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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
CAROLINA CARVALHO RIBEIRO DO VALLE
LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO E INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO:
AGENTES ETIOLÓGICOS, PERFIL DE SUSCEPTIBILIDADE, TRATAMENTO E
SEU RESULTADO.
CAMPINAS
2015
CAROLINA CARVALHO RIBEIRO DO VALLE
LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO E INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO:
AGENTES ETIOLÓGICOS, PERFIL DE SUSCEPTIBILIDADE, TRATAMENTO E
SEU RESULTADO.
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos
exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências na
área de concentração em Clínica Médica.
ORIENTADOR: Profa. Dra. Lilian Tereza Lavras Costallat
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA
ALUNA CAROLINA CARVALHO RIBEIRO DO VALLE, E ORIENTADO PELA PROFA. DRA.
LILIAN TEREZA LAVRAS COSTALLAT.
CAMPINAS
2015
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
CAROLINA CARVALHO RIBEIRO DO VALLE
ORIENTADOR: Profa. Dra Lilian Tereza Lavras Costallat
MEMBROS:
1. Profa. Dra Lilian Tereza Lavras Costallat
2. Prof. Dr. José Roberto Provenza
3. Profa. Dra. Zoraida Sachetto
Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca
examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: DATA DA DEFESA 15/12/2015
Agradecimentos:
À Profa. Dra. Lilian Tereza Lavras Costallat, minha admirada orientadora, que
sempre esteve disposta a ajudar, incentivar e ilustrar.
Aos meus queridos pais Maria Helena e Luiz Otavio, que me incentivaram,
respeitaram, proporcionaram acesso ao conhecimento e ajudaram desde o meu
nascimento.
Ao meu querido namorado Miguel, que me incentivou em todos os momentos.
Ao meu irmão, Guilherme, que sempre esteve ao meu lado.
À minhas colegas de trabalho.
À equipe do SAME/HC que foi gentilíssima.
Aos pacientes, que participaram do estudo
Resumo
Introdução: Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença auto-imune que afeta
múltiplos órgãos, especialmente os rins. Tratamentos imunomoduladores permitiram
que pacientes com LES vivessem mais e melhor, no entanto propiciam aumento no
número de infecções. O trato urinário é uma das mais comuns localizações de
infecção em pacientes com LES.
Objetivos: O objetivo deste estudo foi descrever os uropatógenos, que acometeram
os pacientes com LES. Descrever seus padrões de susceptibilidade, assim como o
tratamento realizado e seu resultado.
Pacientes e Métodos: este foi um estudo restrospectivo, descritivo, que incluiu
pacientes com LES, seguidos no Ambulatório de Reumatologia do Hospital das
Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, que apresentaram uroculturas
positivas de 1º de Julho de 2011 a 31 de janeiro de 2014. Os dados foram coletados
através da revisão de prontuários.
Resultados: Ocorreram 136 uroculturas positivas, de 65 pacientes. O patógeno mais
comumente encontrado foi Escherichia coli (54, 39,71%), seguido por Klebsiella
pneumoniae (17, 12,5%) e Enterobacter cloacae (12, 8,82%). Os antimicrobianos
mais comumente usados foram as fluoroquinolonas 41 (46,07%) e carbapenêmicos
in 11 (12,36%). Os resultados de tratamento foram a cura em 134 (98,53%) dos
casos, recaída em 1 (0,74%) e óbito em 1 (0,74%).
Conclusão: E. coli é o uropatógeno mais frequente em pacientes com LES, assim
como observado em outras populações, incluindo mulheres saudáveis. A maioria
dos casos estudados foram curados, a despeito de os pacientes terem doença auto-
imune, e em muitos casos, estarem sob terapia imunossupressora. É importante
conduzir estudos prospectivos para ter um panorama mais preciso dos patógenos e
do seu padrão de susceptibilidade, para guiar a terapia empírica ambulatorial.
Palavras chave: Lupus eritematoso sistêmico, infecção do trato urinário, infecções,
lupus
ABSTRACT
Introduction: Systemic Lupus Eritematosus (SLE) is an autoimmune disease that
affects multiple organs, especially the kidneys. Immunomodulatory therapy has
allowed SLE patients to live longer and better, nevertheless, they enhance the
susceptibility to infections. The urinary tract is the commonest site of infection in
patients with SLE.
Objectives: To describe the uropathogens that caused Urinary Tract Infection in
patients with SLE. To describe its patterns of susceptibility to antimicrobial agents, as
well as the antimicrobial therapy and its duration.
Patients and Methods: this was a retrospective, descriptive study, which included
patients with the diagnosis of SLE, followed in the Rheumatology Clinic of the Clinics
Hospital of Campinas State University, who had positive urine cultures form July
2011 to January 2014. Data was collected by revising patients´ charts.
Results: Sixty-five patients had 136 positive urine cultures. The commonest pathogen
found was Escherichia coli (54, 39.71%), followed by Klebsiella pneumoniae (17,
12.5%) and Enterobacter cloacae (12, 8.82%). The commonest antimicrobial therapy
chosen were the fluoroquinolones 41 (46.07%) and carbapenems in 11 (12.36%).
The treatment results were cure in 134 (98.53%) of cases, relapse in 1 (0.74%) and
death in 1 (0.74%).
Conclusion: E. coli is the commonest uropathogen in patients with SLE, as it is
observed in other populations, including healthy women. The majority of the studied
cases were cured, in spite of the patients being immunosupressed by the disease
and, in many cases, by immunomodulatory therapy. It is important to conduct
prospective studies to get a more accurate view both of the uropathogens and their
antimicrobial susceptibility to guide empiric outpatient therapy.
Key words: Systemic Lupus Eritematosus, Urinary tract infection, infections, Lupus.
Glossário
AVC Acidente Vascular Cerebral
FAN Fator anti-núcleo
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
IC Infecção comunitária
IRAS Infecção relacionada à assistência à saúde
ITU Infecção do Trato Urinário
LES Lupus Eritematoso Sistêmico
SLEDAI Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
SLICC Índice de dano causado pelo Lupus
UFC Unidades formadoras de colônia
SUMÁRIO
1. Introdução e justificativa .........................................................................10
2. Objetivos ................................................................................................15
3. Pacientes e métodos ..............................................................................16
4. Análise estatística ..................................................................................21
5. Aspectos éticos ......................................................................................22
6. Resultados .............................................................................................23
7. Discussão ...............................................................................................32
8. Conclusões ............................................................................................35
9. Referências bibliográficas ......................................................................36
10. Anexo .....................................................................................................39
10
1. Introdução e justificativa
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória auto-imune
crônica multissistêmica que pode lesar virtualmente qualquer órgão, como pele,
articulações, rins, serosas, elementos sanguíneos, sendo mais incidente em
mulheres na idade fértil. Quanto à raça, é mais grave na mulher negra nos EUA1,
porém no Brasil não existem estudos populacionais que demonstrem predominância
de qualquer grupo étnico.
A etiopatologia desta doença não é totalmente esclarecida, estando fatores
genéticos, hormonais (como o estrógeno), ambientais (irradiação solar, drogas,
virais) e imunológicos certamente envolvidos2,3,4. Quanto às causas infecciosas,
estão, provavelmente, envolvidos os seguintes vírus: Epstein-Barr vírus (EBV),
Parvovirus B19, retrovirus e Citomegalovirus (CMV)5,6,7.
A resposta imunológica anormal observada revela uma alteração dos linfócitos
B, que produzem efetivamente os anticorpos, ou dos linfócitos T, que regulam essa
produção. Com o aumento de anticorpos, há maior concentração de
imunocomplexos circulantes e, portanto, a sua deposição, que atrai mediadores
inflamatórios, levando a lesão de tecidos. Essa alteração imunológica acredita-se,
resulta da combinação de uma série de fatores, mas a verdadeira etiologia
permanece ainda incerta2.
Os sintomas gerais mais comuns são emagrecimento, anemia, artralgia e/ou
artrite, sendo o envolvimento do sistema osteoarticular a mais frequente
manifestação clínica. O quadro articular é em geral poliartrite, podendo assemelhar-
se à Artrite Reumatóide (AR), entretanto, no LES não ocorrem lesões erosivas,
preservando-se a função articular. Pode ocorrer, também, com menor frequência,
necrose asséptica, principalmente, do quadril, em função de vasculite e/ou da
corticoterapia.
Observam-se alterações dermatológicas, como fotossensibilidade, rash malar
(especialmente a "asa de borboleta"), lesão discóide, bem como alopecia difusa
temporária e ulcerações e vasculite da mucosa oral.
Quanto ao aparelho cardiovascular, pode ocorrer pericardite, miocardite, lesões
11
endocárdicas assintomáticas (endocardite de Libman-Sachs) e o envolvimento das
válvulas cardíacas associado à síndrome do anticorpo antifosfolípide8.
Embora acometimento pulmonar parenquimatoso grave seja incomum,
complicações do Lupus incluem pneumonite lúpica aguda, disfunção diafragmática e
síndrome do pulmão encolhido, hipertensão pulmonar, vasculite pulmonar, embolia
pulmonar, hemorragia alveolar, pneumonite crônica intersticial, bronquiolite
obliterante, além de infecções oportunistas e toxicidade dos imunossupressores. A
manifestação torácica mais comum é a pleurite. Derrames pleurais geralmente são
bilaterais, mas podem ser unilaterais, igualmente distribuídos entre os dois
hemitóraces. São, invariavelmente exsudativos9.
O envolvimento renal (nefrite) é a mais importante manifestação visceral e
uma das maiores causas de morte, juntamente com infecções. A Organização
Mundial de Saúde (OMS) divide histologicamente a glomerulonefrite lúpica em 6
classes, sendo as mais importantes as classes III (glomerulonefrite proliferativa
focal) e IV (glomerulonefrite proliferativa difusa) pelos seus prognósticos mais
graves. Em pacientes com comprometimento renal importante, pode-se observar
aumento da pressão arterial e perda de função renal. Pode ocorrer também
glomerulonefrite progressiva ou insuficiência renal no início da doença, embora
infrequentemente associados a outros sintomas do LES2.
Quanto às manifestações neuropsiquiátricas, elas podem ser primárias ou
secundárias a situações clínicas diversas como uremia, diabetes, infecção, drogas.
Crises convulsivas, acidentes vasculares, e quadros orgânicos, como perda da
memória, desorientação têmporo-espacial, irritabilidade, depressão, alteração de
comportamento, psicoses podem ocorrer nestes pacientes2.
As alterações hematológicas do LES são anemia normocrômica (eritropoiese
retardada ou falta de ferro) ou ainda anemia hemolítica, leucopenia (embora possa
ocorrer leucocitose em pacientes usuários de corticosteróides) e plaquetopenia2.
Diagnóstico
O diagnóstico do LES pode ser feito através de exames inespecíficos como
hemograma buscando a presença de anemia hemolítica, leucopenia ou
trombocitopenia; sedimento urinário alterado pela presença de proteinúria,
12
hematúria e cilindrúria. Os exames específicos como o fator anti-núcleo (FAN),
positivo em 95-98% dos casos; autoanticorpos como o anti-DNA, anti-Sm e anti-
cardiolipina também são importantes para o diagnóstico. Os critérios classificatórios
do LES foram listados pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR), propostos
por Tan et al, 198210 e modificados por Hochberg11, visando a melhor uniformização
do diagnóstico e compõe a tabela do Anexo 1. A presença de quatro ou mais destes
critérios, afastadas outras causas, configura o diagnóstico de LES (ANEXO 1).
Recentemente, foram criados novos critérios para LES, que também podem ser
utilizados, por Petri et al12.
Tratamento:
A terapia do LES baseia-se no uso de antimaláricos, corticosteróides e
imunossupressores. Os antimaláricos são usados quase em todos os casos,
especialmente em manifestações cutâneas (hidroxicloroquina, difosfato de
cloroquina), devendo haver controle oftalmológico pelo risco de retinopatia. Os
corticosteróides são utilizados quando existe comprometimento visceral, tendo efeito
imunossupressor, com efeitos colaterais ao longo prazo como diabetes, osteoporose,
hipertensão arterial, infecção, incluindo infecções graves e sistêmicas, como as
doenças fúngicas invasivas. Os imunossupressores são usados quando não há
resposta adequada a corticoterapia (azatioprina, ciclofosfamida) ou nos casos de
envolvimento visceral grave, como na nefropatia. Tanto o seu tratamento quanto o
próprio curso da doença fragilizam o sistema imune e propiciam o surgimento de
doenças infecciosas, sejam elas bacterianas, micobacterianas, virais, fúngicas ou
parasitárias. Com o advento dos imunossupressores, o paciente com LES tem uma
maior sobrevida, chegando a 90% após 10 anos do diagnóstico. Entretanto, com
maior sobrevida e maior tempo de exposição ao tratamento e à doença, os pacientes
têm apresentado maiores morbidade e mortalidade relacionadas à infecção13.
Infecção no LES
As infecções são importante causa de morbi-mortalidade no LES. Predominam
as infecções bacterianas, todavia, ocorrem infecções virais, por protozoários,
micobacterianas e fúngicas, com variada gravidade. As infecções mais comuns são
preponderantes, mas frequentemente ocorrem infecções oportunistas14.
13
Há diversos estudos que mostram como as infecções pioram o prognóstico e
levam à morte do paciente com LES15,16,17,18. Os preditores encontrados foram
envolvimento renal, uso de corticosteróides em dose superior a 0,5mg/kg/d de
prednisona, uso de ciclofosfamida, hipocomplementenemia.18
Infecções do trato urinário, cistite e pielonefrite, são afecções comuns e com
variada gravidade, desde cura com antibioticoterapia oral até urosepse e óbito. Em
estudo publicado em 2002, Gladman et al16. encontraram infecções genitourinárias
como terceiro sítio mais comum de infecções em pacientes lúpicos e como
patógenos mais comuns, bactérias em geral. Em outro estudo, publicado em 2006
por Bosch et al.17, o sítio de infecção mais comum foi o trato urinário e o patógeno
mais encontrado foi Escherichia coli.
Em um estudo prospectivo, realizado por Mohamed et al19. no Egito, 200
pacientes foram seguidos prospectivamente, por 1 ano, com visitas mensais. Destes
pacientes, 55% apresentaram, pelo menos, um episódio de infecção. A ITU foi a
infecção bacteriana mais comum, em 46,4% dos casos. O agente mais comumente
encontrado foi Escherichia coli 14,2%.
Em um estudo retrospectivo conduzido por Zhou et al20, foram revisados 1949
internações de pacientes com LES, entre Janeiro de 2002 e Maio de 2007, 487
apresentaram febre. Dentre os pacientes febris, a causa da febre foi infecciosa em
265 casos e infecção acompanhada de atividade do LES em 8 casos. O sítio de
infecção mais frequente, foi o trato respiratório, com 62,6% dos casos e a ITU foi o
segundo mais comum, com 8,6% dos casos.
Estudo realizado em Portugal, feito por Martins e colaboradores em 201021,
mostrou que Escherichia coli é o patógeno responsável por 73,3% das ITU em geral
e, em mulheres, 77,6%: em segundo lugar, ficou Proteus mirabilis, com 7,6% do total
e 6,8% das mulheres. No Sudão, Hamdam e colaboradores22, em 2011, estudando
gestantes, encontraram, predominantemente, Escherichia coli com 42,4% dos casos
e Staphylococcus aureus ficou em segundo lugar, com 39,3% dos casos.
Foi conduzido, na cidade de São Paulo um estudo retrospectivo, por Miranda
et al23, que analisaram os resultados de uroculturas coletadas em um grande
hospital universitário. Escherichia coli foi a bactéria mais comumente encontrada, em
14
70,2% dos casos e menos de 20% de resistência a sulfametoxazol-trimetoprima,
norfloxacina, nitrofurantoina, cefazolina e ácido nalidíxico.
Ribeiro-do-Valle et al24, em uma análise retrospectiva das uroculturas
coletadas no Pronto Atendimento do Hospital da Mulher da Unicamp, encontraram E.
coli como o patógeno mais comum, sendo 53% nas gestantes e 64% nas não
gestantes. Com relação ao padrão de susceptibilidade, nas gestantes houve mais de
80% de susceptibilidade a amicacina, gentamicina, ciprofloxaxcina e nitrofurantoína.
Nas não gestantes, mais de 80% de susceptibilidade a amicacina gentamicina e
nitrofurantoína. Cefazolina e quinolonas tiveram 79% de susceptibilidade.
Com base nestes fatos, julgamos pertinente e necessário estudar quais
patógenos, em que proporção, com qual perfil de susceptibilidade acometem o
grupo de pacientes com diagnóstico de LES seguidos no Ambulatório de
Reumatologia do Hospital de Clinicas da Universidade Estadual de Campinas,
tratando-se de um hospital universitário, com nível de complexidade terciária-
quaternária.
15
Objetivos:
1.Descrever quais foram os agentes etiológicos, sua prevalência e seu perfil de
susceptibilidade, de infecção do trato urinário (ITU) nos pacientes com LES
acompanhados no Ambulatório de Reumatologia da Universidade Estadual de
Campinas.
2.Descrever os tratamentos antimicrobianos usados, o tempo de tratamento e o
resultado dos tratamentos
16
Pacientes e métodos
Foram analisados os dados referentes a pacientes com Lúpus Eritematoso
Sistêmico (LES), que preenchiam os critérios classificatórios do Colégio Americano
de Reumatologia-198210,11 acompanhados no Ambulatório de Reumatologia do
HC/Unicamp. Os dados clínicos e laboratoriais de todos os pacientes encontram-se
em um banco de dados no programa EPINFO.
O estudo é retrospectivo, através da análise dos dados demográficos, clínicos
e laboratoriais, provenientes de um banco de dados de 940 pacientes com LES,
reunidos no programa EPINFO. Para análise detalhada do quadro infeccioso foi
realizada a revisão dos prontuários.
Através de banco de resultados de Uroculturas coletadas de pacientes
inclusos no banco de Lupus, em cujos pedidos constavam: especialidade
Reumatologia, hipótese diagnóstica LES, Lupus.
Foram revisados os prontuários de todos os pacientes com resultados de
uroculturas positivas, com o auxílio de ficha de coleta de dados estruturada Anexo I.
Os dados foram compilados em bancos de dados em Microsoft Excel.
Os pacientes com Lúpus eritematoso sistêmico estudados preencheram pelo
menos 4 critérios diagnósticos propostos por Tan et al, 198210 e modificados por
Hochberg, 199711. Estes pacientes são acompanhados no Ambulatório de
Reumatologia – Lupus Eritematoso Sistêmico - do HC/Unicamp.
Todas as informações pertinentes fazem parte de um protocolo estabelecido
para este fim desde o final da década de 80, quais sejam: (anexo I)
Dados demográficos, ou seja, sexo, raça, idade de início, idade atual, tempo
de doença (meses), tempo de diagnóstico (meses), tempo de seguimento, presença
de diversos sintomas gerais, manifestações articulares, muco-cutâneas, renais, com
indicativo de biópsia renal, quando houver, serosite, manifestações
neuropsiquiátricas, AVC, cefaleia, alterações hematológicas, distúrbios do trato
gastrointestinal, hepatopatia, presença de Síndrome de Sjögren, envolvimento do
sistema reticulo endotelial, alterações oculares, fenômenos tromboembólicos,
miopatia, número de gestações, partos e abortos, em pacientes femininas, outras
manifestações clínicas não contidas neste e qual delas, doença autoimune
17
associada e qual, doença autoimune associada na família e qual tipo, FAN , padrão
e título, células LE, anti-DNA, anti-Sm, Anti-Ro, Anti-La, fator reumatóide,
antifosfolípide, uso de corticosteróides, antimaláricos, azatioprina, pulso de
corticosteróides, ciclofosfamida, pulso de ciclofosfamida, micofenolato de mofetil ou
sódico, rituximabe, efeitos colaterais, infecções, óbito, necropsia.
Todas estas informações foram anotadas se ocorrerem, no início do quadro,
ou seja, até 6 meses do início dos sintomas (i) ou durante a evolução (ev). Estas
variáveis clínicas, laboratoriais e a terapêutica empregada foram analisadas através
da revisão dos prontuários dos pacientes obedecendo aos seguintes critérios:
Sintomas gerais como emagrecimento (> 4 kg); febre (≥37,8o C); adinamia, na
ausência de outro quadro que justifique ; artrite (não erosiva em duas ou mais
articulações periféricas, vista por médico); ou artralgia; necrose asséptica
(documentada por radiografia simples, cintilografia ou ressonância nuclear
magnética); deformidades articulares (síndrome de Jaccoud) ( redutíveis, vistas por
médico); eritema malar (eritema fixo sobre as eminências malares e/ou pregas naso-
labiais); lesões discóides (placas eritematosas com descamação, podendo ocorrer
atrofia nas lesões antigas); alopécia; fotossensibilidade (“rash” cutâneo resultado da
exposição à luz solar, relatado na história clínica ou observada por médico); outras
manifestações cutâneas como paniculite lúpica, lupus cutâneo sub agudo, lupus
bolhoso; úlcera oral e/ou nasal (ulceração oral e/ou em nasofaringe, geralmente
dolorosa, observadas por médico); nefrite (definida pela presença de proteinúria
maior que 0,5 g/l em 24 horas, aumento progressivo de creatinina sérica , sedimento
urinário ou ainda alterações histopatológicas quando compatíveis com nefrite lúpica,
segundo critérios da Organização Mundial de Saúde); hipertensão arterial (HAS):
pressão sistólica maior que 140 mmHg e/ou pressão diastólica maior que 110
mmHg; biópsia renal , com descrição; síndrome nefrótica (proteinúria maior que 3 g/l
em 24 horas); serosite (presença de pleurite, pericardite ou ambas documentada no
exame clínico e por imagem); outras manifestações pulmonares como hipertensão
pulmonar, fibrose, pneumonite e hemorragia pulmonar; outras manifestações
cardíacas como miocardite, endocardite própria do LES e infarto do miocárdio;
envolvimento neurológico e psiquiátrico como convulsão e psicose, na ausência de
infecções ,distúrbios metabólicos e corticoterapia; psicose por esteróides; neuropatia
periférica; neuropatia craniana; mielite transversa, acidente vascular cerebral,
cefaléia ;outras manifestações neuropsiquiátricas; miopatia (revelada por fraqueza
18
muscular, alterações enzimáticas, alterações da biópsia muscular e /ou da
eletromiografia); alterações hematológicas: anemia hemolítica (Coombs direto
positivo), leucopenia < 4000 cels /mL, linfopenia < 1500 cels/mL em duas ou mais
ocasiões, plaquetopenia < 100.000 cels/mL na ausência de drogas supressoras da
medula óssea. Foram considerados, também, o envolvimento intestinal, hepático, e
do sistema retículo-endotelial, presença de tromboembolismo periférico e pulmonar,
presença da Síndrome de Sjögren, diagnosticada por critérios estabelecidos;
alterações oculares e a presença do fenômeno de Raynaud visto por médico. Todos
os exames laboratoriais e auto-anticorpos foram realizados seguindo técnicas de
rotina utilizadas no Laboratório de Patologia Clínica e no Laboratório de Investigação
em Alergia e Imunologia. As alterações hematológicas quando induzidas por drogas
ou infeções foram excluídas. Foram considerados: fator anti-núcleo (FAN) (por
imunofluorescência indireta, positivo em títulos maiores que 1:40 ou HEP 2);
anticorpo anti-DNA (por imunofluorescência indireta com Crithidia luciliae como
substrato); anticorpo anti Sm (por imunodifusão dupla); Anticorpo anti cardiolipina
(por método imunoenzimático); anticoagulante lúpico (por TTPA e Russel).
Foram calculados os índices de dano causado pelo Lupus (SLICC) no
momento do diagnóstico de cada episódio de ITU e também índice de atividade de
LES – SLEDAI no momento de cada episódio de ITU.
Foram incluídos 65 pacientes, que apresentaram 136 uroculturas positivas
no período do estudo.
Cálculo do SLEDAI25:
Considerando atividade de doença quando ≥4; foram avaliadas as presenças
nos últimos dez dias de: febre ( T⁰ C≥37,8), artrite ou artralgia, fraqueza ( se
presente, enzimas musculares), eritema malar ou outras alterações na pele,
alopécia, úlceras orais, pleurisia, pericardite, convulsão, psicose, alteração da função
mental, alterações oculares, cefaleia, AVC, vasculite, consumo de complemento,
palquetopenia (<100.000/mm3), leucopenia (<4.000/mm3), linfopenia (<1.500/mm3) e
presença de anticorpo anti-DNA em títulos anormais. Alterações de sedimento
urinário decorrente do LES pressupõem urocultura negativa, portanto não se aplicam
a este estudo.
Cálculo do SLICC26: sendo dada uma nota para cada dano; quanto maior a nota,
maior o dano; foram avaliadas:
19
1. Sequelas oculares (catarata, alteração na retina ou atrofia óptica)
2. Alterações neuropsiquiátricas (déficit cognitivo ou psicose major), convulsões
requerendo terapia por mais que 3 meses, AVC (em qualquer momento da doença),
neuropatia periférica ou de pares cranianos, à exceção do nervo óptico, mielite
transversa
3. Alterações renais: taxa de filtração glomerular proteinúria nefrótica mantida ou
doença renal terminal.
4. Alterações pulmonares: Hipertensão pulmonar, fibrose, aprisionamento pulmonar,
fibrose pleural e infarto pulmonar
5.Alterações cardiovasculares: angina ou bypass arterial, infarto agudo do miocárdio,
cardiomiopatia com disfunção ventricular, doença valvar, pericardite, por no mínimo
6 meses, ou pericardiotomia
6. Alterações vasculares periféricas: claudicação por 6 meses, perda tecidual por
amputação, trombose ou estase venosa
7. Alterações gastrointestinais: infarto ou ressecção de parte do intestino, vesícula
biliar, baço ou fígado. Insuficiência mesentérica, peritonite crônica cirurgia alta
prévia.
8. Alterações músculo-esqueléticas: atrofia muscular ou fraqueza, artrite deformante
ou erosiva, osteoporose com fratura ou colapso vertebral, necrose avascular,
osteomielite.
9. Alterações em pele: presença de cicatrizes ou panniculum em outros locais além
do couro cabeludo e das polpas digitais, úlcera por mais de 6 meses.
10. Alterações glandulares: falência gonadal prematura, diabetes melitus.
11. Presença de malignidade
Uroculturas
As uroculturas dos pacientes com diagnóstico de LES são coletadas no
serviço de coleta do Laboratório de Patologia Clínica da UNICAMP, no Pronto
Socorro do Hospital das Clínicas da UNICAMP, ou na Enfermaria de Reumatologia
20
do Hospital das clínicas da UNICAMP. São processadas no Setor de Microbiologia
do Laboratório de Patologia Clínica da Hospital das Clínicas da UNICAMP.
São coletadas em frascos estéreis de boca larga, preferencialmente antes do
início da antibioticoterapia e com estase vesical de 4 horas. Os pacientes são
orientados quanto à coleta do jato médio, após higiene genital. O frasco é
identificado e enviado ao laboratório27.
A semeadura da urina é feita tanto de maneira quantitativa, com alça de
platina, quanto semi-quantitativa, em lâmino-cultivo. O lâmino-cultivo contém os
meios CLED, citrato e um meio seletivo para bacilos Gram negativos, que permita o
teste do indol. Através do método quantitativo, a urina é semeada em placas de
CLED e Chromagar®. Depois da semeadura, são incubadas em estufas a 35°C±2°C
por 18-24 horas. São consideradas culturas com contagem de unidades formadoras
de colônia (UFC) maior que 105. A bactéria isolada é, então identificada e o
antibiograma é realizado, com uso do método automatizado, Vitek 2®, BioMerieux.
Definições:
1. Infecção do trato urinário simples – cistite: urocultura com contagem de unidades
formadoras de colônia (UFC) maiores que 105, e com urinálise concomitante com
leucocitúria, com ou sem urgência miccional e disúria. Obrigatoriamente sem dor em
flanco e febre.
2.ITU complicada – pielonefrite: urocultura com contagem de unidades formadoras
de colônia (UFC) maiores que 105, e com urinálise concomitante com leucocitúria,
com ou sem urgência miccional e disúria. Obrigatoriamente com dor em flanco e/ou
febre, e/ou métodos de imagem sugestivos de pielonefrite.
21
Análise Estatística
Foi realizada análise exploratória de dados através de medidas resumo:
frequência, porcentagem, média, desvio padrão, mínimo e máximo. Foi utilizado o
SAS System for Windows (Statistical Analysis System®), versão 9.4, SAS Institue
Inc, Cary, NC, USA
22
Aspectos éticos:
Por não haver nenhum tipo de exposição dos pacientes incluídos, nem
alteração do tratamento ou dos procedimentos diagnósticos propostos, solicitamos e
obtivemos dispensa do Termo de consentimento livre e esclarecido.
23
Resultados
Foram encontrados 65 pacientes que contavam da lista de acompanhamento
de LES, com critérios do ACR e que apresentaram pelo menos uma urocultura
positiva no período do estudo. Foram encontradas 136 uroculturas positivas.
Dentre os pacientes com uroculturas positivas, 59 eram mulheres e 6 eram
homens, sendo a relação entre sexo feminino e masculino 9,83. A média de idade ao
diagnóstico do LES foi 28.92 anos, variando entre 12 e 62 anos. A média de idade
no diagnóstico de ITU foi 38,4 anos, variando entre 16 e 65 anos, como mostra a
tabela 1.
Tabela 1: idade dos pacientes ao diagnóstico de LES e de ITU
Variáveis Média±DP Mediana (Min–Max)
Idade ao diagnóstico de Lupus (anos) 28.92±10.24 28(12-62)
Idade ao diagnóstico de ITU (anos) 38.4±12.37 38(16-65)
A prevalência de positividade dos critérios diagnósticos do ACR é detalhada
na tabela 2.
Tabela 2: frequência dos critérios diagnósticos de LES
Critério N (%)
FAN 63 (96,92)
Artrite 50 (76,92)
Nefrite 41 (63,08)
Fotossensibilidade 38 (58,46)
Rash malar 36 (55,38)
Anti-dna 35 (53,85)
Linfopenia 24 (36,92)
Serosite 21 (32,31)
Trombocitopenia 16 (24,62)
Úlcera oral 12 (18,46)
Alteração neuropsiquiátrica 12 (18,46)
Anemia hemolítica 10 (15,38)
Rash discoide 3 (4,62)
O tratamento farmacológico para o LES usado no momento do diagnóstico da
24
ITU é detalhado na tabela 3, sendo o mais comum o uso de Prednisona (n=113,
83,09%), seguido por Hidroxicloroquina (n=41, 30,15%) e Azatioprina (n=38,
27,94%).
Tabela 3: LES: tratamento imunomodulador
Prednisona em qualquer dose 113 (83.09%)
Prednisona < 20mg 73 (53.68%)
Prednisona 20-70mg 37 (27.21%)
Prednisona >70mg 3 (2.21%)
Hidroxicloroquina 41 (30.15%)
Difosfato de cloroquina 13 (9.56%)
Azatioprina 38 (27.94%)
Metilprednisolona 14 (10.24%)
Ciclofosfamida 10 (7.35%)
Micofenolato 16 (11.76%)
Metotrexate 1 (0.74%)
Rituximab 0 (0%)
As condições associadas mais comuns foram Hipertensão arterial 21
(32,31%), ITU de repetição 15 (23.08%) e Nefrolitíase 11 (16.92%), como mostra a
tabela 4. Havia 10 pacientes recebendo antibioticoprfofilaxia para ITU de repetição.
Tabela 4: frequência das comorbidades em 65 pacientes com LES
Comorbidade N (%)
Hipertensão arterial 21 (32.31%)
Itu de repetição 15 (23.08%)
Nefrolitíase 11 (16.92%)
Diabetes mellitus 8 (12.31%)
Bexiga neurogênica 4 (6.15%)
Vinte e seis pacientes (19,2%) apresentaram SLEDAI≥4 no momento do
diagnóstico da urocultura positiva. Na ausência de atividade da doença, (SLEDAI<4)
foram observados 2 (1,82%) casos de candidúria assintomática, 72 (65,45%) casos
25
de bacteriuria assintomática, 30 (27,27%) casos de cistite e 6 (5,45%) casos de
pielonefrite. Na presença de atividade (SLEDAI≥4), foram observados 5 (19,23%)
casos de candidúria assintomática, 14 (53,85%) casos de bacteriuria assintomática,
5 (19,23%) casos de cistite e 2 (7,69%) casos of pielonefrite, como mostra a tabela
5.
Tabela 5. LES: sintomas de ITU em 65 pacientes
Febre 11 (8,21%)
Disuria 15 (11,19%)
Urgência urinária 3 (2,24%)
Incontinência urinária 1 (0,75%)
Polaciúria 1 (0,75%)
Mau odor 2 (1,49%)
Dor lombar 4 (2,99%)
Oliguria 1 (0,75%)
Sepse 2 (1,49%)
Sepse grave 2 (1,49%)
Choque séptico 2 (1,49%)
Quando estratificados por SLICC quando o SLICC score era 0, foram
observados 31 (67.39%) casos de bacteriuria assintomática e 15 (32.61%) casos de
cistite. Quando o SLICC era 1, foram observados 1 (3.13%) caso de candidúria
assintomática, 14 (53,85%) casos de bacteriuria assintomática, 8 (25%) casos de
cistite e 2 (7,69%) casos de pielonefrite. Quando o SLICC era 2, foram observados
17(73.91%) casos de bacteriuria assintomática, 5 (21.74%) casos de cistite e 1
(4.35%) caso de pielonefrite. Quando o SLICC era 3, foram observados 6 (33.33%)
casos de candidúria assintomática, 7 (38.89%) casos de bacteriuria assintomática e
5 (27.78%) casos de cistite. Quando o SLICC era 4, foram observados 7 (58.33%)
casos de bacteriuria assintomática, 1 (8.33%) caso de cistite and 4 (33.33%) casos
de pielonefrite. Quando o SLICC era 5 foram observados 3 (60%) casos de
bacteriuria assintomática, 1 (20%) caso de cistite e 1 (20%) caso de pielonefrite,
como mostram as tabelas 6 e 7.
26
Tabela 6. SLEDAI e SLICC em 65 pacientes com LES
SLEDAI >4 26 (19,12%)
SLICC Casos Urocultura positiva n (%)
0 46 (3,82%)
1 32 (23,53%)
2 23 (16,91%)
3 18 (13,24%
4 12 (8,82%)
5 5 (3,68%)
SLICC: índice de dano causado pelo Lupus no momento do diagnóstico de cada episódio de ITU
SLEDAI: índice de atividade de LES
Tabela 7: Classificação da ITU, por SLICC
Dentre as 136 uroculturas positivas, independentemente da classificação em:
bacteriúria ou candidúria assintomática, cistite ou pielonefrite, o agente mais
comumente encontrado foi a Escherichia coli (54, 39,71%), seguida por Klebsiella
pneumoniae (17, 1,5%) e Enterobacter cloacae (12, 8,82%), como mostra a tabela 8.
Para ser considerada ITU, o paciente deveria ser descrito como sintomático no
prontuário. A classificação final foi: Bacteriúria assintomática 86 (63,24%), candidúria
assintomática: 7 (5,5%), Cistite: 35 (25,74%), Pielonefrite em 8 (5,88%).
27
Tabela 8. LES: Frequência de uropatógenos encontrados
As frequências de patógenos encontrados em Infecções Relacionadas à
Assistência à Saúde (IRAS) e de Infecções Adquiridas na Comunidade (IC), são
detalhadas nas tabelas 9 e 10. No grupo das IC, o agente mais frequentemente
isolado E. coli (n=41, 49,4%), seguido por Enterobacter cloacae (n=9,10,8%) e K.
pneumoniae (n=6, 7,2%). Dentre os Enterobacter cloacae, 6 eram produtores de
ESBL (Extended Spectrum Beta-lactamase). No grupo das IRAS, o microrganismo
mais comum foi C. albicans (n=5, 27,78%) e K. pneumoniae (n=5, 27,78%). E. coli
foi encontrada em 3 (16.67%) IRAS. Dentre as K. pneumoniae, houve 3 isolados
produtores de KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) e 1 de ESBL.
Patógeno Frequencia (%)
Acinetobacter baumanii 2 (1,47%)
Candida albicans 7 (5,15%)
Candida glabrata 3 (2,21%)
Citrobacter koseri 4 (2,94%)
Citrobacter sp 1 (0,74%)
Enterobacter cloacae 12 (8,82%)
Enterococcus faecalis 6 (4,41%)
Enterococcus faecium 2 (1,48%)
Escherichia coli 54 (39,71%)
Klebsiella oxytoca 1 (0,74%)
Klebsiella pneumoniae 17 (12,50%)
Morganella morgannii 2 (1,47%)
Pantoea aerogenes 1 (0,74%)
Proteus mirabilis 6 (4,41%)
Proteus vulgaris 2 (1,47%)
Pseudomonas aeruginosa 1 (0,74%)
Serratia marcescens 2 (1,47%)
Staphylococcus aureus 5 (3,68%)
Staphylococcus saprophyticus 1 (0,74%)
Staphylococcus sp (coagulase neg.) 4 (2,94%)
Streptococcus agalactiae 2 (1,47%)
Streptococcus sp (viridans) 1 (0,74%)
28
Tabela 9. LES: Uropatógenos encontrados em IRAS
Patógenos n=18(%)
Acinetobacter baumanii 1 (5,56)
Candida albicans 5 (27,78)
Candida glabrata 2 (11,11)
Enterococcus faecalis 1 (5,56)
Escherichia coli 3 (16,67)
Klebsiella oxytoca 1 (5,56)
Klebsiella pneumoniae 5 (27,78)
IRAS: Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde
Tabela 10. LES: Uropatógenos encontrados em IC
Patógenos n=83 %
Candida albicans 1 1,2%
Citrobacter koseri 4 4,8%
Citrobacter sp 1 1,2%
Enterobacter cloacae 9 10,8%
Enterococcus faecalis 4 4,8%
Enterococcus faecium 1 1,2%
Escherichia coli 41 49,4%
Klebsiella pneumoniae 6 7,2%
Morganella morgannii 1 1,2%
Pantoea aerogenes 1 1,2%
Proteus mirabilis 5 6,0%
Proteus vulgaris 1 1,2%
Pseudomonas aeruginosa 1 1,2%
Staphylococcus aureus 4 4,8%
Staphylococcus saprophyticus 1 1,2%
Streptococcus agalactiae (grupo B) 1 1,2%
Streptococcus sp (grupo viridans) 1 1,2%
IC: Infecções adquiridas na comunidade
O resultado de tratamento foi cura em 134 casos (98.53%),
independentemente de uso de antimicrobianos, recorrência em 1 caso (0,74%) e
óbito em um caso (0,74%) de IRAS, em que a paciente estava recebendo pulso com
Metilprednisolona 1g por dia, por 3 dias e apresentou pielonefrite por Klebsiella
pneumoniae produtora de KPC. Neste caso, a terapia empírica não era adequada
para a bactéria causadora, o que retardou o início do tratamento efetivo.
29
A Tabela 11 mostra a escolha de antimicrobiano usado no tratamento. A
classe de antimicrobiano mais utilizada foi a das fluoroquinolonas. O tempo de
tratamento variou entre 1 e 14 dias, com mediana de 7 dias e desvio padrão ±2,85
dias.
Tabela 11. LES: Escolha de antibioticoterapia
Antibioticoterapia N (%)
Quinolona 41 (46.07%)
Carbapenêmicos 11 (12.36%)
Cefalosporina de 1a geração 9 (10,11%)
Nitrofurantoina 4 (4.49%)
Amoxicilina/clavulanato 3 (3.37%)
Polimixina 3 (3.37%)
Ceftriaxona 3 (3.37%)
Fluconazol 3 (3.37%)
Sulfametoxazol trimetoprima 2 (2.25%)
Caspofungina 1 (1.12%)
Cefepima 1 (1.12%)
Colistina e amicacina 1 (1.12%)
Fosfomicina 1 (1.12%)
Vancomicina 1 (1.12%)
O Gráfico 1 mostra o susceptbilidade das Enterobacteriaceae aos
antimicrobianos nas IRAS, nas IC e em todos os isolados. Entre as IRAS, foram
encontradas 3 Klebsiella pneumoniae produtoras de KPC, 1 K. Pneumoniae
produtora de ESBL e E. Coli produtora de ESBL. Uma K. pneumoniae produtora de
KPC e a E. coli produtora de ESBL eram susceptíveis a sulfametoxazol-trimetoprima,
apresentando tratamento alternativo menos tóxico e com disponibilidade para a via
oral. Uma das IRAS, bacteriúria assintomática, foi causada por Enterococcus
faecium resistente a Vancomicina e foi tratada com sucesso com a troca da sonda
vesical de demora. A susceptibilidade total das Enterobacteriaceae a amicacina foi
99%, a amoxicilina/clavulanato 61,7%, a ampicilina 36,7%, a cefazolina 61,5%, a
cefepima 86%, a ceftriaxona 78,6%, a ciprofloxacina 70%, a ertapenem 95,9%, to
gentamicina 91,8%, a nitrofurantoína 46,8%, a piperacilina/tazobactama 81,8% e a
sulfametoxazol-trimetoprima 55,9%.
30
As frequências de patógenos encontrados em IRAS e de IC, são detalhadas
nas tabelas 8 e 9. No grupo das IC, o agente mais frequentemente isolado E. coli
(n=41, 49,4%), seguido por Enterobacter cloacae (n=9,10,8%) e K. pneumoniae
(n=6, 7,2%). Dentre os Enterobacter cloacae, 6 eram produtores de ESBL (Extended
Spectrum Beta-lactamase). No grupo das IRAS, o microrganismo mais comum foi C.
albicans (n=5, 27,78%) e K. pneumoniae (n=5, 27,78%). E. coli foi encontrada em 3
(16.67%) IRAS. Dentre as K. pneumoniae, houve 3 isolados produtores de KPC
(Klebsiella pneumoniae carbapenemase) e 1 de ESBL. A susceptibilidade das
Enterobacteriaceae aos antimicrobianos está demonstrada no gráfico 1.
Gráfico 1. Susceptibilidade das Enterobacteriaceae a antimicrobianos, separados por IRAS,
IC e no total.
Quanto ao tratamento, a Tabela 10 mostra a escolha de antimicrobiano
usado. A classe de antimicrobiano mais utilizada foi a das fluoroquinolonas. O tempo
de tratamento variou entre 1 e 14 dias, com mediana de 7 dias e desvio padrão
±2,85 dias.
Dentre os casos tratados, 3/79 ou 3,8% foram inadequadamente tratados,
inicialmente. Um deles foi o caso da paciente que evoluiu a óbito e o agente foi
Klebsiella pneumoniae produtora de KPC. Os outros dois casos foram causados por
Enterococcus faecalis, que haviam sido tratados com Cefalosporina de primeira
88
,9%
33
,3%
22
,2%
37
,5%
44
,4%
44
,4%
44
,4%
66
,7%
88
,9%
25
,0%
37
,5%
50
,0%
10
0,0
%
69
,8%
40
,9%
68
,2%
88
,2%
84
,8%
79
,4%
10
0,0
%
90
,9%
56
,3%
88
,1%
57
,1%
99
,0%
61
,7%
36
,7%
61
,5%
86
,0%
78
,6%
70
,0%
95
,9%
91
,8%
46
,8%
81
,8%
55
,9%
0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%
100,0%
IRAS IC Total
31
geração, a que são naturalmente resistentes. O tempo decorrido entre coleta do
exame e início de tratamento variou entre 0 e 54 dias. O tempo mediano foi 14 dias e
médio 12,32.
Os resultados de tratamento encontrados foram cura em 134 casos (98.53%),
independentemente de uso de antimicrobianos, recorrência em 1 caso (0,74%) e
óbito em um caso (0,74%) de IRAS, em que a paciente estava recebendo pulso com
Metilprednisolona 1g por dia, por 3 dias e apresentou pielonefrite por Klebsiella
pneumoniae produtora de KPC. Neste caso, a terapia empírica não era adequada
para a bactéria causadora, o que retardou o início do tratamento efetivo.
32
Discussão
As infecções são a grande causa de morbi-mortalidade no Lupus Eritematoso
Sistêmico em virtude da imunossupressão causada pela própria doença e pelo
tratamento imunossupressor. A infecção do trato urinário é uma das mais frequentes
e neste trabalho buscou-se conhecer o perfil das infecções ocorridas nas pacientes
oriundas de um hospital universitário terciário. O patógeno mais frequentemente
encontrado nesta casuística foi a E. coli, assim como em outros estudos, como os
67,1% encontrados por Saha et al. e 60%28 por Zhou et al20. E. coli foi a causa de
bacteriúria assintomática em 64% dos casos, 80,7% das cistites e 84,7% das
pielonefrites das gestantes do Sul do Brasil estudadas por Schenkel et al29 Miranda
et al23 encontraram E. coli em 70,2% das uroculturas positivas em São Paulo, Brasil.
Na população do Pronto Atendimento do Hospital da Mulher da Unicamp, Ribeiro-do-
Valle et al24 encontraram E. coli como causa de ITU em 53% das gestantes e 64%
das não gestantes. No estudo de Mohamed et al19, que foi prospectivo e focou em
todas as causas de infecção, E. coli foi o patógeno bacteriano mais comum
independentemente do sítio de infecção, sendo 13,2% de todos agentes os isolados,
que incluíam bactérias, vírus parasitas e fungos. De forma que o patógeno mais
comum esperado neste estudo também era a E. coli, como de fato foi. A despeito do
uso de glicocorticóides, e, em algumas ocasiões, o uso de outros
imunossupressores, houve poucas infecções fúngicas, um episódio de infecção
adquirida na comunidade, causada por C. albicans, que coloniza o trato genital
feminino. Portanto, os uropatógenos encontrados não foram diferentes dos
esperados para a população geral, a despeito da imunodepressão apresentada
pelos pacientes estudados.
No grupo das IRAS, os patógenos mais comumente isolados foram Candida
albicans e Klebsiella pneumoniae, que são, de fato, os patógenos mais comumente
encontrados em IRAS. Num estudo multicêntrico de prevalência pontual em
hospitais Turcos, Taskaban et al.30 encontraram E. coli em 45,5%, Candida spp.
15,9%, Klebsiella spp. 13,3%, Enterococcus spp. 10,2% e Pseudomonas spp.
10,0%.
O padrão de susceptibilidade é mais difícil de comparar, posto que existem
poucos dados sobre esse assunto na mesma região, onde apenas um estudo foi
33
conduzido. Ribeiro-do-Valle et al24. encontraram, entre mulheres grávidas,
susceptibilidade a amicacina em 100%, a gentamicina em 94%, a ciprofloxacina em
92%, cefazolina em 73% e a nitrofurantoína em 88%. E entre as mulheres não
grávidas, a susceptibilidade foi: 99% a amicacina, 93% a gentamicina, 79% a
ciprofloxacina, a cefazolina 79% e a nitrofurantoína 80%. Miranda et al23
encontraram em São Paulo, Brasil, menos de 20% de resistência a sulfametoxazol-
trimetoprima, norfloxacina, nitrofurantoína, cefazolina e a ácido nalidíxico e
resistência de aproximadamente 12% a fluoroquinolonas. Há que se considerar que
a população naquele estudo foi considerada geral, e que, se havia qualquer
comorbidade, não foi descrita. Enquanto este estudo encontrou o mesmo padrão de
susceptibilidade a Ciprofloxacina que as mulheres não grávidas, quando
considerada ITU IC, em todas as outras situações, as alternativas por via oral não
alcançam o limite de susceptibilidade de 80% recomendado pelas Infectious
Diseases Society of America (IDSA) e European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases (ESCMID)31 para o uso empírico no tratamento da Pielonefrite.
Há que se considerer que os pacientes LES são sabidamente mais suscetíveis a
infecções, sendo, portanto, presumidamente, mais expostos a antimicrobianos.
Considerando a atividade do LES, analisada pelo SLEDAI, a maioria das
pacientes não estava em atividade no momento da bacteriúria assintomática, ao
contrário do que foi encontrado por Mohammed et al19, em estudo que mostrou que
atividade da doença era um fator de risco independente para infecção. Quanto ao
dano causado pela doença, analisado pelo SLICC, observou-se que os pacientes
com menor índice de danos apresentaram menos ITU. Há que se considerar que o
desenho deste estudo não permite inferir se houve maior associação com dano ou
com atividade da doença.
O desenho retrospectivo do presente estudo pode ter causado vieses como
perda da precisão das descrições de sintomas dos pacientes assim como o
tratamento e sua duração.
A infecção urinaria é comum em pacientes com LES e neste estudo,
encontramos bons resultados de tratamento, com apenas um óbito (0,74%).
Encontramos patógenos semelhantes aos encontrados na população geral. Com
relação ao perfil de susceptibilidade dos mesmos, houve menos susceptibilidade aos
antimicrobianos de uso oral, o que dificulta o tratamento empírico ambulatorial.
34
Entretanto, com a coleta de urocultura pode-se realizar tratamento direcionado e
adequado. Outro ponto interessante, é que a susceptibilidade a fosfomicina não foi
testada rotineiramente, de modo que não sabemos qual a porcentagem de
resistência a esse antmicrobiano de uso fácil, por ser utilizado em dose única e
bastante bem tolerado, excelente para o tratamento de cistites não complicadas.
35
Conclusões
1. Em pacientes com LES a Escherichia coli foi o uropatógeno mais comumente
encontrado nas infecções adquiridas na comunidade (49,4%), enquanto nas
Infecções relacionadas à Assistência à Saúde, os patógenos foram Candida
albicans e Klebsiella pneumoniae.
2. O tratamento da ITU foi realizado com quinolona na maioria das vezes. O
tempo de tratamento foi de 1 a 14 dias, com mediana de 7 dias com acerto
em 96,2% dos casos, empiricamente e o tempo mediano transcorrido entre
coleta de urocultura e início do tratamento foi de 14 dias. O resultado de
tratamento foi a cura em 134 casos (98.53%), independentemente de uso de
antimicrobianos, recorrência em 1 caso (0,74%) e óbito em um caso (0,74%)
de IRAS.
36
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22 Hamdam HZ, Ziad AHM, Ali SK, Adam I. Epidemiology of urinary tract infections
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23 Miranda EJ, Oliveira GS, et al. Susceptibility to antibiotics in urinary tract
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24 Ribeiro-do-Valle CC, Calil R, Nowakonski AV et. al. Quinolona é a única opção? –
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27 Zoccoli, Cassia Maria; Oplustil, Carmen Paz. Procedimentos Básicos Em
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39
30 Tasbakan MI, Durusoy R, Pullukcu H, et al.; 2011 Turkish Nosocomial Urinary
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40
ANEXOS
ANEXO 1- QUESTIONÁRIO GERAL
Ficha de coleta de dados – LES URO
Nome:__________________________________________________________
sexo_______Raça____________________Idade____________HC:_________
Data coleta:______________Data nascimento:_________________________
Naturalidade: _________Cidade de procedência:_______________________
Data diagnóstico LES:______ Tempo de Diagnóstico:______ Tempo de
acompanhamento:____
Critério Data
Lesão malar
Lesão discóide
Fotossensibilidade
Úlcera oral
Artrite
Serosite pleura( ) pericardio( )
Dç renal Hematúria( ) Proteinúria( ) Cilindrúria ( )
Neuropsiq Convulsão( ) psicose ( )
Hematológicos Anemia hemolítica:
Leuco:
Linfo:
Plt:
Imunológicos Anti-DNA:
Anti-SM:
Anti-fosfolípide:Aca( ) Aco( ) Beta 2( )
FAN + ( ) –( )
Medicação Imunossupressora Data/duração
41
Diagnóstico de
ITU:__________________________________Data:_____________________
Sintomas:_______________________________________________________
Infecção comunitária ( ) Infecção relacionada a assistência à saúde ( )
Data da Internação: __/__/__ Data da alta: __/__/__
Motivo da internação: ______________________________________________
Data da Infecção: __/__/__ Resultado da URO:__________________________
Data da Infecção: __/__/__ Resultado da URO:__________________________
Data da Infecção: __/__/__ Resultado da URO:__________________________
Data da Infecção: __/__/__ Resultado da URO:__________________________
Episódio Antibioticoterapia Data Duração
1
2
3
4
5
6
7
Resultado de tratamento:( ) cura ( ) óbito ( ) transferência ( ) abandono ( ) recidiva
( )
Sorologias: HIV ( ) HepB ( ) HepC ( ) VDRL ( ) TPHA ( )
Outras infecções:
42
Infecção/sítio Medicação Data/duração
![Lupus Eritematoso[1]](https://img.document.onl/doc/110x75/5571fd7e497959916999392b/lupus-eritematoso1.jpg)
