão contribuir com as demais fases doprocesso de enfermagem, principalmente, com a fasediagnóstica. Além do que, dar ao profissional a condição derealizar uma assistência de qualidade e individualizar ocuidado, pois, cada paciente ao ser admitido terá uminstrumento de coleta de dados preenchido, para traçar osdiagnósticos e, conseqüentemente, as intervenções, a fim deminimizar ou satisfazer as necessidades, problemas, respostasou situações apresentadas pelo mesmo (IYER; TAPTICH;BERNOCCHI-LOSEY, 1993; GRIFFITH-KENNEY;CHRISTENSEN, 1986; DU GAS, 1984).

Para que o enfermeiro possa atuar de formaindividualizada utilizando o processo de enfermagem énecessário um guia para direcionar a assistência, ou seja,um referencial teórico. Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey(1993) referem que é por meio do processo de enfermagemque o modelo teórico escolhido (autocuidado, necessidadeshumanas básicas, estressores, sistema de adaptação, etc.) éaplicado à prática assistencial. Sendo no instrumento de coleta

de dados onde conseguimos, inicialmente, visualizar osconceitos desse referencial.

Segundo Carvalho e Rossi (1998), quandodeterminamos com antecedência a escolha de um referencialteórico, estamos favorecendo a condução da coleta de dados,com a construção de um instrumento, onde os conceitos domodelo direcionam a organização do mesmo e, porconseguinte, as demais fases do processo. Além do que algunsmodelos teóricos são mais aplicáveis ao indivíduo, à família eoutros ainda a comunidade.

2. O PROCESSO DA COLETA DE DADOS

A coleta de dados é uma fase imprescindível para oprocesso de enfermagem, sendo responsável pelodirecionamento do cuidado, uma vez que a partir dasinformações colhidas é que o enfermeiro identifica osdiagnósticos e pode então traçar o plano assistencial dopaciente. Segundo Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), acoleta de dados pode ser influenciada por três fatores:

1 .1 .1 .1 .1 . VVVVVisão de misão de misão de misão de misão de mundo do enfundo do enfundo do enfundo do enfundo do enfererererermeirmeirmeirmeirmeirooooo – refere-se àopinião do profissional acerca da própriaEnfermagem, enquanto profissão; da saúde, comocondição essencial à vida; do cliente, como ser queprecisa ser cuidado; e do processo de inter-relaçãoque se estabelece entre enfermeiro/paciente. Aescolha do modelo teórico/conceitual que iráembasar todo o processo de enfermagem tem comobase, também, essa visão de mundo do profissional.

2 .2 .2 .2 .2 . Conhecimento do enfermeiroConhecimento do enfermeiroConhecimento do enfermeiroConhecimento do enfermeiroConhecimento do enfermeiro – para arealização da coleta de dados o enfermeiro devepossuir conhecimentos não só das ciências

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biológicas, (anatomia, fisiologia, microbiologia,nutrição, etc.), é necessário que ele disponha dasciências humanas (sociologia, psicologia, etc.), quelhe dará condições para planejar uma assistênciaholística. É necessário também, certoconhecimento no campo das ciências exatas, pois,o enfermeiro precisa analisar e interpretar dados,e conhecer os fundamentos necessários parasolução de problemas e tomada de decisão.

3 .3 .3 .3 .3 . Habilidades do enfermeiroHabilidades do enfermeiroHabilidades do enfermeiroHabilidades do enfermeiroHabilidades do enfermeiro – para olevantamento de dados do paciente são necessáriasalgumas habilidades, tanto técnicas paraprocedimentos específicos (mensuração da pressãoarterial, realização do exame físico, verificação daausculta pulmonar, entre outras), quantohabilidades interpessoais, as quais permeiam todoo processo de enfermagem, facilitando acomunicação e o desenvolvimento dorelacionamento enfermeiro/paciente. Dentrodessas habilidades a capacidade de ouvir, éfundamental, pois, contribui como processoterapêutico, permitindo que o paciente se sintaconfortável, e expresse com mais facilidade seusvalores, pensamentos, sentimentos e preocupações.As autoras referem ainda a criatividade, o sensocomum e a flexibilidade, como habilidadesessenciais quando o cliente é criança ou está muitoassustado, ou colocando barreiras na comunicação.

Christensen (1986) refere que devido ao fato de oenfermeiro e paciente possuírem experiências e conhecimentosanteriores, a coleta de dados também pode ser influenciadapor inúmeros outros fatores, sendo a condição do paciente

ponto fundamental para que a coleta seja realizada comsucesso. Diante disso, faz-se necessário que o profissionalatente para o estado físico, mental, emocional e as necessidadesdo paciente; associação de experiências passadas comsituações presentes; eventos significativos para o mesmo;interesse, preocupação, preconceitos; conhecimento oufamiliaridade com a situação; e aparência, atitude e outrasrespostas do paciente.

Nesse contexto, é necessário ao enfermeiro tersensibilidade para ouvir e interpretar toda forma decomunicação emitida pelo paciente, compreender o mesmoenquanto ser humano com qualidades e defeitos, além de umacapacidade de observação minuciosa para interpretar os dadoscom antecedência.

3. TIPOS DE COLETA DE DADOS

Os dados no contexto do histórico de enfermagem sãoinformações sobre o cliente, as quais devem ser descritas,concisas, completas, objetivas, não incluir declaraçõesinterpretativas e que permitam ao enfermeiro e a equipe deenfermagem o desenvolvimento de um cuidado imediato(POTTER; PERRY, 2002; IYER; TAPTICH;BERNOCCHI-LOSEY, 1993; HORTA, 1979).

Os dados a serem coletados podem ser objetivos ousubjetivos, históricos ou atuais (POTTER; PERRY, 2002;IYER; TAPTICH; BERNOCCHI-LOSEY, 1993).Entretanto, consideramos que os dados atuais ou históricosse forem mensurados, são dados objetivos, e se forem descritospelo paciente são subjetivos.

Objetivos Objetivos Objetivos Objetivos Objetivos – são informações referentes ao pacientecolhidas por meio da observação e da mensuração,comumente, obtidos por meio dos órgãos dos

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sentidos durante a realização do exame físico:inspeção, palpação, ausculta, e percussão; ou pormeio da verificação de sinais vitais, análise deexames laboratoriais e de imagens.

Subjetivos Subjetivos Subjetivos Subjetivos Subjetivos – são os dados obtidos no momento daentrevista, onde o paciente expressa a percepção queele tem de si e de sua condição atual (físico, psíquicoou emocional) e de sua história pregressa.

4. FONTES DE DADOS

Para Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993); DuGas (1984); Potter e Perry (2002), as fontes de dadospodem ser classificadas de duas formas: primaria esecundária; as quais permitem colhemos informaçõessobre o paciente a respeito do bem-estar, dos fatores derisco, dos procedimentos realizados anteriormente e ascondição da doença atual.

PrimáriaPrimáriaPrimáriaPrimáriaPrimária – é a principal fonte de obtenção de dadossubjetivos e objetivos, ou seja, o paciente. Énecessário o enfermeiro estar atento ao nível deconsciência do paciente, para que ele não transmitainformações erradas a respeito de suas necessidades.

SecundáriaSecundáriaSecundáriaSecundáriaSecundária – são todas as fontes que não opaciente, ou seja, familiares ou outras pessoasimportantes; membros da equipe de saúde; prontuáriodo paciente, exames laboratoriais, e a revisão deliteratura, pois, esta ajuda a completar os dados, eaumentar o conhecimento sobre as necessidadesespecíficas e as condições de saúde do paciente e,conseqüentemente, estabelecer os resultadosesperados no plano assistencial.

5. MÉTODOS DE COLETA DE DADOS

Para estabelecer um banco de dados sobre o paciente/cliente, o enfermeiro e a equipe de enfermagem utilizamvárias técnicas de coleta de dados. Estas devem sersistemáticas, metódicas e organizadas. Pois, se realizadasde modo assistemático, podem omitir informações, devidoa grande quantidade de dados que necessitam ser coletadospara avaliação do paciente (ATKINSON; MURRAY, 1989).Esses métodos incluem a observação, a entrevista e o examefísico, os quais oferecem informações completas sobre acondição do paciente/cliente, possibilitando ao enfermeirofazer diagnósticos de enfermagem e traçar um plano decuidado posterior (IYER; TAPTICH; BERNOCCHI-LOSEY, 1993; POTTER; PERRY, 2002). Contudo,consideramos como método de coleta de dados osinstrumentos básicos citados por Christensen (1986), ainteração, a observação e a mensuração.

Interação Interação Interação Interação Interação – é o processo que compreende acomunicação verbal e não verbal entre o enfermeiroe o paciente/cliente, com o propósito de estabeleceruma relação de confiança, a fim de que oprofissional possa apreender informações a respeitodo mesmo, contribuindo assim com a qualidade daassistência dispensada. A interação no processo decoleta de dados é fator determinante para o sucessoda assistência.

ObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservação – o processo de observação inicia-seno primeiro contato do enfermeiro com o paciente econtinua durante todo o processo possibilitando aoprofissional estar sempre avaliando a condição dopaciente. A observação no processo de coleta de

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dados é sistemática e envolve o uso dos sentidos (tato,olfato, visão e audição) para apreender informaçãodo paciente, das pessoas próximas, do ambiente eda interação dessa tríade.

Mensuração Mensuração Mensuração Mensuração Mensuração – é nessa fase onde o enfermeiro validasuas observações, uma vez que utiliza todos ossentidos por meio da inspeção (visão), palpação(tato), percussão (tato, audição), ausculta (audição)e o olfato. Apesar de não utilizar uma técnicaespecífica é necessário por exemplo que para que oenfermeiro, por meio dos odores apresentados pelopaciente determine sua condição de higiene ou possaidentificar em presença de lesões com secreções oaparecimento de processos infecciosos. Além dossentidos esta fase requer do enfermeiro, a utilizaçãode instrumentos específicos como: estetoscópio,oftalmoscópio, esfignomanômetro, entre outros.

6. O DESENVOLVIMENTO DO HISTÓRICO

DE ENFERMAGEM COMO INSTRUMENTO1

O histórico de enfermagem é hoje amplamenteconhecido, discutido, formulado e adaptado para as realidadesinvestigadas, porém sua construção e consolidação são frutosde um longo período de estudos, readaptações e formulaçõesa fim de inseri-lo na prática assistencial como instrumentoindispensável no auxilio ao cuidar.

O processo de enfermagem foi apresentado por Hortacomo metodologia científica para o cuidar em enfermagem

no início da década de 1970, composto por oito fases. Noentanto, a visibilidade da importância dessas fases, em especialdo histórico de enfermagem, começa com a sua tese de livredocência, defendida em 1968, intitulada “A observaçãosistematizada na identificação do problema de enfermagemem seus aspectos físicos” (HORTA, 1974 p.214).

É por meio da observação sistematizada que Hortapropôs identificar os problemas dos pacientes, para então,ter em mãos os diagnósticos de enfermagem e seguir asdemais etapas do processo, solucionando assim o problemaidentificado, ou seja, a necessidade afetada. Mas, comoobservar o paciente de modo sistemático, cientifico e eficientepara identificar os problemas do paciente e, posteriormente,o diagnóstico de enfermagem? Essa mesma pergunta Hortase fez, e então propôs e elaborou uma ficha de observaçãocontendo sete partes: identificação, condições gerais, sinaisvitais, condições dos segmentos corporais (MMII, MMSS,cabeça, tronco), condições especificas (pele, tônus muscular,etc.), queixas do paciente, conclusões/problemasidentificados (HORTA, 1974).

O resultado da aplicação dessa ficha deixou Hortainsatisfeita com a atitude dos enfermeiros assistenciaisressaltando o direcionamento para os cuidados clínicosesquecendo os problemas que dizem respeito especificamenteà Enfermagem como a higiene, cuidados com a integridadefísica do paciente, sono repouso, entre outros, além de delegara função de observar. Todo esse quadro, segundo a referidateórica resultou em “baixo nível de identificação dosproblemas, e, por conseguinte, baixo nível dos cuidados deenfermagem” (HORTA, 1974, p.219).

O histórico de enfermagem construído e organizado,como instrumento, foi utilizado pela primeira vez em 1965com o nome de “anamnese de enfermagem” por alunos da

1 Material extraído da dissertação de mestrado em enfermagem doPrograma de Pós-Graduação em Enfermagem da UFPB de SILVA (2004).

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Escola de Enfermagem da USP. Era um instrumento bastantesimplificado, que após anos de estudos, testagens emodificações foi ficando cada vez maior e mais complexo.Por fim, em 1969, tem-se o primeiro modelo de histórico deenfermagem, composto por quatro páginas, como parte domaterial da disciplina Fundamentos da Enfermagem daEscola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP)(HORTA, 1976).

Esse primeiro histórico de enfermagem era constituídode identificação, dados clínicos de interesse para aEnfermagem, entrevista e observação do paciente,necessidades básicas na hospitalização, exame físico,impressões do entrevistador sob o paciente, e dados colhidospelo profissional. Por apresentar-se incompleto em algunsaspectos esse histórico abriu margem para discussão, e outrohistórico foi construído (HORTA, 1976).

O histórico II vem ainda mais complexo, com algunspontos ainda em aberto, porém, dobra de tamanho, possuindoagora oito páginas de entrevista, constituído de identificação,dados clínicos de interesse para a Enfermagem, percepção eexpectativas do paciente, atendimento a suas necessidadesbásicas, hábitos relacionados à saúde, exame físico, ajustamentodo paciente no hospital, impressão do entrevistador, econclusão (HORTA, 1976). Lacunas apresentadas naaplicação desse modelo, principalmente com relação ao examefísico, levaram a construção de um novo histórico, resultadoda discussão de um grupo de enfermeiros/docentes dasdiversas disciplinas da Escola de Enfermagem da USP.

O histórico III possuía os seguintes itens: identificação,percepções e expectativas do paciente relacionadas à doençae hospitalização, atendimento a suas necessidades (hábitosanteriores à hospitalização), controle de saúde, exame físico,queixas do paciente, o que gostaria de perguntar, dados

clínicos de interesse sobre o paciente, e conclusões. Essehistórico abarcava um grande número de questões quedeveriam ser investigadas em cada item citado. Tendo ocuidado de ficar cada vez mais detalhado, a versão III dohistórico de enfermagem foi construída com doze páginas deinvestigação (HORTA, 1976).

A construção de um instrumento para a práticaassistencial, desde o início foi alvo do interesse de muitospesquisadores. Em 1976, Cianciarullo (1976a), já citava apreocupação com o levantamento de dados do paciente/cliente, referenciando inúmeros autores como: Little eCarnevali, Hamdi e Hutelmyer, Calnan e Hanron, Mayers.Para a referida autora a construção desse instrumento requerdo enfermeiro que ele também utilize uma metodologiaespecifica, mas que seja efetiva para atuação do mesmo(CIANCIARULLO, 1976b).

Sendo imprescindível para que as demais fases doprocesso de enfermagem caminhem, o histórico temdespertado interesse em alguns pesquisadores como Michel(1999), Canteras (2000), Virgínio (2003), Silva (2004), Porto(2004), Souza (2007) Coutinho (2007), entre outros, quedesenvolveram proposta de instrumentos específicos paradeterminados grupos de pacientes, limitando-se a uma páginafrente e verso. Construir e validar modelos de instrumento,tendo como base teorias e conceitos em enfermagem, temaberto um vasto campo para pesquisa na Enfermagem, alémde facilitar o entendimento da aplicação dos modelos teóricos.

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O processo de enfermagem proporciona ao enfermeiroe a equipe de enfermagem uma forma sistemática de cuidar.Contudo, para o desenvolvimento do mesmo é necessário queos mesmos obtenham informações sobre o cliente a fim de

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direcionar sua assistência. Essa aquisição de informaçõesocorre na fase da coleta de dados, a qual se estabelece numarelação de interação entre o paciente e o enfermeiro ou equipede enfermagem, onde os mesmos observam o paciente/clientee depois confirmam tais observações por meio da mensuração,visando obter dados seguros sobre as necessidades específicase as condições de saúde do paciente/cliente para darcontinuidade às demais fases do processo.

É na coleta de dados onde fica explícita a visão demundo que o enfermeiro tem sobre o cuidar. Pois, é nessafase que vemos de forma mais transparente o referencialteórico adotado para guiar o cuidado, sendo imprescindívelsua definição, para facilitar a coleta e, conseqüentemente, aassistência.

Coletar dados não é um momento estático, nem restrito,por isso permeia todo o processo, sendo necessário para avaliaro diagnóstico de enfermagem e a implementação das açõesde enfermagem, até chegar às definições sobre a condição dopaciente/cliente. Essa é uma fase imprescindível para oprocesso, que requer inúmeras habilidades do enfermeiro edos demais membros da equipe de enfermagem, a fim de queos mesmos possam detectar todas as informações do paciente/cliente, e com isso proporcionarem condições suficientes nointuito de recuperar a saúde do mesmo.

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CAPÍTULO 3

Diagnóstico de enfermagem: segunda fase doprocesso de enfermagem

ROSÂNGELA VIDAL DE NEGREIROS

KENYA DE LIMA SILVA

MARIA MIRIAM DE LIMA NÓBREGA


APRESENTAÇÃO

Considerada de suma importância no processo deenfermagem, a fase do diagnóstico de enfermagem, podetambém ser considerada um processo de raciocíniodiagnóstico, pois é necessário um processo intelectualcomplexo, habilidades cognitivas, experiência e conhecimentocientífico, no qual o enfermeiro faz julgamentos einterpretações sobre os dados objetivos e subjetivos dopaciente. Esse processo cognitivo tem sido definido por algunsautores como: julgamento clínico, raciocínio diagnóstico,raciocínio ou julgamento crítico. O processo de raciocíniodiagnóstico pode ser entendido como a forma de pensar doenfermeiro, estando diretamente vinculado ao seu fazer e coma qualidade do cuidado dispensado. Este capítulo tem comoobjetivo: apresentar a segunda fase do processo deenfermagem; descrever as etapas do processo de raciocínio

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Fundamentos do cuidar em Enfermagem Diagnóstico de enfermagem: segunda fase do processo de enfermagem

diagnóstico e apresentar os vários modelos e definições doprocesso de raciocínio diagnóstico.

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

O diagnóstico de enfermagem deu seus primeiros passoscom o advento da enfermagem moderna, quando, FlorenceNightingale, na guerra das Criméia, em 1856, diagnosticou etratou “problemas de saúde” dos soldados. Com o avanço daEnfermagem, e a organização do seu próprio conhecimento,na década de 1950, chega-se à forma sistemática de cuidar,ou seja, ao processo de enfermagem, composto por fases, ondeo diagnóstico de enfermagem aparece, geralmente, comosegunda etapa desse processo.

Entretanto, é na década de 1970 que o Grupo deDiagnóstico da Associação Norte Americana de Enfermagem,dá o grande salto na história do diagnóstico de enfermagem,e constrói uma classificação para denominação do conjuntode sinais e sintomas identificados pelo enfermeiro no cliente,ou seja, o diagnóstico de enfermagem. Desde então, inúmerastaxonomias foram desenvolvidas para denominar os problemasencontrados nos pacientes, família e comunidade, como oSistema de OMAHA, a Taxonomia da NANDA-I e a CIPE,entre outras.

No Brasil o processo de enfermagem foi introduzidopela Dra. Wanda de Aguiar Horta na década de 1970. Ametodologia do processo de enfermagem estabelecida porHorta também deixou a fase de diagnóstico como segundaetapa. No artigo “a metodologia do processo de enfermagem”,a autora deixa claro que o diagnóstico é função do enfermeiroe que deve ser feito baseada na observação, percepção elevantamento de problemas e necessidades do ser humano,família e comunidade. No entanto, a forma estabelecida porHorta para determinar quais os problemas do paciente que

são focos da atenção do enfermeiro, foi considerada pelosprofissionais como complexa, deixando-a fora do processoassistencial por muitos anos (HORTA, 1971).

Para Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), a fase dediagnóstico oferece ao enfermeiro a oportunidade de avaliarsinais e sintomas, dados objetivos e/ou subjetivos evidenciadosno cliente no momento da coleta de dados. Essa é uma fasecomplexa que requer dos profissionais habilidades cognitivase experiência profissional. As autoras consideram que a fasede diagnóstico de enfermagem envolve uma função intelectualcomplexa, pois, nessa fase o enfermeiro deve analisar umconjunto de sinais e sintomas a fim de denominá-los, tendopor base uma taxonomia.

Segundo Carvalho e Garcia (2002), para o profissionaldenominar os dados coletados, é necessário que ele tenha emmente o processo de julgamento clínico e aumente suahabilidade no raciocínio do diagnóstico, uma vez que odiagnóstico é a base para determinar as intervenções deenfermagem, com as quais objetiva-se alcançar os resultadosestabelecidos.

Contudo, o que observamos na pratica é que a coletade dados do enfermeiro tem por base os modelos biomédicos,dificultando o processo de raciocínio diagnóstico. Pois, osprofissionais coletam dados que diagnosticam patologias enão respostas ou necessidades específicas de correntes doprocesso vital ou de problemas de saúde. Isso ocorre, porquefalta ao profissional a capacidade de estabelecer a relação entreos dados coletados no cliente, com o que é problema deenfermagem.

1. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

O termo diagnóstico origina-se do grego “diaggnoskein”e significa distinguirdistinguirdistinguirdistinguirdistinguir. Farias et al. (1990) referem que na

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década de 1960, o termo diagnóstico de enfermagem apareceupela primeira vez em um artigo referenciando sua importânciano momento do julgamento clínico, para definir as intervençõesde enfermagem. Entretanto, a idéia de que diagnosticar, eraalgo específico do médico, chegou à sugestão de que o termodiagnóstico fosse substituído por “trophicognosis”, proposiçãoessa que foi derrubada por King em 1967, quando refere quediagnosticar não é atribuição especifica do médico, mas, umjulgamento inerente a todos os profissionais, antes deestabelecer suas ações.

A definição de diagnóstico de enfermagem segundoCarpenito (2002, p.30) é o estudo “cuidadoso e criterioso dealgo, para a determinação de sua natureza”. Segundo a autora,mesmo após tantos anos, a questão existente ainda é: o que osenfermeiros devem diagnosticar?

Em 1973, quando o Grupo de Classificação Norte-Americano de Diagnóstico de Enfermagem, mais tardedenominado de Nursing American Nursing DiagnoseAssociation (NANDA), iniciou seus trabalhos, foidesenvolvida apenas uma lista de diagnósticos de enfermagem,em ordem alfabética, como resultado das discussões sobre oque o enfermeiro diagnosticava na sua prática assistencial.Anos de estudos e aprofundamento sobre a temática levaramao desenvolvimento da Taxonomia mais utilizada em todo omundo. Em 1990, a NANDA aprovou em assembléia, umadefinição para diagnóstico de enfermagem, como o “[...]julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família,ou da comunidade aos problemas de saúde/processos vitaisreais ou potenciais” (NANDA, 2002, p.xx).

O diagnóstico de enfermagem é definido, ainda porSmeltzer e Bare (2002), como os problemas de saúde, reaisou potenciais do paciente que são receptivos a resoluções porações de enfermagem independentes. Potter e Perry (2002,p.103) consideram o diagnóstico como “[...] a determinação

do problema real ou potencial do estado de saúde do paciente,para o qual o profissional de enfermagem é licenciado e temcompetência para tratar”.

O diagnóstico de enfermagem ganhou tantos adeptos eimportância dentro do processo assistencial, que osenfermeiros começaram a sentir a necessidade deuniformização da sua linguagem. Essa necessidade levou aoinício do desenvolvimento, em 1989, da ClassificaçãoInternacional para a Prática de Enfermagem (CIPE) peloConselho Internacional de Enfermagem (CIE), que considerao diagnóstico de enfermagem como o nome “[...] dado porum enfermeiro a uma decisão sobre um fenômeno que é focoda intervenção de enfermagem” (CIE, 2003, p. iv).

O termo diagnóstico é utilizado em três contextos: comosegunda fase do processo de enfermagemsegunda fase do processo de enfermagemsegunda fase do processo de enfermagemsegunda fase do processo de enfermagemsegunda fase do processo de enfermagem (análise dosdados coletados e avaliação do estado de saúde do cliente);como um julgamento clínicocomo um julgamento clínicocomo um julgamento clínicocomo um julgamento clínicocomo um julgamento clínico (descreve o estado de saúdedo cliente); como afirmativa diagnósticacomo afirmativa diagnósticacomo afirmativa diagnósticacomo afirmativa diagnósticacomo afirmativa diagnóstica (descreve aafirmativa sobre estado de saúde do cliente utilizando umataxonomia) (GORDON, 1987). Mas, para o estabelecimentodo diagnóstico de enfermagem como ponto essencial naprática assistencial, é necessário que os enfermeiroscompreendam a relação existente entre diagnóstico fase/julgamento/afirmativa diagnóstica, principalmente, o processocognitivo que entrelaça o julgamento clínico e a afirmativadiagnóstica.

2. PROCESSO DE RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO

A literatura tem apresentado estratégias para formarprofissionais capazes de decidir e fazer observações criteriosas.Dentre essas estratégias, tem-se a capacidade de raciocinar,que Lopez (2001 apud CARVALHO; GARCIA, 2002) citacomo a capacidade de utilizar a razão para obter, interpretar e

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relacionar dados, além de integrá-los aos conhecimentosadquiridos com o estudo teórico e a experiência práticaassistencial e a capacidade de julgar. Essa capacidade deraciocinar segundo Sampaio e Pellizzetti (2003) consiste naformação ou estabelecimento de opiniões ou valores sobreum determinado objeto ou evento, a partir de um conjunto deconceitos. Essa capacidade de julgar é mais visível na fase dediagnóstico de enfermagem, quando o enfermeiro estabeleceum julgamento sobre os dados encontrados, levando emconsideração seu conhecimento prévio e suas experiências,para denominar a condição apresentada pelo cliente, ou seja,o diagnóstico de enfermagem.

Esse processo cognitivo que se desenvolve para aformulação do diagnóstico de enfermagem tem recebidodiferentes denominações, entretanto, com significados que secompletam, como: raciocínio crítico (POTTER; PERRY,2002); raciocínio ou julgamento clínico e pensamento crítico(ALFARO-LEFREVE, 1996) e julgamento clínico(GORDON, 1987, CRUZ, 1995).

O pensamento crítico segundo Alfaro-Lefevre (1996) épreciso, disciplinado, promove a exatidão e o aprofundamentodos dados coletados e procura identificar, claramente osassuntos em pauta. A autora ainda refere que o pensamentocrítico requer racionalidade, pensamento reflexivo,intencionalidade e apresenta similaridade aos princípios daciência e do método científico. O resultado do pensamentocrítico é o julgamento clínico do enfermeiro, sendo necessáriopara isso, conhecimento específico, experiência profissional,competência, atitude e padrões para o pensamento crítico.

O desenvolvimento do julgamento clínico é talvez oaspecto mais importante e desafiador para os profissionais eacadêmicos da área, porque requer habilidade de relembrarfatos, e de buscar a correlação com o conhecimento adquirido.

Para Cruz (1995, p.77), o julgamento clínico “[...] é umahabilidade cognitiva que permite ao enfermeiro, com base nasevidências e interpretações, formular um diagnóstico sobre aresposta do cliente ou seu problema de saúde”.

Segundo Gordon (1987), para a formulação dodiagnóstico durante o processo de julgamento são necessáriasvárias inferências sobre os dados coletados. Estas inferênciassão consideradas como o processo de raciocínio diagnóstico,que é apresentado por diversos pesquisadores com etapasdistintas, as quais variam de acordo com o modelo escolhido(RISNER, 1986; GORDON, 1987; DOENGUES;MOORHOUSE, 1999; IYER; TAPTICH; BERNOCCHI-LOSEY, 1993; KELLY, 1985; CRUZ, 1995).

Para Kelly (1985), o processo diagnóstico envolve trêsatividades: coleta de dados, análise das informações e adenominação. A coleta de dadoscoleta de dadoscoleta de dadoscoleta de dadoscoleta de dados é desenvolvida com afinalidade de colher os dados que revelam as respostas docliente aos problemas de saúde ou aos processos vitais. Onecessário é que as informações forneçam dados consistentespara o enfermeiro identificar as características definidoras quevão levar ao diagnóstico de enfermagem, ou seja, descrevaos aspectos de um cliente e as respostas deste a um problemade saúde ou aos processos vitais, mas não produzaminformações sobre uma doença e suas manifestações noindivíduo. Esta etapa é desenvolvida durante a primeira fasedo processo de enfermagem, onde o enfermeiro utiliza aentrevista e o exame físico. Estes procedimentos técnicosdevem ser desenvolvidos pelo próprio enfermeiro, a fim deque os dados coletados direcionem para as respostas doindivíduo aos problemas de saúde ou aos processos vitais.Alem disso, é necessário que o profissional estabeleça umainteração com o cliente, a fim de estabelecer um relacionamentoterapêutico que facilitará a implementação do processo,

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principalmente a obtenção de informações significativas(FARIAS et al., 1990).

A análise das informaçõesanálise das informaçõesanálise das informaçõesanálise das informaçõesanálise das informações consiste na exploração ena descrição dos dados significativos do histórico deenfermagem, feita a partir do julgamento clínico do enfermeiro.Nesta fase o profissional usa o seu conhecimento e suaexperiência para identificar dados significativos, agrupar essesdados, e gerar hipóteses diagnósticas, as quais quandoconfirmadas, transformam-se em diagnósticos de enfermagem.Mas, para tudo isto, é necessário que o enfermeiro tambémtenha o conhecimento da base cientifica do diagnóstico e sejaresponsável pelo julgamento que fez e pelas ações terapêuticasque serão realizadas.

A denominaçãodenominaçãodenominaçãodenominaçãodenominação é a fase em que o enfermeiro dá umtítulo ao conjunto significativo das respostas do cliente aosproblemas de saúde ou aos processos vitais. Para isto oenfermeiro usa os títulos diagnósticos contidos no sistemade classificação desenvolvido pela NANDA, ou outros quenão constem na referida classificação, uma vez que aTaxonomia da NANDA não é um trabalho concluído. Aeste título diagnóstico é acrescentado à expressão“relacionado com”, para evidenciar as causas do diagnóstico,isto é os fatores relacionados (GETTRUST; BRABEC,1992). Por exemplo: Hipotermia relacionada comvestimentas inadequadas e exposição a ambiente frio. Outrosautores preferem denominar o diagnóstico relacionado aosfatores e evidenciado pelas características definidoras.Continuando o mesmo exemplo, teríamos: Hipotermiarelacionada com vestimentas inadequadas e exposição aambiente frio evidenciada por redução da temperaturacorporal, tremor, pele fria e piloereção. Gettrust e Brabec(1992) recomendam o uso dessa última forma dedenominação, pelos estudantes de enfermagem como um

meio de prover os mesmos com o conhecimento científicodo diagnóstico.

Para Risner (1986), o processo diagnóstico envolve duasfases. Na primeira fase, por meio de um processo de análise ede síntese dos dados coletados, faz-se o julgamento clínicodas respostas do indivíduo, da família ou da comunidade aosproblemas de saúde ou aos processos vitais. Na segunda fase,denomina-se o diagnóstico de enfermagem.

A fase de análisefase de análisefase de análisefase de análisefase de análise consiste na separação dos dadoscoletados em suas partes constituintes; em um examecriterioso que define os aspectos essenciais desses dados eseus relacionamentos. No processo de raciocínio diagnóstico,a análise é a categorização dos dados e a identificação delacunas ou de dados divergentes. A síntese é a combinaçãodas partes ou elementos em uma entidade única. No processode raciocínio diagnóstico, a síntesesíntesesíntesesíntesesíntese corresponde aoagrupamento dos dados em padrões; a comparação dessespadrões a normas, teorias, estruturas e modelos; a proposiçãode hipóteses; e ao estabelecimento de relacionamentoscausais que são únicos para cada cliente. O processo deanálise/síntese significa, portanto, avaliar, interpretar e darsignificado aos dados coletados.

De acordo com Risner (1986), o processo deraciocínio diagnóstico requer uma base de conhecimentosque inclui anatomia, fisiologia, patologia, psicologia,sociologia, antropologia, epidemiologia, bacteriologia,além do conhecimento de teorias de enfermagem, dado quea tomada de decisão baseada unicamente na intuição e nasexperiências passadas é pouco efetiva. O raciocíniodiagnóstico engloba atividades cognitivas e perceptivaspara o desenvolvimento do processo de análise e síntese.Isto inclui objetividade, pensamento crítico, tomada dedecisão, e raciocínio dedutivo e indutivo.

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Na segunda fase é feito o estabelecimento doestabelecimento doestabelecimento doestabelecimento doestabelecimento dodiadiadiadiadiagnóstico de enfgnóstico de enfgnóstico de enfgnóstico de enfgnóstico de enfererererermamamamamagggggememememem propriamente dito. Adenominação completa de um diagnóstico de enfermagemdeve incluir, no mínimo, o título diagnóstico e uma indicaçãodos fatores que contribuem para sua ocorrência oumanutenção. Uma denominação mais completa, no entanto,seria aquela composta de três partes – o título, o fatorrelacionado e as características definidoras do diagnóstico,quando se utiliza a taxonomia da NANDA.

Para Gordon (1987), o processo de raciocínio clínico é aforma de determinar um problema de saúde do cliente e deavaliar os fatores etiológicos que estão determinando esseproblema, e envolve duas grandes linhas: 1. explanações não-analíticas, que envolvem a intuição e o reconhecimento depadrões, e 2. explanações analíticas, que por sua vez envolvemo uso de estratégias diagnósticas. Na prática são utilizados tantoprocessos analíticos quanto não analíticos. Para esta autora oprocesso diagnóstico é desenvolvido por meio de quatro etapas:

1. Coleta de informações1. Coleta de informações1. Coleta de informações1. Coleta de informações1. Coleta de informações – avaliação do paciente,que corresponde à primeira etapa do processo deenfermagem.

2. Interpretação das informações2. Interpretação das informações2. Interpretação das informações2. Interpretação das informações2. Interpretação das informações – análise einterpretação feita a partir dos dados coletados. Essaanálise na verdade se inicia na coleta de dados, àmedida que dados validados e confirmados sãoconfrontados com normas e critérios conhecidos erecuperados da memória, inferências simples sãorealizadas.

3. 3. 3. 3. 3. AgAgAgAgAgrrrrrupamento dos dados upamento dos dados upamento dos dados upamento dos dados upamento dos dados – a combinação de dadosrelevantes, inter-relacionados em agrupamentos, atitulo de hipóteses diagnósticas.

4. Denominação do agrupamento4. Denominação do agrupamento4. Denominação do agrupamento4. Denominação do agrupamento4. Denominação do agrupamento – é a atribuiçãode uma categoria nominal ao resultado do processode julgamento clínico utilizando um sistema declassificação ou taxonomia (GORDON, 1994).

Para Doengues e Moorhouse (1999), o processo deraciocínio diagnóstico envolve coleta de dadoscoleta de dadoscoleta de dadoscoleta de dadoscoleta de dados do cliente;revisãorevisãorevisãorevisãorevisão e análise dos dadosanálise dos dadosanálise dos dadosanálise dos dadosanálise dos dados do cliente; síntese dossíntese dossíntese dossíntese dossíntese dosdadosdadosdadosdadosdados e atribuição de um título ao julgamento clínicoatribuição de um título ao julgamento clínicoatribuição de um título ao julgamento clínicoatribuição de um título ao julgamento clínicoatribuição de um título ao julgamento clínico;comparação das características definidoras (CDs) e dosfatores relacionados (FRs) da NANDA aos diagnósticosselecionados e combinação do diagnósticos de enfermagemcom os FRs e as CDs.

Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993) fazem referênciaa passos envolvidos no processo de raciocínio diagnóstico,sendo o processamento dos dados feitos por meio daclassificaçãoclassificaçãoclassificaçãoclassificaçãoclassificação, interpretaçãointerpretaçãointerpretaçãointerpretaçãointerpretação, confirmaçãoconfirmaçãoconfirmaçãoconfirmaçãoconfirmação edocumentaçãodocumentaçãodocumentaçãodocumentaçãodocumentação. Os autores Carnevali e Thomas (1993)advertem que nem sempre a aquisição de habilidades deraciocínio ocorre de modo fácil e rápido, e descrevem suasetapas como sendo a coleta de dadoscoleta de dadoscoleta de dadoscoleta de dadoscoleta de dados préviapréviapréviapréviaprévia ao encontrocom o cliente, ingresso na situação de avaliaçãoingresso na situação de avaliaçãoingresso na situação de avaliaçãoingresso na situação de avaliaçãoingresso na situação de avaliação docliente, coleta de dados propriamente ditacoleta de dados propriamente ditacoleta de dados propriamente ditacoleta de dados propriamente ditacoleta de dados propriamente dita, agrupamentoagrupamentoagrupamentoagrupamentoagrupamentode dadosde dadosde dadosde dadosde dados em partes relacionadas entre si e seleção de sinaisou agrupamentos de sinais relevantes, comparação dascomparação dascomparação dascomparação dascomparação dascaracterísticascaracterísticascaracterísticascaracterísticascaracterísticas do diagnóstico com os dados do cliente e aseleção do diagnósticoseleção do diagnósticoseleção do diagnósticoseleção do diagnósticoseleção do diagnóstico para o julgamento clínico.

Cruz (1995) classificou os passos do processodiagnóstico e referiu que a interpretação dos dados tem iníciona coleta de dadoscoleta de dadoscoleta de dadoscoleta de dadoscoleta de dados, agrupamento dos dadosagrupamento dos dadosagrupamento dos dadosagrupamento dos dadosagrupamento dos dadossignificativossignificativossignificativossignificativossignificativos, nomeação destes agrupamentosnomeação destes agrupamentosnomeação destes agrupamentosnomeação destes agrupamentosnomeação destes agrupamentos,conforme a taxonomia, e validavalidavalidavalidavalidação dos diagnósticosção dos diagnósticosção dos diagnósticosção dos diagnósticosção dos diagnósticos como cliente ou outro enfermeiro.

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Dentre os objetivos que buscamos atingir com estecapítulo, destacamos a importância de descrever o processode raciocínio diagnóstico em enfermagem, que se constituinuma atividade intelectual complexa, que o enfermeiroprocede à cuidadosa interpretação dos dados coletados, parasó então denominar o diagnóstico de enfermagem.

O processo de raciocínio diagnóstico não tem sido focoprincipal de atenção dos enfermeiros, entretanto, faz-senecessário que sejam desenvolvidos trabalhos, sobre essatemática, principalmente, nas instituições, onde a fase dediagnóstica ainda continua sendo uma incógnita para osprofissionais. É necessário que sejam desenvolvidas estratégiasno intuito de desenvolver nos acadêmicos e profissionais essacapacidade cognitiva de analisar, interpretar e denominar osdados coletados.

Entretanto, para tornar o diagnóstico de enfermagemrealidade na assistência é necessário formar profissional com acapacidade de pensar criticamente e capaz de buscar oconhecimento e correlacionar com sua experiência, para poderfazer o julgamento clínico do cliente. Só então, desenvolverá acapacidade cognitiva para formular o diagnóstico de enfermagem.

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CAPÍTULO 4

Planejamento da Assistência: terceira fasedo processo de Enfermagem

DÉA SILVIA MOURA DA CRUZ

KENYA DE LIMA SILVA



APRESENTAÇÃO

Esse capítulo pode ser considerado uma síntese acercado planejamento da assistência de enfermagem. Enquanto faseprimordial do processo, o planejamento visa traçar umprograma de ações objetivas a partir dos diagnósticos deidentificados. Buscando favorecer o entendimento,conceituamos o termo “planejamento” sob a ótica de algunsautores, além de apresentar cada momento pertencente a essafase do processo e o modo como pode ser elaborado. Por fim,entendemos que um planejamento eficaz é aquele elaboradoa partir da interação enfermeiro/paciente, buscandoproporcionar maior participação no cuidado, bem como umamelhor qualidade na assistência. Este capítulo tem comoobjetivo abordar o planejamento da assistência de enfermagemcomo um processo intelectual, do qual o enfermeiro lançamão, a fim de determinar as ações de enfermagem a seremimplementadas junto ao cliente.

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Fundamentos do cuidar em Enfermagem Planejamento da Assistência: Terceira Fase do Processo de Enfermagem

1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS

O cuidado definido por Boff (1999), como ato ou atitudede velo e desvelo com outro, tem sido objeto do trabalho daEnfermagem durante vários séculos. Entretanto, o progressoda ciência, os avanços tecnológicos têm desencadeado a buscaincessante de profissionais que possuam além da capacidadehumana de cuidar, o conhecimento em uma variedade deáreas. Potter e Perry (2002) referenciam que o papel atual daEnfermagem não se restringe apenas a prestação de cuidadose proporcionar conforto, incluem, além disso, proteger edefender o paciente, gerenciar, reabilitar, ensinar e até decidir.

À medida que as atividades de cuidado em enfermagemforam sendo modificadas, os registros das informações e dasatividades desenvolvidas junto ao paciente tornaram-seindispensáveis para a assistência. O desenvolvimento dosmodelos conceituais e da aplicação dos mesmos com oprocesso de enfermagem, contribuíram significativamente naelaboração dos registros.

Nesse sentido, é de suma importância o registro dasações de enfermagem não apenas para dar visibilidade a suaprática, mas como referem Potter e Perry (2002), o registrodas ações torna-se um documento legal, diante de qualquerquestionamento sobre a adequação dos cuidados dispensadosao paciente.

O processo de enfermagem é considerado por Crossetti(1995), como um método organizado que disponibiliza deuma estrutura lógica na qual se fundamenta a assistência deenfermagem. É considerado por Garcia e Nóbrega (2001),como um instrumento metodológico utilizado tanto parafavorecer o cuidado, quanto para organizar as condiçõesnecessárias para que este seja realizado.

O processo de enfermagem possui em sua estrutura afase de planejamento, a qual Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey

(1993, p. 101) referem ser a fase que envolve estratégias quetêm por finalidade reforçar as respostas saudáveis do paciente,prevenir, minimizar ou corrigir as não saudáveis, detectadasdurante o diagnóstico de enfermagem. As autoras enfocamque, “[...] esta fase inicia-se após a formulação do enunciadodo diagnóstico e finaliza com a documentação real do planode cuidados.”

Segundo Koontz (1977 apud FUGITA; FARAH,2003), planejamento é considerado um processo intelectualpor que determina, conscientemente, um curso de açãobaseado em objetivos, fatos e estimativas submetidas à análise,ou seja, é traçar um programa de ação com objetivos bemdefinidos, buscando as melhores estratégias para alcançá-los,reformulando o plano sempre que necessário, emconformidade com sugestões de experiências e fatos.

Segundo Horta (1971), o planejamento é um dosinstrumentos básicos de enfermagem, podendo serconceituado como: um processo intelectual, isto é, adeterminação consciente do curso de ação, a tomada dedecisões com base em objetivos, fatos e estimativassubmetidas à análise.

Castilho e Gaidzinsky (1991 apud FUGITA; FARAH,2003), consideram que determinar ações de enfermagem,utilizando-se de um método de trabalho, visando atender asnecessidades do cliente é planejar a assistência de enfermagem.Kron e Gray (1994) referem que o processo de planejar épredeterminar um curso de ações direcionadas a alcançar umresultado desejado.

2. PROCESSO DO PLANEJAMENTO DO CUIDADO

O processo do planejamento do cuidado, segundoCarpenito (1997), contempla três fases: Fase 1:Estabelecimento de diagnósticos prioritários; Fase 2: Definição

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dos resultados e metas de enfermagem; Fase 3: Prescriçõesdas intervenções de enfermagem. Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), e Alfaro-Lefreve (2000) consideram uma quartafase; a documentação, ou seja o registro do plano de cuidados,que também será abordada neste capítulo, considerando serde suma importância, por permitir aos membros da equipe deenfermagem e os demais membros da equipe de saúde, oacompanhamento da evolução do paciente.

Fase 1: Estabelecimento de diagnósticos prioritários:

Para identificar os diagnósticos de enfermagem,lançamos mão dos dados coletados e registrados no históricode enfermagem, a fim de identificar respostas reais oupotenciais que requeiram uma intervenção de enfermagem.Porém, é irreal a possibilidade de desenvolver um plano queatenda a todos os diagnósticos, fazendo-se necessário oestabelecimento de prioridades (IYER, TAPTICH,BERNOCCHI-LOSEY, 1993).

Para estabelecer um sistema que determine o(s)diagnóstico(s) prioritário(s), é necessário que seja consideradoo referencial teórico adotado. Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey(1993) sugerem ainda que, a satisfação das necessidades ocorredas de nível mais básico (fisiológicas) para as de nível maiscomplexo (de auto-realização). Por exemplo, a Teoria dasNecessidades Humanas Básicas de Horta, tem como nívelelementar às necessidades presentes no nível psicobiológico, edentro deste nível as necessidades de oxigenação, nutrição,eliminação, entre outras. Quando não satisfeitas as necessidadesbásicas, o indivíduo não consegue lidar com as necessidadesdos níveis mais elevados (CHIAVENATO, 1986).

Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993) sugerem que,para priorizar os diagnósticos de enfermagem, devemos

relacioná-los as necessidades a serem atendidas,prioritariamente, como exemplificado abaixo:

OxigOxigOxigOxigOxigenaçãoenaçãoenaçãoenaçãoenação →→→→→ Troca de gases prejudicadarelacionada com retenção de secreções;

NutriçãoNutriçãoNutriçãoNutriçãoNutrição →→→→→ Nutrição desequilibrada: menos do queas necessidades corporais, relacionada à incapacidadede absorver evidenciado por apetite diminuído;

EliminaçãoEliminaçãoEliminaçãoEliminaçãoEliminação →→→→→ Volume de líquidos deficienterelacionado com vômitos persistentes;

Diferentemente de Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey(1993), Carpenito (1997, p.70), prioriza os diagnósticos,fazendo distinção entre diagnósticos prioritários ediagnósticos importantes. Ela sugere que para estabelecerdiagnósticos prioritários, tanto eles quanto os problemascolaborativos, devam ser selecionados e agrupados emresposta as seguintes questões:

Quais são os diagnósticos de enfermagem ou problemascolaborativos associados à condição primária (por ex.cirurgia)?

Existem problemas colaborativos adicionais associadosàs condições médicas coexistentes que exijam monitoração(por ex. hipoglicemia)?

Existem diagnósticos de enfermagem adicionais que,se não controlados no momento, deterão a recuperação ouafetarão o estado nutricional do cliente (por ex. alto risco paraconstipação)?

Que problemas o cliente considera prioritário?

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Alfaro-Lefevre (2005) refere que o enfermeiro deveainda certificar-se de suas habilidades de pensamento críticoe responder: quais problemas necessitam de atenção imediata?e quais podem esperar? Quais problemas são de suaresponsabilidade e quais devem ser comunicados a outrosprofissionais de saúde?

Carpenito (1997) refere que um grupo de diagnósticosquando selecionados como prioritários podem constituir o quese denomina de conjunto diagnóstico. A autora enfatiza que,num determinado serviço diferentes clientes compartilharãodo mesmo tipo de conjunto diagnóstico, sendo ele o conjuntode diagnósticos considerados prioritários na assistênciadaqueles pacientes. Os demais problemas que não estiveremcontidos na lista deverão ser submetidos à análise doenfermeiro, que poderá considerá-los importantes, mas nãoprioritários, podendo ser abordados posteriormente. Éenfatizado ainda que, os problemas contidos na lista nãoseguem uma ordem hierárquica de prioridade, sendo todoseles considerados prioritários.

Fase 2: Definição dos resultados e metas de enfermagem:

Segundo Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993), osresultados também podem ser definidos como metas ouobjetivos comportamentais. Entretanto, Alfaro-Lefevre(2005), refere que metas são ações a serem desenvolvidas eorienta para que o enunciado seja o resultado centralizadono cliente. Mas, independente da denominação, essemomento do planejamento tem por objetivo, “[...] definir amaneira pela qual o enfermeiro e o cliente sabem que aresposta identificada no enunciado do diagnóstico foiprevenida, modificada ou corrigida” (IYER; TAPTICH;BERNOCCHI-LOSEY, 1993, p. 108).

Segundo Alfaro-Lefevre (2005), os resultados possuemtrês propósitos: são elementos de medidas do plano de cuidado,direcionam as intervenções, e são fatores motivadores daassistência. Eles também são úteis como componentes daavaliação do processo, possibilitando determinar a eficáciadas intervenções.

Carpenito (1997) explica que, as metas do cliente, bemcomo as metas da Enfermagem são padrões ou medidas usadaspara avaliar o progresso (resultado) do cliente ou o desempenhodo enfermeiro (processo). Alfaro-Lefevre (2000, p.138) refereque, os resultados do cliente, devem responder ao seguintequestionamento: “O que esperamos, exatamente, que o clienterealize e para quando esperamos que seja realizado?”.

Para a elaboração dos resultados, Iyer; Taptich eBernocchi-Losey (1993) e Alfaro-Lefevre (2000) chamamatenção para alguns pontos a serem considerados naelaboração dos resultados:

• Ter relação com a teoria, ou seja, devem refletir aprimeira metade do enunciado do diagnóstico deenfermagem, identificadas pelas respostas saudáveisdo cliente, definindo assim que o problema foievitado, minimizado ou corrigido.

• Ser centrados no cliente, referindo-se aocomportamento dele, aquilo que ele fará, quando equanto será realizado. O resultado deve refletir aquiloque esperamos que o cliente alcance e não as metasda Enfermagem, ou seja, aquilo que a Enfermagemdeseja que o cliente alcance.

• Ser claros e concisos, descrevendo comportamentosmensuráveis e observáveis. O resultado deve ser omais claro possível, porém mostrando com exatidão,

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aquilo que se deseja alcançar, quanto e quando,possibilitando assim, a comunicação entre osmembros das equipes que assistem, e promovendo acontinuidade do atendimento. Um resultado clarodeve responder os seguintes questionamentos:

Sujeito: Quem é a pessoa que espera alcançar osresultados?

Verbo: Que ações a pessoa deve realizar paraalcançar os resultados?

Condição: Sob quais circunstâncias a pessoa deverealizar as ações?

Critério de desempenho: Como deve ser odesempenho da pessoa ao agir?

Tempo esperado: Quando é esperado que a pessoaseja capaz de desempenhar as ações?

• Ser determinados conjuntamente pelo cliente e peloprofissional. É importante esta decisão, porqueaumenta a possibilidade dos resultados seremalcançados, devendo para isto, o enfermeiro envolvero cliente no cuidado, atentando para o que eleconsidera como problema de saúde, e juntosconduzirem a elaboração de diagnósticos.

• Ser possíveis de serem atingidos, levando emconsideração fatores como: condições deaprendizagem do paciente, recursos disponíveis paraa implementação, entre outros.

Alfaro-Lefevre (2005) cita alguns exemplos de verbosmensuráveis que devem ser utilizado na elaboração dosresultados: identificar; descrever; relacionar; listar; verbalizar;demonstrar; repartir; tossir; levantar; andar; sentir; expressar;exercitar; comunicar, entre outros. Da mesma forma cita

exemplo de verbos não-mensuráveis: saber; compreender;valorizar; pensar; aceitar; sentir, entre outros.

As ações da equipe de enfermagem podem serdirecionadas para alcançar três tipos de resultados, aquelesdirecionados a questões referentes ao conhecimento, ahabilidades psicomotoras e ao estado emocional do pacienteou do acompanhante em casos de planejamentos indiretos,como para crianças ou pacientes totalmente dependentes.

• Conhecimento: os resultados são elaborados paraavaliar a aquisição de conhecimento transmitidoanteriormente. Neste caso são utilizados verboscomo: listar, descrever, declarar, identificar, explicar,demonstrar, entre outros. Ex: Explicar o que édiabetes.

• Habilidades Psicomotoras: esses resultados buscamavaliar habilidades adquiridas pelo paciente, resultadodo plano de treinamento ensinado anteriormente. Ex:Demonstrar técnica de cuidado com os pés.

• Estado Emocional: com esse tipo de resultadoesperam-se mudanças no comportamento do pacienteque esta vivenciando uma crise ou situação deestresse. Ex: Expressar verbalmente situações parao enfretamento do estresse.

A definição dos resultados esperados leva a equipe aassumir responsabilidades junto ao paciente. Contudo, existemcondições que necessitam da ajuda de outros profissionais,diante disso Alfaro-Lefreve (2005) sugere que o enfermeirofaça a seguinte pergunta: É responsabilidade de a Enfermagemser o controlador primário do plano de cuidados para o alcancedesse resultado?

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Fase 3: Intervenções de Enfermagem:

Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993) referem que,após a identificação dos diagnósticos e estabelecimento dosresultados, segue-se a elaboração das intervenções deenfermagem, definidas como as estratégias utilizadas parao alcance dos resultados esperados. As referidas autorasenfatizam que as intervenções podem ser classificadas emintervenções médicas e de enfermagem. As intervençõesmédicas são recomendações médicas, relacionadas com odiagnóstico e tratamento da condição médica do paciente,geralmente dirigidas a Enfermagem ou a outrosprofissionais envolvidos na assistência. Estasrecomendações incluem administração de medicamentos,testes-diagnósticos, exigências alimentares, etc. SegundoCarpenito (1997, p.75), “[...] elas não são ordens paraenfermeiros, mas sim ordens para os clientes, que osenfermeiros implementam quando indicadas”.

As intervenções de enfermagem são focadas napromoção, manutenção e restauração da saúde do cliente,baseadas nos diagnósticos de enfermagem, podendo ser dotipo dependentes, interdependentes e independentes.

• Intervenções dependentesIntervenções dependentesIntervenções dependentesIntervenções dependentesIntervenções dependentes: buscam implementaras recomendações médicas.

• Intervenções interdependentesIntervenções interdependentesIntervenções interdependentesIntervenções interdependentesIntervenções interdependentes: são aquelas quedescrevem atividades de enfermagem realizadasconjuntamente com outros membros da equipe desaúde, por ex. psicólogos, nutricionistas, médicos, etc.

• Intervenções independentesIntervenções independentesIntervenções independentesIntervenções independentesIntervenções independentes: são aquelas quepodem ser executadas pelo enfermeiro e pela equipede enfermagem, sem recomendação prévia de nenhumoutro profissional, e são traçadas e implementadas

visando o atendimento aos diagnósticos deenfermagem identificados no cliente.

A American Nurses Association (ANA) (1995 apudALFARO-LEFEVRE, 2005) e McClosky e Bulechek (2000),classificam as intervenções em:

• Intervenções de cuidado diretoIntervenções de cuidado diretoIntervenções de cuidado diretoIntervenções de cuidado diretoIntervenções de cuidado direto: são aquelasações realizadas pela interação com os clientes.Ex: Ajudar o cliente a tomar banho.

• Intervenções de cuidado indiretoIntervenções de cuidado indiretoIntervenções de cuidado indiretoIntervenções de cuidado indiretoIntervenções de cuidado indireto: são aquelasrealizadas sem a presença do cliente, mas embenefício dele ou de um grupo de clientes, visandoo controle do ambiente, do atendimento à saúde ea colaboração interdisciplinar.Ex: Monitoramento de exames laboratoriais,Contato com a assistente social.

Ainda segundo a ANA (1995, apud ALFARO-LEFREVE, 2005), as intervenções precisam atender asseguintes características:

1. Ser coerente com o plano de cuidados, deve estarem consonância com todos os membros da equipe.

2. Está baseada em princípios científicos, deveconsiderar os conhecimentos morfofuncionais epsicológicos do ser humano.

3. Ser individualizada para uma situação específica,deve ser considerado o meio para atender asnecessidades físicas e emocionais de cada paciente,bem como a forma de dirigir-se a cada paciente.

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4. Ser utilizada para proporcionar um ambiente seguroe terapêutico, deve ser considerado a capacidadefísica de cada paciente, bem como o ambiente emque o mesmo estar inserido.

5. Empregar oportunidades de ensino-aprendizagempara o cliente, pois, além ser direcionadas asnecessidades afetadas, as intervenções devemconsiderar a capacidade que a pessoa tem de adquirirnovos conhecimentos para manter sua saúde.

6. Incluir a utilização de recursos apropriados,considerando os recursos existentes na unidade emque presta assistência.

A determinação das intervenções segundo Alfaro-Lefevre (2005), exigem resposta para quatro indagações: oque deve ser feito para minimizar os riscos, ou as causas desteproblema? O que deve ser feito para minimizar o problema?Como adaptar as intervenções voltadas aos resultadosesperados? Como obter respostas esperadas ou respostasadversas às intervenções para reduzir os risco e aumentar obenefício ao paciente?

Fase 4: Registro das intervenções de enfermagem:

Alfaro-Lefreve (2000, p.131), considera que o registrodo plano de cuidados atende aos seguintes propósitos:promove a comunicação entre os cuidadores; direciona ocuidado e a documentação; cria um registro que pode ser usadomais tarde em avaliações, pesquisas e circunstâncias legais;fornece a documentação das necessidades de atendimento desaúde com a finalidade de reembolso do seguro.

Para Iyer, Taptich e Bernocchi-Losey (1993, p.138),o registro das intervenções de enfermagem permite aequipe de enfermagem, o estabelecimento de um planode cuidados, que alcance os resultados estabelecidos esolucione as necessidades ou as respostas humanasalteradas. Para tanto, o conjunto de intervenções deve sero mais claro possível, descrevendo quem vai implementarcada ação. Quando são dependentes de atividadesanteriores, as intervenções devem ser numeradas paraindicar uma seqüência, devendo todas conter:

• Assinatura e data,

• Verbo preciso da ação e seus modificadores,

• Especificação de “quem, quê, onde, quando, comoe qual a freqüência”,

• Abordagens individualizadas para o cliente.

Com a evolução do campo da Enfermagem, muitasins t i tu ições têm adotado o planejamentocomputadorizado de cuidados, porém, Alfaro-Lefreve(2000) adverte que, esse tipo de planejamento está emconstantes mudanças, cabendo o enfermeiro manter-seatualizada a fim de atender aos novos métodos e suasjustificativas. Ela ainda salienta que, estes planos nãovieram substituir a visão crítica do profissional, masapenas servem de guias para o atendimento, cabendo aele detectar mudanças no estado do cliente que podemcontra-indicar a seqüência do plano; julgar que partesdo plano devem ser aplicadas e as que não devem, eainda reconhecer os problemas que não são atendidospelo plano, buscando outros meios de atendê-los.

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O planejamento se constitui em um plano de ação, ondesão estabelecidos objetivos e estratégias, visando fortaleceras respostas saudáveis do paciente. Na Enfermagem, oplanejamento é a terceira fase do Processo de Enfermagem, einicia-se logo após a fase diagnóstica, finalizando com oregistro do plano de cuidados, sendo dividido em quatro fasesdistintas: o estabelecimento dos diagnósticos prioritários;definição de resultados e metas; prescrição das intervençõese registro do plano de cuidados.

Visando estabelecer os diagnósticos prioritários, oenfermeiro pode lançar mão do seu pensamento crítico,julgando que diagnóstico considera mais urgente, ouestabelecer as prioridades baseando-se no modelo conceitualou teoria de enfermagem utilizada com referência do processode enfermagem.

Os resultados e as metas a serem atingidos, devem serbem definidos, estabelecendo as respostas esperadas por partedo cliente frente às intervenções a ele dirigidas. Quanto àsintervenções, devem refletir a eliminação dos fatores quedesencadearam as necessidades ou as respostas humanasafetadas, visando atingir os resultados esperados. Já o registrodo plano de cuidados é de suma importância, por permitir aosmembros das demais equipes, o acompanhamento daevolução do paciente.

Um planejamento bem elaborado e registrado é aqueledesenvolvido à partir da interação do enfermeiro com o cliente,sendo este agente ativo das decisões do plano de cuidados,bem como, com a colaboração das diversas equipesmultidisciplinares, buscando proporcionar ao cliente a melhorassistência possível.

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CAPÍTULO 5

Implementação da assistência: quarta fasedo processo de enfermagem

ANA PAULA MARQUES ANDRADE DE SOUZA

ANA PAULA DE OLIVEIRA COUTINHO

KENYA DE LIMA SILVA

MARIA MIRIAM LIMA DA NÓBREGA


APRESENTAÇÃO

A implementação pode ser entendida como a parte daexecução do plano de cuidado estabelecido pelo enfermeiroem conjunto com o cliente e outros profissionais. É a etapaem que a equipe pode continuar o plano anteriormenteestabelecido, validar conceitos, modificar prioridades ou opróprio plano, pois, o foco principal da implementação é aindividualização do cuidado. Contudo, para ser ter umaimplementação efetiva alguns passos necessitam ser seguindo.Este capítulo abordar a implementação como a quarta fase doprocesso de enfermagem e apresentar os vários passos citadospelos autores a fim de se obter um cuidado de qualidade.

1. INTRODUÇÃO

O processo de enfermagem é um todo, unido em suaspartes de modo indissociável. Executá-lo sempre será

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Fundamentos do cuidar em Enfermagem Implementação da assistência: quarta fase do processo de enfermagem

sinônimo de coletar dados, identificar diagnósticos, estabelecerum plano de cuidados, implementar e avaliar ações. Aindaque estas etapas se modifiquem de acordo com a abordagemteórica utilizada, é possível distingui-las uma vez que são asrepresentatividades da dinâmica assistencial. Qual enfermeiroé capaz de listar problemas de um cliente sem antes terlevantado os seus dados? Qual enfermeiro consegue chegar aum plano de cuidados sem ter diagnosticado necessidades ourespostas afetadas no cliente? Como a equipe de enfermagemexecuta ações que não foram traçadas e devidamenteregistradas? Ou mesmo: Como avaliar uma assistência quenão se coletou indicadores clínicos, não se identificouproblemas, não estruturou as ações e não as realizou?

Como quarta fase do processo assistencial aimplementação tem relação com todas as etapas já citadas.Contudo, para ser adequada ela precisa antes de tudo, de umaboa investigação, de uma precisão diagnóstica; de um planode cuidados bem elaborado, estabelecido a partir dasnecessidades reais do paciente e de acordo com a possibilidadeterapêutica disponível na instituição onde se presta essaassistência.

Nessa fase é necessário que o profissional possuahabilidades técnicas e psicomotoras específicas, para que omesmo possa interagir como paciente e desenvolva neleconfiança. O profissional de enfermagem deve ainda, sersensível à adaptação dessas ações às necessidades expressasou implícitas dos pacientes e seus familiares, o que possibilitaráa cooperação de todos no tratamento assistencial.

Essa também é a fase em que toda a equipe deenfermagem pode interagir de modo mais perceptível dentrodo processo de enfermagem. Pois, erroneamente, o mesmotem sido direcionado para o enfermeiro, contudo o processoé da equipe de enfermagem, pois apesar do enfermeiro

aparecer como mentor, toda a equipe pode ser consultadadurante a coleta dos dados e a prescrição das intervenções,sendo estas descritas para serem executadas não apenas peloenfermeiro, mas por todos os membros da equipe deenfermagem. Condição esta, confirmada na própria Lei doExercício Profissional 7.498/96, que em seu Art. 12 refere asatividades do técnico, na alínea “b” atribui ao mesmo aexecução das ações assistenciais de enfermagem; e no Art.13 das atividades do auxiliar, a alínea “b” cita com atribuiçãodestes a execução de ações de tratamento, ou seja implementaras ações que deveriam estar prescritas para o paciente.

Apesar de todas as divergências, o que se entende éque a Enfermagem para assistir necessita de uma abordagemapropriada, coerente, sistemática, humanística e isto se fazplenamente possível pela aplicação do processo deenfermagem. Dentre suas fases, destacaremos neste capítuloa implementação, que para Ferreira (2004) significa executar;realizar; dar efeito prático a algo concebido, por meio de umaação objetiva; efetivar; levar a termo; aplicação; entrada emvigor, ou seja, colocar em prática o plano assistencial traçadopara o paciente, e em conjunto com o mesmo.

2. QUARTA ETAPA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM

Potter e Perry (1999) abordam a quarta etapa do processode enfermagem como o momento que se dará início, bemcomo se completará as ações de enfermagem, tendo comometa o alcance dos resultados esperados. Sendo o ponto departida para execução do plano de cuidados (IYER;TAPTICH; BERNOCCHI-LOSEY, 1993).

A implementação pode se dar em vários contextos eambientes, seja em instituições hospitalares (clínicas, blococirúrgico, unidades de terapia intensiva, e outros), ou naquelasque antecedem este tipo de atendimento, sendo: Unidades

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Saúde da Família, postos de saúde, atendimento pré-hospitalarmóvel, ambulatórios, serviços de exames diagnósticos, eoutros. Independente de onde se insere a assistência deenfermagem, intervir ou implementar sempre estará presentecomo parte essencial na resolução de problemas identificados,tendo como objetivo remover, modificar ou fornecer estímulosque contribuam para a melhoria do cliente assistido.

A implementação pode, dependendo da dinâmicaassistencial, ser realizada sem necessariamente ter sidoregistrada, como é o caso do atendimento pré-hospitalar, queem função da necessidade de manter a vida do paciente, asfases de coleta, diagnóstico, planejamento e implementaçãosão realizadas de modo automático, estando tão integradasque muitas vezes ficam imperceptíveis para aqueles que nãolidam habitualmente com o processo de enfermagem.

A exemplo podemos afirmar que o enfermeiro levantadados identificando a parada cardiorespiratória, chega a umproblema de enfermagem (déficit/ausência de oxigenação),estabelece rapidamente o que deverá ser feito e o realizaprontamente, seguindo a avaliações sucessivas até orestabelecimento do quadro clínico fora de perigo. Como otempo é fator decisivo neste tipo de assistência, implementartorna-se o óbvio, o que mais facilmente é visualizado, masisso não implica na ausência de raciocínio clínico, o diferencialé que só posteriormente todo o registro é efetivado.

A quarta fase do processo de enfermagem pode serconsiderada como aquela que o profissional interage de modomais efetivo com o cliente, pois ele volta novamente a tocá-lo, contudo com o intuito não específico de coletar dados,mas para desenvolver ações que irão melhorar ou minimizaro quadro existente. Ao realizar tais atividades o profissionalconsegue ser o diferencial na assistência para aquele pacienteque recebe as intervenções.

Durante a implementação a equipe de enfermagem temcondições de reavaliar o quadro clínico do cliente e assimpode modificar ou não o plano assistencial estabelecido parao mesmo. Considera-se então que a implementação aproximamais o enfermeiro ou os demais membros da equipe deenfermagem do cliente, levando-os a um envolvimento maisdireto, não se restringindo aos assuntos burocráticos.

Santos e Dourado (2007) afirmam que quando oenfermeiro cuida de um cliente ele precisa usar como respaldode suas atividades não apenas indicadores clínicos identificados,mas também as alterações contínuas do ser humano que temuma influência direta sobre suas respostas ao processo saúdedoença. Em função disso, para visualizar o ser de modointegrado, o enfermeiro deve se aproximar do cliente paraimplementar, agindo em benefício de quem se assiste.

Kletemberg, Mantovani e Lacerda (2004) afirmam quequando o enfermeiro assiste integralmente, e isto inclui aimplementação, ele usa de capacidades como sensibilidade,intuição, percepção, compromisso, amor e outras.

Santos e Dourado (2007) afirmam que a plenitudeprofissional vem a partir da implementação que adota e alia ocuidar como “modo-de-ser”, utilizando como subsídios acompetência, habilidade, sentimento, generosidade esolidariedade. Desta forma, o enfermeiro torna-se capaz deconciliar atividades burocráticas com a assistência direta eassim atender as reais necessidades de seu cliente.

3. IMPLEMENTANDO AÇÕES DE ENFERMAGEM

A implementação é um dos momentos em que aEnfermagem definitivamente torna-se arte, talvez o maisevidente. Pois, as ações de enfermagem implementadas devemse adequar a realidade vivenciada, ao material e ao recursohumano disponível.

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Antes de dar efeito prático ao plano de cuidadosestabelecido, o profissional de enfermagem precisa terconhecimento do quadro clínico do cliente. Faz-se uma buscapor meio de prontuários, exames realizados, informações deoutros colegas sobre eventos decorridos em sua ausência, queresulte em um levantamento que assegure a eficácia daintervenção a ser realizada.

Para atualizar as informações sobre o cliente, é necessárioser criterioso quanto as prioridades apresentadas por este nomomento em que se assiste. Como seres em constantesalterações e processos de mudanças, as necessidades ou asrespostas afetadas mudam de prioridade tambémconstantemente. É preciso sempre ser definido o agora, e paraisto a participação do cliente é essencial, como ser capaz deidentificar suas necessidades mais urgentes e estar sempre embusca de sua própria melhora. Entende-se então que priorizarintervenções requer aproximação, contato, uma boa escuta eempatia.

Quanto aos clientes que estão impossibilitados de umainteração com o profissional que o assiste, cabe a Enfermagemter uma atenção redobrada e buscar o benefício do outro,atentando aos princípios éticos.

Ao se definir as prioridades do cliente, a equipe deenfermagem passa a intervir efetivamente. Intervir, no entanto,requer preparo, muitas vezes destreza e habilidade; a atençãovolta-se não apenas para a atividade realizada, mas tambémpara as respostas do cliente frente às condutas tomadas. Sãoessas respostas que trarão direcionamento à continuidade doplano assistencial, podendo ser adotadas mudanças conformea necessidade do cliente.

O registro como finalização desta etapa é fator essenciale não menos importante do que qualquer passo anteriormentedado. Este é o momento de relatar as atividades de

enfermagem, de possibilitar que a assistência tenha a suacontinuidade, de garantir o uso de informações adequadas aoensino e pesquisa, de resguarda-se judicialmente, e por fimcontribuir com o crescimento e reconhecimento da profissão.Tudo isto, no entanto, só será garantido se o registro foradequado, devendo neste momento informar precisamente oque foi identificado no cliente enquanto prioridade, asatividades implementadas, e as respostas do cliente àsintervenções.

Do ponto de vista metodológico a implementação podeser dividida em fases ou passos, que vão diferenciar de acordocom os autores adotados. Essas fases também passam poradequações dependendo do contexto onde está sendo aplicadoo processo de enfermagem. Alfaro-Lefevre (2005) comenta quea implementação é composta pelo menos por seis passos, sendo:

• Preparar para comunicar e receber comunicações;

• Estabelecer prioridades diárias;

• Investigar e reinvestigar;

• Realizar as intervenções e fazer as mudançasnecessárias;

• Registrar;

• Fazer comunicações.

Já Iyer; Taptich e Bernocchi-Losey (1993) visualizama implementação em três momentos: preparação, intervençãoe documentação, e para Potter e Perry (1999, p. 145), estaquarta fase do processo de enfermagem inclui “[...] odesempenho, a assistência ou a orientação sobre a realizaçãodas atividades da vida diária, o aconselhamento e o ensino docliente ou da família, a prestação do cuidado direto para

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alcance das metas centradas no cliente, a supervisão e avaliaçãodo trabalho dos membros da equipe e o registro e a troca deinformações relevante para o cuidado de saúde continuadodo cliente.”

Nettina (2003) relata que a implementação envolveações de como coordenar as atividades do cliente, família, eoutras pessoas envolvidas nesse processo de assistência; açõespara delegar intervenções dentro da equipe de enfermagem,sendo necessário ao enfermeiro conhecer bem o seu pessoal,identificando capacidades e limitações de cada um esupervisionar o andamento do que foi delegado; e por fim aação de registrar como o cliente respondeu as intervençõesrealizadas pela equipe de enfermagem, de modo objetivo,porém, preciso.

Pelos relatos de Potter e Perry (1999) e de Nettina (2003),anteriormente descritos, vê-se que é justamente nesta fase deimplementação que o processo passa a ser de enfermagem enão apenas do enfermeiro; implementar então não é umaatividade privativa do enfermeiro, mas da equipe como umtodo. O enfermeiro atua na coordenação e execução do planoassistencial, enquanto que técnicos e auxiliares de enfermagemagem conjuntamente na execução para que o plano propostoalcance resultados benéficos.

Fayram (1986) refere que a implementação ocorre emtrês fases: preparação, implementação e pós-implementação,sendo o enfermeiro responsável por delimitar cada momento.

A preparação da implementaçãopreparação da implementaçãopreparação da implementaçãopreparação da implementaçãopreparação da implementação consiste emconhecer o plano estabelecido, avaliar esse plano, terconhecimento e habilidades para lidar com o plano, prepararo cliente e preparação do ambiente. O enfermeiro deveprimeiro comunicar-se com a família e com o próprio cliente,é necessário também ler relatórios, ouvir relatos verbais docliente e da própria equipe. O plano pode ainda ser validado

com outro profissional membro da equipe de enfermagem ouda equipe de saúde. É o enfermeiro quem determina tambémque tipo de plano será utilizado, se com ações mais intelectuais,ou interpessoais ou técnicas. Para validar o plano, algunsquestionamentos devem ser feitos: o plano é relevante e foibaseado no estado de saúde do cliente? Teve as prioridadesmodificadas ou é o mesmo do começo? É um plano segurobaseado em princípios legais e éticos? É um planoindividualizado?

Outro ponto importante na preparação daimplementação é a organização do ambiente, pois muitasvezes a efetividade da ação está na estrutura montada paraseu desenvolvimento. A equipe de enfermagem prepara osequipamentos, materiais para procedimentos, materiaisaudiovisuais e até os próprios membros da equipe. Outroaspecto que também envolve o ambiente é a qualidade dailuminação do local, uma vez que uma boa iluminaçãominimiza as distorções e as más interpretações.

Na implementaçãoimplementaçãoimplementaçãoimplementaçãoimplementação propriamente dita, a equipe deenfermagem executa o plano em conjunto com o cliente. Ocuidado deve ser focado no cliente, com orientações,atividades físicas e psicológicas direcionadas as suasnecessidades. Para que a implementação seja efetiva énecessária a competência da equipe que cuida, a qual deveutilizar a inteligência, a capacidade de interação pessoal etécnicas adequadas para o cuidado.

Um ponto importante na implementação do plano é acoleta de dados referente às necessidades ou respostasafetadas do cliente durante as atividades executadas.Novamente, a equipe deve usar os instrumentos básicos demensuração, observação e interação para analisar esses novosdados. É necessário registrar tais respostas, pois as mesmas,são necessárias para se obter o progresso do quadro clínico

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do cliente, o que pode justificar a necessidade demodificação do plano.

Quando as ações de enfermagem são completamenteimplementadas inicia-se a fase de pós-implementaçãopós-implementaçãopós-implementaçãopós-implementaçãopós-implementação. Aprimeira parte da pós-implementação envolve o enceramentoda relação equipe/paciente nos aspectos referentes a fase deimplementação. Em seguida o enfermeiro descreve de formasumária as ações realizadas, as questões respondidas, asindicações seguintes e a identificação das respostas do pacienteao plano. Sendo de suma importância o registro de todo esseprocesso a fim de efetivar o registro de enfermagem, bemcomo dar vida as ações executadas pela equipe.


Cuidar em enfermagem assumiu diversos significados.Podemos aqui considerá-lo como o atender as necessidadesde outrem com sensibilidade, destreza e solidariedade(KLETEMBERG; MANTOVANI; LACERDA, 2004). Apersonificação do cuidado encontra-se nas atividades que aEnfermagem desempenha junto ao cliente, fornecendo aomesmo condições mais apropriadas para lidar com asnecessidades afetadas, com a demanda do autocuidado, como processo de adaptação, com os estressores que cercam ocliente, ou mesmo agindo diretamente sobre suas respostasidentificadas como problemas de saúde.

Implementar significa por em prática, executar o quehora era uma proposta. Esta execução, no entanto precisa serprecedida por uma análise, pela identificação das prioridadese ter objetivos muitos claros, ou seja, a que se destina alcançar.Quando se implementa, se observa, se acompanha, evolui.

Como parte do processo de enfermagem aimplementação deve resultar em um benefício para o cliente,e deve ser respaldada na coleta de dados, na identificação dos

diagnósticos, e partindo de um plano de cuidadosindividualizado, o que inevitavelmente promoverá aindividualização e a qualidade no cuidado.

REFERÊNCIAS

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CAPÍTULO 6

Avaliação da assistência: quinta fasedo processo de enfermagem


ANA PAULA DE OLIVEIRA COUTINHO



APRESENTAÇÃO

A avaliação é compreendida por muitos como a últimafase do processo de enfermagem, sendo esta sistemática eplanejada, visando comparar o estado de saúde do clientecom as metas e os objetivos anteriormente definidos.Entretanto, a avaliação precisa ser vista não apenas comoum momento para comparar o quadro de saúde atual dopaciente com o anterior, é necessário que o enfermeiro vejanessa fase um momento também para refletir sobre aqualidade de sua assistência. A literatura da área assistencialtem descrito a avaliação por diferentes caminhos, podendoesta ser o resultado da condição do paciente, parte integrantede cada fase do processo de enfermagem ou da organizaçãodo próprio serviço. Esse capítulo pretende apresentar aavaliação em suas diferentes estruturas.

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Fundamentos do cuidar em Enfermagem Avaliação da assistência: quinta fase do processo de enfermagem

1. INTRODUÇÃO

A avaliação é um processo antigo e que está presenteem todas as atividades diárias do ser humano, sejam essassimples ou complexas; possui vários significados, podendoser entendida como um processo, um instrumento ou ummétodo.

Segundo Ferreira (1995) avaliar é apreciar, estimar,analisar, avaliar a causa, determinar o valor. Para Haydt (1991apud ZANEI et al., 2003) avaliar é interpretar dadosquantitativos e qualitativos para obter um julgamento de valor;é um processo contínuo e sistemático permitindo ao serhumano conhecer seus acertos e corrigir seus erros.

A avaliação ganhou destaque importante na área daeducação, pois para se provar a qualidade do aluno e suacapacidade era necessário submetê-lo a um processoavaliativo. Porém, em função da forma ditatorial com que omesmo era aplicado, passou a ser considerado o grande vilãoda escola na relação professor/aluno.

A partir da década de 1970, as mudanças na posturaquando se refere as questões pedagógicas, fez com que osdocentes construíssem novas modalidades de avaliação e aprática social passa a ser fonte permanente de construção;dando uma característica mais democrática a esse processo.Porém, essas mudanças até hoje ainda estão limitadas aalgumas escolas, dessa forma, na área educacional, até omomento, a avaliação tem sido um instrumento de aprovaçãoe reprovação, baseada em aplicação de provas e exames comoforma de mensurar e quantificar o saber, ou seja, tem sidouma forma de classificar e não diagnosticar o conhecimento(FREITAS, 2004; BRASIL, 2003).

No âmbito da saúde a avaliação ganha também umtom diferenciado, no intuito de modificar o saber

mecanicista que imperou e ainda impera em algumasprofissões. Contaminado pelas mudanças democráticassurge a avaliação por competência, a qual engloba o saberagir e não apenas o saber-fazer. Nessa modalidade, éavaliada a ação do profissional diante de uma situaçãoproblema emergente da prática cotidiana. Ao avaliar ascompetências do profissional espera-se que ele demonstreseus conhecimentos e habilidades em relação ao saber,saber-fazer e saber-ser, agindo com ética, nas situaçõesproblemas (BRASIL, 2003).

Em função das exigências de mercado, bem como dabusca pela qualidade no serviço que deve ser fornecido, outraforma de avaliação que também ganhou espaço na área desaúde, é aquela que se destina a analisar a relação custo/benefício. Pois, a maioria das instituições de saúdetransformaram-se em verdadeiras empresas.

No intuito de desenvolver uma assistência baseadaem um método científico e com isso facilitar também aavaliação do cuidado prestado, nas últimas décadas aEnfermagem tem procurado adotar o processo específicode trabalho como metodologia para sistematizar aassistência de enfermagem, o qual tem em uma de suasfases o processo de avaliação das metas estabelecidas.Dessa forma, a avaliação passa a ser um artifício contínuoe sistemático, necessitando estar presente em todas as fasesdo processo de enfermagem, possibilitando mudanças quepermitam resultados satisfatórios.

Portanto, avaliar em enfermagem é realizar umlevantamento dos meios, procedimentos e resultadosalcançados para o atendimento das necessidades humanas docliente, seja diretamente junto do cliente ou dos meiosnecessários para promover essa melhoria.

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2. DIFERENTES CAMINHOS PARA AVALIAÇÃO

Na área da saúde Donabedian (1982 apud ZANEI etal, 2002; GRIFFITH-KENNEY, 1986) inclui a avaliação deestrutura, processo e resultado. Na Enfermagem, a avaliaçãoavaliaçãoavaliaçãoavaliaçãoavaliaçãode estruturade estruturade estruturade estruturade estrutura abrange os recursos materiais, humanos efinanceiros, ou seja, padrões de assistência que garantem omínimo de qualidade na assistência ao cliente. A aaaaavvvvvaliaçãoaliaçãoaliaçãoaliaçãoaliaçãodo processodo processodo processodo processodo processo inclui o julgamento do cuidado em si, ou seja,a assistência de toda a equipe de enfermagem, o que é feitopelo e para o cliente. A aaaaavvvvvaliação do raliação do raliação do raliação do raliação do resultadoesultadoesultadoesultadoesultado é imediata,refere-se à satisfação do cliente durante ou após a execuçãodo cuidado, ou seja, busca verificar a mudança nocomportamento e no estado de saúde do cliente a partir daassistência prestada (CARVALHO, BACHION, 2005).

Alfaro-Lefevre (2005) define o processo de enfermagemcomo método sistematizado e humanizado para prestação daassistência de enfermagem, descrevendo-o em cinco etapasinter-relacionadas. Para Horta (1979), o processo é a dinâmicade ações também sistematizadas e inter-relacionadas, porémdescreve-o em seis etapas. Independente do número de etapasdescritas pelos autores, a avaliação sempre está presente emtodas as fases do processo de enfermagem.

Para Atkinson e Murray (1989) e Smeltzer e Bare(2002), a avaliação é a última etapa do processo e tem comopropósito avaliar se os objetivos traçados no plano assistencialforam alcançados. Segundo Zanei et al. (2003), a avaliação ésistemática, ou seja, está inserida em todas as etapas doprocesso permitindo realizar ajustes quando os resultados sãoindesejáveis para o cliente e/ou para o profissional, cujosajustes perpassam pela avaliação dos dados colhidos, dosdiagnósticos elaborados, das intervenções traçadas, dasprioridades estabelecidas para implementação das ações e tudoque esteja ligado a essas fases.

A fase do levantamento de dados é a primeira fase doprocesso, tem o objetivo de investigar dados relacionados àsaúde do cliente com o propósito de identificar os problemasde saúde do cliente possível de serem solucionados pelaEnfermagem. É um processo contínuo que se inicia desde oprimeiro contato do profissional com o cliente até a alta domesmo. Os dados são avaliados criticamente e servem paraembasar a fase seguinte, os diagnósticos de enfermagem(ATKINSON, MURRAY, 1989; ZANEI et al., 2003;ALFARO-LEFEVRE, 2005).

O diagnóstico de enfermagem é definido por Horta(1979, p. 58) como “[...] identificação das necessidades básicasdo ser humano que precisam de atendimento e a determinação,pelo enfermeiro, do grau de dependência deste atendimentoem natureza e extensão [...]”; ou seja, é a fase de afirmaçãodo problema identificado. Nesta fase, a avaliação visaassegurar que os diagnósticos traçados estejam corretos, poisum diagnóstico errado resultará numa assistência inadequada.Para Zanei et al. (2003) e Alfaro-Lefevre (2005), o diagnósticoé o julgamento clínico dos dados coletados pela enfermeira ea avaliação é feita por meio desse julgamento e serve de basepara orientar as intervenções de enfermagem.

O planejamento da assistência ou prescrição deenfermagem “[...] é o roteiro diário que coordena as ações daequipe de enfermagem nos cuidados adequados aoatendimento das necessidades básicas e específicas do serhumano.” (HORTA, 1979, p. 66). Essa fase prioriza aseqüência do atendimento dos diagnósticos, avaliando-se,portanto, a necessidade que requer atendimento imediato. Aose colocar em prática esse planejamento, realiza-se a fase deimplementação da assistência e nesta fase avalia-se se as açõeselaboradas estão atendendo as necessidades do cliente; essaavaliação é feita por meio das respostas do cliente às ações

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realizadas, podendo-se manter, modificar ou suspender asintervenções elaboradas (ZANEI et al, 2003).

Yver, Taptich e Bernocchi-Losey (1993) e Timby (2001)referem que a avaliação é o processo que determina se as metas,ou seja, os resultados, foram alcançados, e é realizada por meioda análise das respostas do cliente ao plano assistencial.

Na avaliação dos resultados o foco esta nas mudançascomportamentais e do estado de saúde do cliente. O enfermeiroobserva as evidências apresentadas pelo estado de saúde docliente, as quais foram resultados de suas intervenções.

Nesse tipo de avaliação é necessário julgar as habilidadesadquiridas pelo cliente, mensurar o progresso do quadro desaúde e o conhecimento sobre sua patologia ou tratamento,ou mesmo sobre suas condições de autocuidado. Pode serfeita ainda uma avaliação tardia dos resultados, comparandoa condição logo após a intervenção e algum tempo depoisdas modificações serem absorvidas pelo cliente.

Contudo, existem alguns fatores que podem interferirno processo de avaliação, em função disso é necessário definirantes os passos que serão seguidos para se avaliar. É precisoestabelecer quem avalia? O que avalia? E onde avalia? Poresse motivo, os resultados na maioria das vezes não sãoanotados. Griffith-Kenney (1986) refere que uma dasestratégias que podem minimizar essa situação é adotar oudesenvolver taxonomia de avaliação, a exemplo disso tem-sea Nursing Outcomes Classification (NOC), que apresentametas a serem alcançadas pelos clientes numa estrutura deescala, o que facilita a avaliação.


A avaliação esta presente em toda a vida do serhumano; avalia-se seu desenvolvimento, sua aprendizagem,sua capacidade profissional, ou seja, o processo de avaliação

é constante e contínuo na vida humana. Na área da saúde aavaliação inclui desde o ambiente onde o cliente é atendidoaté a assistência propriamente dita. Na Enfermagem, oprocesso vem sendo adotado como método científico paramelhoria da qualidade da assistência, estando presente desdeo primeiro contato com o cliente até sua alta. A utilização deum método cientifico possibilita avaliar a assistênciaprestada, por meio do estabelecimento de metas (resultados)a serem alcançadas ao se elaborar as ações de enfermagempara os problemas dos clientes possíveis de serem resolvidospor estes profissionais. Porém, as dificuldades para autilização do processo ainda são muitas, devem-seconscientizar os profissionais de que é necessário a utilizaçãodesse método, pois contribui para a qualidade da assistênciae crescimento profissional, além de servir como parâmetropara a avaliação desse cuidado.

REFERENCIAS

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PARTE II

INSTRUMENOS BÁSICOS

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CAPÍTULO 7

Instrumentos básicos: recursos que auxiliamo processo de cuidar em enfermagem

Apesar de todas as transformações ocorridas naforma de cuidar, a motivação maior dessa atividade

gira ainda em torno do amor e da dedicação ao próximo.Como ciência saúde, a Enfermagem é diretamenteinfluenciada pelas descobertas e pelos avanços na área médica.Esses avanços proporcionaram mudanças na assistência e ascaracterísticas do cuidado como caridade e amor por si sónão são mais suficientes para colaborar com a saúde doenfermo. O cuidado de enfermagem passou a depender dedois fatores: habilidade/experiência e conhecimento.

A partir dessa concepção a Enfermagem é reconhecidacomo ciência e arte. Segundo Pesut e Herman (1999), a ciênciaEnfermagem auxilia, analisar e avaliar dados e a tomada dedecisões consciente sobre o cuidado que deverá ser prestadoao cliente. Enquanto a arte contribui para que o profissionalpor meio de sua intuição e experiência possa construir umarelação de empatia com o cliente, bem como estimule suacapacidade de criatividade nessa relação de cuidado.

Para iniciar essa relação de cuidado o enfermeiro faza coleta de dados. No entanto, freqüentemente, essa coletalimita-se a dados direcionados a saúde do cliente, além

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Fundamentos do cuidar em Enfermagem Instrumentos básicos: recursos que auxiliam o processo de cuidar em enfermagem

disso, tradicionalmente os cuidados de enfermagem estãovinculados aos diagnósticos médicos. Entretanto, para quea prática de enfermagem foque suas ações na manutenção,recuperação e promoção à saúde, é necessário que a coletade dados seja estabelecida em objetivos que deverão seralcançados.

Em função disso, a relação enfermeiro/cliente deve serestabelecida por meio do processo de enfermagem, o qualprecisa ser trabalhado pelo profissional de modo que ocorrauma relação mútua. Segundo Chirstensen (1986), para queocorra essa relação de reciprocidade, são necessáriasalgumas condições básicas como: verdade, empatia,autonomia e mutualidade, sendo o início dessa relação deresponsabilidade do profissional.

Contudo, é a comunicação a responsável pelodesenvolvimento dessa relação. Desta forma, é necessárioque o enfermeiro conheça as teorias relacionadas àcomunicação, condição essencial para adquirir habilidadese expectativas para se conhecer e conhecer o outro. Acomunicação é um via de mão dupla que ocorre entre oindivíduo e outro ou entre um grupo de pessoas e consisteem mensagens verbais e não verbais, sendo as duasextremamente importantes, pois em algumas ocasiões a não-verbal revela a realidade.

Existem alguns fatores que influenciam a coleta dedados, como os dados que estão presentes no cliente e emseu ambiente, e como estes são percebidos pelo profissional.Além disso, ambos, enfermeiro e cliente entram emsituações que requerem experiência e conhecimento queinfluencie a interação e a percepção. Mais especificamenteo enfermeiro e cliente são influenciados por condiçõesfísicas, mentais e o estado de necessidades do cliente, acultura, o social, entre outras.

Nesse sentido, faz-se necessário à utilização deinstrumentos que possam auxiliar esse processo. Ferreira(1993, p. 310) define instrumento como sendo “recursosempregados para se alcançar um objetivo; meio”. NaEnfermagem alguns instrumentos foram citados por Horta,em 1971, que os define como um conjunto de conhecimentose habilidades fundamentais para o exercício das atividadesprofissionais. Referencia que estes instrumentos são acomunicação, a criatividade, destreza manual e habilidadepsicomotora, o método científico, a observação, o trabalhoem equipe, os princípios científicos, o planejamento e aavaliação, os quais são recursos empregados para alcançarresultados de qualidade na prestação do cuidado deenfermagem (HORTA et al, 1971).

Para Griffith-Kenney e Cristensen (1986), existem trêsinstrumentos básicos para serem utilizados na aplicação doprocesso de enfermagem, os quais serão abordados noscapítulos seguintes deste livro: a mensuração, a interação e aobservação.

A interação para as referidas autoras é definida comouma relação mútua e recíproca de informações verbais entreo enfermeiro e o cliente. A observação é um processo paracoletar informações do paciente, que utiliza os órgãos dossentidos, por uma variedade de caminhos. Já a mensuraçãopode ser considerada como uma forma de observação só quede modo mais preciso, pois existe a necessidade de utilizaçãode instrumentos físicos para mensurar os dados observados.

REFERENCIAS

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PRESUT, D. J.; HERMAN, J. Clinical ReasoningClinical ReasoningClinical ReasoningClinical ReasoningClinical Reasoning: the art and scienceof critical nd creative thinking. New York: Delmar Publishers, 1999. CAPÍTULO 8

Interação: instrumentos básicosdo processo de cuidar em enfermagem

KENYA DE LIMA SILVA


IAPONIRA CORTEZ COSTA DE OLIVEIRA


APRESENTAÇÃO

A interação pode ser considerada como elementoprimordial do cuidar, pois, é por meio dela que o enfermeiropassa a estabelecer uma relação com o cliente e desse modotende a conhecer suas necessidades, a fim de assisti-lo. Essecapítulo apresenta a relação existente entre interação ecomunicação, sua classificação e as formas como se apresenta,bem como a importância da dinâmica da comunicação entreenfermeiro/cliente. Entende-se, portanto, que a interação é uminstrumento fundamental para o estabelecimento da relaçãode cuidado e de ajuda coerente com as necessidades do cliente.Este capítulo tem por objetivo abordar a interação comoelemento essencial para o exercício da Enfermagem.

1. INTRODUÇÃO

O ser humano enquanto ser político vive em constanteinteração, com a família, comunidade, o trabalho, em fim com

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Fundamentos do cuidar em Enfermagem Interação: Instrumentos básicos do processo de cuidar em enfermagem

todo o mundo, pois o mesmo estabelece um convívio social,sendo por meio destas relações que ele desenvolve suaconsciência ética e moral. Gelain (1992) refere ser esta a vozinterior que influencia diretamente as relações humanas, umavez que é o julgamento interior dos seus próprios atos.

Interação é definida como a “ação que se exercemutuamente entre duas ou mais coisas, ou duas ou maispessoas” (FERREIRA, 1993, p.311). No campo daEnfermagem, segundo Christensen (1986), a interaçãointeraçãointeraçãointeraçãointeração é umatroca mútua ou recíproca da informação verbal entre oenfermeiro e o cliente. Para a mesma autora, a interação servea muitas finalidades durante o processo do cuidado, tal comoobter informações sobre o interesse principal da saúde, doestilo de vida, da função dos sistemas, avaliar as necessidadese fornecer informações para desenvolver o rapport.

No entanto, para que ocorram contatos significativosentre os seres humanos é de suma importância a presença dacomunicação, pois os pensamentos, as crenças, as esperanças,os anseios, podem ser trocados em determinado período detempo e o significado dos símbolos transmitidos nessesmomentos constituem a essência da sociedade humana(GARCIA; AUGUSTOS, 1978).

Para que possamos interagir com o paciente, objetivandoprestar-lhe uma assistência holística, devemos percebê-locomo ser único, com experiência de vida particular, comtemores, ansiedades, sonhos, entre outros, e devemos utilizarpara isto nossa percepção, sensibilidade e capacidade decomunicação, podendo este último, ser considerado elementobásico no processo de interação.

De acordo com Cianciarullo (2003), para desenvolver asatividades de enfermagem com eficiência, os InstrumentosBásicos devem ser utilizados em todas as etapas do Processode Enfermagem. Contudo, é na coleta de dados que se busca

do enfermeiro suas maiores habilidades, entre elas a capacidadede interagir por meio das inúmeras técnicas de comunicação.Nesse sentido faz-se necessário que o profissional deenfermagem utilize a interação como instrumento básico, a qualé efetivada por meio da comunicação.

2. INTERAÇÃO

A interação, segundo Bersusa e Riccio (2003, p.77),pode ser definida como “a essência da vida social”. Podemosdizer que houve interação, quando os indivíduos serelacionam, formam grupos, sociedade, havendo a troca deidéias e sentimentos com conseqüente mudança decomportamento. A interação pode ocorrer entre pessoas epessoas, e grupos e grupos.

Christensen (1986) foca a interação como componenteda coleta de dados, a qual tem o propósito de obterinformações e estabelecer o rapport. A interação ou relaçãotransitória entre duas pessoas pode ser classificada comointerrogativa-diretiva, construção de rapport e open-ended.

Na interação interrogativa diretiva, que envolve questõessobre informação específica, o propósito principal é obterdados. O enfermeiro mantém o controle e direciona a interação,o cliente é um participante passivo. Esse tipo de interação évantajoso quando se necessita de dados específicos em umcurto espaço de tempo; a desvantagem é que o cliente é umser passivo, não estando apto para discutir o assunto.

Na interação tipo construção de rapport o foco esta naconstrução da relação e na obtenção de informações. Perguntasempáticas são utilizadas para facilitar o controle do cliente nainteração. Os dados emergem no desenvolvimento dainteração, mas a construção do rapport necessita de maistempo e os dados específicos podem não ser obtidos. Já nainteração tipo open-ended, há uma combinação dos dois tipos,

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o objetivo é obter dados do cliente e estabelecer um rapport.O assunto com o cliente emerge por intermédio de váriastécnicas de comunicação. A interação começa com o mínimode autoridade para encorajar o cliente e direcionar os tópicosdas discussões. Gradualmente, é utilizada a autoridade paradirecionar o foco específico e obter informações necessárias.

Todos os três tipos de interação têm um lugar na relaçãocom o cliente. O resultado da interação é visto por meio dosdados que refletem o que foi dito pelo paciente e o que oenfermeiro observou. Podendo a interação ser utilizada nostrês clientes da Enfermagem. Por exemplo, com o indivíduo:“você esta com fome?”. Com a família: “vocês estão satisfeitoscom o comportamento das crianças” e com a comunidade:“há muitas adolescentes nesta parte da cidade grávidas?”

Bersusa e Riccio (2003) classificam a interação nasseguintes formas: cooperação, competição, conflito, adaptaçãoe assimilação, as quais se encontram relacionadas entre si.

CooperaçãoCooperaçãoCooperaçãoCooperaçãoCooperação →→→→→ a atuação de dois ou mais indivíduoscombinando suas atividades na busca de um mesmo objetivo.Podemos exemplificar na Enfermagem por meio da escala deplantão, onde todos têm por objetivo comum a assistência aopaciente. A cooperação acontecer de forma temporária oucontínua, direta ou indireta, dependendo do período em queocorrer e do objetivo do trabalho, se realizadas em conjuntoatividades semelhantes ou em conjunto a mesma atividade,respectivamente.

CompetiçãoCompetiçãoCompetiçãoCompetiçãoCompetição →→→→→ tipo de luta que ocorre tanto no mundoanimal quanto no vegetal, decorrente das diferenças,capacidades e aspirações dos diversos integrantes da sociedadeexistente. A competição além de ser universal é contínua edestituída de violência, e pelo fato dos indivíduos geralmentenão terem consciência do fato, a torna violenta e agressiva.Na Enfermagem podemos exemplificar, por meio da

aprovação de alguns auxiliares, enfermeiros, e técnicos emconcurso público, impedindo a aprovação de outros.

ConflitoConflitoConflitoConflitoConflito →→→→→ também é um tipo de luta, porémdiferentemente da competição, ocorre conscientemente, épessoal e intermitente, podendo ocorrer ameaça ou violência.Como exemplo na Enfermagem, temos a concorrência peloprimeiro lugar no concurso, que se dará entre pessoasdeterminadas, que aspiram a mesma coisa. Este tipo de luta,pode também ocorrer como resultado da rivalidade, do debateda discussão e guerras, como por exemplo: conflito degerações, de sexos, de raças, do campo e da cidade, de classes,econômico, religiosos, interinstitucionais.

AdaptaçãoAdaptaçãoAdaptaçãoAdaptaçãoAdaptação →→→→→ a adaptação significa ajustar-se, pôr emharmonia, adequar-se, conformar-se e ambientar-se. SegundoBersusa e Riccio (2003), a adaptação do indivíduo aoambiente ocorre em três níveis:

Biológico e PsicomotorBiológico e PsicomotorBiológico e PsicomotorBiológico e PsicomotorBiológico e Psicomotor: Ocorre pela socializaçãotanto do corpo como das atitudes do indivíduo aoambiente sócio-cultural, por ex.: a adaptação do grupode enfermagem ao plantão noturno.

Afetivo:Afetivo:Afetivo:Afetivo:Afetivo: Ocorre pela modificação dossentimentos em relação a determinada pessoa ougrupo, por ex.: a mudança na relação sentimentalque ocorre na equipe de enfermagem, quando passaa cuidar continuamente das pessoas.

Pensamento:Pensamento:Pensamento:Pensamento:Pensamento: Ocorre pela necessidade deincorporar conhecimentos específicos ao objeto deestudo, por ex.: os enfermeiros incorporam osconhecimentos referentes ao Sistema de Assistênciade Enfermagem (SAE), a fim de poder executá-lo.

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AssimilaçãoAssimilaçãoAssimilaçãoAssimilaçãoAssimilação →→→→→ Diferentemente da acomodação quesó ocorre em nível superficial (externamente), ela se dá emnível de mudança de consciência cultural. Este processo ocorrequando as pessoas ou grupos incorporam os hábitos,experiências e história de outros grupos, numa vida comum.

3. COMUNICAÇÃO

Stefanelli (1993) afirma que a comunicação é umprocesso de partilhar e compreender a mensagem. Contudo,essas mensagens podem exercer influenciar direto nocomportamento daqueles envolvidos na comunicação.

A comunicação é um instrumento básico utilizado noâmbito da Enfermagem e segundo Ferreira (1993, p. 124)significa a “capacidade de trocar idéias, dialogar, conversarcom vistas ao bom relacionamento entre as pessoas”.Etimologicamente, comunicar vem do latim communicare quesignifica “por em comum”. Para Bittes Junior e Matheus(2003), a comunicação é tão importante como o ato de respirar,andar, sendo essencial à vida.

Desde que nascemos nos comunicamos, inicialmentepelo choro, sons, expressões faciais, audição, tato, atitudes,passando com o passar do tempo, a manter formas maiselaboradas de comunicação, como a fala e a escrita. Bodenave(apud BITTES JR.; MATHEUS, 2003), afirma que a maioriadas pessoas é tão consciente da comunicação como o é derespirar e andar.

King (apud MENDES, 1994, p.16) considera acomunicação como, “um processo por meio do qual setransfere informação de uma pessoa para outra, sejadiretamente em encontros face a face ou indiretamente pormeio do telefone, televisão ou de formas escritas”. Acomunicação é assim considerada, o componente deinformação das interações.

“As finalidades básicas da comunicação são entender omundo, relacionar-se com os outros e transformar em si mesmoe a realidade. A comunicação é antes de tudo, um ato criativo.”(SILVA, 1996, p.21). Assim, não existe apenas um emissor eum receptor, mas a troca entre as pessoas, num processo deinteração e reação (recíproca), que a curto ou longo prazoproduz mudanças no modo de sentir, pensar e agir dosenvolvidos (SILVA, 1996). “Nesse novo paradigma, acomunicação tem a função de promover o relacionamentoentre as pessoas; uma Comunicação horizontal em busca desoluções.” (BITTES JR.; MATHEUS, 2003, p.65).

Entendemos então que, a comunicação promove orelacionamento e a troca de idéias e saberes (interação),constituindo assim uma nova consciência capaz de produzirmudanças no ser humano e no mundo.

Menezes (apud MENDES, 1994, p.19), entende que,[...] “a comunicação significa estar em relação comestar em relação comestar em relação comestar em relação comestar em relação com,representa a ação de pôr em comum, de compartilhar as nossasidéias, os nossos sentimentos, as nossas atitudes”. Nessesentido, identifica-se com o processo social básico: a interação.É uma troca de experiências socialmente significativas; é umesforço para a convergência de perspectivas, a reciprocidadede pontos de vistas e implica, dessa forma, certo grau de açãoconjugada e cooperação.

As mais diversas ciências apresentam conceitos decomunicação. Para a Lingüística Lingüística Lingüística Lingüística Lingüística “A comunicação humanainclui formas de comunicaçãocomunicaçãocomunicaçãocomunicaçãocomunicação verbal verbal verbal verbal verbal como a fala, alinguagem escrita e a linguagem dos signossignossignossignossignos. Compreendemodos não verbais que não invocam a linguagem propriamentedita, mas que constitui, todavia aspectos extremamenteimportantes de como nós comunicamos. Quando interagimos,fazemos vários gestos – alguns vocalizados e audíveis, outrosnão vocalizados como formas de movimentação dos olhos, da

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face e do corpo. Sejam elas intencionais ou não, essescomportamentos carregam grande quantidade de significadosignificadosignificadosignificadosignificadocomcomcomcomcomunicaunicaunicaunicaunicatititititivvvvvooooo” (LINDBLOM, 1990 apud MACHADO,2001, p. 4). Para a EtologiaEtologiaEtologiaEtologiaEtologia a “Comunicação é a transferênciatransferênciatransferênciatransferênciatransferênciada infda infda infda infda infororororormação via sinaismação via sinaismação via sinaismação via sinaismação via sinais enviados num canal entre emissore receptor. A ocorrência da comunicação é reconhecida peladiferença no comportamento de um reputado receptor em duassituações que difere somente na presença ou ausência do supostosinal... o efeito de um sinal pode ser prevenir mudança na saídada recepção ou manter um estado comportamental internoespecífico de prontidão” (HAILMAN, 1977 apudMACHADO, 2001, p.3). Na Ecologia do Comportamento acomunicação é entendida como o “Processo no qual atores usasinais especialmente construídos ou arranjos para modificar ocomportamento de reagentes” (KREBS; DAVIES, 1993 apudMACHADO, 2001, p.4).

Na Enfermagem, numa relação enfermeiro-paciente, acomunicação deverá ser considerada o elemento básico pormeio do qual o enfermeiro constrói o relacionamento com opaciente, no sentido de atender suas necessidades básicas(MENDES, 1994). Assim, podemos considerar que, seurelacionamento como fator primordial no relacionamentoenfermeiro-paciente, torna-se pré-requisito para o planejamentoda assistência do paciente.

4. ELEMENTOS E NÍVEIS DA COMUNICAÇÃO

Os elementos que compõem a comunicação são: o emissorou transmissor, o receptor ou decodificador, e a mensagem(SILVA, 1996; BITTES JÚNIOR; MATHEUS, 2003).

O emissor ou transmissor é quem emite a mensagem, oreceptor ou decodificador é quem recebe a mensagem, e amensagem é a idéia transmitida, que por sua vez, deverá ter omesmo significado para o receptor como o tem para o emissor,

para que haja uma comunicação efetiva. Cada elemento é decrucial importância, na falta de um deles, não ocorre acomunicação (BITTES JÚNIOR; MATHEUS, 2003).

Para que a mensagem seja transmitida do emissor para oreceptor, é necessário ser veiculada por canais, ou seja, os meiospara transmitir as mensagens, como, órgãos dos sentidos (visão,audição, tato), e também pela expressão facial (SILVA, 1996).

Como a comunicação é um processo contínuo, oreceptor ao receber a mensagem, decodifica-a e retorna-a aoemissor. Este processo chama-se retro alimentação, ou seja, éela que ajuda a revelar o significado da mensagem que foirecebida (POTTER; PERRY, 2002).

Para Pluckman (apud MENDES, 1994), a comunicaçãohumana não é uma simples transmissão de mensagens verbaise não-verbais do emissor para o receptor, mas sim, a produçãode significados. Pode-se considerar então que, não hácomunicação se não houver a troca de mensagenssignificativas, que realmente produzam mudanças de idéias,de comportamentos.

Segundo Potter e Perry (2002), a comunicação poderáocorrer nos níveis intrapessoal, interpessoal e público. Acomunicação intrapessoal ocorre dentro do indivíduo, pormeio do falar sozinho ou do diálogo interno, que ocorre tantoconscientemente quanto inconscientemente; a interpessoal, éa interação entre duas ou mais pessoas ou de pequeno grupo,sendo considerável saudável quando permite a redução deproblemas, tomada de decisões e crescimento pessoal; e apública, se dá pela interação com grandes grupos, porintermédio de aulas, palestras, reuniões, etc.

5. FORMAS DE COMUNICAÇÃO

A comunicação pode ocorrer de forma verbal e não-verbal, ou estar junta no processo de interação interpessoal.

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Quando falamos, nos expressamos por meio dos movimentos,do tom de voz, da expressão facial, estamos nos comunicandode forma verbal e não-verbal (POTTER; PERRY, 2002).Reconhecer estas formas de comunicação é primordial nainteração enfermeiro-paciente. As autoras ressaltam ainda que,a comunicação verbal utiliza a palavra falada ou escrita. Assim,“palavras são instrumentos ou símbolos usados para expressaridéias ou sentimentos, incitar respostas emocionais, oudescrever objetos, observações, memórias ou inferências (p.217)”. A linguagem é o código utilizado para transmitir osignificado da mensagem. A mudança de uma palavra podemudar todo o significado da frase.

Silva (1996) explica que, a comunicação verbal temcomo objetivo expressar (transmitir), clarificar um fato(entender um raciocínio, um gesto, postura), ou validar acompreensão de um fato ou idéia (avaliar a compreensão dealguma coisa). A mesma autora ressalta que, para que ocorraa comunicação verbal, o principal ponto a ser considerado é afala, que deverá ser normal e clara. Quando a fala é defeituosa,a comunicação não se torna efetiva. Considera-se como faladefeituosa, a maneira de falar que distrai a atenção daquiloque se quer transmitir o que geralmente ocorre quando quemtransmite a mensagem possui deformações na fala, seja porcausas orgânicas (como fenda palatina, problemas auditivos,lesões cerebrais, etc.), ou funcionais (falha na aprendizagem,bloqueios emocionais).

Outro ponto a ser observado na comunicação verbalsegundo a autora é o vocabulário, que deve traduzir para oreceptor exatamente o mesmo sentido que tem para o emissor,quando isso não ocorre, dizemos que não houve umacomunicação eficaz. Assim, para que ocorra uma comunicaçãoeficaz, é necessária a utilização de um vocabuláriocompreensível ao receptor como o é ao emissor.

Os significados denotativos e conotativos das palavras,também influenciam na comunicação verbal. Podemos dizerque o significado denotativo é aquele compartilhado pelosindivíduos que usam uma mesma linguagem, ou seja, é usadopara definir uma palavra de modo que ela signifique o mesmopara todos. “Já o significado conotativo de uma palavra, refleteo tom ou interpretação do significado da palavra, em vez dadefinição” (POTTER; PERRY, 2002, p.218).

Além desses pontos, as autoras ressaltam que, o ritmo namensagem a ser transmitida, a oportunidade e a relevância, ouseja, avaliar uma boa oportunidade para transmitir a mensagem,e o humor, como instrumento de promoção do bem-estar, devemser observados durante a comunicação verbal.

Tão ou mais importante que a comunicação verbal é anão-verbal, que consiste na “transmissão de mensagens semo uso da palavra” (POTTER; PERRY, 2002, p. 218). Asreferidas autoras mencionam que, a comunicação não-verbalé mais importante que a verbal, por transmitirespontaneamente a mensagem a que se destina, poisconsidera que “[...] os gestos comunicam significados quesão mais significativos que as palavras.”

Segundo Silva (1996), a comunicação não-verbalnão-verbalnão-verbalnão-verbalnão-verbal podeser classificada em:

a) Cinésia:a) Cinésia:a) Cinésia:a) Cinésia:a) Cinésia: postura e expressão do corpo. Ao entendê-las, a comunicação é mais efetiva. As posições emovimentos do corpo classificam-se em: emblemasemblemasemblemasemblemasemblemas(atos não verbais que traduzem uma mensagemverbal que geralmente não ocorre como os sinaisdo surdo-mudo, um aceno para quem está longe);ilustradoresilustradoresilustradoresilustradoresilustradores (movimentos que acompanham afala); demonstrações de afetodemonstrações de afetodemonstrações de afetodemonstrações de afetodemonstrações de afeto (aperto de mão);reguladores reguladores reguladores reguladores reguladores (movimentos sutis que regulam ofluxo de uma conversa) e os adaadaadaadaadaptadorptadorptadorptadorptadoreseseseses

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(adquiridos na infância e são utilizados em situaçõesque se precisa suportar).

b)b)b)b)b) TTTTToqueoqueoqueoqueoque: pode significar atitude de unir ao outro,perceber o outro ou relação com o outro. Pode aindasignificar distância ou envolvimento entre as pessoasque estão se comunicando.

c) c) c) c) c) TTTTTerererererrrrrritoritoritoritoritorialidade ou prialidade ou prialidade ou prialidade ou prialidade ou proooooxêmicaxêmicaxêmicaxêmicaxêmica: é o uso que ohomem faz do espaço enquanto produto cultural,entre os participantes de uma interação, por ex.:diferença de status, relações de poder, entre outros;o espaço pode definir o tipo de envolvimento e acomunicação com o outro.

d) Paralinguagem:d) Paralinguagem:d) Paralinguagem:d) Paralinguagem:d) Paralinguagem: é qualquer som produzido peloaparelho fonador, diferentemente das palavras. Estessinais demonstram sentimentos, atitudes, e variampelo ritmo da voz, intensidade e entoação, por ex.:“ah”, “er”, “uh”.

e) Características físicas:e) Características físicas:e) Características físicas:e) Características físicas:e) Características físicas: é a própria aparência docorpo, sua forma. Os objetos usados pela pessoa,também refletem o autoconceito, (jóias, roupas, tipode carro, etc.), como também de relações mantidas(aliança, anel de graduação, etc.).

f) Fatores do meio ambiente:f) Fatores do meio ambiente:f) Fatores do meio ambiente:f) Fatores do meio ambiente:f) Fatores do meio ambiente: estão a disposição dopróprio ambiente, as características do próprioespaço, como cor, forma e tamanho.

g) g) g) g) g) TTTTTacênica:acênica:acênica:acênica:acênica: é tudo que envolve a comunicação tátil,sendo relacionada ao espaço pessoal, a cultura doscomunicadores, expectativas de relacionamentos,por ex: local onde se toca, idade e sexo doscomunicadores, etc.

Ainda segundo Silva (1996), a função da comunicaçãonão-verbalnão-verbalnão-verbalnão-verbalnão-verbal é reforçar ou substituir o que está sendo dito,contradizer a comunicação verbal, e demonstrar sentimentos.Entendemos assim que, durante o processo de interaçãointerpessoal, a comunicação não-verbal potencializa ou negaas mensagens verbais que estão sendo transmitidas. Oenfermeiro que as percebe e as compreende, é capaz dedeterminar as necessidades do cliente, e planejar com maiseficiência os cuidados de enfermagem.

Segundo Potter e Perry (2002), alguns elementos dacomunicação não-verbal merecem destaque, como:

• Metacomunicação:Metacomunicação:Metacomunicação:Metacomunicação:Metacomunicação: é a mensagem que étransmitida dentro de outra, e que transmite a atitudedo emissor com relação a si mesmo, bem como amensagem, atitudes, sentimentos e intenções paracom o ouvinte. Por exemplo, quando o cliente declarapara o enfermeiro, “Eu sei que as coisas estão ficandomelhores”, e o enfermeiro percebe lágrimas nos seusolhos e uma expressão de sofrimento. O verdadeirosignificado da mensagem que está sendo transmitidadeverá ser investigado pelo enfermeiro.

• Aparência Pessoal:Aparência Pessoal:Aparência Pessoal:Aparência Pessoal:Aparência Pessoal: a aparência pessoal transmitemuitas vezes a impressão sobre a personalidade e oautoconceito das pessoas. Os enfermeiros devemestar atentos a este tipo de comunicação, e estimularos pacientes a um sentimento de valorização, sepossível permitir que eles vistam suas próprias roupas,pois geralmente roupas hospitalares são monótonase modeladas para a doença. Não só a aparênciapessoal dos pacientes deve ser trabalhada, mastambém a da equipe que com ele se relaciona. O uso

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de uniforme branco e limpo transmite ao paciente asensação de limpeza e competência, porquegeralmente é esta imagem que o paciente faz de umprofissional competente. Observamos, porém que,em pediatria o uso de uniforme branco muitas vezesdificulta a interação da equipe de saúde com opequeno paciente, pela relação que ele faz da roupabranca com as situações de dor vivenciadas por eleno ambiente hospitalar. Por isso, geralmente sãoadotados jalecos coloridos, numa tentativa de facilitaresta interação.

6. COMUNICAÇÃO TERAPÊUTICA NA ENFERMAGEM

A comunicação terapêutica é a habilidade de umprofissional em ajudar as pessoas a enfrentarem seusproblemas, relacionarem-se com os demais, ajustarem o quenão pode ser mudado e enfrentarem os bloqueios à auto-realização (SILVA, 1996).

Rodrigues (1991, 1995, citada por NEGRINE;RODRIGUES, 2000) relata que a comunicação terapêutica évista como um processo por meio do qual uma pessoa tentaconscientemente ajudar a outra a aumentar sua capacidadeadaptativa.

A comunicação terapêutica permite uma interação entreenfermeira e paciente, e proporciona a oportunidade de seconseguir um relacionamento humano que atinja os objetivosda assistência. O uso da comunicação terapêutica pelaenfermeira aumenta a aceitação e a compreensão do pacientequanto à realização dos procedimentos, diminuindo anecessidade (POTTER; PERRY, 2002).

A comunicação é de suma importância na prática deenfermagem, pois permite ao profissional estabelecer um

relacionamento de trabalho com os pacientes, ajudando-os asuprir suas necessidades em relação à saúde (POTTER;PERRY, 2002). As mesmas autoras assinalam que porintermédio da comunicação são criadas condições, para queo profissional de enfermagem efetive mudanças, no intentode promover o bem-estar do paciente.

Desenvolver as habilidades de comunicação é defundamental importância para os profissionais da área desaúde, em especial os enfermeiros, que devem conhecer osignificado das mensagens enviadas pelo paciente para entãoelaborar um plano assistencial adequado para atender asnecessidades do mesmo.

Os profissionais de saúde não devem esquecer que suasmensagens não são interpretadas apenas pelo que fala, mastambém pela forma como se comportam. Dessa formapodemos tornar nossa comunicação mais efetiva ao tomarconsciência da importância da linguagem corporal,principalmente no que diz respeito à proximidade, postura,toque e o contato visual (SILVA, 1996).

Nesta perspectiva Bittes Júnior e Matheus (2003)afirmam que, a comunicação em enfermagem pode ser vistacomo uma necessidade humana básica, uma competência queo enfermeiro deve utilizar para desenvolver e aperfeiçoar osaber-fazer profissional. Desse modo a comunicação deve serreconhecida pelos enfermeiros como arte e responsabilidade,para que melhor possam assistir o paciente.

Stefanelli (1993) acrescenta que a comunicação deveser considerada como uma competência interpessoal a serconquistada pelo enfermeiro, que empregada de modoterapêutico, possibilitará o atendimento do paciente em todasas suas dimensões.

Na Enfermagem a comunicação está presente em todasas suas ações, influenciando diretamente a qualidade da

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assistência prestada aos que necessitam de seus cuidados e ainteração enfermeiro paciente. Neste contexto, Barcellos eCamponogara (2001) afirmam que a interação enfermeiropaciente é única, nenhuma outra estrutura de interação podeoferecer ao paciente uma fonte mais potente de apoio: umfundamento profissional instruído e uma aceitação humana,atenciosa como uma pessoa de valor e dignidade.

Os enfermeiros não devem esquecer na sua prática, quea comunicação verbal precisa estar associada à comunicaçãonão-verbal, confirmando o expresso verbalmente pela pessoa.Dessa maneira pode-se dizer que há coerência entre ambas,demonstrando uma efetividade na comunicação. ConformePotter e Perry (2002), o profissional no intento de auxiliar opaciente, deve estar ciente de seus valores, sentimentos eatitudes em relação a este, aprendendo a comunicar-se comele de modo adequado, já que, aquilo que o profissional pensaou sente em relação ao indivíduo será transmitido nãoverbalmente. Isso significa que o enfermeiro não deve negarqualquer sentimento negativo que possa ter em relação a umpaciente, dominando, porém, a maneira de expressar seussentimentos em relação ao mesmo, não o condenando oucensurando.

Na prática da Enfermagem, a comunicação verbal,expressa por meio da linguagem escrita focaliza-se nas funçõesde fazer relatórios e registros. Esses registros devem contervocabulário científico, precisão e exatidão ao descrever umacontecimento relativo ao paciente, para permitir umacomunicação efetiva entre os membros das equipes deenfermagem e saúde. As anotações de enfermagem são julgadascomo importantes porque são documentos que auxiliam noplanejamento, continuidade e avaliação do paciente.

A comunicação como processo colabora na qualidadedas relações de trabalho seja com a equipe de saúde, seja no

registro das atividades de enfermagem, na assistência aopaciente, família e comunidade, além de evitar que barreirasde comunicação comprometam a eficiência do processo decuidar do próprio exercício de enfermagem (BITTESJUNIOR; MATHEUS, 2003).

Nas etapas do processo de enfermagem, o profissionalutiliza técnicas de comunicação, pois, está coletando,assimilando e transmitindo informações constantemente. Esseprocesso fornece uma base de elementos confiáveis para aprestação de uma assistência de boa qualidade, mas poderáser interrompida se o profissional não utilizar a comunicaçãoterapêutica (POTTER; PERRY, 2002).

No desenvolvimento do processo terapêutico existemtécnicas de comunicação terapêutica que facilitam a interaçãoenfermeiro-paciente. Para Stefanelli (1993), as técnicas nãoexistem para serem usadas mecanicamente. Ao utilizá-las oenfermeiro deve considerar cada uma delas particularmentepara cada situação específica. O enfermeiro por interagir como paciente com uma maior freqüência do que os demaisprofissionais da área de saúde precisa está mais atento aoemprego das técnicas de comunicação terapêutica comofacilitador no processo de interação com o paciente. De acordoainda com mesma autora as técnicas de comunicação podemser classificadas em três grupos de expressão, de clarificaçãoe de validação.

No grupo de expressãogrupo de expressãogrupo de expressãogrupo de expressãogrupo de expressão estão organizadas as técnicasque ajudam à descrição da experiência e a expressão depensamentos e sentimentos sobre ela. Nesse grupo encontram-se as seguintes técnicas: usar terapeuticamente o silêncio; ouvirreflexivamente; verbalizar a aceitação; verbalizar interesse; usarfrases incompletas; repetir as últimas palavras ditas pelo paciente;fazer pergunta; desenvolver a pergunta feita; usar frasesdescritivas; manter o paciente no mesmo assunto; permitir ao

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paciente que escolha o assunto; colocar em foco a idéiaprincipal; verbalizar dúvidas; dizer não; estimular expressão desentimentos subjacentes; e o uso terapêutico do humor.

o grupo de clarificaçãogrupo de clarificaçãogrupo de clarificaçãogrupo de clarificaçãogrupo de clarificação estão às técnicas que ajudama esclarecer o que for expresso pelo paciente, entre elaspodemos citar: estimular comparações; solicitar que esclareçatermos comuns; solicitar ao paciente que precise o agente deação; e descrever os eventos em seqüência lógica.

No grupo de validaçãogrupo de validaçãogrupo de validaçãogrupo de validaçãogrupo de validação as técnicas permitem aexistência de significação comum do que é expresso, e sãoapresentadas como: repetir a mensagem do paciente; pedirao paciente para repetir o que foi dito; e sumarizar o conteúdoda interação.

As técnicas de comunicação terapêutica sãoinstrumentos que contribuem para a excelência da assistênciade enfermagem e permitem o desenvolvimento de umrelacionamento terapêutico entre enfermeiro-paciente. Comeste relacionamento o enfermeiro permite ao paciente aexpressão de percepções, pensamentos e sentimentos erelacioná-los com ações observadas e relatadas (STUART;LARAIA, 2002).


A partir da aproximação com o tema, percebe-se que oprocesso de comunicação é essencial em todos os momentosda vida. A comunicação, sem dúvida, é uma ferramenta utilizadaem todas as ciências, no dia-a-dia, e na Enfermagem, aqualidade da assistência é definida em função da habilidade doprofissional em organizar as informações a partir do processode interação com o cliente. Para utilizar a comunicação comoum instrumento básico de enfermagem deve-se conhecê-la nassuas diversas formas (verbal, não verbal e para-verbal), a fimde implementar uma assistência com qualidade.

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CAPÍTULO 9

Mensuração: instrumento básico do processode cuidar em enfermagem

KENYA DE LIMA SILVA




APRESENTAÇÃO

Na Enfermagem a mensuração é referenciada por algunsautores como a validação da observação. Esse capítuloapresentará uma revisão bibliográfica das diversas formas demensuração em cada um dos clientes da Enfermagem: oindivíduo, a família e a comunidade. Na comunidade oenfermeiro pode mensurar dados subjetivos (aparência da área,limpeza do local, etc.) e dados objetivos (população, númerode casos de doenças, etc.); na família os dados podemmensurados com o auxílio de instrumentos direcionados aconceitos existentes em teorias, relacionados a necessidades,estressores, etc.; o indivíduo como cliente que historicamentefaz parte desse cuidar pode ter seus dados mensurados pormeio dos processos do exame físico (inspeção, percussão,palpação e ausculta). Conclui-se que a mensuração éindispensável para que o enfermeiro possa confirmar sua

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Fundamentos do cuidar em Enfermagem Mensuração: instrumento básico do processo de cuidar em enfermagem

observação, determinando a necessidade do paciente, alémde proporcionar-lhe autonomia e auxilie sua capacidade dejulgar e determinar o planejamento de sua assistência. Estecapítulo tem como objetivo enfatizar a mensuração comoinstrumento do cuidar em enfermagem em todos os seusclientes, a comunidade, a família e o indivíduo.

1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS

O homem vive num mundo recheado de formas,tamanho, qualidade, ritmo, freqüência, sensações, sons einúmeros outros estímulos. A necessidade de dominar econtrolar tudo que o cercava o fez um observador. Porém,observar de modo puro e simplesmente não era suficiente paraele, era necessário sentir, tocar, dar dimensões aos objetos.Erthal (1993) refere que diante dessa necessidade, o homemprimitivo começa a ter uma visão mais acurada do mundo esente que é preciso controlar o tempo, as estações, determinaros dias, e começa a mensurar.

Porém, compreendeu que era necessário identificar aduração do dia e da noite, as estações do ano, entre outros, edesenvolveu instrumentos para contribuir com sua aferição.Com a evolução das civilizações a mensuração transformou-se numa habilidade cada vez mais complexa, em que osrequisitos humanos, de percepção não eram mais suficientes.Era necessária a precisão no que se media.

O desenvolvimento tecnológico fez com que o homemaprimorasse cada vez mais seus instrumentos, criandoaparelhos mais sofisticados e precisos. Hoje, para aferir algosão necessários aparelhos específicos e de precisão minuciosa,escalas validadas, além do auxílio das ciências exatas, as quaissão imprescindíveis para confirmar os índices mensurados.

A Enfermagem, enquanto ciência do cuidar, quenecessita de um leque de conhecimentos e habilidades para

desenvolver a assistência, também precisa mensurar para podercuidar. Assim o cuidado é prestado com qualidade, direcionadoas necessidades a fim de contribuir com a recuperação de quemé assistido. Contudo, é preciso que o mesmo ocorra de formasistemática, por intermédio do processo de enfermagem, sendodesenvolvido em cinco fases: o levantamento de dados(histórico de enfermagem), o diagnóstico de enfermagem, oplanejamento da assistência, a implementação da assistênciae a avaliação. A primeira fase, a coleta de dados, é o momentoem que o enfermeiro interage com paciente, é nessa fase queela observa e mensura as informações e as condições dopaciente para guiar a assistência.

Horta et al. (1971) citaram que para o desenvolvimentode uma assistência de enfermagem eficaz e eficiente sãonecessários ao enfermeiro os seguintes instrumentos básicosdo cuidar: a observação, a comunicação, a criatividade, otrabalho em equipe, o planejamento, a avaliação, o métodocientífico e a destreza manual. As autoras já enfatizavam anecessidade de se desenvolver o cuidado de enfermagemutilizando a destreza manual, ou seja, a habilidade das mãoscomo instrumento de trabalho indispensável para a prática docuidar. Outro instrumento básico citado era o conhecimentocientífico, o qual aliado à destreza manual dar ao enfermeiroautonomia e capacidade para julgar o estado do paciente,conduzindo ao planejamento da assistência.

Porém, esse trabalho irá estabelecer como instrumentosbásicos do cuidar a classificação de Christensen (1986a), quedetermina três instrumentos básicos: a interação, a observaçãoe a mensuração. Para a referida autora mensuração é umaforma de observar, onde os dados são identificados de formamais precisa.

Du Gas (1984) refere que mensurar é uma forma devalidar a observação, utilizando além de instrumentos

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específicos de aferição específica, os sentidos do tato, olfato,audição e visão para determinar quantidade, ritmo, freqüência,extensão entre outras características do que é mensurado.

Griffith-Kenney e Chirstensen (1986) referem que aEnfermagem utiliza-se desse instrumento para coletarinformações em três clientes específicos: o indivíduo, a famíliae a comunidade. Devido à especificidade de cada um, faz-senecessário que o profissional utilize diferentes formas paramensurar as respostas dos mesmos ao processo saúde-doençae assim identificar o foco do problema para então intervir.

2. A MENSURAÇÃO E OS CLIENTES DA ENFERMAGEM

Para que a Enfermagem preste seus cuidados énecessário antes conhecer quem ela vai cuidar. Iyer, Taptich eBernocchi-Losey (1993) referem que é indispensável aoenfermeiro dispor de dados que identifiquem as necessidadesdos pacientes/clientes para que estas sejam satisfeitas.Contudo, é preciso quantificar cada necessidade encontradae determinar se a mesma esta afetada ou não, e necessitandode suas intervenções. Para isto, o enfermeiro dispõe damensuração e inúmeros instrumentos de aferição quecontribuem com essa atividade. Neste capítulo iremos nosdeter nas formas de mensuração em cada cliente daEnfermagem, iniciando pelo maior dos clientes, tanto emnúmeros quanto extensão, a comunidade.

3. COMUNIDADE

Sommerville (1986) refere que a palavra comunidade éfreqüentemente utilizada numa variedade de contextos. Clark(apud SOMMERVILLE, 1986) define comunidade como umgrupo de pessoas entre as quais existe algum tipo de laço,interação entre elas e funções coletivas que atendem a uminteresse comum.

Du Gas (1984) refere que cada comunidade possui seusproblemas específicos, diante disso, fez-se necessário aoenfermeiro conhecer a comunidade na qual atua, uma vezque as diferenças variam entre ricos e pobres, entre a zonaurbana e a rural, e tantas outras diferenças. Porém, o enfermeirotem como papel fundamental no trabalho com a comunidadea promoção da saúde e a prevenção de doenças.

Contudo, para que ela desenvolva ações de prevençãoe promoção é necessário dispor de informações referentes àcomunidade. Smeltzer e Bare (2002) referem que diversosinstrumentos foram criados para facilitar esse processo. Pormeio dos instrumentos coletam-se informação sobre oshábitos de saúde da comunidade, o estilo de vida, númerode habitantes, informações sobre sexo, raça, idade, índicesdas doenças mais freqüentes e de mortalidade, entre outros.

Sommerville (1986) refere que podemos identificar doistipos de dados na comunidade os subjetivos e os objetivos.

Dados Subjetivos – são aqueles identificados por meioda percepção (visão, tato, olfato, audição).

Ex: Qual a aparência física da área?Pode-se ouvir o cantar dos pássaros?Há odores de esgotos no centro da cidade?

Dados Objetivos – são referentes às informações quecaracterizam a localidade. Segundo Barden (apudSOMMEVILLE, 1986), eles são distribuídos em trêscategorias: dados espaciais, dados demográficos eidentificação do meio.

Dados Espaciais – são referentes às característicasgeográficas da localidade: rios, relevo (montanhas,planícies, etc.), altitude, latitude, temperatura,umidade entre outros.

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Ex: Altitude – 300m acima do nível do marTemperatura – oscilando entre 20-25ºC

Dados Demográficos – compreendem informações quedescrevem e identificam a população, idade, sexo,raça, status sócio-econômico, ocupação, educação,saúde, etc.

Ex: População – 17.500 habOcupação: 50% da população são funcionários

públicosNúmero de casos de Tuberculose/ano – 02 casos/

anoÍndices de acidentes de trânsito – 30 acidentes/ano

Identificação do Meio – refere-se a existência devantagens para facilitar a vida da comunidade. Porexemplo: pesquisas de adequação ou inadequaçãoda distribuição da água, dos transportes, do sistemade eletrificação, serviço de segurança, escolas,shopping, acessos a serviços de saúde, etc.

Ex: Número de escolas de ensino fundamentalexistentes na cidade: 3 municipal; 2 particulares; 1estadual

Número de policiais por habitante: 1 policia paracada 100 hab.

4. FAMÍLIA

Apesar de todas as mudanças ocorridas na sociedade, afamília ainda é a unidade mãe da sociedade, na qual osindivíduos crescem e se desenvolvem. Sendo um ambienteimportante para a promoção da saúde e a prevenção dasdoenças dos indivíduos, membros desta família. Portanto, localpara realização das intervenções de enfermagem, por

necessitarem de apoio físico e emocional (POTTER; PERRY,2002; LOVELAND-CHERRY,1996).

A literatura apresenta várias definições sobre família.Fawcett (apud POTTER; PERRY, 2002, p.14) refere que afamília “[...] é um grupo de indivíduos que interagem formandouma unidade básica da sociedade.” Delaney (1986) definefamília como um sistema dinâmico de dois ou mais indivíduos,que possuem uma história, objetivos comuns, obrigações, estãojuntos por laços afetivos e por um extenso grau de intimidade.

O enfermeiro enquanto, profissional que cuida, tambémdireciona seu cuidar a família. Hanson e Mischke (1996)referem que há inúmeros instrumentos citados na literaturapara levantamento dos dados da família, os quais foramdesenvolvidos por profissionais de diversas áreas e comdiferentes enfoques. A psicologia enfoca a interação entre osmembros da família; na sociologia enfatiza-se a satisfação como casamento, tomadas de decisões e definições de papéis, entreoutros. Segundo as autoras, alguns enfermeiros também têmdesenvolvido instrumento que podem ser usados para coletadados na família. Contudo, a limitação tem sido atribuída avalidade psicométrica destes instrumentos. Entretanto,utilizando instrumentos validados, ou construídos é necessárioque o enfermeiro encontre dados suficientes junto à famíliaque assiste, para poder planejar uma assistência de qualidadee intervir de forma eficaz.

Segundo Delaney (1986), os dados referentes à família,quando coletados pelo enfermeiro ganham diferente ênfases,podendo ser relacionados à política, valores pessoais, auto-percepção, entre outros, ou expandir-se de acordo com anecessidade de cada família, direcionando-se para aidentificação (identificação de cada membro); origem dafamília (onde cada membro nasceu); extensão dos membrosda família (avós, tios, sobrinhos, entre outros).

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Quando o enfermeiro usa um guia para coletar dados,estes podem ser organizados sistematicamente, para clarear efacilitar o processo. Com isso, a identificação dos dados nafamília, pode ser direcionada aos conceitos existentes nas teorias(necessidades humanas básicas, estressores, entre outros).

Por exemplo: Necessidades Humanas Básicas.Psicobiológica: ambiente – número de cômodos por

pessoas; presença de fossa, etc.Psicossociais: amor e gregária – forma de

relacionamento entre os membros.Comunicação: forma como conversam, o tempo que

passam conversando.

Alguns dados comumente mensuradas na família são:número de refeições diárias; número de visitas ao médico eao dentista; peso de cada membro da família; renda familiar;despesas da família; número de cômodos por pessoa; númerode vezes que um membro interrompe o outro ao falar; númerode vezes que um membro fala pelo outro; número degestações; número de horas por semanas que gastam comatividade; etc.

5. INDIVÍDUO

O indivíduo é um cliente que historicamente faz parte docuidar da Enfermagem. Porém, a Enfermagem hoje não analisao indivíduo como um ser isolado, mas, que recebe influenciade todo o contexto. Os dados coletados nessa clientela referem-se a sua história, seu estado fisiológico, psicológico, sócio-cultural e espiritual (CHRISTENSEN, 1986b).

Com a utilização do processo de enfermagem, faz-senecessário que a coleta de dados no indivíduo seja organizadade forma sistemática e com um instrumento previamenteconstruído, o qual deve utilizar como base uma teoria ou

modelo teórico de enfermagem, que seja capaz de atender asnecessidades do cliente. Pois, existem inúmeras teorias comdiferentes enfoques (Horta – Necessidades Humanas Básicas;Newman – Estressores; Roy – Sistema de Adaptação, Orem– Autocuidado, entre outro), sendo imprescindível a escolhade um modelo teórico ou de uma teoria que se adeqüei ascondições do cliente.

Munido do instrumento o enfermeiro terá que dispor dehabilidades técnica para apreender os dados do cliente pormeio da observação e mensuração. No indivíduo estes dadospodem ser captados com a realização do exame físico, o qualvalida as observações realizadas pelo enfermeiro.

O exame físico é parte integrante da avaliação deenfermagem, e abrangente condições físicas e ofuncionamento dos órgãos do indivíduo. Esse processo requerdo enfermeiro a utilização da percepção (visão, tato, olfato,audição), com o auxílio de instrumentos. Para que oprofissional possa ter precisão no que mensura é necessária autilização de alguns aparelhos específicos (estetoscópio,esfigmomanômetro, fita métrica, termômetro, balançaantropométrica, oftalmoscópio, etc.), e outros materiais quecontribuem com o processo do exame (espátula, agulhas,chumaço de algodão seco e embebido em álcool, garrote,lanterna, martelo de reflexos, etc.) (POTTER; PERRY, 2000;SMELTZER; BARE, 2002).

Autores como Potter e Perry (2002); Smeltzer e Bare(2002); Atkinson e Murray (1989); Du Gas (1984) referema presença de alguns requisitos necessários para realizaçãodo exame físico:

- Solicitar a colaboração do paciente;

- Respeitar a privacidade do paciente;

- Permitir que o paciente fique relaxado e confortável;

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- Explicar sobre os procedimentos que serãorealizados;

- Realizar o exame no sentido céfalo-caudal;

- Iniciar o exame pelo lado não afetado, em órgãospares (ouvidos, olhos, rins, outros);

- Monitorar a expressão facial do paciente em relaçãoa manifestações de dor ou desconforto;

- Evitar interrupções e/ou interferências;

- Evitar comentários e expressões acerca dosproblemas encontrados;

- Local deve possuir iluminação adequada (homogêneae sem sombras);

- Expor totalmente só a parte do corpo a serexaminada.

No intuito de evitar lesionar a pele do paciente, ouprovocar desconfortos, é necessário que o examinadormantenha as mãos aquecidas e as unhas curtas.

A utilização dos sentidos requer do enfermeirohabilidades técnicas e perícia. Para tanto utiliza quatroprocessos fundamentais na realização do exame físico:inspeção, palpação, percussão e ausculta (POTTER; PERRY,2000; SMELTZER; BARE, 2002; ATKINSON; MURRAY,1989; DU GAS, 1984).

Inspeção Inspeção Inspeção Inspeção Inspeção é a etapa fundamental do exame físico.Smeltzer e Bare (2002, p.878) referem que o poder deobservação é um dom que tem de ser cultivado. É o ato deobservar e inspecionar. É um método que utiliza o sentido davisão para realizar avaliação quanto ao tamanho, aparência,coloração, simetria, posição e deformidades existentes nocorpo humano.

Ao inspecionar o profissional utiliza dois métodos: ainspeção estática, que é realizada com o paciente em repouso.E a inspeção dinâmica, nela o examinador observa osmovimentos corporais do paciente (deambulação – marcha,postura) e as alterações presentes nos mesmos.

No primeiro contato com o paciente faz-se uma inspeçãogeral, em que o enfermeiro observa o estado de saúde, estadonutricional e de hidratação, nível de consciência, estatura,postura, atividade motora, cor da pele, higiene pessoal, humor,tipo de fala, entre outros. A inspeção específica é realizada noexame dos diversos aparelhos.

Palpação Palpação Palpação Palpação Palpação é a utilização do sentido do tato com oobjetivo de explorar a superfície corporal por meio da palpaçãosuperficial, com uma pressão de aproximadamente 1 cm deprofundidade, que ocorre de modo suave, vagaroso e delicado;os órgãos internos são investigados por meio da palpaçãoprofunda, onde a mão faz uma pressão de aproximadamente2,5 cm na região palpada.

A palpação confirma dados da inspeção e permite aobtenção de novos indícios como alteração da textura da pele(ressecada, úmida, etc.); do tamanho; da forma; da consistência(rígida, flácida); da sensibilidade (térmica; dolorosa); daelasticidade; da posição; da característica de alguns órgãos(visceromegalia); da resistência muscular; da presença demassas, nódulos e outras características. Existem váriastécnicas de palpação, sua escolha depende do local a serexaminado e do que se pretende investigar.

As técnicas de palpação segundo Epstein (1998); Porto(1987) e Cróquer (1987) são:

• Mão espalmada usando-se toda a palma de uma oude ambas as mãos (Ex: exame do abdome).

• Mão em garra (palpar a musculatura de braços e pernas).

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• Mão espalmada usando-se apenas as polpas digitais ea parte ventral dos dedos (palpação de gânglios axilar).

• Palpação com o dorso dos dedos (ex: avaliartemperatura).

• Uma das mãos superpondo-se à outra (ex: palpaçãoprofunda do abdome).

• Em pinça, formada pelo polegar e indicador (ex:palpação do lábio).

• Digitopressão: comprime-se uma área com a polpado polegar ou indicador (Ex: palpação do ouvido ouregião óssea).

• Palpação bimanual (uma das mãos aproximada aestrutura a ser examinada e a outra realiza a palpação– ex: fundo de útero).

• Palpação bimanual combinada, com o dedo indicadore médio palpa-se a região-alvo e com a outra mãofaz compressão externa dessa região para facilitar apalpação (Ex: palpação das glândulas salivares).

Palpação com uso de material:

- Puntipressão (uso de uma agulha sem ponta ou outromaterial neste formato para despertar a sensibilidadedolorosa).

- Vitripressão (uso de uma lâmina de vidropressionando a região-alvo para diferenciar eritemade púrpura).

- Fricção com algodão (pressão com um chumaço dealgodão sobre a pele, para detectar presença desensibilidade tátil).

PercussãoPercussãoPercussãoPercussãoPercussão é uma habilidade que requer perícia e édifícil de ser aprendida. Consiste na utilização do sentido dotato para o golpeamento leve de uma área a ser pesquisada,utilizando-se a parte ulnar dos dedos (percussão dígito-digital);ou percussão com a borda cubital da mão ou com instrumentopróprio, originando sons vibratórios, os quais são interpretadospelo sentido da audição. A percussão é utilizada principalmentepara delimitar os órgãos, detectar coleções de líquido ou ar eperceber formações fibrosas teciduais.

A percussão pode ser realizada levemente golpeando-se diretamente a estrutura percutida, neste caso denominadode percussão direta, que é feita utilizando-se um ou dois dedosdiretamente sob a pele. A percussão indireta ou dígito-digitalé realizada pressionando-se o dedo médio da mão nãodominante (plexímetro) sobre a área a ser percutida, enquanto,que o dedo indicador da outra mão a dominante (plexor),golpeia a falange distal com movimentos rápidos e repetidos.Somente o dedo médio deve comprimir a área percutida,evitando o abafamento do som pelos outros dedos(SMELTZER; BARE, 2002; PORTO, 1987).

Outra forma de percussão é com a região cubital damão fechada (punho percussão de Murphy – ex: percussãorenal) ou com a mão aberta (percussão com a borda da mão).A percussão também pode ser feita utilizando as duas mãos,conhecida por percussão de piparote, na qual uma das mãosgolpeia o abdome com piparote (golpe com a região dorsaldo dedo indicador) e a outra mão espalmada capta a presençade vibrações produzida pelo golpe. Ex: percussão para detectarpresença de ascite (PORTO, 1987; CRÓQUER, 1987).

O som produzido na percussão tem característicaspróprias quanto à intensidade, o timbre e a tonalidade,refletindo a densidade da superfície subjacente. Quanto maisdensa é a área percutida, menos discernível e mais breve será

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o som. O som é influenciado pela espessura da parede e pelanatureza das estruturas subjacentes. A tonalidade do somproduzido no local da percussão varia entre som timpânico,ressonância, hiperressonância, submacicez e macicez(POTTER; PERRY, 2000; SMELTZER; BARE, 2002;PORTO, 1987).

O som timpânico é o som produzido pela percussão decavidades fechadas que contém ar, como o estômago. Aressonância é o som característico do pulmão com ar. Ahiperressonância é o som produzido ao percutir o pulmãohiperinflado. O som maciço é obtido quando se percutem regiõessólidas, desprovidas de ar, como baço, fígado, rins e músculos;o som submaciço decorre da percussão de regiões relativamentedensas, com quantidade restrita de ar, como a região de transiçãoentre o parênquima pulmonar e um órgão sólido.

AuscultaAuscultaAuscultaAuscultaAusculta consiste processo de ouvir sons ou ruídosproduzidos pelos órgãos. Esses sons são decorrentes devibrações produzidas pelo ar nas estruturas ocas dos órgãos.A vibração sonora pode ser captada diretamente pelo ouvidodo examinador (ausculta direta), ou com auxílio doestetoscópio (ausculta indireta), outro aparelho específicoutilizado na ausculta indireta, de batimentos cardíacos fetais éo pinar manual ou eletrônico (sonar). A ausculta é geralmenteusada para avaliar ruídos respiratórios normais e patológicos,bulhas cardíacas normais e suas alterações, ruídos do tratogastrintestinal.

Os tipos de sons variam de acordo com o órgãoauscultado. Segundo Potter e Perry (2002) e Potter (2002),os sons são caracterizados quanto a freqüência, sonoridade,qualidade do som, duração ou extensão.

Freqüência – número de ondas geradas pela vibraçãono período de 1 segundo. Quanto maior a freqüênciamaior a ausculta.

Sonoridade ou altura – é a amplitude da onda produzidapela vibração. Sons que produzem altas amplitudes deondas produziram níveis intensos de ruído.

Qualidade – é o que distingue sons com baixafreqüência e sonoridade semelhante, permitedistinguir sibilos dos sopros diastólico.

Duração – período de tempo em que duram asvibrações sonoras, as quais podem ser abafadas pelaresistência do tecido em atrito das estruturas. Podeser curta, média ou longa.

Olfato – – – – – por consistir na capacidade de sentir osodores do meio, é também uma importante avaliaçãoa ser feita, pois, o enfermeiro deve estar familiarizadocom os odores do corpo, a fim de detectar condiçõesde falta de higiene, presença de processos infecciososem abscessos, condições patológicas graves(cetoacidose diabética), entre outros tantos odores(POTTER; PERRY, 2002). Portanto, é umimportante meio de mensuração das respostas doindivíduo.


Cuidar em enfermagem é algo complexo. Diante disso,é necessário que o enfermeiro disponha de conhecimentosnos diferentes campos das ciências, e de instrumentosespecíficos que facilitem a guiem a prática profissional. Estesinstrumentos são considerados por alguns autores(CHRISTENSEN, 1986a; HORTA et al., 1971) comoinstrumentos básicos para o cuidar em enfermagem, e estandoo profissional munido destes, proporcionam a autonomia e acapacidade para julgar e determinar o planejamento das ações.

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A mensuração como parte desses instrumentos, éindispensável para que o enfermeiro confirme sua observação,uma vez que é por meio do processo de aferição que seconsegue ter idéia do real. Isso determina o quanto umanecessidade encontra-se afetada, como também dá aoenfermeiro condições de determinar o quanto o pacientenecessita de sua ajuda e o quanto ele pode se autocuidar.

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CAPÍTULO 10

Observação: instrumento básico do processode cuidar em enfermagem


KENYA DE LIMA SILVA


WILMA DIAS DE FONTE

APRESENTAÇÃO

A observação é considerada uma habilidadeespecífica, que é utilizada para induzir a solução deproblemas. Na Enfermagem a mesma é descrita por Hortacomo um instrumento básico que auxilia o cuidar. Essecapítulo traz uma revisão bibliográfica da observação, comos meios utilizados na realização da mesma, a participaçãodo observador, o número e o lugar onde se realiza aobservação. Destaca-se que esta é um processo consideradofundamental para a prática da Enfermagem, mas requerhabilidades e perícia por parte de quem observa, poisobservar não é uma tarefa fácil, e não se aprende nos livros.Este capítulo tem como objetivo descrever a observaçãocomo instrumento básico que auxilia a Enfermagem naassistência à clientela.

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Fundamentos do cuidar em Enfermagem Observação: instrumento básico do processo de cuidar em enfermagem

1. INTRODUÇÃO

Desde o nascimento, o homem faz observação. É umprocedimento antigo que requer uso de técnicas utilizando osórgãos dos sentidos (olfato, audição, visão, gustação e tato),ou seja, observar é perceber tudo o que nos rodeia, como fazreferência Ferreira (1986) é o ato ou efeito de observar. Umexemplo bem primitivo da capacidade da observação é referidoquando o homem pré-histórico começou a observar o queacontecia quando havia o atrito de duas pedras, em contatocom folhas secas, dando origem à faísca e, conseqüentemente.a origem do fogo, mas para isso acontecer foi precisoaperfeiçoar o sentido da percepção.

A necessidade de acompanhar a evolução do mundoglobalizado fez com que o homem adapta-se seu ritmo aofreqüente progresso que passa a humanidade neste novomilênio. Contudo, para que ocorra o domínio do conhecimentoé precisa ser mais que um mero participante do processo énecessário sentir e pensar com agilidade tornando-se umobservador assíduo, como faz referência Erthal (1993, p. 35),ao afirmar que a “simples constatação de um fato como seapresenta ao indivíduo, é uma observação”.

A Enfermagem enquanto arte e ciência do cuidarenvolve um processo de interação entre quem cuida e quemé cuidado, por meio dessa troca de energia ocorre umapermuta de informações e sentimentos entre os seresenvolvidos nessa interação. Esse processo de cuidar ouprocesso de enfermagem, entendido por Garcia e Nóbrega(2001), como um instrumento metodológico que possibilitaidentificar, compreender, descrever, como a clientelaresponde aos problemas de saúde, apresenta-se em cincofases: levantamento de dados, diagnóstico de enfermagem,planejamento da assistência, implementação da assistênciae avaliação.

Para uma assistência eficiente Horta et al. (1971),citam que são necessários os seguintes instrumentos básicosdo cuidado: a observação, a comunicação, a criatividade,o trabalho em equipe, o planejamento, a avaliação, ométodo cientifico e a destreza manual. Enquanto, Orlando(1978) refere-se a quatro práticas básicas para aEnfermagem: a observação, o relatório e a anotação.Griffth-Kenney e Christensen (1986) referem comoinstrumentos básicos: a interação, a observação e amensuração. Já, Cianciarullo (2000) refere que o termoinstrumento básico usado na Enfermagem caracteriza-sepor conhecimentos e habilidades específicas da profissão,de modo sistematizado, direcionado para a solução deproblemas de saúde do indivíduo ou grupos.

Na primeira fase, a coleta de dados, o enfermeirointerage, observa e mensura as informações para guiar aassistência. Na prática a observação ocorre de formasistematizada e objetiva, sendo um dos meios mais eficientespara auxiliar a assistência de enfermagem. Fernandes (apudCASTILHO; CAMPEDELLI, 1989) afirma que a anotaçãoé um instrumento de grande significado na assistência deenfermagem, tornando-se indispensável na aplicação doprocesso de enfermagem. Afinal, é à parte da observaçãotreinada na qual o profissional transcreve os dados para chegarao diagnóstico da situação.

Segundo Nightingale (apud DIAS, 1990), a lição práticamais importante que pode ser dada ao enfermeiro é ensinar-lhe o que observar. Esse mesmo autor faz referência quanto àimportância da observação na formação do profissional deenfermagem e relata que: a ênfase na noção de observaçãoterá como conseqüência à formação de um profissional maisatento e mais apto na prática de enfermagem. Desta forma, aatitude do enfermeiro frente às noções fundamentais, que

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sustentam a Enfermagem, terá maior possibilidade de ser bemestabelecida.

No ensino, o desenvolvimento da habilidade deobservar na Enfermagem brasileira teve iniciou com Horta,em 1971, quando publicou um artigo na Revista Brasileirade Enfermagem, intitulado: O ensino dos instrumentosbásicos de enfermagem, onde ela descreve o ensino formalda observação realizado em duas etapas; a primeira logo noinício quando a observação é abordada como primeiro passodo método científico, com foco para: o que, como e porqueobservar, anotar e registrar as observações. E, o segundomomento na metade do curso de enfermagem quando abordaa disciplina de Fundamentos de Enfermagem quando passaa utilizar a inspeção, palpação e ausculta na observaçãosistematizada.

A Tese de Livre-Docência desenvolvida por Horta,intitulada: “A ObserA ObserA ObserA ObserA Observvvvvação sistemaação sistemaação sistemaação sistemaação sistematizada natizada natizada natizada natizada naIdentificação dos problemas de Enfermagem em seusIdentificação dos problemas de Enfermagem em seusIdentificação dos problemas de Enfermagem em seusIdentificação dos problemas de Enfermagem em seusIdentificação dos problemas de Enfermagem em seusAspectos FísicosAspectos FísicosAspectos FísicosAspectos FísicosAspectos Físicos”, publicados na Revista Brasileira deEnfermagem em 1974, na qual a autora enfatiza a observaçãocomo o primeiro passo para o levantamento de dadossignificativos para a Enfermagem, com o objetivo de identificaros seus problemas para chegar ao diagnóstico de enfermagem,traçar o plano de cuidados para que sejam atendidas asnecessidades do paciente (HORTA, 1974).

Griffth-Kenney e Christensen (1986) referenciam quea observação é um processo de informações importantes, desugestões mentalizadas pelo uso dos órgãos dos sentidos,no qual os enfermeiros usam os sentidos em uma variedadede caminhos para observar os diversos clientes, sejaobservando característica da aparência ou função como, apostura, equilíbrio, traje, cor, forma ou a quantidade etamanho aproximado de elementos visíveis no indivíduo.

Na família podem ser observadas as características daresidência, espaço disponível, as relações entre as pessoas.Na comunidade o enfermeiro pode observar característicasdas casas, da rua entre outras.

2. OBSERVAÇÃO COMO INSTRUMENTO DO CUIDAR

A observação é um importante instrumento básico docuidado dispensado pelo enfermeiro. Referenciam Atkinsone Murray (1989), que no primeiro contato entre enfermeiroe cliente, acontece o processo de observação. Neste encontroacontece uma troca de informações que utiliza a comunicaçãonão-verbal para que a interação então ocorra e,conseqüentemente, o processo de cuidar tenha espaço paraacontecer.

Cada pessoa observa um fato seguindo seus valores,visão de mundo, suas experiências, expectativas, emoções emotivações, além de fatores externos como o meio ambientee a cultura. Mas o que é observação?

Segundo Horta (1971a, p. 164-5), observação “[...] éa ação ou efeito de observar, isto é, olhar com atenção paraexaminar com minúcia; atenção que se dá a certas coisas”.De acordo com a mesma autora a observação é umahabilidade que requer dose de esforço por parte doenfermeiro durante todas as atividades exercidas com opaciente, por ser “[...] o primeiro passo para execução decuidados de enfermagem” (p. 165). Corroborando essa idéiaOrlando (1978, p. 39) refere à observação “[...] comoqualquer informação a respeito do paciente que o enfermeiroadquiriu enquanto estava em serviço”.

É essencial que o profissional de enfermagem utilizetodos os órgãos, pois, a observação é um processo de trocasde informações por meio do uso dos sentidos (tato, olfato,audição e visão). Essa observação pode ser direcionada as

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características de aparência e função; o processo de interaçãoe relacionamento, e o ambiente.

Como já foi mencionada anteriormente, a observaçãoenvolve o uso dos sentidos para a aquisição de informaçõessobre o cliente, pessoas próximas ou família e o ambiente e ainterações entre essas três variáveis. Segundo Iyer, Taptich eBernocchi-Losey (1993), a observação constitui umahabilidade que requer disciplina e prática, por parte doprofissional, exige uma ampla base de conhecimentos e autilização dos órgãos dos sentidos. Quando passamos aobservar, utilizando os órgãos dos sentidos, percebemoscomportamentos, colorações da pele, padrões respiratórios,ritmos cardíacos, expressões faciais, odores, aspectos deincisões, alterações da consciência, secreções, entre outros.

A observação não é um processo fácil. SegundoCastilho (1989) requer habilidade do enfermeiro que vaiobservar tal fenômeno para saber interpretar. Hanson (apudCASTILHO; CAMPEDELLI, 1989, p. 59) explica que “[...]a observação e a interpretação vivem uma simbiose mútua,de modo que cada uma sustenta a outra, conceitualmentefalando, e a separação redunda em morte de ambas”.Refletindo sobre essa afirmação e transpondo-a para a realidadede nossa prática, poderemos ter a seguinte situação: clienteansioso, internado há mais ou menos sessenta dias, nãoconversa com outros pacientes, refere sempre a falta da filhae da esposa. Essas informações caracterizam um conjunto dedados subjetivos, e por meio deles tem-se a seguinteinterpretação: O paciente quer ir para casa.

A habilidade na observação depende do conhecimentodo observador, por exemplo, na Enfermagem, em um quadrode Infarto Agudo do Miocárdio, o que fazer se o enfermeironão tem conhecimentos a respeito dos sinais e sintomas deum paciente infartado?

A percepção de um fenômeno por meio dos órgãos dossentidos requer certa habilidade, atenção e sensibilidade dopessoal de saúde. De acordo com Castilho e Campedelli(1989, p. 58), o enfermeiro deve “[...] olhar com atenção,perceber tanto problemas físicos por meio de sinais e sintomascomo psicológicos, principalmente pela expressão facial e pelapostura do paciente”. Por exemplo, utilizando a visão,podemos identificar fáceis de sofrimento, pelo olfato a infecçãode uma ferida, pela audição a respiração com sibilos. Naprática profissional, a observação vai se aperfeiçoando eproporcionando lapidar os órgãos dos sentidos de forma aperceber o imprescindível.

A avaliação física corresponde ao exame físico, no qualos órgãos dos sentidos são utilizados por meio de técnicasespecificas podendo ser ampliados por aparelhos, como porexemplo, estetoscópio, oftalmoscópio. A literatura descrevea existência de quatro técnicas usadas na realização do examefísico: inspeção, palpação, percussão e ausculta(SMELTZER; BARE, 2002; POTTER; PERRY, 2000;ATKINSON; MURRAY, 1989; DU GAS, 1984).

A inspeção, considerada etapa fundamental do examefísico, utiliza-se do sentido da visão, para identificar dadosimportantes e valiosos. Ao iniciar o exame físico, Griffth-Kenney e Christensen (1986) referem que podemos analisaras características e função de uma determinada parte do corpo,o tamanho, coloração, simetria, deformidades e tantas outrascaracterísticas.

3. TÉCNICAS DE OBSERVAÇÃO

Sabemos que a observação destaca-se como um dosprincipais instrumentos para identificar os problemas dosclientes. Desta forma, não basta saber utilizar a observação,mas utilizá-la de maneira coerente para atender aos objetivos

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desejados. A observação para o enfermeiro constitui umacapacidade de compreender o contexto no qual esta inseridae assim poder agir. Dependo do fenômeno a ser observado,podemos empregar diversas técnicas de observação, quedevem ser adequadas ao fenômeno observado.

As observações do profissional podem ser realizadasdireta ou indiretamente, de acordo com Orlando (1978, p.39), a observação indireta é realizada por meio de “[...]qualquer informação derivada de outra fonte que não opaciente [...]”, como comentários feitos por amigos, parentes,membros da equipe de saúde, entre outros. Enquanto que aobservação direta pode ser descrita com qualquer percepção,pensamento ou sentimento que o enfermeiro tem da sua própriaexperiência do comportamento do paciente.

Podemos evidenciar segundo Atkinson e Murray(1989), que a Enfermagem observa, não só a comunicaçãoverbal e não-verbal como também, as respostas físicas dopaciente, para que sejam registradas com exatidão noprontuário. Existindo a comunicação do cliente, o enfermeirocompreende e analisa os sinais e sintomas apresentados pelomesmo, utilizando a abordagem verbal ou não-verbal, paraobter a coleta de dados e, conseqüentemente, fazer a evoluçãode enfermagem e atender as demais etapas do processo.Segundo Horta (1979) é a partir dessa observação que ocorreajustamento do paciente ao hospital, aos colegas, à equipe deenfermagem, à equipe de saúde, à alimentação, necessidadessentidas pelo paciente.

Carpenito (2002) compreende a investigação como oprimeiro passo do processo de enfermagem, referindo que acoleta sistemática e deliberada de dados determina o estadode saúde atual e passado do cliente. Para que ocorra esseprocesso a autora refere que o enfermeiro deve ser capaz decomunicar-se efetivamente, observar sistematicamente e

interpretar os dados com exatidão. Quando comenta sobre aobservação sistemática aponta que a habilidade do profissionaldepende de seu conhecimento.

Maroni (1990, apud MATHEUS, 2003), afirma queexistem vários tipos de observações, os quais podem serclassificados: quanto aos meios utilizados (observaçãosistemática e observação assistemática); quanto à participaçãodos observadores (observação participante e observação não-participante); quanto ao número de observadores (observaçãoindividual e observação em equipe); e quanto ao lugar ondese realiza (observação da vida real e observação delaboratório). Esse mesmo autor conceitua ObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservaçãoSistemáticaSistemáticaSistemáticaSistemáticaSistemática como sendo aquela que tem um propósitopreestabelecido, que é feita quando sabemos o quê, como equando observar, essa coleta de dados pode ser subsidiadapor instrumento do tipo “check list” ou roteiro, que orienta oprofissional na coleta de dados sistemáticos, como porexemplo, no exame físico e na entrevista. Tendo comovantagens, o levantamento de dados seqüenciais identificadosde forma organizada e pode ser realizado por váriosobservadores. Para Horta (1971b, p. 47), observaçãosistematizada é aquela “[...] planejada segundo um roteiropredeterminado”. A ObserObserObserObserObservvvvvação assistemáticaação assistemáticaação assistemáticaação assistemáticaação assistemática é a querealizamos sem a utilização de meios especiais ou técnicas.

Quanto à participação do observador podemos ter aObservação participanteObservação participanteObservação participanteObservação participanteObservação participante quando o pesquisador integra-seao grupo que observa, estando lado a lado, se torna membrodo grupo, por exemplo, na observação de um grupo oobservador convive com ele para estudar os seus valores ecrenças, não sendo necessário fazer perguntas. NaObservação não-participanteObservação não-participanteObservação não-participanteObservação não-participanteObservação não-participante: acontece quando oobservador é um mero expectador, onde ele tem contato coma realidade, mas não participa dela (MARONI, 1990 apudMATHEUS, 2003).

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Quanto ao número de participantes a ObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservaçãoObservaçãoindividual,individual,individual,individual,individual, quando é feita por uma única pessoa e aObservação em equipeObservação em equipeObservação em equipeObservação em equipeObservação em equipe é feita por várias pessoas e cadauma observa um aspecto da mesma situação (MARONI,1990 apud MAHTEUS, 2003). Outros autores referem quecada observador utiliza uma determinada técnica paraobservar um aspecto diferente ou todos observam a mesmasituação para poder comparar, como exemplo, temos a técnicade observar uma determinada área quando um professorsolicita a seus alunos para saírem e dar uma caminhadaobservando todo o local para depois fazer uma descrição doque foi observado, podemos evidenciar que cada pessoaobserva um aspecto do local que visitou.

Em se tratando do lugar onde se realiza essa observação,poder ser: na VVVVVida Realida Realida Realida Realida Real quando é realizada no momento emque ocorre o fenômeno, e no Laboratóriono Laboratóriono Laboratóriono Laboratóriono Laboratório, quando essaocorre dentro de condições estabelecidas, podendo os fatoresinterferir na ocorrência do fato.

4. OBSERVAÇÃO E OS CLIENTES DA ENFERMAGEM

Na assistência de enfermagem, a observação tem opoder de ver e perceber, contemplar e anotar algo, pela atençãoda vida, que permeia toda atividade humana. Dependendodo cliente, seja ele indivíduo, família ou comunidade, ocuidado com a observação deve ser aprimorado. Contudo,essa observação deve ser acurada e analisada por meio deuma avaliação critica.

Christensen (1986), ao fazer referencia a observaçãocomo instrumento básico refere três aspectos específicos paradirecionamento da observação: as características de aparênciae função, a satisfação e processos de interação, e o ambiente.Considerando os três itens que devem ser priorizados ao

realizar a observação no indivíduoindivíduoindivíduoindivíduoindivíduo podemos ter comoexemplo o seguinte:

• Características da aparência e funçãoCaracterísticas da aparência e funçãoCaracterísticas da aparência e funçãoCaracterísticas da aparência e funçãoCaracterísticas da aparência e função: postura,vestimentas, cores, batimento de aleta nasal, ictuscordis, emagrecimento, entre tantos outroselementos.

• Satisfação e processo de interação eSatisfação e processo de interação eSatisfação e processo de interação eSatisfação e processo de interação eSatisfação e processo de interação erelacionamentorelacionamentorelacionamentorelacionamentorelacionamento: comunicação não verbal, osmovimentos corporais, gestos, contato visual, auto-estima, entre outro.

• AmbienteAmbienteAmbienteAmbienteAmbiente: limpeza do local em que o mesmo estáinserido, os móveis, os objetos de uso pessoal.

Com relação ao cliente famíliafamíliafamíliafamíliafamília, o profissional nas visitasdomiciliares pode e deve direcionar sua observação nestesmesmo três itens:

• Características da aparência e funçãoCaracterísticas da aparência e funçãoCaracterísticas da aparência e funçãoCaracterísticas da aparência e funçãoCaracterísticas da aparência e função: númerode membros da família, existência de doenças nascrianças, característica das vestimentas das pessoas,as necessidades biológicas encontram-se sendosupridas pelos chefes da família.

• Satisfação e processo de interação eSatisfação e processo de interação eSatisfação e processo de interação eSatisfação e processo de interação eSatisfação e processo de interação erelacionamentorelacionamentorelacionamentorelacionamentorelacionamento: os gestos de afeto utilizado entreas pessoas, entonação da voz ao se direcionar a algummembro da família, contato visual entre os conjuguese os filhos, como são resolvidas as discórdias, entreoutros.

• AmbienteAmbienteAmbienteAmbienteAmbiente: limpeza da casa, umidade do local,destino dos dejetos, armazenamento do lixo.

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Enquanto no cliente comunidade,comunidade,comunidade,comunidade,comunidade, o profissional fazsua observação em uma estrutura mais ampla consideradotambém às relações políticas.

• Características da aparência e funçãoCaracterísticas da aparência e funçãoCaracterísticas da aparência e funçãoCaracterísticas da aparência e funçãoCaracterísticas da aparência e função: as praçassão arborizadas, características das casas (casebresou mansões), existência de postos policiaisestruturados, de atendimento médico-hospitalar, asescolas são limpas ou estão pixadas, mantêmexistência de playground para as crianças, pode-seinferir que as comunidades junto com as autoridadespolíticas preocupam-se com a necessidade de lazercom aspecto de auxiliar o desenvolvimento infantil.

• Satisfação e processo de interação eSatisfação e processo de interação eSatisfação e processo de interação eSatisfação e processo de interação eSatisfação e processo de interação erelacionamentorelacionamentorelacionamentorelacionamentorelacionamento: as relações que se estabelecementre os professores, os alunos e as famílias, asatisfação das pessoas no que se refere às políticasinstituídas para a comunidade, se existem umaorganização de moradores, alguém da comunidadefaz parte de algum conselho, entre outros.

• AmbienteAmbienteAmbienteAmbienteAmbiente: limpeza das ruas, presença de esgotamentosanitário, organização do trânsito, segurança daspessoas ao andarem a noite, destino do lixo da cidade,há muito barulho no local, entre outros.


É relevante a discussão sobre a compreensão que osenfermeiros possuem do que vem a ser observação na práticade enfermagem. Por esse motivo, buscamos observar duranteo processo de cuidar a habilidade do profissional para detectaros problemas potencias do cliente e como isso atendê-los de

modo prático e automático. Nesse sentido, a observação écompreendida como um caminho, no qual a informação écoletada e dela espera-se a obtenção de uma assistência. Porém,alguns enfermeiros que estão na prática, não despertaram aindapara a importância da observação sistematizada direcionadapara o raciocínio crítico de seus clientes. Segundo Castilho eCampedelli (1989), a observação deve ser objetiva para querealmente seja um instrumento da profissão como ciência,mas, alerta para o fato do registro inadequadamente dessasobservações, pois a habilidade de observar não é uma tarefafácil e não se aprende nos livros.

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PARTE III

SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃOEM ENFERMAGEM

151

CAPÍTULO 11

Sistemas de Classificação em Enfermagem:ferramentas essenciais para

a prática de enfermagem

Desde os primórdios, ou seja, desde a época dohomem primitivo, a classificação já era uma

realidade, sendo vista como um comportamento de adaptaçãona evolução biológica (SOKAL,1974). Para este mesmo autor,a ciência da classificação apareceu na Grécia antiga, mas oprocesso de classificação, de reconhecimento de similaridadese o agrupamento de organismo, datam desde a era primitiva.

Classificar segundo Souza (2002, p.5) significa, “[...]agrupar, colocar em um conjunto que apresente característicassemelhantes. Uma vez agrupados estes fenômenos podem sercolocados em classes, segundo suas características”.

Ferreira (1975, p.334) afirma que “[...] classificar édistribuir em classes e/ou grupos, segundo um método declassificação [...]”, estabelecendo diferenças e colocandolimites entre as coisas. Hayakawa e Hayakawa (1990 apudSOUSA 1990, p.5) referem também que é o modo “[...] comonomeamos as coisas e onde colocamos a linha entre uma classee outra depende de nossos interesses e propósitos daclassificação”.

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Fundamentos do cuidar em EnfermagemSistemas de Classificação em Enfermagem: ferramentas essenciais

para a prática de enfermagem

A classificação possui vários objetivos, como: conseguireconomia de memória, permitir facilidade de manipular osobjetos ou fenômenos classificados; e tem como grandeobjetivo, segundo Sokal (1974, p.1115) “[...] descrever aestrutura e as relações dos objetos constituintes uns com osoutros e com objetos similares e simplificar estas relações deum modo que afirmações gerais possam ser feitas sobre classesde objetos”.

Na Enfermagem a necessidade de nomear os fenômenosde interesse e de definir os conceitos, existe desde o início daEnfermagem Moderna, sendo registrado em escritos deFlorence Nightingale, de 1859, quando afirmou que aEnfermagem desconhecia os seus elementos específicos, ouseja, seus conceitos ou fenômenos (NIGHTINGALE, 1989).

As tentativas de desenvolver sistemas de classificaçãona Enfermagem têm surgido desde o início de século XX.Em 1929, Wilson realizou a primeira tentativa de classificarproblemas de enfermagem, fazendo um estudo com o objetivode separar os problemas de enfermagem dos problemasmédicos dos clientes, num esforço para isolar os aspectosparticulares da Enfermagem dos cuidados de saúde em geral(KELLY, 1985).

De acordo com Nóbrega (2000), os sistemas declassificação da prática de enfermagem, aparecerammundialmente na década de 1950, quando as enfermeirasforam em busca de modelos conceituais ou teorias queidentificassem seus próprios conceitos e sua utilização naprática, quando buscaram responder questionamentos como:qual o conhecimento específico da Enfermagem? Quais osseus conceitos? Quais os seus significados? E qual a utilizaçãodesses conceitos na prática?

O desenvolvimento desses modelos conceituais outeorias de enfermagem deram origem a quatro conceitos

centrais, que se constituem no metaparadigma de enfermagem– ser humano, saúde, ambiente e enfermagem; sendo os trêsprimeiros comuns a outras disciplinas, que têm a saúde comoobjeto de estudo (NÓBREGA; GUTIÉRRÉZ, 2000b).

Vera Fry em 1953, também numa tentativa de classificaros fenômenos de interesse da Enfermagem, identificou cincoáreas de necessidades do cliente, a saber: necessidade detratamento e medicação, necessidade de higiene pessoal;necessidade ambiental; necessidade de ensino e orientação enecessidade humana ou pessoal; e as considerou comodomínios da profissão e foco para os diagnósticos deenfermagem (KELLY apud NÓBREGA; GUTIÉRREZ,2000a, p.19).

Segundo Gordon (1987), em 1960, foi desenvolvidanos Estados Unidos, a primeira classificação considerada derelevância para a prática da Enfermagem. Ficou conhecidacomo os 21 Problemas de Abdellah, e descreve os objetivosterapêuticos da Enfermagem, bem como seu desenvolvimento,focalizando as principais necessidades do cliente (terapêuticadas necessidades) e os problemas de enfermagem (terapêuticade problemas), de acordo com os modelos da década de 1950.

Henderson (1989, p.7), em 1966, identificou e listou14 necessidades humanas básicas, que compreende as funçõesda Enfermagem, que tinham por objetivo “[...] descrever oscuidados necessários ao ser humano para conservar e/ourecuperar sua saúde, independendo dos cuidados médicos”.Esta lista não representa os problemas de saúde do cliente e,sim, as áreas onde estes problemas podem ocorrer. Oscomponentes do cuidado de enfermagem são para a referidaautora funções de competência exclusiva dos enfermeiros epodem ser descritos como: respiração, alimentação,eliminação, movimento, sono e repouso, vestimentas,temperatura corporal, higiene, controle do ambiente,

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comunicação, prática religiosa, realização, atividade de lazere aprendizagem, podendo assim, tanto servir de guia napromoção da saúde, como na prestação dos cuidados deenfermagem.

Segundo Douglas e Murphy (apud NÓBREGA;GUTIÉRREZ, 2000b), os 21 problemas de Abdellah e a listadas 14 necessidades humanas básicas de Henderson têm sidoconsideradas precursoras da tentativa de sistematizar oconhecimento de abordagens taxonômicas na Enfermagem.

Na década de 1970, contribuíram para odesenvolvimento dos conceitos, a introdução do processo deenfermagem nos Estados Unidos, e posteriormente em todoo mundo, constituindo assim, um modelo operacional para aprática de enfermagem. Este processo é constituído de váriaspartes distintas, que variam de acordo com o modelo conceitualutilizado, vindo a favorecer o desenvolvimento de sistemasde classificação em enfermagem, que tem sido considerado oprimeiro estágio na tarefa de denominar fenômenos queconstituem os objetos de ação dos enfermeiros (NÓBREGA;GUTIERREZ, 2000b).

Vários têm sido os sistemas de classificação relacionadoscom algumas fases do processo de enfermagem, entre elespodemos citar: Diagnóstico de Enfermagem – Taxonomia daNorth American Nursing Diagnoses Association (NANDA);Problemas de Enfermagem – Community Health System-Sistema Comunitário de Saúde de Omaha; Intervenções deEnfermagem – Nursing Intervention Classification (NIC); eResultados Esperados – Nursing Outcomes Classification(NOC); entre outros (NÓBREGA; GUTIERREZ, 2000b).Todos tiveram como ponto de partida o trabalho da NANDA-I, desenvolvido na década de 1970, nos Estados Unidos.

Com a criação desses sistemas de classificação, aEnfermagem continuava precisando de uma classificação que

atendesse a necessidade de universalizar sua linguagem,evidenciando os elementos da sua prática (NÓBREGA;GUTIERREZ, 2000a). A preocupação de ter umaclassificação internacional fez com que os enfermeiros daAssociation Nursing American (ANA) e da NANDA,enviassem para a Organização Mundial de Saúde (OMS)documento solicitando a incorporação da Taxonomia I daNANDA, os diagnósticos da Associação dos Visitantes deOmaha e o trabalho relacionado com o Diagnostic and StatisticManual III (DSM III), do Conselho de Enfermeiros Psiquiatrase de Saúde Mental da ANA, para serem incluídos no CódigoInternacional das Doenças (CID-10), uma vez que tinha sidoaprovada uma mudança no núcleo central dessa Classificação,que passou a ser denominada a partir de então de ClassificaçãoInternacional de Doenças e Problemas Relacionados comSaúde, abrindo espaço para a inclusão de outras classificações(NÓBREGA; GUTIÉRREZ, 2000b).

A resposta enviada pela OMS aos enfermeiros quantoao documento proposto explicava que o mesmo nãorepresentava a Enfermagem no seu contexto mundial, sugeridoque um órgão internacional de enfermagem desenvolvesseum sistema de classificação, que fosse capaz de abranger osmais diferenciados contextos da prática de enfermagem. Ematendimento a esta solicitação, no Congresso Quadrienal doConselho Internacional das Enfermeiras (CIE), realizado emSeul, em 1989, foi votada e aprovada a proposta paradesenvolver um sistema de Classificação Internacional para aPrática de Enfermagem (NÓBREGA; GUTIERREZ,2000a).

A elaboração deste projeto teve como justificativa a faltade um sistema e de uma linguagem específica da Enfermagem,que pudessem colaborar com a formulação das políticas desaúde, na contenção dos custos, na informatização dos serviços

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de saúde, na crescente importância das classificações médicas,e ainda no controle do seu próprio trabalho. Este fato temimpulsionado a Enfermagem a demonstrar sua importância esua contribuição nos serviços de saúde, bem como aimportância urgente de padronizar uma linguagem, que sejacapaz de descrever e comunicar as atividades de enfermagem(ICN apud, NÓBREGA; GUTIERREZ, 2000b).

Temos hoje, à nossa disposição, sistemas abertos declassificação dos elementos da prática de enfermagem, eminteração dinâmica durante a execução do processo deenfermagem: sistemas de classificação de diagnósticos deenfermagem, de intervenções e de resultados de enfermagem.Nos capítulos a seguir serão abordados os sistemas maisutilizados no Brasil: Taxonomia da NANDA-I, Classificaçãode Intervenções de Enfermagem, Classificação de Resultadosde Enfermagem e a Classificação Internacional para a Práticade Enfermagem (CIPE®).

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CAPÍTULO 12

Sistema de Classificação de Diagnósticode Enfermagem da NANDA: evolução

histórica e estrutural

CLÁUDIA DE LOURDES HENRIQUES DE LIMA

KENYA DE LIMA SILVA

LUCIANA GOMES FURTADO



APRESENTAÇÃO

O sistema de classificação de diagnósticos deenfermagem da NANDA é considerado, o mais divulgadoe utilizado na Enfermagem no âmbito mundial. Ele temcontribuído de forma significativa para o desenvolvimentoe refinamento dos diagnósticos de enfermagem, em buscade uma maior especificidade dos seus conceitos. Estecapítulo tem como objetivo descrever o processoevolutivo do sistema de classificação de enfermagem daNANDA Internacional e o desenvolvimento estruturalocorrido entre a Taxonomia I e Taxonomia II, como suasatuais perspectivas.

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Fundamentos do cuidar em EnfermagemSistema de Classificação de Diagnóstico de Enfermagem

da NANDA: Evolução histórica e estrutural

1. EVOLUÇÃO DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DA NANDAINTERNACIONAL

A necessidade de uma linguagem padronizada quesuprisse as exigências dos sistemas computadorizados, paraviabilizar o custo de assistência médica em geral, com afinalidade de reembolso dos serviços de enfermagem, comotambém a importância de declarar com maior clareza a suabase intelectual para a prática, motivaram o desenvolvimentodo sistema de classificação de diagnóstico de enfermagem(MICHEL, 2003).

Em 1973, em resposta a esse reconhecimento e nanecessidade de formular um sistema para Diagnóstico deEnfermagem, as enfermeiras norte-americanas Kristine Gebbiee Mary Ann Lavin, da Universidade de Saint Louis (MO)nos Estados Unidos, organizaram a Primeira ConferênciaNorte-Americana para Classificação dos Diagnósticos deEnfermagem, dando início ao esforço formal para identificar,desenvolver e classificar diagnósticos de enfermagem(NANDA, 1992; MILLS, 1991).

Participaram dessa conferência cem enfermeiras dosEstados Unidos e Canadá, com a tarefa de gerar diagnósticosde enfermagem relacionados aos sistemas funcionaisespecíficos, contando com as suas lembranças de situaçõesde pacientes para gerar os sinais e sintomas, sendo osdiagnósticos aceitos por meio da maioria dos votos dosparticipantes da conferência (NANDA, 1992). Ao final dotrabalho foram aceitos 34 diagnósticos, os quais foramcolocados em uma lista experimental, em ordem alfabética,pois os enfermeiros não conseguiram concordar com umesquema para classificar os diagnósticos de enfermagemdesenvolvidos (NANDA, 2000; GUERRA, 1998). Neste

mesmo ano o uso do termo diagnóstico passou a serincorporado pela American Nurses Association (ANA) emseus documentos para a prática de enfermagem (CRUZ, 1994).

A partir dessa Conferência foi constituído um grupo deenfermeiros denominado de Grupo Norte-Americano para aClassificação de Diagnósticos de Enfermagem com o objetivode criar um sistema de classificação. Foram identificadosquatro passos necessários para o desenvolvimento de umsistema de classificação, que até hoje ainda são úteis, como:identificar todos os aspectos que os enfermeiros localizam oudiagnosticam; obter algum acordo quanto à nomenclaturaconsistente que pode ser utilizada para descrever o domínioda Enfermagem; agrupar os diagnósticos identificados (ostítulos) em classes e subclasses, de forma que possa emergirpadrões e relações entre eles; e substituir números ouabreviações equivalentes para terminologia, assim os dadosrelacionados aos vários diagnósticos podem ser manipuladosmais prontamente de forma manual ou por computador(NANDA, 1992).

Esse grupo continuou a aperfeiçoar seus estudos sobreos diagnósticos de enfermagem, na tarefa de identificar,desenvolver e classificar os diagnósticos. Segundo Kerr(1992), os primeiros diagnósticos foram desenvolvidoscontendo um título diagnóstico e características definidoras,sem apresentar definições e o método padrão de ordenar ostítulos diagnósticos era o alfabético. Esse método deordenamento, no entanto, foi considerado pela NANDA comoincômodo e difícil de usar (GARCIA, 1994).

Durante a Terceira Conferência em 1978, um grupo deenfermeiras teóricas foi convidado para discutir os problemasda falta de uma base conceitual do sistema de classificação.Este grupo, presidido pela Irmã Calista Roy, foi designadopara desenvolver uma estrutura taxonômica para os

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diagnósticos de enfermagem. O grupo usando métodosindutivos, estudou a lista dos diagnósticos de enfermagem egerou vários padrões amplos que agrupavam os diagnósticosindividuais. No decorrer desse processo foram identificadosdiferentes níveis de abstração entre os diagnósticos: algunseram muito abstratos e gerais enquanto outros eram específicose concretos (KIM; MORITZ, 1982 apud WARREN, 1990).O trabalho dessas teóricas se expandiu por três conferências,a terceira em 1978, a quarta em 1980 e a quinta em 1982.

A partir de 1982, na Quinta Conferência, houve aconversão do Grupo constituído para Associação Norte-Americana de Diagnósticos de Enfermagem – NANDA, quefoi formalmente organizada e seu regimento interno aprovado(FARIAS et al, 1990; PEREZ, 1990). Ocorreu também aabertura das conferências sobre classificação de diagnósticosde enfermagem à comunidade internacional de enfermagem,fato decisivo para que o impacto dos mesmos na práticaprofissional fosse percebido em outros países (GARCIA, 1994).

Nessa Conferência, o grupo presidido por Royapresentou seu trabalho final, propondo os nove Padrões doHomem Unitário como estrutura conceitual, no qual sebasearia o sistema de classificação dos diagnósticos deenfermagem. Entretanto este grupo só identificou os padrõese observou os diferentes níveis de abstração entre osdiagnósticos de enfermagem, sem nenhuma tentativa declassificação (GARCIA, 1994; WARREN, 1990).

O Grupo de teóricas foi desfeito, sendo então criado oComitê de Taxonomia presidido por Phyllis Kritek, que foiencarregado da tarefa de gerar uma taxonomia inicial para ostítulos dos diagnósticos de enfermagem (PEREZ et al, 1990).O Comitê de Taxonomia concentrou-se na lista de diagnósticosde enfermagem existentes e nos Padrões do Homem Unitário.Os títulos foram separados em quatro níveis de abstração,

sendo o nível I o mais abstrato e o nível IV menos abstrato.Foi observado que os níveis III e IV eram os mais úteis paraos enfermeiros na prática e em última análise, as categoriasdo nível I foram identificadas como alterações das respostashumanas e foram categorizadas sob os Nove Padrões doHomem Unitário (NANDA, 2000).

A proposta da estrutura conceitual apresentada na QuintaConferência foi retomada na Sexta Conferência em 1984, naqual a denominação de Padrões do Homem Unitário foimodificada para os Padrões de Respostas Humanas: Trocar,Comunicar, Relacionar, Valorizar, Escolher, Mover, Perceber,Conhecer e Sentir (NÓBREGA, 1991).

A Taxonomia da NANDA permaneceu organizada apartir dessa estrutura conceitual por dezesseis anos, duranteos quais vários diagnósticos foram acrescentados e outrosrevisados a cada conferência bienal. E foi neste formato quea classificação de diagnósticos de enfermagem da NANDAdisseminou-se dentro e fora dos Estados Unidos, tornando-sea mais conhecida e utilizada (GARCIA, NÓBREGA; 2004;MICHEL, 2003).

Na sétima conferência em 1986, a Taxonomia daNANDA foi formalmente aceita para desenvolvimento etestagem. Nesta classificação os diagnósticos foramapresentados por meio de: um título, definição, característicasdefinidoras e fatores relacionados. O Comitê de Taxonomia daNANDA utilizou como regras de classificação e normas: quenão haveria ordem inerente para um padrão; o nível de abstraçãodetermina o nível de colocação na taxonomia; o diagnóstico éclassificado considerando a definição do padrão e a definiçãodo diagnóstico; a localização do diagnóstico é conceitualmenteconsistente com visões teóricas atuais na Enfermagem; ascategorias entre parênteses foram desenvolvidas para esclarecerporque certos diagnósticos foram colocados em um nível

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específico ou em um padrão específico; e o sistema denumeração foi desenvolvido para facilitar a informatização dataxonomia (GARCIA, 1994; NANDA, 2000; MICHEL, 2003).

Esse sistema de classificação foi revisado na oitavaconferência em 1988, quando foi aprovada a Taxonomia IRevisada (GARCIA, 1994; NANDA, 2000; MICHEL,2003). Neste mesmo ano o Comitê de Taxonomia colaboroucom Virgínia Saba, representante da ANA (AssociaçãoAmericana de Enfermagem), e desenvolveram uma lista dediagnósticos de enfermagem para submeter à OrganizaçãoMundial de Saúde (OMS) para inclusão na CID – 10. ATaxonomia I Revisada foi traduzida em uma terminologia quefosse consistente com regras para classificação usadas pelaOMS no desenvolvimento da CID – 10 (WARREN, 1990).

Também foi nesta conferência que ocorreu aparticipação da Enfermagem brasileira no desenvolvimentodo diagnóstico de enfermagem no âmbito internacional, comapresentação de trabalhos. A partir de então, têm sidodesenvolvidos estudos sobre diagnósticos de enfermagem,elaboração de dissertações de mestrado e tradução de obrassobre o tema na Universidade Federal da Paraíba, comotestemunho de engajamento neste estudo (PEREZ et al, 1990).Foram formados Grupos de Interesse em Diagnóstico deEnfermagem (GIDE), destacando-se o GIDE-PB e o GIDE-SP, pioneiros nesse processo; como também foramdesenvolvidos vários trabalhos na tentativa de se fazer umaadaptação à realidade brasileira da validação e uniformizaçãodos diagnósticos de enfermagem proposta pela NANDA(FRANÇA, 1999; NÓBREGA, 1991; COLER, 1997).

Em 1989, foi publicada a Taxonomia I Revisada, diferenteapenas pelo aumento da lista de diagnósticos aprovados naconferência anterior. Em 1990, na nona conferência da NANDA,foi apresentada a Taxonomia II, com aperfeiçoamento das

definições dos Padrões de Respostas Humanas (NOBREGA,1991). Nesta Conferência, foi também aprovada uma definiçãopara diagnóstico de enfermagem, o qual passou a ser adefinição oficial da NANDA, em que o diagnóstico deenfermagem é considerado um julgamento clínico sobre asrespostas do individuo, da família ou da comunidade, aproblemas de saúde/processos vitais reais ou potenciais. Umdiagnóstico de enfermagem proporciona a base para a seleçãode intervenções de enfermagem para atingir resultados pelosqual o enfermeiro é responsável (NANDA, 2000).

No decorrer dos estudos sobre diagnósticos deenfermagem foram levantados alguns questionamentosrelacionados com a inexistência de pesquisas de validaçãotranscultural para a maioria dos diagnósticos desenvolvidos pelaNANDA, já que a introdução dos mesmos na prática deenfermagem internacional tem sido feita de modo geral compouca ou nenhuma consideração pelo significado atribuído nocontexto de outra cultura (NÓBREGA; GUTIÉRREZ, 2000).

Aqui no Brasil, estes problemas também foramevidenciados, orientando o trabalho dos membros do GIDE-PB a direcionarem o foco dos seus estudos para a validaçãodos diagnósticos da NANDA na realidade brasileira, surgindoentão, a primeira publicação de um livro sobre diagnósticos deenfermagem no Brasil, que tinha como maior objetivo apresentara tradução, para o português, da Taxonomia I Revisada daNANDA e reunir as informações básicas para enfermeiros eestudantes de enfermagem sobre a aplicação dos diagnósticosde enfermagem (NÓBREGA; GUTIÉRREZ, 2000).

As autoras citam ainda que, a partir da publicação desselivro e de outras publicações, e das várias traduções de livros-texto de enfermagem em português, feitas pelas editoras apartir de critérios próprios, surgiu a impossibilidade deatendimento a um dos propósitos fundamentais dosdiagnósticos de enfermagem, a padronização da linguagem.

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Buscando solucionar esse problema, foi realizado emSão Paulo – SP, em 1991, o I Simpósio Nacional sobreDiagnóstico de Enfermagem, onde foram destacados osDiagnósticos de Enfermagem no ensino, na pesquisa e naprática de enfermagem, sendo sugerido no final do evento, arealização de um novo encontro para tratar da uniformizaçãoda linguagem dos diagnósticos de enfermagem no Brasil.Assim, em julho de 1992, na cidade de João Pessoa – PB,realizou-se o II Simpósio Nacional sobre os Diagnósticos deEnfermagem, que tinha como tema central à uniformizaçãoda linguagem dos diagnósticos de enfermagem no Brasil(COLER, 1997; CRUZ, 1994).

O resultado dos trabalhos desenvolvidos neste simpósiofoi publicado, em 1994, por Nóbrega e Garcia, comoorganizadoras, na forma de livro de bolso, onde estão contidostodos os diagnósticos de enfermagem, que, embora respeitandoa estrutura básica da taxonomia da NANDA, incluem alteraçãona forma como os seus componentes foram traduzidos para oportuguês, que, por vezes, representavam modificaçõessignificativas na estrutura desses diagnósticos. Este livro foiamplamente utilizado e referenciado em todo o territórionacional, mas apesar dessa utilização ainda persistiam osproblemas de tradução, adaptação ou adequação dosdiagnósticos de enfermagem à nossa realidade (NÓBREGA;GUTIÉRREZ, 2000).

Na décima primeira conferência da NANDA, em abrilde 1994, o Comitê de Taxonomia reuniu-se para inserir osnovos diagnósticos recém aprovados na estrutura daTaxonomia I Revisada. Entretanto, os enfermeiros tiveramuma considerável dificuldade em categorizar alguns dessesdiagnósticos. Dada esta dificuldade, sentiu-se que, uma novaestrutura taxonômica poderia ser viável. Essa possibilidadesuscitou uma discussão sobre como poderia ser realizada deforma acadêmica e aplicável à prática assistencial (GARCIA;NÓBREGA, 2004; NANDA, 2005).

Decidiu-se, então, verificar se surgiriam conjuntos“naturais” de diagnósticos utilizando o método “Q-sort”naturalístico, cuja primeira rodada concluiu-se no final destaconferência. A segunda rodada foi completada posteriormente,na conferência de 1996. A estratégia permitiu identificar 21categorias para classificarem os diagnósticos, consideradasum número muito grande que prejudicaria a sua utilidadecomo estrutura de classificação (BRAGA; CRUZ, 2003).

Em 1998, na décima terceira conferência da NANDA, oComitê de Taxonomia organizou e enviou à diretoria daNANDA quatro resultados de “Q-sort”, usando diferentesestruturas: a primeira era o resultado do “naturalístico” realizadoentre 1994 e 1996; a segunda usava a estrutura proposta porJenny; a terceira usava a estrutura da Nursing OutcomesClassification (NOC), e a quarta tinha como base os PadrõesFuncionais de Saúde de Gordon. Considerou-se que nenhumadessas estruturas era completamente satisfatória, mas que a dosPadrões Funcionais de Saúde era a melhor. Com a permissãoda sua autora, a enfermeira Marjory Gordon, a NANDAmodificou a estrutura dos Padrões Funcionais de Saúde e criouuma quinta alternativa que foi apresentada aos seus membrosem 1998 (BRAGA; CRUZ, 2003; NANDA, 2000).

No ano de 2000, durante décima quarta conferência daNANDA, foi apresentada a nova estrutura taxonômica aosparticipantes, e em 2001 foi publicada a Taxonomia II,caracterizada por ser multiaxial e por organizar, a partir de 13domínios, 46 classes, 93 conceitos diagnósticos e 155diagnósticos de enfermagem aprovados até aquele momento(GARCIA; NÓBREGA, 2004; CRUZ, 2001).

Esta Taxonomia II apareceu pela primeira vez no livroNANDA – Nursing Diagnosis: definitions and classification2001-2002 (Diagnóstico de enfermagem: definição eclassificação 2001-2002), usada para a classificação dediagnóstico de enfermagem, período este em que a NANDA

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começou a negociar uma aliança com o Centro de Classificaçãodo College of Nursing da Universidade de Iowa – EUA,visando à possibilidade de fazer a ligação entre diagnósticos,intervenções e resultados de enfermagem (NANDA, 2005).

Em 2004, na décima sexta conferência, foi publicada outraedição da Taxonomia II no livro NANDA – Nursing Diagnoses:definitions and classification 2003-2004 (Diagnóstico deenfermagem: definição e classificação 2003-2004), contendo 12diagnósticos novos de enfermagem, incluindo onze diagnósticosde promoção da saúde/bem-estar, um de risco e três outrosrevisados, totalizando assim, 167 diagnósticos de enfermagem.Além disso, este livro continha uma estrutura unificada comum:a Taxonomia NNN da Prática de Enfermagem, lançada pelaAmerican Nurses Association, em 2003, sendo seus principaisinvestigadores a Drª McCloskey Dochterman e a Drª DorothyJones (NANDA, 2005).

A última publicação da NANDA-I Nursing Diagnoses:Definitions & Classification 2007-2008 (NANDA, 2007)apresenta uma relação de 188 diagnósticos de enfermagem,dos quais 15 são novos e 26 foram revisados. Os novosdiagnósticos refletem a ênfase sobre a promoção da saúde ea adição de dois diagnósticos focalizados na comunidade:Contaminação e Risco para contaminação. Outras mudançasapresentadas nesta edição incluem informações sobre o usoe a aplicação dos diagnósticos de enfermagem na educação,informática, pesquisa e administração em enfermagem.

2. ESTRUTURA DA TAXONOMIA I

A Taxonomia I apresentava como estrutura teórica osnove Padrões de Respostas Humanas (Trocar, Comunicar,Relacionar, Valorizar, Escolher, Mover, Perceber, Conhecer eSentir), resultado do trabalho coordenado por Irmã CalistaRoy, numa estrutura monoaxial, onde os diagnósticos eram

distribuídos dentro de cada padrão, havendo uma relação entrea definição do padrão e o conceito diagnóstico (FARIAS etal., 1990; NANDA, 2000). Apresentava cinco níveis teóricosde abstração entre os diagnósticos de enfermagem, sendo onível I, o mais abstrato da Taxonomia, correspondendo aosPadrões das Respostas Humanas (PRH); o nível IIrepresentando as alterações nas subcategorias dos PRH; onível III descrevendo o fenômeno de preocupação e/ouinteresse e os níveis IV e V os mais concretos, usados paradeterminar a assistência de enfermagem, revelando-se os demaior utilidade na prática (GARCIA, 1994).

Nesta Taxonomia o Padrão TTTTTrrrrrocarocarocarocarocar foi definido comouma resposta humana que envolve dar e receber mútuos, tendocomo exemplos de diagnósticos: Nutrição alterada: mais doque as necessidades corporais, Risco para infecção, Diarréia,Débito cardíaco diminuído, Risco para aspiração; o PadrãoComComComComComunicarunicarunicarunicarunicar como uma resposta humana que envolve enviarmensagem, representado pelo diagnóstico Comunicação verbalprejudicada; o Padrão RelacionarRelacionarRelacionarRelacionarRelacionar como uma resposta humanaque envolve o estabelecimento de laços, tendo como exemplosde diagnósticos: Interação social prejudicada, Isolamento social,Risco para solidão, Desempenho de papel alterado, Padrõesde sexualidade alterados; o Padrão VVVVValoraloraloraloralorizarizarizarizarizar como umaresposta humana que envolve a atribuição de valor relativo,representado pelos diagnósticos: Angústia espiritual, Risco parasofrimento espiritual, Potencial para bem-estar espiritualaumentado; o Padrão Escolher Escolher Escolher Escolher Escolher como resposta humana queenvolve a seleção de alternativas, tendo como exemplos dediagnósticos: Enfrentamento individual ineficaz, Adaptaçãoprejudicada, Controle ineficaz do regime terapêutico; o PadrãoMoMoMoMoMovvvvvererererer como uma resposta humana que envolve atividade,tendo como exemplos de diagnósticos: Mobilidade físicaprejudicada, Andar prejudicado, Intolerância à atividade,Fadiga, Amamentação ineficaz; o Padrão PPPPPererererercececececeberberberberber como

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resposta humana que envolve a recepção de informações, tendocomo exemplos de diagnósticos: Distúrbio da imagem corporal,Distúrbio da auto-estima, Alterações sensoriais/percepção,Desesperança; o Padrão ConhecerConhecerConhecerConhecerConhecer como resposta humana queenvolve o significado associado com a informação, tendo comoexemplos de diagnósticos: Déficit de conhecimento, Confusãoaguda, Processos de pensamento alterados, Memóriaprejudicada; e o Padrão SentirSentirSentirSentirSentir como resposta humana queenvolve a consciência subjetiva das informações, tendo comoexemplos de diagnósticos: Dor, Náusea, Sentimento de pesarantecipado, Tristeza crônica, Risco para automutilação(FARIAS et al., 1990; NANDA, 2000).

Os Padrões de Resposta Humana não foram organizadospor níveis hierárquicos, ou por nível de importância, mas, pelosuporte literário apresentado pelas teóricas, pela opinião dosperitos e pela literatura de enfermagem (GARCIA, 1994). EstaTaxonomia apresentava uma lista de 150 diagnósticos em ordemtaxonômica, incluindo definição, características definidoras,fatores relacionados e/ou de risco.

3. ESTRUTURA DA TAXONOMIA II

A Taxonomia II foi projetada para ser multiaxial na suaforma, possibilitando certa flexibilidade da nomenclatura,permitindo de modo fácil, acréscimos e modificações, nosdiagnósticos. Por ser multiaxial, permite a individualizaçãodo diagnóstico de enfermagem; ajusta-se melhor aos avançosna área da informática; facilita a identificação de lacunas aserem preenchidas com a proposição de novos conceitos oudiagnósticos de enfermagem. A mesma foi organizada em seteeixos ou dimensões de respostas humanas (NANDA, 2002).

Utilizando os eixos da Taxonomia II da NANDA,podemos compor os enunciados diagnósticos e os descritoresque melhor retratam a situação clínica, e elaborar afirmativas

diagnósticas mais precisas. O conceito diagnóstico tem presençaobrigatória na afirmativa diagnóstica, enquanto que a presençados termos incluídos nos outros eixos varia em função do queé observado na prática, durante a avaliação do paciente. Àsvezes, ainda, um valor de um determinado eixo está implícito,não havendo a necessidade de inclui-lo na afirmativa diagnóstica,não sendo necessário e adequado utilizar os sete eixos paraanunciar um diagnóstico (NANDA, 2002).

QuadrQuadrQuadrQuadrQuadro 1:o 1:o 1:o 1:o 1: Eixos da Taxonomia II da NANDA.Fonte: Fonte: Fonte: Fonte: Fonte: NANDA Internacional. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA:Definições e classificações 2005-2006. Porto Alegre: Artmed, 2006, p. 255-261.

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Conceitos diagnósticosOs organizadores da Taxonomia II da NANDA (2005)referem que, em função da taxonomia ser multiaxial, há umavariação significativa na construção dos diagnósticos. Nointuito de que não sejam formados diagnósticos absurdos, aassociação recomenda que sejam utilizados apenas osdiagnósticos que foram aprovados e validados nasconferências.

Os diagnósticos aprovados encontram-se organizadosna Taxonomia II, numa estrutura de 13 domínios (Promoçãoda saúde; Nutrição; Eliminação/troca; Atividade/repouso;Percepção/cognição; Autopercepção; Relacionamentos depapel; Sexualidade; Enfretamento/tolerância ao estresse;Princípios de vida; Segurança/proteção; Conforto;Crescimento/desenvolvimento). Existem ainda, 47 classesdistribuídas, entre os 13 domínios, dentro das quais, estão os188 diagnósticos. Toda essa estrutura foi organizada de modoa assegurara a máxima combinação entre domínio, classe ediagnóstico de enfermagem (NANDA, 2007).

Cada DomínioDomínioDomínioDomínioDomínio é composto por ClassesClassesClassesClassesClasses e cada classeé composta por ConceitosConceitosConceitosConceitosConceitos diagnósticosdiagnósticosdiagnósticosdiagnósticosdiagnósticos. Esta nova estruturarepresenta um sistema conceitual para direcionar aclassificação dos diagnósticos, tendo como objetivofundamental padronizar a nomenclatura dos diagnósticos deenfermagem, expandir o conhecimento das classificaçõesvigentes e determinar a relação custo-benefício e qualidadedo cuidado de enfermagem.

Domínios Classes1. Promoção da saúde 1. Consciência da saúde

2. Controle da saúde Controle eficaz do regime terapêuticoControle ineficaz do regime terapêuticoControle familiar ineficaz do regimeterapêuticoControle comunitário ineficaz do regimeterapêuticoComportamento de busca da saúde(especificar)Manutenção ineficaz da saúdeManutenção do lar prejudicadaDisposição para o controle aumentado doregime terapêuticoDisposição para nutrição melhoradaDisposição para estado de imunizaçãomelhorado

2. Nutrição 1. Ingestão Padrão ineficaz de alimentação do lactenteDeglutição prejudicadaNutrição desequilibrada: mais do que asnecessidades corporaisNutrição desequilibrada: menos do que asnecessidades corporaisRisco de nutrição desequilibrada: mais doque as necessidades corporais

2. Digestão3. Absorção

4. Metabolismo Risco para comprometimento das funçõesvitaisRisco para nível de glicose no sangue instável

5. Hidratação Volume de líquidos deficienteRisco de volume de líquidos deficienteVolume excessivo de líquidosRisco de desequilíbrio do volume de líquidosDisposição para equilíbrio de líquidosaumentado

3. Eliminação e troca 1. Função urinária Eliminação urinária prejudicadaRetenção urináriaIncontinência urinária totalIncontinência urinária funcionalIncontinência urinária de esforçoIncontinência urinária de urgênciaIncontinência urinária reflexaRisco de incontinência urinária de urgênciaDisposição para eliminação urinária melhoradaIncontinência urinária por transbordamento

2. Função gastrintestinal Incontinência intestinalDiarréiaConstipaçãoRisco de constipaçãoConstipação percebida

3. Função tegumentar

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Conceitos diagnósticosDomínios Classes4. Função respiratória Troca de gases prejudicada

4. Atividade/repouso 1. Sono/repouso Padrão de sono perturbadoPrivação de sonoDisposição para sono melhorado

2. Atividade/exercício Risco de síndrome do desusoMobilidade física prejudicadaMobilidade no leito prejudicadaMobilidade com cadeira de rodas prejudicadaCapacidade de transferência prejudicadaDeambulação prejudicadaAtividades de recreação deficientesRecuperação cirúrgica retardadaEstilo de vida sedentário

3. Equilíbrio de energia

5. Autocuidado

4. Respostas cardiovas-culares/pulmonares

Campo de energia perturbadoFadigaDébito Cardíaco diminuídoVentilação espontânea prejudicadaPadrão respiratório ineficazIntolerância à atividadeRisco de intolerância à atividadeResposta disfuncional ao desmame ventilatórioPerfusão tissular ineficazDéficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-seDéficit no autocuidado para higiene/banhoDéficit no autocuidado para alimentaçãoDéficit no autocuidado para higiene íntimaDisposição para autocuidado aumentada

5. Percepção/cognição 1. Atenção Negligência unilateral2. Orientação Síndrome da interpretação ambiental

prejudicadaPerambulação

3. Sensação/percepção Percepção sensorial perturbada4. Cognição

5. Comunicação

Conhecimento deficienteDisposição para conhecimento aumentadoConfusão agudaConfusão crônicaMemória prejudicadaProcessos do pensamento perturbadosDisposição para tomada de decisão melhoradaRisco para confusão agudaComunicação verbal prejudicadaDisposição para comunicação aumentada

6. Autopercepção 1. Autoconceito Distúrbio da identidade pessoalSentimento de impotênciaRisco de sentimento de impotênciaDesesperançaRisco de solidãoDisposição para autoconceito melhoradoDisposição aumentada de poderRisco para comprometimento dadignidade humanaDisposição aumentada de esperança

Conceitos diagnósticosDomínios Classes2. Auto-estima

3. Imagem corporal

Baixa auto-estima crônicaBaixa auto-estima situacionalRisco de baixa auto-estima situacionalDistúrbio na imagem corporal

7. Relacionamentosde papel

1. Papéis do cuidador Tensão do papel de cuidadorRisco de tensão do papel de cuidadorPaternidade/maternidade prejudicadaRisco de paternidade ou maternidadeprejudicadaDisposição para paternidade/maternidademelhorada

3. Desempenho de papel

2. Relações familiares Processos familiares interrompidosDisposição para processos familiaresmelhoradosProcessos familiares disfuncionais:alcoolismoRisco de vínculo pais/filhos prejudicadoAmamentação eficazAmamentação ineficazAmamentação interrompidaDesempenho de papel ineficazConflito no desempenho do papel de pai/mãeInteração social prejudicada

8. Sexualidade 1. Identidade sexual2. Função sexual

3. Reprodução

Disfunção sexualPadrões de sexualidade ineficazes

9. Enfrentamento/tolerância ao estresse

1. Respostas pós-trauma Síndrome do estresse por mudançaRisco de síndrome do estresse pormudançaSíndrome do trauma de estuproSíndrome do trauma de estupro: reaçãosilenciosaSíndrome do trauma de estupro: reaçãocompostaSíndrome pós-traumaRisco de síndrome pós-trauma

MedoAnsiedadeAnsiedade relacionada à morteTristeza crônicaNegação ineficazSentimento de pesar antecipadoSentimento de pesar disfuncionalAdaptação prejudicadaEnfrentamento ineficazEnfrentamento familiar incapacitadoEnfrentamento familiar comprometidoEnfrentamento defensivoEnfrentamento comunitárioDisposição para enfrentamento aumentado

2. Respostas deenfrentamento

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Disposição para enfrentamento familiaraumentadoDisposição para enfrentamentocomunitário aumentadoRisco de sentimento pesar disfuncionalRisco de disposição para comportamentode saúde

Conceitos diagnósticosDomínios Classes

3. Estresse neurocom-portamental

Disreflexia autonômicaRisco de disreflexia autonômicaComportamento infantil desorganizadoRisco de comportamento infantildesorganizadoDisposição para comportamento infantilorganizado aumentadoCapacidade adaptativa intracranianadiminuída

10. Princípios de vida 1. Valores Disposição aumentada de esperança2. Crenças Disposição para bem-estar espiritual

aumentadoDisposição aumentada de esperança

3.Congruência entrevalores/crenças/ações

Angústia espiritualRisco de angústia espiritualConflito de decisão (especificar)DesobediênciaRisco de religiosidade prejudicadaReligiosidade prejudicadaDisposição para religiosidade aumentadaDistresse moralDisposição para tomada de decisãomelhorada

11. Segurança/proteção 1. Infecção Risco de infecçãoDisposição para estado de imunizaçãomelhorado

2. Lesão física Mucosa oral prejudicadaRisco de lesãoRisco de lesão perioperatória porposicionamentoRisco de quedasRisco de traumaIntegridade da pele prejudicadaRisco de integridade da pele prejudicadaIntegridade tissular prejudicadaDentição prejudicadaRisco de sufocaçãoRisco de aspiraçãoDesobstrução ineficaz de vias aéreasRisco de disfunção neurovascularperiféricaProteção ineficazRisco de síndrome de morte súbita dacriança

Conceitos diagnósticosDomínios Classes3. Violência

4. Riscos ambientais

5. Processos defensivos Resposta alérgica ao látexRisco para resposta alérgica ao látexDisposição para estado de imunizaçãomelhorado

Risco de automutilaçãoAutomutilaçãoRisco de violência direcionada a outrosRisco de violência direcionada a si mesmoRisco de suicídioRisco de envenenamentoRisco de contaminaçãoContaminação

6. Termorregulação Risco de desequilíbrio na temperaturacorporalTermorregulação ineficazHipotermiaHipertermia

12. Conforto 1. Conforto físico

2. Conforto ambiental

3. Conforto social

Dor agudaDor crônicaNáuseaDisposição para conforto melhorado

Disposição para conforto melhorado

Isolamento social13. Crescimento

Desenvolvimento

2. Desenvolvimento

1. Crescimento Atraso no crescimento e nodesenvolvimentoRisco de crescimento desproporcionalInsuficiência do adulto para melhorar(o seu estado de saúde)

Atraso no crescimento e nodesenvolvimentoRisco de atraso no desenvolvimento

QuadrQuadrQuadrQuadrQuadro 2:o 2:o 2:o 2:o 2: Taxonomia II da NANDA: Domínios, Classes e ConceitosDiagnósticosFonte:Fonte:Fonte:Fonte:Fonte: NANDA International. Nursing Diagnoses: definitions & classification– 2007-2008. Philadelphia: NANDA International, 2007. p. 271-281

4. ESTRUTURA DA TAXONOMIA NNN

Esta taxonomia apresenta uma estrutura formada porquatro Domínios (Funcional, Fisiológico, Psicossocial eAmbiental) e 28 Classes, as quais incluem Diagnósticos,classes de Resultados e Intervenções (BARROS, 2004).

O interesse em desenvolver esta nova Taxonomia surgiudesde o período de lançamento da Taxonomia II, quando deu

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1. DomínioFuncional:Incluemdiagnósticos,resultados eintervençõespara promoveras necessidades.

• Atividade/exercício físico

• Conforto

• Atividade física,incluindoconservação eliberação de energia

• Sensação de bem-estar emocional,físico e espiritual, erelativa ausência deangústia

• Intolerância à atividade• Risco de intolerância a

atividade• Risco de síndrome do desuso• Risco de quedas• Fadiga• Mobilidade no leito

prejudicada• Mobilidade física

prejudicada• Mobilidade com cadeira de

rodas prejudicada• Capacidade de transferência

prejudicada• Deambulação prejudicada• Estilo de vida sedentário

• Náusea• Dor aguda• Dor crônica• Campo de energia perturbado

DOMÍNIOS CLASSESDIAGNÓSTICOS DE

ENFERMAGEM DA NANDADEFINIÇÃO

DAS CLASSES

início a uma negociação entre a NANDA e o Centro deClassificação do College of Nursing da Universidade de Iowa,Iowa, EUA. Foi abordada nesta aliança, a possibilidade dedesenvolver uma estrutura taxonômica comum, com o objetivode fazer uma relação entre as três classificações e facilitar aligação entre diagnósticos, intervenções e resultados deenfermagem.

Foram feitas algumas reuniões, o que culminou numaconferência reunindo 24 especialistas em desenvolvimento,testagem e refinamento de linguagens de enfermagempadronizadas, numa tentativa de realizar o primeiro rascunhoda estrutura taxonômica comum. O objetivo era desenvolver umaestrutura comum para a prática de enfermagem, incluindo dadosda NANDA (diagnósticos de enfermagem), NIC (Classificaçãodas Intervenções de Enfermagem) e NOC (Classificaçãodos Resultados de Enfermagem), com a possibilidade deincluir também outras linguagens (NANDA, 2005).

• Crescimento edesenvolvimento

• Crescimento emarcos dedesenvolvimentofísicos, emocionais esociais

• Risco de atraso nodesenvolvimento

• Insuficiência do adulto paramelhora (o seu estado desaúde)

• Atraso no crescimento e nodesenvolvimento

• Risco de crescimentodesproporcional

• Comportamento infantildesorganizado

• Disposição para ocomportamento infantilorganizado

• Amamentação eficaz• Amamentação ineficaz• Amamentação interrompida• Padrão ineficaz de

alimentação do lactente• Nutrição desequilibrada:

menos do que asnecessidades corporais

• Nutrição desequilibrada:mais do que as necessidadescorporais

• Risco de nutriçãodesequilibrada: mais do queas necessidades corporais

• Disposição para nutriçãoaumentada

• Deglutição prejudicada

• Déficit no autocuidado parabanho/higiene

• Déficit no autocuidado paravestir-se/arrumar-se

• Déficit no autocuidado paraalimentação

• Déficit no autocuidado parahigiene íntima

• Disfunção sexual• Padrões de sexualidade

ineficazes

• Privação de sono• Padrão de sono perturbado• Disposição para sono

aumentado

• Angústia espiritual• Risco de angústia espiritual• Disposição para bem-estar

aumentado• Religiosidade prejudicada• Risco de religiosidade

aumentada• Disposição para

religiosidade aumentada

• Nutrição • Processosrelacionados àingestão, aassimilação e ao usode nutrientes

• Autocuidado • Capacidade derealizar atividadesbásicas einstrumentais davida diária

• Sexualidade • Manutenção oumodificação deidentidade epadrões sexuais

• Sono/repouso

• Valores/crenças

• Quantidade equalidade dospadrões de sono,descanso erelaxamento

• Idéias, objetivos,percepções, crençasespirituais ououtras crenças queinfluenciam emescolhas oudecisões

180 181



2. DomínioFisiológico:Incluemdiagnósticos,resultados eintervençõespara promoveruma ótima saúdebiofísica.

• Débito cardíaco diminuído• Perfusão tissular ineficaz

• Incontinência intestinal• Constipação• Constipação percebida• Risco de constipação• Diarréia• Incontinência urinária

funcional• Incontinência urinária reflexa• Incontinência urinária de

esforço• Incontinência urinária total• Incontinência urinária de

urgência• Eliminação urinária

prejudicada• Retenção urinária• Disposição para eliminação

urinária melhorada

• Volume de líquidosdeficiente

• Volume excessivo delíquidos

• Risco de volume de líquidosdeficiente

• Risco de volume de líquidosdesequilibrado

• Disposição para equilíbriode líquidos aumentado

• Disreflexia autonômica• Risco de disreflexia

autonômica• Confusão aguda• Confusão crônica• Síndrome da interpretação

ambiental prejudicada• Capacidade adaptativa

intracraniana diminuída• Memória prejudicada• Negligência unilateral• Processos do pensamento

perturbados• Perambulação

• Funçãocardíaca

• Mecanismoscardíacos usadospara manter aperfusão tissular

3. DomínioPsicossocial:Incluidiagnósticos,resultados eintervençõespara promoveruma ótimasaúde mental eemocional e ofuncionamentosocial.

• Eliminação • Processosrelacionados àsecreção e excreçãode resíduoscorporais

• Regulação doequilíbriohidroeletrolítico eácido-básico

• Líquidos eEletrólitos

• Neurocognição • Mecanismosrelacionados aosistema nervoso eao funcionamentoneurocognitivo,incluindo memória,pensamento ejulgamento

• Efeitos(terapêuticos eadversos) demedicamentos oudrogas e outrosprodutosfarmacologicamenteativos

• Funçãofarmacológica

• Resposta alérgica ao látex• Risco de resposta alérgica ao

látex• Risco de temperatura

corporal desequilibrada• Hipertermia• Hipotermia• Risco de infecção• Risco de disfunção

neurovascular periférica• Proteção ineficaz• Termorregulação ineficaz

• Regulaçãofísica

• Respostas datemperaturacorporal, sistemaendócrino eimunológico pararegular os processoscelulares

• Reprodução • Processosrelacionados àprocriação humana eao nascimento

• Desobstrução ineficaz dasvias aéreas

• Risco de aspiração• Padrão respiratório ineficaz• Troca de gases prejudicada• Risco de sufocação• Ventilação espontânea

prejudicada• Resposta disfuncional ao

desmame ventilatório

• Manutenção ineficaz da saúde• Comportamentos de busca de

saúde• Desobediência• Controle ineficaz do regime

terapêutico• Controle comunitário ineficaz

do regime terapêutico• Controle familiar ineficaz do

regime terapêutico• Disposição para controle

aumentado do regimeterapêutico

• Comunicação verbalprejudicada

• Disposição para comunicaçãoaumentada

• Ventilaçãoadequada paramanter os gases dosangue arterialdentro dos limitesnormais

• Funçãorespiratória

• Comportamento • Ações quepromovem, mantêmou restabelecem asaúde

• Recebimento,interpretação eexpressão demensagens faladas,escritas e não-verbais

• Ajuste ouadaptação asituaçõesestressantes

• Adaptação prejudicada• Conflito de decisão• Enfrentamento ineficaz• Enfrentamento comunitário

ineficaz• Disposição para

enfrentamento comunitárioineficaz

• Enfrentamento defensivo• Enfrentamento familiar

comprometido

• Comunicação

• Enfrentamento

182 183



• Enfrentamento familiarincapacitado

• Disposição paraenfrentamento familiaraumentado

• Sentimento de pesarantecipado

• Sentimento de pesardisfuncional

• Risco de sentimento de pesardisfuncional

• Síndrome pós-trauma• Risco de síndrome pós-

trauma• Síndrome do trauma de

estupro• Síndrome do trauma de

estupro: reação composta• Síndrome do trauma de

estupro: reação silenciosa• Síndrome do estresse por

mudança• Risco de síndrome do

estresse por mudança• Automutilação• Risco de automutilação• Risco de suicídio• Risco de violência

direcionada a si mesmo• Disposição para

enfrentamento aumentado

• Ansiedade• Ansiedade relacionada à

morte• Medo• Desesperança• Tristeza crônica• Conhecimento deficiente

(especificar)• Disposição para

conhecimento aumentado

• Estado mental ousentimento quepode influenciar aspercepções sobre omundo

• Emocional

• Conhecimento • Capacidade decompreender eaplicar informaçõespara promover,manter e restabelecera saúde

• Manutenção e/oumodificação decomportamentossociais esperados eligações emocionaiscom terceiros

• Papéis/relacionamentos

• Risco de vínculo pais/filhosprejudicado

• Tensão do papel do cuidador• Risco de tensão do papel de

cuidador• Conflito no desempenho do

papel de pai/mãe• Processos familiares

disfuncionais: alcoolismo• Processos familiares

interrompidos• Paternidade ou maternidade

prejudicada• Risco de paternidade ou

maternidade prejudicada

4. DomínioAmbiental:Incluemdiagnósticos,resultados eintervençõespara promover eproteger a saúdeambiental e asegurança dosindivíduos,sistemas ecomunidades.

• Autopercepção • Consciência daprópria identidadecorporal e pessoal

• Desempenho de papelineficaz

• Interação social prejudicada• Isolamento social• Risco de violência

direcionada a outros• Disposição para processos

familiares melhorados• Disposição para paternidade/

maternidade melhorada

• Distúrbio da imagem corporal• Distúrbio da identidade

pessoal• Risco de solidão• Sentimento de impotência• Risco de sentimento de

impotência• Baixa auto-estima crônica• Baixa auto-estima situacional• Risco de baixa auto-estima

situacional• Disposição para

autoconceito melhorado

• Estruturas eprocessos sociais,políticos eeconômicos para aprestação deserviços de cuidadoà saúde

• Agrupamento deindivíduos oucomunidades quetenhamcaracterísticas emcomum

• Evitação e controlede ameaças à saúdeidentificáveis

• Sistema desaúde

• Populações

• Manutenção do larprejudicada

• Risco de lesão• Risco de lesão perioperatória

por posicionamento• Risco de envenenamento• Risco de trauma• Risco de síndrome da morte

súbita

• Controle derisco

QuadrQuadrQuadrQuadrQuadro 3:o 3:o 3:o 3:o 3: A Taxonomia NNN da Prática de Enfermagem com Exemplos deDiagnósticos da NANDA.Fonte: Fonte: Fonte: Fonte: Fonte: NANDA Internacional. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA:Definições e Classificação, 2005-2006. Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 273-284

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Os sistemas de classificação de diagnósticos deenfermagem são de suma importância para todos os níveis daprática da enfermagem (assistência, ensino e pesquisa),facilitando a comunicação entre as enfermeiras, oferecendouma linguagem padronizada, facilitando a troca de informaçõesentre a equipe de enfermagem e contribuindo na continuidadeda assistência. A NANDA contribui de forma significativapara o desenvolvimento e refinamento dos diagnósticos deenfermagem, desenvolvendo um sistema conceitual paraclassificar os diagnósticos em uma taxonomia.

Esperamos que este trabalho desperte nas enfermeirasa curiosidade, em saber o motivo pelo qual durante todos essesanos, tantos profissionais têm dedicado todo seu tempo natentativa obter um sistema de classificação uniforme dediagnóstico em enfermagem.

REFERÊNCIAS

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CAPÍTULO 13

Sistema de Classificação dasIntervenções de Enfermagem – NIC(Nursing Intervention Classification)

MARIA SÔNIA SANTANA

DENYSE LUCWÜ MARTINS


TELMA RIBEIRO GARCIA

APRESENTAÇÃO

A proposta dos sistemas de classificação em enfermagemé organizar termos que tenham o mesmo significado para osprofissionais de enfermagem em qualquer parte do mundo.Se isso for alcançado, teremos conseguido a padronização dovocábulo em enfermagem, conseqüentemente, uma linguagempadronizada comum, que favorecerá tanto o crescimento doconhecimento na Enfermagem, como a utilização do processode enfermagem, contemplando desta forma os elementos daprática de enfermagem. Este capítulo tem como objetivorelatar o processo de construção da NIC e descrever aimportância do Sistema de Classificação das Intervenções deEnfermagem.

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Fundamentos do cuidar em EnfermagemSistema de Classificação das Intervenções de Enfermagem

– NIC (Nursing Intervention Classification)

1. INTRODUÇÃO

Desenvolver sistemas de classificação envolve reflexões,observações, estudos e pesquisas. É um trabalho exaustivo,porém de grande utilidade prática e de aumento doconhecimento. A classificação permite organizar, ordenar oconhecimento, possibilitando perceber seus fundamentos. Alinguagem se torna padronizada, facilitando a descrição dapratica, determinando comportamentos, facilitando acompreensão e comunicação das ações profissionais.

Na busca de seus próprios conhecimentos e daautonomia profissional, a Enfermagem percebeu a necessidadede ter alicerçado seu fazer e encontrou na sistematização daassistência de enfermagem o instrumento que precisava paraorganizar, melhorar e torná-la mais científica. Diante disto,observamos diversos estudos sendo desenvolvido com ointuito de aperfeiçoar esta sistematização da assistência, tantona prática quanto no ensino da profissão (NAKAMURA,2003, p. 14).

Uma taxonomia para as intervenções traz benefícios atodos os níveis da prática da Enfermagem, ou seja, assistência,ensino e pesquisa. Além disso, facilita a comunicação, aoproporcionar uma terminologia comum para a troca deinformações de todas as áreas da profissão.

Um sistema de classificação das intervenções deenfermagem é essencial em virtude de: “[...] 1 – delinear ocorpo de conhecimento único para a Enfermagem; 2 –determinar o conjunto de serviços de enfermagem; 3 –desenvolver um sistema de informação; 4 – refinar o sistemade classificação do paciente; 5 – ser um elo entre osdiagnósticos de enfermagem e os resultados esperados; 6 –alocar recursos para os planos de enfermagem; 7 – articularoutros profissional na função específica da Enfermagem.”(TITLER et al., 1991, p.46).

Entre esses sistemas de classificação, está o dasintervenções de enfermagem, correspondente à fase detratamento, que ao longo dos anos tem recebido váriasdenominações, como: Intervenção, Ação, Prescrição, Condutae Tratamento. Esses termos utilizados na Enfermagemconstituem-se, na concepção de Gutiérrez e Souza (2000),em nós conceituais, impulsionando os profissionais deenfermagem a buscarem o entendimento desses conceitos, paraque sua utilização tenha um significado apropriado para odesenvolvimento do conhecimento da Enfermagem.

Para melhor entendimento dos significados dessestermos se faz necessário definir aqueles que aparecem commais freqüência nos registros profissionais. Segundo Ferreira(1986), o termo AçãoAçãoAçãoAçãoAção (do latim actione) é o ato ou efeito deatuar, atuação, obra, modo de proceder a atitude entre outros;o termo TTTTTrrrrraaaaatamentotamentotamentotamentotamento (do latim tratar-tractare) é o ato ouefeito de tratar, trato, acolhimento, recepção, processo decurar; o termo PrPrPrPrPrescrescrescrescrescriçãoiçãoiçãoiçãoição, é o ato ou efeito de prescrever,ordem expressa e formal, determinação, significa adeterminação e descrição por escrito das decisões sobremedicamentos e outros procedimentos usado nos relatóriosmédicos; o termo IntervençãoIntervençãoIntervençãoIntervençãoIntervenção (do latim interventione) é oato de intervir, interferência.

Independente de como esses termos encontram-sedefinidos, eles representam uma estreita relação do fazerda Enfermagem, cuja vinculação pode ser percebida emHorta (1979, p.36), quando afirma que a prescrição deenfermagem é a etapa do processo de enfermagem quecompreende a “[...] implementação do plano assistencialpelo roteiro diário que coordena a ação da equipe deenfermagem na execução dos cuidados adequados aoatendimento das necessidades básicas e específicas do serhumano.” Da mesma forma o termo intervenção significa

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literalmente “[...] colocar-se entre o cliente e o problemapara modificar ou influenciar o problema e isto implica eminterferência ativa do enfermeiro para auxiliar o cliente achegar aos resultados desejados.” (PEREIRA, 1997, p.30).

2. EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO – NIC

A Classificação das Intervenções de Enfermagem(NIC), foi elaborada a partir do Projeto de Intervençõesde IOWA, iniciado em 1987, por um grupo depesquisadores da Faculdade de Enfermagem de Iowa,Estados Unidos, e recebeu vários suportes financeirospara a sua construção, teste e refinamento, aplicação emanutenção (CHIANCA, 2002).

A estruturação da NIC passou por quatro fases, cadauma destas fases com alguma sobreposição temporal da fasesubseqüente. Para Mccloskey e Bulechek (2002), estas fasesforam as seguintes: Fase I: Construção da Classificação (1987– 1992) – (Método Indutivo); Fase II: Construção daTaxonomia (1990 – 1995) – (Método Dedutivo); Fase III:Teste Clínico e Aperfeiçoamento (1993 – 1997) – (Etapas deimplementação: NANDA, NIC e NOC); e Fase IV: Uso eManutenção (1996, em desenvolvimento)”.

De acordo com as referidas autoras, para a elaboraçãodesta taxonomia, foram utilizados diversos métodos depesquisa, como por exemplo, o método indutivo, na fasefasefasefasefaseIIIII, para a construção da classificação baseada na práticaexistente. As fontes originais constaram de livros-textoatuais, de planos de cuidados e sistemas de informação deenfermagem. Análise de conteúdo, revisão com gruposfocais e questionários para especialistas de várias áreasforam empregados para ampliar os conhecimentos deprática clínica dos membros da equipe de pesquisa. A fffffaseaseaseaseaseIIIIIIIIII, por sua vez, caracterizou-se pelos métodos dedutivos.

Os métodos para construir a taxonomia incluíram análisede similaridade, agrupamento hierárquico e escalonamentomultidimensional. A fffffase IIIase IIIase IIIase IIIase III, por meio de testes clínicosde campo, etapas de implementação foram desenvolvidase testadas, tendo sido identificada a necessidade de ligaçõesentre NANDA, NIC e NOC. Com o passar do tempo, maisde mil enfermeiros preencheram questionários e cerca decerca decerca decerca decerca decinqüenta cinqüenta cinqüenta cinqüenta cinqüenta Associações prAssociações prAssociações prAssociações prAssociações profofofofofissionais ofissionais ofissionais ofissionais ofissionais oferererererecemecemecemecemecemcontrcontrcontrcontrcontr ibibibibibuições sobruições sobruições sobruições sobruições sobre a ce a ce a ce a ce a classiflassiflassiflassiflassificação. icação. icação. icação. icação. A fA fA fA fA fase IVase IVase IVase IVase IV,caracteriza-se pelo uso e manutenção do sistema declassificação, continua em desenvolvimento.

A primeira edição da NIC foi apresentada em 1992com 366 intervenções de enfermagem; a segunda edição,publicada em 1996, inclui 433 intervenções de enfermagem;e a terceira publicada em 2000, inclui 486 intervenções.

McCloskey e Bulechek (1996, p.18), descrevem otermo classificação das intervenções de enfermagem como,“[...] o ordenamento ou arranjo das atividades de enfermagemdentro de um grupo ou dispostos numa base de suas relaçõese determinação dos níveis de intervenções para estes grupos[...]”. E explica a Taxonomia das Intervenções deEnfermagem como, “[...] uma organização sistemática daintervenção baseada em semelhanças dentro das quais podeser considerada uma estrutura conceitual”.

No entendimento de McCloskey e Bulechek (2002citados por GARCIA; NÓBREGA, 2003, p.16) a NIC édefinida como, “[...] qualquer tratamento, baseado emjulgamento e conhecimento clínico, que a(o) enfermeira(o)desempenha para melhorar os resultados do paciente/cliente.” De acordo com as autoras citadas a NIC é umsistema útil para: documentação clínica; comunicaçãoacerca do cuidado realizado, quer entre profissionais ouquer entre outros setores pelos quais o paciente caminhe

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durante a atenção à saúde; integração de informações empesquisas e em bases de dados relacionados; avaliar aprodutividade em termos da relação custo/benefício daintervenção de enfermagem e inclusão nos currículos deformação de profissionais de enfermagem.

Segundo McCloskey e Bulechek (1996), as ligaçõesentre diagnósticos e intervenções são necessárias por muitasrazões, como: identificar intervenções de enfermagem, quesão opções de tratamento para resolução de um diagnósticode enfermagem; ajudar os enfermeiros a se familiarizaremcom a linguagem da NIC facilitando seu uso na prática, naeducação e na pesquisa; oferecer uma estrutura inicial parauma base de dados de um sistema de informações clínicasde enfermagem; e facilitar a testagem em campo e validaçãodas ligações.

3. ESTRUTURA DA NIC

De acordo com McCloskey e Bulechek (2002), asintervenções da NIC estão relacionadas aos diagnósticos deenfermagem da NANDA, aos problemas do SistemaOMAHA e aos resultados da Classificação dos Resultadosde Enfermagem (NOC – Nursing Outcomes Classification).

A estrutura taxonômica da NIC é constituída por trêsníveis. O primeiro nível, o mais abstrato, é representado porsete domínios: Fisiológico básico, Fisiológico complexo,Comportamental, Segurança, Família, Sistema de Saúde,Comunidade. O segundo nível é representado por 30 classes,organizadas dentro dos domínios. O terceiro nível é constituídopelas 486 intervenções de enfermagem, agrupadas por classese domínios (GARCIA; NÓBREGA, 2003).

O domínio Fisiológico básicoFisiológico básicoFisiológico básicoFisiológico básicoFisiológico básico é definido comocuidados que dão suporte ao funcionamento físico doorganismo. Este domínio tem seis Classes: Controle deControle deControle deControle deControle deatividades e exercícios – atividades e exercícios – atividades e exercícios – atividades e exercícios – atividades e exercícios – contém dez intervenções paraorganizar ou auxiliar a atividade física e a conservação degasto de energia; Controle das eliminaçõesControle das eliminaçõesControle das eliminaçõesControle das eliminaçõesControle das eliminações – com vintee quatro intervenções para estabelecer e manter padrões deeliminações, intestinal e urinária, normais e controlarcomplicações resultantes de padrões alterados; Controle deControle deControle deControle deControle deimobilidadeimobilidadeimobilidadeimobilidadeimobilidade – apresenta nove intervenções para controlara restrição de movimentos corporais e as seqüelas; SuporteSuporteSuporteSuporteSuportenutricional – nutricional – nutricional – nutricional – nutricional – com dezessete intervenções para modificarou manter o estado nutricional; Promoção do confortoPromoção do confortoPromoção do confortoPromoção do confortoPromoção do confortofísico – físico – físico – físico – físico – contém doze intervenções para promover confortoutilizando técnicas físicas; e Facilitação do autocuidadoFacilitação do autocuidadoFacilitação do autocuidadoFacilitação do autocuidadoFacilitação do autocuidado– – – – – apresenta vinte e três intervenções para proporcionar ouauxiliar nas atividades de rotina da vida diária.

O domínio FisiológicoFisiológicoFisiológicoFisiológicoFisiológico complexocomplexocomplexocomplexocomplexo, definido comocuidados que dão suporte a regulação homeostática, possuioito Classes: Controle ácido-base e eletrólitos – Controle ácido-base e eletrólitos – Controle ácido-base e eletrólitos – Controle ácido-base e eletrólitos – Controle ácido-base e eletrólitos – comvinte e seis intervenções para regular o equilíbrioeletrolítico/ácido-básico e prevenir complicações;Controle de drogas – Controle de drogas – Controle de drogas – Controle de drogas – Controle de drogas – que apresenta vinte e seteintervenções para facilitar efeitos desejados de agentesfarmacológicos; Controle neurológico – Controle neurológico – Controle neurológico – Controle neurológico – Controle neurológico – com dozeintervenções para otimizar as funções neurológicas;Cuidados perioperatórios – Cuidados perioperatórios – Cuidados perioperatórios – Cuidados perioperatórios – Cuidados perioperatórios – com onze intervenções paraoferecer cuidados antes, durante e imediatamente apóscirurgia; Controle respiratório – Controle respiratório – Controle respiratório – Controle respiratório – Controle respiratório – apresentando dezoitointervenções para promover a permeabilidade das viasaéreas e a troca de gases; Controle da pele/lesões –Controle da pele/lesões –Controle da pele/lesões –Controle da pele/lesões –Controle da pele/lesões –

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com quatorze intervenções para manter ou restaurar aintegridade tissular; TTTTTererererermormormormormorrrrrreeeeegulaçãogulaçãogulaçãogulaçãogulação – contendo seisintervenções para manter a temperatura corporal dentro dosparâmetros normais e Controle da perfusão tissular –Controle da perfusão tissular –Controle da perfusão tissular –Controle da perfusão tissular –Controle da perfusão tissular –com quarenta e duas intervenções para otimizar a circulaçãodo sangue e líquidos dos tecidos.

O domínio ComportamentalComportamentalComportamentalComportamentalComportamental, definido comocuidados que dão suporte ao funcionamento psicossocial efacilitam mudanças no estilo de vida, possui seis Classes:TTTTTerererereraaaaapia comporpia comporpia comporpia comporpia comportamental – tamental – tamental – tamental – tamental – com vinte e cinco intervençõespara reforçar ou promover comportamentos desejáveis oualterar comportamentos indesejáveis; TTTTTerererereraaaaapia copia copia copia copia cognitignitignitignitignitivvvvvaaaaa– – – – – apresentando nove intervenções para reforçar oupromover o funcionamento cognitivo desejável ou alterar ofuncionamento cognitivo indesejável; Melhora daMelhora daMelhora daMelhora daMelhora dacomcomcomcomcomunicação – unicação – unicação – unicação – unicação – com onze intervenções para facilitar o envioe o recebimento de mensagens verbais e não-verbais;Assistência no enfrentamento (Assistência no enfrentamento (Assistência no enfrentamento (Assistência no enfrentamento (Assistência no enfrentamento (copingcopingcopingcopingcoping) – ) – ) – ) – ) – com trinta etrês intervenções para auxiliar o outro a contar com seuspontos fortes, adaptar-se a uma mudança de função oualcançar um nível mais elevado de funcionamento;Educação do paciente – Educação do paciente – Educação do paciente – Educação do paciente – Educação do paciente – com vinte e quatro intervençõespara facilitar o aprendizado; Promoção do confortoPromoção do confortoPromoção do confortoPromoção do confortoPromoção do confortopsicológico – psicológico – psicológico – psicológico – psicológico – com nove intervenções para promoverconforto, utilizando técnicas psicológicas.

O domínio SegurançaSegurançaSegurançaSegurançaSegurança é definido como cuidados quedão suporte contra danos. Este domínio possui duas Classes:Controle de crise – Controle de crise – Controle de crise – Controle de crise – Controle de crise – com doze intervenções para oferecerajuda imediata e em curto prazo em crises psicológicas efisiológicas;;;;; Controle de risco – Controle de risco – Controle de risco – Controle de risco – Controle de risco – apresenta trinta e noveintervenções para iniciar atividades de redução de riscos emanter a monitorização contínua de riscos.

No domínio FamíliaFamíliaFamíliaFamíliaFamília, definido como cuidados que dãosuporte à unidade familiar, possui três Classes: CuidadosCuidadosCuidadosCuidadosCuidadosno período de gestação ao nascimento de filho –no período de gestação ao nascimento de filho –no período de gestação ao nascimento de filho –no período de gestação ao nascimento de filho –no período de gestação ao nascimento de filho –com trinta e nove intervenções para apoio no preparo para onascimento e controle das mudanças psicológicas efisiológicas antes, durante e imediatamente após o parto;Cuidados na criação de filhosCuidados na criação de filhosCuidados na criação de filhosCuidados na criação de filhosCuidados na criação de filhos – apresenta vinte e quatrointervenções para auxiliar na educação/criação de filhos;Cuidados no ciclo da vidaCuidados no ciclo da vidaCuidados no ciclo da vidaCuidados no ciclo da vidaCuidados no ciclo da vida – com onze intervenções parafacilitar o funcionamento da unidade familiar e promover asaúde e bem-estar dos membros da família ao longo da vida.O domínio Sistema de saúdeSistema de saúdeSistema de saúdeSistema de saúdeSistema de saúde, definido como cuidadosque dão suporte ao uso eficaz do sistema de atendimento ásaúde, possui três Classes: Mediação com o sistema deMediação com o sistema deMediação com o sistema deMediação com o sistema deMediação com o sistema desaúde – saúde – saúde – saúde – saúde – com quatorze intervenções para facilitar a interfaceentre paciente/família e o sistema de atendimento à saúde;Controle do sistema de saúde – Controle do sistema de saúde – Controle do sistema de saúde – Controle do sistema de saúde – Controle do sistema de saúde – com vinte intervençõespara proporcionar e melhorar os serviços de apoio aooferecimento de cuidados; Controle das informações –Controle das informações –Controle das informações –Controle das informações –Controle das informações –apresenta treze intervenções para facilitar a comunicaçãosobre os cuidados de saúde.

O domínio Comunidade,Comunidade,Comunidade,Comunidade,Comunidade, definido como cuidados quedão suporte à saúde da comunidade, e possui duas Classes:Promoção da saúde comunitáriaPromoção da saúde comunitáriaPromoção da saúde comunitáriaPromoção da saúde comunitáriaPromoção da saúde comunitária – com sete intervençõesque promovem à saúde de toda a comunidade; Controle deControle deControle deControle deControle deriscos comunitários – riscos comunitários – riscos comunitários – riscos comunitários – riscos comunitários – apresenta nove intervenções paraauxiliar a detecção ou prevenção de riscos à saúde de toda acomunidade (MCCLOSKEY; BULECHEK, 2004)

As intervenções de enfermagem incluídas na NICpossuem: título, definição e uma lista de atividades, quedescrevem as ações profissionais ao executar a intervençãode enfermagem, como podem ser visualizadas no exemplode uma intervenção de enfermagem a seguir (Quadro 1).

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Título:Título:Título:Título:Título: Controle de convulsões

Definição:Definição:Definição:Definição:Definição: Cuidado do paciente durante e após um episódio deconvulsão

AtividadesAtividadesAtividadesAtividadesAtividades:·• Restringir os movimentos para prevenir lesões·• Monitorar a direção da cabeça e dos olhos durante o episódio• Afrouxar as roupas·• Permanecer com o paciente durante a convulsão·• Manter via aérea pérvia·• Estabelecer acesso IV, quando adequado·• Administrar oxigênio, quando adequado·• Monitorar o estado neurológico ·• Monitorar os sinais vitais·• Reorientar após a convulsão·• Registrar a duração da crise convulsiva·• Registrar as características da crise convulsiva: partes do

corpo envolvidas, atividade motora e progressão da convulsão• Documentar as informações sobre a convulsão·• Administrar medicamentos, quando adequado·• Administrar anticonvulsivante, quando adequado·• Monitorar os níveis das drogas antiepilépticas, quando adequado• Monitorar a duração e as características do período pós-convulsão

Quadro 1:Quadro 1:Quadro 1:Quadro 1:Quadro 1: Elementos estruturais de uma Intervenção de Enfermagem da NICFFFFFonteonteonteonteonte: McCLOSKEY, J.C., BULECHEK, G.M. Classificação das Intervençõesde Enfermagem. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004, p.329.

4. COMO ESCOLHER INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

McCloskey e Bulechek (2004) afirmam que existemmais de 12.000 atividades distribuídas entre as 486intervenções de enfermagem incluídas na NIC, e pelo fatode se tratar de uma linguagem padronizada, o título e adefinição não podem ser mudados, só sendo possível pormeio de um processo formal de revisão. Já as atividadespodem ser modificadas, dependendo da necessidade de umasituação particular do paciente para que ocorra a

individualização do cuidado. As intervenções devem incluirverbos de ação que reflitam as atividades a serem executadas.A NIC apresenta, para cada diagnóstico de enfermagemdesenvolvido e aprovado pela NANDA, as possíveisintervenções de enfermagem, apresentando as principais paraatender os diagnósticos.

Segundo Garcia e Nóbrega (2004) foram identificadospor McCloskey e Bulechek, em 1992, e por Johnson ecolaboradores, em 2002, seis fatores que devem serconsiderados ao se selecionar uma intervenção deenfermagem: o resultado desejado para o paciente; ascaracterísticas definidoras do diagnóstico de enfermagem; abase de pesquisa associada com a intervenção; a viabilidadeda execução da intervenção; a aceitação da intervenção pelopaciente e a capacidade física, intelectual e legal doprofissional para executá-la.

5. COMO ESCOLHER ATIVIDADES DE ENFERMAGEM

Na escolha das atividades de enfermagem deve-selevar em consideração a possibilidade de: modificar osfatores relacionados (causas) dos diagnósticos deenfermagem; atenuar ou eliminar as característicasdefinidoras (sinais e sintomas) dos diagnósticos deenfermagem e melhorar ou alterar os resultados esperados(GARCIA; NÓBREGA, 2003).

A NIC não prescreve intervenções para situaçõesespecíficas. A decisão de quando e para que paciente usaruma intervenção faz parte da tomada de decisão clínica doenfermeiro. Os enfermeiros precisam selecionar a(s)intervenção(ões) apropriada(s), tendo por base o queconhecem do paciente e as condições dos mesmos. Observa-se que o número demasiado de sistemas não padronizados é

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notadamente, a questão principal da dificuldade em se obtergrandes conjuntos de dados para que possam sercomparados com o custo do trabalho do enfermeiro(GUIMARÃES, 2000).

A linguagem utilizada na classificação dasintervenções de enfermagem é clara, formulada comconsistência, refletindo a linguagem utilizada na prática.Levantamentos com profissionais da saúde têm demonstradoque todas as intervenções são usadas na prática. Emboratoda a lista de 486 intervenções possa parecer exagerada,num primeiro momento, para estudantes e profissionais,temos visto que os enfermeiros logo descobrem aquelasintervenções que são mais empregadas em suasespecialidades ou com a sua população de pacientes(McCLOSKEY; BULECHEK, 2002).

A importância da classificação das intervenções noprocesso de ensino iniciado pelos enfermeiros é ressaltadapor Souza (1997), para determinar as necessidades dopaciente com respostas apropriadas; a determinação doscustos dos serviços de enfermagem, o que poderá facilitaro cálculo de cada intervenção; o planejamento para resolvernecessidades nas tendências da prática de enfermagem; aunificação da linguagem na comunicação da Enfermagem;e a articulação com o sistema de classificação de outroscuidados de saúde.

O aspecto operacional do cuidado de enfermagem édescrito por Garcia e Nóbrega (2003, p.19), quando relatamque as pesquisadoras responsáveis pelo desenvolvimento daNIC afirmam, que “[...] as intervenções executadas pelosprofissionais de enfermagem podem ser consideradas oproduto do cuidado de enfermagem e que, dessa forma, deve-se procurar conhecer seu custo operacional”. As autorasressalvam que, para facilitar os custos das intervenções, a

Enfermagem deve observar: que intervenções funcionammelhor para o alcance de um determinado resultado; queintervenções são executadas em conjuntos e as que sãoexecutadas por outras especialidades.

Quando a Enfermagem conseguir determinar os custosde cada intervenção realizada, dará um passo substancial,para reduzir os custos do cuidado e reembolsar pelos seusserviços, e isto será concretizado quando existir umapadronização das intervenções de enfermagem.


A NIC representa uma das mais avançadas propostasem termos de pesquisas sobre intervenções de enfermagem,com uma estrutura taxonômica apresentada com 486intervenções voltadas para os diagnósticos de enfermagem.As intervenções de enfermagem consistem em unidades detrabalho visando primordialmente a promoção da qualidadeda assistência de enfermagem. Esforços para desenvolver eusar linguagens uniformizadas de enfermagem sãonecessários porque dados de enfermagem devem serincluídos em estudos sobre qualidade e custos. Por estemotivo, concordamos que atualizar os conhecimentos sobrea classificação das intervenções de enfermagem, facilita osenfermeiros e demais membros da equipe de enfermagemacompanhar a evolução do assunto, contribuindo assim, paraa assistência, ensino e pesquisa.

Acreditamos que a utilização da Classificação deIntervenções de Enfermagem, juntamente com asClassificações de Diagnóstico e de Resultados de Enfermagemtornará o trabalho invisível da Enfermagem em visível, pormeio da documentação das atividades de enfermagem.

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REFERÊNCIAS

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NAKANURA, J. A. VVVVValidação da pralidação da pralidação da pralidação da pralidação da proposta diaoposta diaoposta diaoposta diaoposta diagnósticagnósticagnósticagnósticagnósticaInsaturação arterial periférica na criança cardiopata.Insaturação arterial periférica na criança cardiopata.Insaturação arterial periférica na criança cardiopata.Insaturação arterial periférica na criança cardiopata.Insaturação arterial periférica na criança cardiopata. 2003.96f. Dissertação (mestrado) Universidade Federal de São Paulo/ EscolaPaulista de Medicina.

PEREIRA, M. A. Mobilidade física prMobilidade física prMobilidade física prMobilidade física prMobilidade física prejudicada em cejudicada em cejudicada em cejudicada em cejudicada em clienteslienteslienteslienteslienteshospitalizados e proposta de intervenções de enfermagem.hospitalizados e proposta de intervenções de enfermagem.hospitalizados e proposta de intervenções de enfermagem.hospitalizados e proposta de intervenções de enfermagem.hospitalizados e proposta de intervenções de enfermagem.João Pessoa, 1997. Dissertação (mestrado). CCS/UFPB

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CAPÍTULO 14

Sistema de Classificação dos Resultadosde Enfermagem – NOC

(Nursing Outcomes Classification)


KENYA DE LIMA SILVA


APRESENTAÇÃO

Neste capítulo, enfocamos o Sistema de Classificaçãodos Resultados de Enfermagem, considerado como a primeiralinguagem ampliada e padronizada, usada para descrever osresultados dos clientes produzidos pelas intervenções deenfermagem, além de ser um sistema complementar ataxonomia da NANDA. Este capítulo tem como objetivodescrever o sistema de classificação dos resultados deenfermagem e enfatizar a sua importância como instrumentotecnológico do processo de cuidar em enfermagem.

1. INTRODUÇÃO

O processo de enfermagem é reconhecido como umametodologia universal para prestação de cuidados de saúde,sendo utilizado como instrumento para apoiar a prática de

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Fundamentos do cuidar em EnfermagemSistema de Classificação dos Resultados de Enfermagem

– NOC (Nursing Outcomes Classification)

enfermagem, além de favorecer o desenvolvimento deconceitos e sistemas de classificação (OPAS, 2001;ANTUNES, 2000).

A introdução do processo de enfermagem na práticaassistencial, a partir da década de 1970, favoreceu odesenvolvimento de sistemas de classificação emenfermagem uma vez que esses estão relacionados a algumasfases do processo, como por exemplo: Sistema declassificação dos diagnósticos de enfermagem da NANDA;Classificação das intervenções de enfermagem (NursingIntervention Classification); Classificação dos resultadosesperados de enfermagem (Nursing OutcomesClassification), dentre outros (NÓBREGA; GUTIÉRREZ,2000). Neste estudo iremos abordar sobre o Sistema deClassificação dos Resultados de Enfermagem (NursingOutcomes Classification – NOC).

Há décadas, os resultados das intervenções deenfermagem eram classificados, pois Florence Nightingaleregistrava sistematicamente os resultados dos cuidados porela prestado aos soldados da Guerra da Criméia, com afinalidade de selecionar os cuidados, de acordo com oproblema apresentado por cada cliente. Com a reestruturaçãodo sistema norte-americano de cuidados de saúde, cujoobjetivo era aumentar a economia e estabelecer critérios paraselecionar provedores de cuidados (o que corresponde noBrasil aos planos de saúde), houve uma preocupação com otipo de cuidado prestado por esses provedores e os seusresultados. Frente ao processo de reestruturação, aEnfermagem teve que definir suas intervenções e resultadospara poder manter sua identidade e ser reconhecida pelossistemas de saúde, pois geralmente os resultados apresentadospor esses provedores traziam informações sobre a práticamédica e os resultados das organizações, excluindo as

intervenções e os resultados da prática de enfermagem(JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2004). Diante disso,houve um esforço dos enfermeiros para categorizar osresultados e identificar as medidas essenciais dos mesmos.

Na década de 1980, foram formuladas duas categoriasde resultados, a primeira de Lang e Clinton com seiscategorias: estado de saúde física; estado de saúde mental;funcionamento social e físico; atitudes, conhecimento ecomportamento de saúde; uso de recursos profissionais desaúde; percepções do paciente a respeito da qualidade docuidado de enfermagem. A segunda de Marek, cujascategorias descrevem o estado do paciente e o uso derecursos, são elas: medidas fisiológicas; medidaspsicossociais; medidas funcionais; comportamentos docliente; conhecimento do cliente; controle de sintomas;manutenção do lar; bem-estar; conquista de metas; satisfaçãodo paciente; segurança; freqüência do serviço; custo; re-hospitalização; solução dos diagnósticos de enfermagem.(JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2004).

Porém, só na década de 1990, houve o aumento daimportância da eficiência dos cuidados de saúde, resultandona ênfase do desenvolvimento dos resultados deenfermagem, pois para que a Enfermagem trabalhasse juntoàs organizações era preciso medir e documentar os resultadosdos clientes que fossem influenciados por seus cuidados(JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2004).

2. EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO

DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM (NOC)

Em agosto de 1991, na Universidade de Iowa, nosEstados Unidos, surgiu a equipe de desenvolvimento daNOC (Nursing Outcomes Classification), equipe essapertencente também ao grupo da Classificação das

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Intervenções de Enfermagem (NIC). A NOC é umalinguagem reconhecida e aprovada pela AssociaçãoAmericana de Enfermeiras (ANA), para ser usada napadronização de linguagem de enfermagem nos EstadosUnidos; é considerado ainda, um sistema de classificaçãocomplementar a taxonomia da NANDA e da NIC(NÓBREGA; GUTIÉRREZ, 2000).

A OPAS (2001, p. 64) define ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados como um“[...] conceito variável que representa o estado de uma pessoa,família ou comunidade medida ao longo de um continuum, eque representa as respostas às intervenções de enfermagem”,ou seja, os resultados representam a real condição do clientee não as metas esperadas.

Os resultados em enfermagem não se baseiam apenasem exames laboratoriais, inclui dados relacionados aoconhecimento do cliente, comportamento, segurança, uso derecursos de manutenção, entre outros, ou seja, descrevem oestado, os comportamentos e as percepções ou sentimentosdos clientes em resposta ao cuidado que lhe foi prestado. Incluicategorias que são influenciadas mais pelos cuidados deenfermagem do que pelos cuidados médicos (MARIN, 2004;GARCIA; NÓBREGA, 2004).

Portanto, a NOC é a primeira linguagem ampliada epadronizada, usada para descrever os resultados dos clientesproduzidos pelas intervenções de enfermagem (MARIN, 2004).

A NOC é definida como uma classificação integral enormalizada, dos resultados obtidos com os clientes,desenvolvida para avaliar os efeitos das intervenções(JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2004). Essasintervenções são avaliadas levando em consideração se elasproduziram ou influenciaram um resultado positivo, seforam realizadas com a intensão de influenciar ou produzirum resultado.

Identificar, rotular, validar e classificar resultados deenfermagem; testar em campo e validar a classificação; definire testar procedimentos de medidas para os resultados eindicadores usando dados clínicos, são os propósitos da NOC.Até o presente podemos diferenciar cinco fases da pesquisada NOC: Fase I (1992 – 1993Fase I (1992 – 1993Fase I (1992 – 1993Fase I (1992 – 1993Fase I (1992 – 1993) – caracterizada como fasedo trabalho piloto, o qual tinha como objetivo provar aMetodologia; Fase II (1993 – 1996)Fase II (1993 – 1996)Fase II (1993 – 1996)Fase II (1993 – 1996)Fase II (1993 – 1996) – construção dosresultados; Fase III (1996 – 1997)Fase III (1996 – 1997)Fase III (1996 – 1997)Fase III (1996 – 1997)Fase III (1996 – 1997) – fase da construção dataxonomia e experimento clínico; Fase IV (1998 – 2000)Fase IV (1998 – 2000)Fase IV (1998 – 2000)Fase IV (1998 – 2000)Fase IV (1998 – 2000)– avaliação das escalas de medição; FFFFFase ase ase ase ase VVVVV – fase dorefinamento e uso clínico, iniciada em 1997 até a presentedata (NURSING..., 2003).

A primeira publicação da NOC foi em 1997, com 190resultados distribuídos em 06 domínios e 26 classes. A segundarepresentou a conclusão das fases I e II da pesquisa, constavade uma lista de 260 resultados distribuídos em 07 domínios e29 classes, e foi editada em português no ano de 2004. Aterceira edição encontra-se apenas na língua original, constade 07 domínios e 31 classes, com 330 resultados, destes 311estão relacionados ao indivíduo, 10 à família e 09 àcomunidade (JOHNSON; MAAS; MOORHEAD, 2004).

3. ESTRUTURA DA NOC

A segunda edição em português apresenta a estruturaatual da NOC, com uma lista de 260 resultados, distribuídosem ordem alfabética, sendo que destes 247 estão relacionadosao indivíduo, 07 a família e 06 a comunidade.

Os sete domínios da NOC são distribuídos em: saúdeocupacional, saúde fisiológica, saúde psicossocial,comportamento e conhecimento em saúde, saúde percebida,saúde da família e saúde da comunidade (NURSING..., 2003).

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Esses domínios possibilitam a aplicação deste sistema tantona área hospitalar como na extra-hospitalar, ao indivíduo oucomunidade. Cada domínio possui um conjunto de classes,totalizando 29 classes, conforme demonstrado no quadro 1.

Para cada domínio há uma definição, conformedemonstrado a seguir: Saúde Funcional aúde Funcional aúde Funcional aúde Funcional aúde Funcional – resultados quedescrevem capacidade para o desempenho de tarefasbásicas de vida; Saúde FisiológicaSaúde FisiológicaSaúde FisiológicaSaúde FisiológicaSaúde Fisiológica – resultados quedescrevem funcionamento orgânico; Saúde psicossocialSaúde psicossocialSaúde psicossocialSaúde psicossocialSaúde psicossocial– resultado que descrevem funcionamento fisiológico esocial; Comportamento e Conhecimento em saúdeComportamento e Conhecimento em saúdeComportamento e Conhecimento em saúdeComportamento e Conhecimento em saúdeComportamento e Conhecimento em saúde –resultados que descrevem atitudes, compreensões e açõescom relação a saúde e a doença; Saúde PercebidaSaúde PercebidaSaúde PercebidaSaúde PercebidaSaúde Percebida –resultados que descrevem impressões do indivíduo sobresua saúde; Saúde da FamíliaSaúde da FamíliaSaúde da FamíliaSaúde da FamíliaSaúde da Família – resultados que descrevemos estados de saúde, comportamento ou funcionamento dafamília como um todo e do indivíduo como membro dafamília; Saúde da ComunidadeSaúde da ComunidadeSaúde da ComunidadeSaúde da ComunidadeSaúde da Comunidade – resultados quedescrevem a saúde, o bem-estar e o funcionamento de umapopulação (MARIN, 2004).

Cada resultado da NOC possui um título (nome); umadefinição; uma lista de indicadores objetivos e subjetivosque descrevem especificamente o cliente, o prestador docuidado, a família ou a comunidade; uma escala tipo Liket,de cinco pontos, que serve para avaliar o estado de saúde,os comportamentos e percepções ou sentimentos dosclientes, em momentos específicos. Além desses dadoscada resultado tem um número de código, o que possibilitaseu acesso em um banco de dados eletrônico. No finalpossui uma coleção de referências que foram utilizadas naelaboração dos resultados (GARCIA; NÓBREGA, 2004;MARIN, 2004).

A seguir exemplificamos um resultado encontrado nasegunda versão da NOC.

Quadro 1:Quadro 1:Quadro 1:Quadro 1:Quadro 1: Domínios e classes da estrutura da NOCFFFFFonte:onte:onte:onte:onte: OPAS (2001)

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4. ESTADO NUTRICIONAL: INGESTÃO DE ALIMENTOS ELÍQUIDOS (1008)

Domínio:Domínio:Domínio:Domínio:Domínio: Saúde FisiológicaClasseClasseClasseClasseClasse: NutriçãoEscalaEscalaEscalaEscalaEscala: Não adequada a completamente adequadaDefiniçãoDefiniçãoDefiniçãoDefiniçãoDefinição: Quantidade de alimentos e líquidos consumidos

nas 24 horas.

A utilização do sistema de classificação dos resultados, alemde possibilitar a padronização da linguagem de enfermagem,permite avaliar e analisar o efeito das intervenções deenfermagem elaboradas para o cliente, família ou comunidade,bem como a prática de enfermagem.

REFERENCIAS

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Quadro 2:Quadro 2:Quadro 2:Quadro 2:Quadro 2: Estado Nutricional: ingestão de alimentos e líquidos.FonteFonteFonteFonteFonte: JOHNSON, M.; MAAS, M.; MOORHEAD, S. Classificação dosClassificação dosClassificação dosClassificação dosClassificação dosrrrrresultados de enfesultados de enfesultados de enfesultados de enfesultados de enfererererermamamamamagggggememememem. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.


A utilização do processo de enfermagem comometodologia assistencial possibilita um planejamento daassistência de enfermagem voltada para o atendimento dosproblemas apresentados pelo paciente, família ou comunidade.

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CAPÍTULO 15

Classificação Internacional paraa Prática de Enfermagem – CIPE®

KENYA DE LIMA SILVA


LUCIANA GOMES FURTADO

SUZANA DE OLIVEIRA MANGUEIRA

CANDICE CAVALCANTI DE ALBUQUERQUE


APRESENTAÇÃO

A Classificação Internacional para a Prática deEnfermagem é um sistema de classificação, que tem o intuitode uniformizar e estabelecer uma linguagem comum querepresente a prática de enfermagem no mundo, os conceitosda prática, os cuidados de enfermagem, possibilitar acomparação de dados de enfermagem entre populações,estimular pesquisas, propiciar dados sobre a prática, capazesde influenciar a educação em enfermagem e políticas de saúde,projetar tendências sobre as necessidades dos pacientes, aprovisão de tratamentos de enfermagem, utilização de recursose resultados do cuidado de enfermagem. Para que isso ocorraé necessário a utilização de termos que sejam capazes dereproduzir um universo único de conhecimento, para que a

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Fundamentos do cuidar em Enfermagem Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem – CIPE®

comunicação ocorra de forma clara, precisa, objetiva eentendível por todos que compõem a equipe de enfermagem,de modo a garantir a continuidade dos cuidados. Este capítulotem como objetivo fazer um resgate do processo de construçãoda CIPE® e apresentar as modificações nas diversas versõespublicadas com ênfase na CIPE® Versão 1.0.

1. EVOLUÇÃO HISTÓRICA DO SISTEMA DE

CLASSIFICAÇÃO CIPE®

A Classificação Internacional para a Prática deEnfermagem (CIPE®) é um sistema de classificação criadopara tentar suprir a necessidade de uma linguagem universaldentro da Enfermagem. Os esforços para a construção de umaclassificação universal tiveram seu início no final da décadade 1980, quando o Conselho Internacional de Enfermagem(CIE), devido às recomendações da Organização Mundial deSaúde (OMS), decidiu acrescentar às ClassificaçõesInternacionais de Diagnósticos e Procedimentos Médicos umaClassificação de Problemas/Diagnósticos de Enfermagem, deIntervenções de Enfermagem e dos Resultados deEnfermagem (NIELSEN, 1996 apud NÓBREGA;GUTIÉRREZ, 2000b).

O desenvolvimento da CIPE® ocorreu após a tentativade um grupo de enfermeiras, membros da American NursingAssociation (ANA) e da North American Nursing DiagnosisAssociation (NANDA), em 1986, de incluir na ClassificaçãoInternacional de Doenças (CID-10) um esquema declassificação de Diagnósticos de Enfermagem, comocondições necessárias para o cuidado de enfermagem. Porém,a resposta enviada pela OMS aos enfermeiros, quanto aodocumento proposto, explicava que o mesmo nãorepresentava a Enfermagem no seu contexto mundial,

sugerido que um órgão internacional da Enfermagemdesenvolvesse um sistema de classificação, que fosse capazde abranger os mais diferenciados contextos da prática daEnfermagem. Assim, em atendimento a esta solicitação, noCongresso Quadrienal do Conselho Internacional deEnfermagem (CIE), realizado em Seul, em 1989, foi votadae aprovada a proposta para desenvolver um Sistema deClassificação Internacional da Prática de Enfermagem(NÓBREGA; GUTIÉRREZ, 2000a).

A elaboração deste projeto teve como justificativa afalta de um sistema e de uma linguagem específica daEnfermagem, que pudessem colaborar com a formulaçãodas políticas de saúde, na contenção dos custos, nainformatização dos serviços de saúde, na crescenteimportância das classificações médicas, e ainda no controledo seu próprio trabalho. Este fato tem impulsionado aEnfermagem a demonstrar sua importância e suacontribuição nos serviços de saúde, bem como a importânciaurgente de padronizar uma linguagem, que seja capaz dedescrever e comunicar as atividades de enfermagem (ICNapud NÓBREGA; GUTIERREZ, 2000b).

Após aprovação da proposta e elaboração do Projeto,as atividades do CIE foram iniciadas em 1991, tendo comoprimeira ação o levantamento bibliográfico na literatura deenfermagem e de uma proposta junto às associaçõesmembros do CIE, para identificar os sistemas declassificação utilizados pelos enfermeiros que auxiliavam aprática de enfermagem no mundo (CIE, 1996).

De forma geral o desenvolvimento de umaclassificação pode ser descrito em três etapas: a primeiraenvolve identificar os termos que se quer classificar (ovocabulário); a segunda exige que os conceitos sejamagrupados por características comuns e a terceira que se

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organize em uma hierarquia lógica os termos escolhidos eagrupados (a classificação) (CIE, 1996).

O levantamento do CIE quanto às classificaçõesexistentes forneceu os elementos iniciais para a primeira etapa.Isto é, os termos das classificações existentes foramtrabalhados em termos das suas características para seremagrupados. Quanto ao “arranjo” dos termos, ou melhor, quantoa arquitetura da classificação, afirma-se que não há apenasuma maneira de concebê-la, vários enfoques podem serutilizados, pois o que faz que uma estrutura de classificaçãoseja sólida é a sua lógica interna e a coerência com que seaplicam as suas regras de classificação (CIE, 1996).

Em julho de 1993, no Congresso Quadrienal do CIE,em Madrid, que teve como foco central à questão dosDiagnósticos, Intervenções e Resultados de enfermagem, foiapresentado o primeiro resultado dos trabalhos iniciados em1991, a lista com os termos identificados a partir dos 14sistemas de classificação encontrados. Nesse Congresso, foramrealizadas sessões especiais, de plenária e de pôsteres, sobreo Projeto do CIE, despertando o interesse de inúmerosenfermeiros pela CIPE® (CIE, 1996).

A consultora Randi Mortensen e o conselheiro técnicoGunnar H. Nielsen empreenderam a tarefa de desenvolveruma arquitetura para ambas as classificações dos fenômenosde enfermagem, problemas de enfermagem ou diagnósticos,e a classificação das intervenções de enfermagem ouatividades. Essa arquitetura foi apresentada no sexto encontrodo grupo de desenvolvimento da CIPE® em junho de 1995,em Geneva. Algumas das idéias sobre a arquitetura da CIPE®

tinham sido apresentadas em agosto de 1994 e depois em maiode 1995, durante a segunda Conferência Européia deDiagnósticos de Enfermagem, Intervenções e Resultados.(COENEN, 2003).

O entusiasmo pela possibilidade da construção de umaclassificação internacional para a Enfermagem, levou aformação de grupos de pesquisa por todo o mundo (América,Europa, África, Ásia e países do Pacífico), para comprovara aplicabilidade e a viabilidade do que já se encontravaescrito. Todo esse trabalho culminou, em 1996, com adivulgação da Versão Alfa da CIPE®, ponto de partida demudança na história da Enfermagem em nível mundial.Todavia, esta Versão continha a Classificação dos Fenômenosde Enfermagem e a Classificação das Intervenções deEnfermagem. Assuntos relacionados aos resultados clínicostinham sido deixados de lado pelo Grupo de desenvolvimentoda CIPE® (COENEN, 2003).

Mortensen (apud RULAND, 2001) refere que a CIPEé um marco unificador, pois reconhece o trabalho das outrasclassificações de enfermagem existentes e proporciona ummarco em que os termos existentes nessas classificaçõespodem ser nomeadas de forma cruzada.

A CIPE® Versão Alfa, como afirmou o próprio CIE(1996), teve o intuito de estimular comentários, observaçõese criticas, para o melhoramento e a construção da Versão Beta,numa matriz unificadora, onde as taxonomias pudessem seridentificadas, objetivando a uniformização da linguagem daspráticas clínicas de enfermagem, e a inclusão da mesma naClassificação Internacional de Doenças e ProblemasRelacionados com Saúde. A Versão Beta foi apresentadadurante as comemorações dos 100 anos do Conselho, em julhode 1999 concretizando mais um dos objetivos do Projeto daCIPE® (CIE, 1999).

Abordando melhor essa etapa histórica, COENEN(2003) lembra que em 1997 a primeira proposta teórica parainclusão dos resultados emergiu na Versão Beta da CIPE®

que foi publicada por membros do Grupo de Trabalho

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interessados com a arquitetura. A Versão Beta da CIPE®,publicada em 1999, seria assim a primeira Versão da CIPE®

incluindo as classificações dos fenômenos de enfermagem,ações de enfermagem e resultados de enfermagem.

Essa versão também tem como prioridade provocarmodificações no modo de cuidar, e proporcionar a elaboraçãode manuais técnicos e educativos e materiais para treinar osenfermeiros, na utilização desta classificação (CIE, 2000).Porém, como obra ainda não acabada, outra versão foipublicada em janeiro de 2003, a Beta 2, na perspectiva deque, a partir desta edição, novas revisões viessem a ocorrerem períodos maiores.

Em maio de 2005 foi lançada no Congresso do CIE emTaipei Taiwan a CIPE® Versão 1.0, que teve como principalmudança a junção das Classificações de Fenômenos e Açõesde Enfermagem em apenas uma com sete eixos, de modo a setornar mais simples e compreensível tanto pelos profissionaiscomo pelos computadores, bem como buscar se adequar àsexigências da ISO 18.104 (CIE, 2005a).

A Organização Internacional de Normalização (ISO),publicou em 2002 um modelo de terminologia referencial paraa Enfermagem, a ISO 18.104, que buscou padronizar alinguagem dos sistemas de classificação de enfermagem,estabelecendo normas para a construção de diagnósticos eações de enfermagem (ISO, 2002).

2. CIPE® VERSÃO ALFA

Lançada em 1996 a CIPE® Versão Alfa não teve apretensão de ditar regras, mas ser um instrumento paraestimular os enfermeiros a desenvolverem comentários,observações críticas e recomendações para seudesenvolvimento, a fim de que o sistema de classificação

tivesse uma real aplicabilidade e utilização pelos enfermeirosem todo o mundo (CIE, 1996).

Na construção da Versão Alfa foram determinados ospilares de sustentação de toda a estrutura da CIPE®. Realizadasob três pirâmides conceituais, estabelecidas após aidentificação dos termos utilizados nas classificações, os quaisforam agrupados segundo características comuns e,posteriormente, agrupados de modo hierárquico, dando origema duas das três pirâmides conceituais – classificação dosfenômenos de enfermagem e das intervenções de enfermagem(CIE, 1996; NÓBREGA; GUTIÉRREZ, 1999).

A CIPE® caracteriza-se por regras de classificaçãosegundo as quais todos os conceitos se definem e se situamsistematicamente em um marco de relações hierárquicas. Essetipo de relação é aquele em que um conceito de ordemsuperior é dividido em conceitos subordinados para formaroutros níveis, designados de níveis de abstração. Dessaforma, deve-se ter em mente, ao analisar a CIPE®, que otermo cúspide – o que dá origem aos outros termos nosquais vai se subdividindo –, deve expressar um conceitoque tenha todas as características dos termos a elesubordinados. Além disso, faz-se necessário que os termossubordinados de um mesmo nível compartilhemcaracterísticas do termo superior e, ao mesmo tempo,diferenciem-se entre si por características específicas. Diz-seque essas relações são do tipo gênero e espécie (CIE, 1996).

A terceira pirâmide, no momento da divulgação daversão alfa encontrava-se em construção, porém, eradefinida como resultado de enfermagem, tendo como termopreferido “o resultado sentido pelo enfermeiro”, definidocomo “[...] produto do efeito mediante uma intervençãode enfermagem sobre o fenômeno diagnosticado peloenfermeiro” (CIE, 1996, p.5).

220 221


Os fenômenos de enfermagem na Versão Alfa sãodefinidos como “[...] condições de saúde relacionadas aopaciente/cliente, mas também pode ser fenômenosambientais de interesse para a Enfermagem por interferirnas condições de saúde do paciente” (CIE, 1996, p.15). AClassificação de Fenômenos de Enfermagem foi constituídade forma mono hierárquica, tendo um único princípio dedivisão, o foco da prática de enfermagem, direcionado adois elementos o ser humano e o ambiente (NÓBREGA;GUTIÉRREZ, 1999).

As intervenções de enfermagem são definidas comoações realizadas pelo enfermeiro em resposta aos fenômenosdiagnosticados (abarcando toda diversidade de atividade deenfermagem – cognitiva, afetiva e psicomotora) e inclui apromoção da saúde, prevenção de enfermidades, restauraçãoda saúde e alivio de sofrimentos (CIE, 1996). Construídanuma estrutura multiaxial, a classificação das intervençõesde enfermagem é compostas por seis eixos, onde se tem:

A: AÇÕES – intervenções de enfermagem subdividas deacordo com a prática do enfermeiro.

B: OBJETOS – de acordo com os objetos da prática deenfermagem, fenômenos ou objetos que não sejamfenômenos.

C: MÉTODOS – métodos de práticas de enfermagem –procedimentos e intervenções.

D: MEIOS – meios e práticas – instrumentos e recursoshumanos.

E: LUGAR DO CORPO – lugar do corpo da prática deenfermagem – localização e vias anatômicas

F: TEMPO/LUGAR – tempo/local da prática.

3. CIPE® VERSÃO BETA

A CIPE® Versão Beta foi apresentada aos enfermeirosem 1999, como uma classificação constituída por fenômenosde enfermagem, ações de enfermagem substituindointervenções de enfermagem (Versão Alfa) e a definição dosresultados de enfermagem (CIE, 2000).

Para facilitar a implantação da CIPE® num sistema deinformação e assim agilizar o registro dos diagnósticos eintervenções de enfermagem na assistência ao paciente, aVersão Beta organiza seus fenômenos, ações e resultadosnuma estrutura multiaxial com oito eixos, onde para aconstrução dos diagnósticos, intervenções e resultadosesperados faz-se com a junção dos conceitos contidos noseixos das Classificações de Fenômenos e de Ações deEnfermagem, respectivamente (CIE, 2000).

4. CLASSIFICAÇÃO DE FENÔMENOS DE ENFERMAGEM

A CIPE ® Versão Beta define fenômeno deenfermagem como dado aspecto de saúde de relevânciapara a prática de enfermagem, e como diagnóstico o titulodado pelo enfermeiro para uma decisão sobre umfenômeno, que é foco das intervenções de enfermagem(GARCIA; NÓBREGA, 2003).

Para elaboração do diagnóstico de enfermagemsegundo a CIPE® é necessária a utilização dos seguinteseixos: foco da prática, julgamento e/ou probabilidade, ainclusão dos outros eixos serve para expandir e aumentar acompreensão do diagnóstico de enfermagem devendo serutilizado apenas um termo de cada eixo (CIE, 2000).

O diagnóstico de enfermagem é constituído então, apartir dos oito eixos de Classificação dos Fenômenos deEnfermagem apresentados na Versão Beta como:

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A: FOCO DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM – área deatenção da prática de enfermagem.

B: JULGAMENTO – opinião clínica para determinar oestado do fenômeno.

C: FREQÜÊNCIA – número de ocorrência ou repetição dofenômeno no intervalo de tempo.

D: DURAÇÃO – intervalo de tempo durante o qual aconteceum fenômeno de enfermagem.

E: TOPOLOGIA – região anatômica em relação a um pontomediano ou extensão da área anatômica de um fenômenoenfermagem.

F: LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA – posição oulocalização no organismo de um fenômeno deenfermagem.

G: PROBABILIDADE – possibilidade de ocorrência dofenômeno de enfermagem.

H: PORTADOR – entidade que possui o fenômeno deenfermagem.

EXEMPLOS:

Dor extrema intermitente no pé direitoAnsiedade moderadaHigiene dos cabelos deficiente

5. CLASSIFICAÇÃO DAS AÇÕES DE ENFERMAGEM

Ação de enfermagem na CIPE® Versão Beta é definidapelo CIE (2000, p.xvii) como o “[...] desempenho dasenfermeiras na prática”, enquanto, intervenção é a “[...] ação

realizada em resposta a um diagnostico de enfermagem, coma finalidade de produzir um resultado de enfermagem”.

Para a construção de uma intervenção de enfermagemutilizam-se os conceitos existentes nos eixos da Classificaçãodas Ações. Sendo, o eixo A: tipo da ação, o que deve estarpresente na construção de qualquer intervenção, os demaisservem para expandir ou reforçar o diagnóstico, devendo serutilizando apenas um termo de cada eixo (CIE, 2000).

As intervenções são constituídas pelos seguintes eixos:

A: TIPO DA AÇÃO – realizações que levam a prática deenfermagem.

B: ALVO – entidade que é afetada ou confere conteúdo aação de enfermagem.

C: MÉTODOS – entidade usada no desempenho da ação(instrumento ou serviço).

D: TEMPO – orientação temporal da ação de enfermagem(ponto no tempo e intervalo no espaço).

E: TOPOLOGIA – – – – – região anatômica em relação a um pontomediano ou extensão da área anatômica de um fenômenoenfermagem.

F: LOCALIZAÇÃO – orientação anatômica e espacial daação de enfermagem (locais do corpo e localização).

G: VIA – – – – – trajeto por meio do qual se realiza uma ação deenfermagem.

H: BENEFICIÁRIO – entidade a favor da qual a ação deenfermagem é realizada.

EXEMPLOS:

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Intervenções:Aliviar a dor da criança por meio da aplicação decompressa friaReduzir ansiedade da criança com técnicas de relaxamentoOrientar higiene do cabelo da criança com sabão diariamente

6. RESULTADOS DE ENFERMAGEM

Entende-se por resultado de enfermagem a “[...] mediçãoou condição de um diagnóstico de enfermagem a intervalos detempo após uma intervenção de enfermagem”. Este tem porfinalidade “[...] identificar e distinguir os contributivos únicosda Enfermagem, nesta perspectiva complexa dos resultados doscuidados de saúde” (CIE, 2000, p.xv).

Para a elaboração do resultado de enfermagem segundo aCIPE®, é necessário a utilização dos seguintes eixos: foco daprática, julgamento ou probabilidade; sendo a inclusão de outroseixos opcional, servindo apenas para expandir ou reforçar odiagnóstico. Deverá ser utilizado apenas, um termo de cada eixo.

ExemplosExemplosExemplosExemplosExemplos

Ex.1: Uma criança que, em uma avaliação inicialapresentava o diagnóstico de enfermagem, dor extremaintermitente no pé direito, após a realização das intervençõesde enfermagem, pode passar a apresentar dor moderada nopé direito ou ainda, pode continuar com dor extremaintermitente no pé direito.

Ex.2: Uma criança que, após avaliação inicial apresenta,ansiedade freqüente, após a realização das intervenções deenfermagem, pode ter como resultado ansiedade reduzida.

Ex.3: Uma criança que numa avaliação inicial apresentao diagnóstico de enfermagem de higiene deficiente do cabelo,após a realização intervenção de enfermagem, pode apresentarcomo resultado higiene adequada do cabelo.

7. CIPE® VERSÃO 1.0

Em 2002, o Comitê de Aconselhamento Estratégicoda CIPE® recomendou ao CIE a constituição de umacomissão para investigar qual software poderia ser usadopara dar suporte ao complexo desenvolvimento da CIPE®

e sua manutenção. O estudo contou com a participaçãode líderes mundiais, no campo de vocabulários decuidados de saúde, com a intenção de assegurar que aCIPE® Versão 1.0 fosse consistente com as normas devocabulários (ICN, 2005).

As principais recomendações emergidas do estudoforam prover uma base mais formal para a CIPE® e usarsoftware que fosse capaz de satisfazer as necessidades atuaise propiciar alguns critérios para um vocabulário completoe viável. Alguns desses critérios visavam a evitarredundância e ambigüidade de termos e assegurar que oscódigos associados a termos, em um vocabulário, nãorefletissem a estrutura hierárquica do vocabulário, critériosestes que não eram consistentes nas versões Beta e Beta 2da CIPE® (ICN, 2005).

Portanto, a CIPE® Versão 1.0, lançada em julho de 2005no 23º Congresso Quadrienal do ICN, em Taiwan, é mais doque meramente um vocabulário; é um recurso que podeacomodar vocabulários existentes por meio do mapeamentocruzado que pode ser usado para desenvolver novosvocabulários como uma terminologia composicional, e quepode identificar relações entre os conceitos e vocabulárioscomo uma terminologia de referência. Essa versão refleteprincipais reformulações na direção de tornar os sistemas declassificação tecnologicamente mais fortes, enquanto, aomesmo tempo, sejam acessíveis ao uso dos enfermeiros.Apresenta-se por meio de uma simples estrutura multiaxial,por empregar um método de descrição lógica (ICN, 2005).

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No boletim, publicado em junho de 2006, o CIE destacaa definição, a visão e as metas estratégicas mais atuais daCIPE®, que, desse modo, passa a ser definida como um sistemade linguagem unificado de enfermagem, uma terminologiainstrumental para a prática de enfermagem, que facilita acombinação cruzada de termos locais com as terminologiasexistentes. É parte integrante de uma infra-estrutura mundialde informação que engloba a prática e a política de atenção àsaúde, para melhorar os cuidados dos pacientes no mundointeiro. Apresenta-se servindo de marco importante paraarticular a contribuição que a Enfermagem traz para a saúde ea atenção à saúde, em todo o mundo, fomentando aharmonização com outras classificações amplamente utilizadasno trabalho dos grupos de normalização em saúde e emEnfermagem (ICN, 2006).

Nessa versão, é apresentado um novo grupo de eixosque unificou os oito eixos das estruturas das Classificaçõesde Fenômenos e de Ações da CIPE® Versão Beta 2 (16 eixosno total), consistindo apenas numa estrutura de classificaçãocompreendida por sete eixos, denominada de Modelo deSete Eixos, que deve facilitar ao usuário o acesso àsdefinições e conceitos da CIPE®, por meio dos quais sepoderão construir, tanto os diagnósticos, as intervenções,como os resultados de enfermagem. Essa nova versãoapresenta explicitamente algumas vantagens determinadaspela sua nova estruturação, que é extremamente simplificadae resolvem alguns problemas das outras versões, como aredundância de termos e as ambigüidades, que eram inerentesà estrutura da CIPE Versão Beta 2. Além desses benefícios,a CIPE® Versão 1.0 facultará o mapeamento cruzado determos locais e das terminologias existentes, por ser umsistema de linguagem de enfermagem unificado e umaterminologia composicional (ICN, 2005).

FFFFFigurigurigurigurigura 1:a 1:a 1:a 1:a 1: Modelo de Sete Eixos da CIPE® Versão 1.0.FonteFonteFonteFonteFonte: ICN (2005)

Nesse modelo, os sete eixos são definidos, como: FocoFocoFocoFocoFoco:a área de atenção que é relevante para a Enfermagem e contém816 termos. Ex: dor, expectativa de vida, eliminação,conhecimento; JulgamentoJulgamentoJulgamentoJulgamentoJulgamento: opinião ou determinação clínicarelacionada com o foco da prática de enfermagem, com 34termos. Ex: risco, interrompido, anormal; MeiosMeiosMeiosMeiosMeios: a maneiraou método de se realizar uma intervenção, com 269 termos.Ex: atadura, serviço de nutrição; AçãoAçãoAçãoAçãoAção: um processointencional aplicado ou realizado para um cliente, com 214termos. Ex: educar, trocar, administrar, monitorar; TTTTTempoempoempoempoempo: oponto, período, instante, intervalo ou a duração de uma

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ocorrência, com 60 termos. Ex: admissão, nascimento de umacriança, crônico; LocalizaçãoLocalizaçãoLocalizaçãoLocalizaçãoLocalização: orientação espacial eanatômica de um diagnóstico ou intervenção, com 238 termos.Ex: posterior, abdome, escola, centro de saúde comunitário;ClienteClienteClienteClienteCliente: sujeito a quem o diagnóstico se refere e que é orecipiente de uma intervenção, com 27 termos. Ex: recém-nascido, família, comunidade. (ICN, 2005).

A CIPE® Versão 1.0 é constituída no total por 1.658termos, distribuídos nos sete eixos, os quais se destinam àcomposição das afirmativas diagnósticas, de resultados e deintervenções, podendo essas afirmativas ser organizadas emgrupos significativos para a prática de enfermagem e para osCatálogos CIPE®. Para o ICN (2005), esses catálogos sãodefinidos como subconjuntos de diagnósticos, resultados eintervenções de enfermagem, especificamente direcionados parauma área ou especialidade selecionada da prática, que podemsatisfazer uma necessidade da prática, na construção de sistemasmanuais ou eletrônicos de registros de pacientes, com obenefício de serem parte de um sistema de linguagem unificado.

Esse novo modelo destina-se também à composição dasafirmações diagnósticas, de intervenções e resultados deenfermagem, de maneira mais simples, apresentando asdiretrizes para a composição das mesmas, seguindo o modelode referência da Organização Internacional para Normalização:ISO 18.104 – Integração de um Modelo de Terminologia deReferência para Enfermagem. Essa normalização foi publicada,em 2003, com o intuito de estabelecer um modelo determinologia de referência para a Enfermagem coerente comas metas e objetivos das terminologias em saúde específicas,de modo a promover uma referência unificada em saúde(NÓBREGA; GARCIA, 2004).

A ISO 18.104 tem o propósito de fornecer uma estruturapara geração de expressões, de conceitos atômicos em umaterminologia de referência por meio da apresentação de normas

para a construção de diagnósticos e intervenções deenfermagem, que devem ser obedecidas por todos os sistemasde classificação da área unificada. Isso tornaria mais fácil oalcance dos objetivos tão almejados, que são a possibilidade decomparar a prática da Enfermagem no âmbito nacional einternacional, por meio da utilização dos sistemas de informação.

Nesta norma, o diagnóstico de enfermagem éconsiderado um julgamento sobre um foco ou um julgamentosobre uma dimensão particular de um foco. Os descritores,foco e julgamento são essenciais na construção de umdiagnóstico de enfermagem. O foco pode ser qualificado emrelação ao tempo e lugar, e o julgamento pode ser qualificadopelo grau, pela potencialidade, pelo tempo e pela acuidade.Por fim, o descritor sujeito da informação, entidade à qual odiagnóstico se refere, pode ser um indivíduo, grupo ouambiente físico (ISO, 2002).

A ação de enfermagem é considerada um ato intencionalaplicado a um alvo por meio de uma ação. Esses doisdescritores são essenciais na construção de uma intervençãode enfermagem. Outros descritores podem ser utilizados paramelhor esclarecimento: tempo, lugar, via, meios e recipientedo cuidado (ISO, 2002).

Desse modo, observa-se que a CIPE® Versão 1.0 estáadequada ao modelo da ISO 18.104, visto que apresenta osdescritores mínimos obrigatórios para a construção dediagnósticos e intervenções de enfermagem e, ainda, outrosdescritores para melhor detalhá-los.

Para a construção dos diagnósticos e resultados deenfermagem, de acordo com a CIPE® Versão 1.0, é necessáriaa utilização dos eixos: foco e julgamento, podendo serincluídos termos adicionais dos demais eixos. Para construira declaração de uma intervenção de enfermagem, deve-seincluir um termo do eixo ação e deve-se incluir um termoalvo, ressalta-se que o termo alvo pode ser um termo de

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qualquer eixo exceto o eixo julgamento; e podem-se incluirtermos adicionais tanto quantos necessários da ação ouqualquer outro eixo. (CIE, 2005b).

EXEMPLOS:

Fonte: CIE (2005b, p.31)

Diagnóstico de Enfermagem:Diagnóstico de Enfermagem:Diagnóstico de Enfermagem:Diagnóstico de Enfermagem:Diagnóstico de Enfermagem: Risco de nãoaderência à medicação em domicílio.Intervenções de Enfermagem: Intervenções de Enfermagem: Intervenções de Enfermagem: Intervenções de Enfermagem: Intervenções de Enfermagem: Explicar aoindivíduo o regime medicamentoso em domicílio;Ensinar os efeitos colaterais; Monitorar a aderênciaà medicação em domicílio por meio da caixa decomprimido.Resultado de EnfResultado de EnfResultado de EnfResultado de EnfResultado de Enfererererermamamamamagggggem:em:em:em:em: Aderência àmedicação em domicílio.

Deste modo, o CIE espera que esta nova versão daCIPE®, mais simplificada, seja bastante difundida e utilizada,de modo a facilitar a prática e unificar a linguagem daEnfermagem em todo o mundo, possibilitando comparaçõesda prática no âmbito nacional e internacional.


O trabalho que vem sendo desenvolvido para aelaboração de uma classificação internacional durante todosesses anos, tem transformado a história da Enfermagem emtodo o mundo, pois, tem direcionado os enfermeiros envolvidoscom o projeto, na busca de um ideal, o de tornar visíveis àsações da Enfermagem clínica. Para que isso ocorra, énecessária, a utilização de termos que sejam capazes dereproduzir um universo único de conhecimento, onde acomunicação ocorra de forma clara, precisa, objetiva eentendível por todos que compõem a equipe de enfermagem,de modo a garantir a continuidade dos cuidados.

O projeto do CIE por meio das diversas modificações feitasna CIPE® pretende uniformizar a linguagem na Enfermagem,para que o profissional, possa dispor dos conceitos dos fenômenosde enfermagem, identificando o que necessita de suaintervenção, guiando assim, as ações de enfermagem, traçandoe registrando toda a sua prática assistencial.

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