LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

Disciplina de Clínica Médica - Reumatologia

Lúpus Eritematoso Sistêmico

•Doença reumática autoimune crônica, de etiologia não definida, caracterizada pela produção de autoanticorpos e por manifestações sistêmicas

•Caracterizada por períodos de exacerbações e remissões

•Apresentação clínica variável

Histórico

• Lúpus (lobo) •Há quem considere que o lúpus tem esta

designação porque o rash em asa de borboleta se assemelha às lesões produzidas em regiões malares pela mordedura de um lobo

Histórico

• 1904 – William Osler descreveu os casos clínicos de 2 mulheres jovens que 10 meses após o aparecimento de um eritema facial, morreram de insuficiência renal

Epidemiologia

• Sexo• Antes da puberdade – 2 mulheres:1 homem• Idade fértil – 10-12 mulheres:1 homem• Pós-menopausa – 2 mulheres: 1 homem

• Idade• Maior incidência na idade fértil (15-45 anos)

• Prevalência• 20-150 casos por 100.000

Patogênese

•Combinação de fatores genéticos e ambientais•A combinação da presença de vários alelos

predisponentes desequilibra o balanço do sistema imune e favorece a autorreatividade; fatores ambientais aumentam este desequilíbrio -> quebra da autotolerância

Patogênese

•No LES há redução da capacidade do sistema imune fazer o clearence de complexos imunes e de restos celulares•Há deficiência da eliminação de células B

autorreativas•Hipermetilação do DNA das células T, aumento

da produção de IL6 e IL23, IL17 -> maior produção de células B

Fatores de Risco Ambientais

•Hormonal•Medicamentos• Tabagismo• Fatores ambientais• Fatores nutricionais• Luz ultravioleta• Infecções

Quadro Clínico

• Sintomas Gerais• Fadiga• Febre• Astenia• Anorexia• Perda de peso

Manifestações Cutâneas• Não-específicas:• Vasculite• Alopécia• Fenômeno de Raynaud• Lesões urticariformes• Fotossensibilidade

Manifestações Cutâneas - Específicas• Lúpus Cutâneo Agudo• Principal lesão – Rash malar

• Lúpus Cutâneo Subagudo• Lesões generalizadas, não cicatrizantes e

fotossensíveis• Lesões psoriasiformes ou anulares• Forte associação com AntiRO

• Lúpus Cutâneo Crônico• Principal – Lúpus Discóide• Outros: Lúpus profundo (paniculite), lesões

mucocutâneas, Lúpus pérnio

Lúpus Subagudo – variante anular

Lúpus Crônico - Paniculite

Lúpus Discóide

• Pode ocorrer na ausência de manifestações sistêmicas• Placas ou pápulas

eritematosas, que tornam-se espessas e aderentes, com hipopigmentação central• Evoluem para atrofia

central

Manifestações Articulares

• Comum• Artralgia x artrite• Poliarticular, simétrico, de mãos, punhos e

joelhos• Geralmente não associada a erosões ósseas

Artropatia de Jaccoud

• Condição periarticular que afeta as mãos e resulta em deformidades reversíveis por instabilidade secundária a frouxidão da cápsula, tendões e ligamentos

Hematológico• Anemia•50% dos pacientes•Doença crônica, deficiência de ferro e hemólise

• Leucopenia•Comum•Raramente – leucócitos <1500•Multifatorial

• Plaquetopenia

Pulmonar• Derrame pleural•30-60% dos pacientes•Geralmente pequeno e bilateral•Exsudato

• Hemorragia alveolar• Hipertensão pulmonar• Síndrome do pulmão encolhido

Cardíaca• Pericardite•Derrame pericárdico – manifestação cardíaca mais comum

•Miocardite• Valvar•Endocardite de Libman-Sachs•Associação com SAAF

Renal• 50% dos casos• Geralmente ocorre nos primeiros anos da doença• Cerca de 10-20% evoluem para doença renal

crônica• Apresentação clínica•Proteinúria > 500mg/24h•Hematúria, leucocitúria, cilindrúria•Hipertensão arterial•Perda de função renal

Alterações comuns na nefrite lúpicaCreatinina Sedimento

urinárioAntiDNA Complemen

toProteinúria

Mesangiais Normal Sem alterações

Negativo Normal < 1g/24h

Proliferativas Elevada ou normal

Hematúria, leucocitúria

Positivo Consumido >1g/24h

Membranosa Normal Sem alterações

Negativo Normal >3 g/24h

Neuropsiquiátricas• Cefaléia•Associação controversa

• Psicose•Alucinações•Associação com antiP

• Doença cerebrovascular• Convulsão• Estado confusional agudo• Déficit cognitivo• Mielite transversa

Outras• Peritonite• Pancreatite lúpica• Enteropatia perdedora de proteínas• Adenomegalias• Síndrome sicca• Surdez

Laboratório•FAN- fator antinúcleo•AntiDNA•AntiRO•AntiLA•AntiSM•AntiRNP•AntiP•Complemento

Tratamento

• Não farmacológico•Proteção solar•Cessar tabagismo•Prevenção de doença coronariana•Evitar drogas que possam exacerbar o LES•*Gestação

Tratamento• Farmacológico• Antimaláricos• AINH • Glicocorticóide• Imunossupressores• Metotrexato• Azatioprina• Ciclofosfamida• Micofenolato

• Imunobiológicos• Rituximabe• Belimumabe

• Outros – Imunoglobulina, Talidomida, Dapsona

Lúpus e Gestação

• Avaliação•LES ativo no momento da concepção é preditor de desfecho negativo•6 meses prévios à gestação- preditor de perda gestacional e pré-termo•Mulheres com doença pulmonar grave, doença cardíaca – devem ser orientadas a evitar a gestação

Lúpus e Gestação

• Monitorização durante a gestação•Distinguir atividade de das alterações da gestação•Manifestações em comum – alopécia, artalgias, mialgias, anemia leve, trombocitopenia•AntiRO•Antifosfolípides

Lúpus e Gestação• Nefrite lúpica x Pré-eclampsia•Diagnóstico diferencial difícil•Pré-eclampsia – PA >140x90 e proteinúria > 300mg após a 20ª semana

LES Pré-eclâmpsiaInício Por toda a gestação > 20ª semanaHipertensão Pode estar presente ObrigatórioAntiDNA + -Complemento Consumido/normal NormalÁcido úrico Inalterado ElevadoSedimento urinário + -Puerpério Alterações persistem Rápida resolução

Lúpus e Gestação• Medicamentos na gestação•Hidroxicloroquina – Deve ser mantido na gestação e lactação•Glicocorticóides•Dexametasona e betametasona – não devem ser utilizados•Prednisona – pode ser utilizada

•Antihipertensivos•Rituximabe – Risco incerto•Azatioprina – Imunossupressor mais seguro na gestação•Ciclofosfamida, Metotrexato, micofenolato, leflunomida – contra-indicados

Lúpus Neonatal

• Anticorpos maternos – AntiRO e AntiLA• Manifestação mais comum – Rash fotossensível,

anormalidades hematológicas• Sintomas desaparecem aos 6-8 meses• Bloqueio cardíaco congênito•Ocorre em 2% (mães RO+)•Marca-passo definitivo•Screening -> Eco-doppler fetal semanal 18-26 semanas e a cada semana até a 32ª semana

Lúpus Fármaco-Induzido

• Síndrome Lúpus-like• Ocorre em pessoas com genes predisponentes expostas

a certas medicações• Mais de 100 drogas foram descritas como causa de

Lúpus Fármaco-induzido• Não há critérios estabelecidos para o diagnóstico• Muitos pacientes não preenchem os critérios existentes

para LES

Lúpus Fármaco-Induzido

• Quadro clínico•Costuma ser mais leve que o LES•Mialgia, febre e serosites são comuns•Envolvimento renal, SNC, lesão discoide e úlceras orais são menos frequentes

•Drogas envolvidas -> Hidralazina, procainamida, minociclina, metildopa, clorpromazina, AINH, IECA

Lúpus Fármaco-Induzido

• Laboratório•FAN – Nuclear Homogêneo•Anti-Histona

• Tratamento•Sintomas geralmente resolvem após a suspensão da droga•AINH, baixas doses de glicocorticoides•Nos casos raros de manifestações graves – tratar como LES

Síndrome do Anticorpo

AntifosfolípideDisciplina de Clínica Médica - Reumatologia

Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide• Desordem autoimune multissistêmica caracterizada por

trombose arterial e venosa recorrente e/ou morbidade gestacional associada com a presença persistente de anticorpos antifosfolípides

• Pode ser primária ou secundária

• SAAF primária•Trombofilia adquirida mais comum•1/3 dos AVC em pacientes com menos de 50 anos•10-15% de mulheres com perda gestacional recorrente

Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide• Quadro clínico• Trombose recorrente e/ou morbidade gestacional•Arterial• AVC/AIT

•Venoso• Mais comum –TVP/TEP

•Gestação• Perda em qualquer fase da gestação, pré-eclampsia, HEELP,

insuficiência placentária•Outros achados• Plaquetopenia• Anemia hemolítica• Valvulopatia• Lesões cutâneas• Microangiopatia trombótica renal

Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide

• SAAF catastrófica•Pelo menos 3 sítios com intervalo de até 1 semana•Mortalidade > 50%

Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide

• Tratamento• Trombose arterial•Anticoagulação plena (HPBM, Warfarina)• INR >3 (ou 2-3 + AAS)

• Trombose venosa• Anticoagulação plena• INR 2-3

Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide

• Gestação•Aborto precoce recorrente•Morte fetal ou parto prematuro• -> Heparina + AAS

•SAAF com trombose•Anticoagulação plena