Manejo del Asma Basado en la Guía GINA 2014

Jeinny Maroto Fernández

Definición de Asma

• Trastorno crónico inflamatorio de las vías aéreas en el que están implicadosmuchos elementos celulares. Que se caracteriza por inflamación crónica dela vía aérea.

• Causa síntomas como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica, ytos, que varían a lo largo de tiempo en cuanto a su presencia.

• Estos síntomas se asocian a unas características variables de Flujo Aéreo espiratorio, es decir, dificultad para expulsar el aire de los pulmones a causa de

• Una broncoconstricción.

• Engrosamiento de la pared de la vía aérea.

• Aumento de la mucosidad.

Factores Desencadenantes del Asma

Infecciones virales

Alérgenos del hogar

o laborales

Ejercicio

Humo de

tabaco

Fármacos

Betabloqueantes

AINES

Ácido acetil salicílicoEstrés

Objetivos del Buen Control del Asma

1. Evitar los síntomas molestos durante el día y durante la noche.

2. Necesitar poca o ninguna medicación sintomática.

3. Tener una vida físicamente activa y productiva.

4. Tener una función pulmonar normal o casi normal.

5. Evitar las exacerbaciones (brotes o ataques).

Establecimiento Diagnóstico de Asma

• La definen 2 características:

1. Una clínica de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad respiratoria,opresión torácica y tos, que varían de intensidad a lo largo del tiempo.

2. Una limitación del flujo aéreo variable.

Diagrama de Flujo para el diagnóstico de asma en la práctica clínica

Anamnesis y pruebas adicionales para diagnósticos alternativos

¿Confirmación de Dx alternativo?

No

Paciente con síntomas respiratorios¿Son los síntomas típicos de asma?

Repetir en otra ocasión o disponer otras pruebas

¿Confirma el dx de asma?

Considerar un ensayo de Tx para el dx más probable o remitir a otras pruebas

Tratamiento para el asma Tratamiento para un Dx Alternativo

SiSi

Realizar espirometria/PEF con prueba de reversibilidad

¿Los resultados respaldan el dx de asma?

Tratamiento para un Dx Alternativo

Repetir en otra ocasión o disponer otras pruebas

¿Confirma el dx de asma?

Si

Si

Si

No No

No

No

HxClx/Exploración detalladas respecto al asma

¿Respalda la HxClx/Exploración el dx de asma

Criterios para establecer el Dx de Asma

1. Antecedentes de síntomas respiratorios variables

Los síntomas característicos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos

• Las personas con asma presentan generalmente más de uno de esos síntomas.

• Los síntomas se producen de forma variable a lo largo del tiempo y varían de intensidad.

• Los síntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al despertar.

• Los síntomas son desencadenados con frecuencia por el ejercicio, la risa, los alérgenos o el aire frio.

• Los síntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones virales.

Criterios para establecer el Dx de AsmaEvidencia Indicativa de una limitación del flujo aéreo espiratorio variable

• Al menos en una ocasión durante el proceso diagnóstico, cuando el FEV1 es bajo, se documenta que el cociente FEV1/FVC está reducido. En condiciones normales el cociente FEV1/FVC es superior a 0,75-0,80 en los adultos y superior a 0,90 en los niños

• Se documenta que la variación de función pulmonar es mayor que la de las personas sanas. Por ejemplo:• El FEV1 aumenta en más de un 12% y 200mL (en los niños, >12% del valor predicho) después de la inhalación

de un broncodilatador. Esto se denomina “reversibilidad con broncodilatador”.• La “variabilidad” media diaria del PEF diurno es >10% (en los niños >13%).• El FEV1 aumenta en más de un 12%y 200mL respecto al valor basal (en niños >12% del valor predicho)

después de 4 semanas de tx antiinflamatorio (en ausencia de infecciones respiratorias)

• Cuando el mayor sea la variación o cuantas más veces se observa un exceso de variación, mayor confianza puede tenerse en el dx.

• La reversibilidad con broncodilatador puede no darse durante las exacerbaciones graves o las infecciones virales. Si no hay una reversibilidad con broncodilatador cuando se realiza la prueba por primera vez, el siguiente paso depende de la urgencia clínica y de la disponibilidad de otras pruebas.

• Otras pruebas útiles para el dx pueden ser las pruebas de provocación bronquiales.

Calculado a partir de lecturas realizadas dos veces al día (el mejor de 3 valores en cada ocasión), como /el valor de PEF más alto del día menos el valor del día menos elvalor de PEF más bajo del día) dividido por la media del PEF más alto y el más bajo del día y promediado para un periodo de 1-2 semanas. Si se emplea el PEFdeterminado en el hogar o en la consulta, debe utilizarse el mismo dispositivo de medición del PEF en cada ocasión.La exploración física en las personas con asma es con frecuencia normal, pero lo más frecuente es observar sibilancias a la auscultación, sobre todo a laespiración forzada.

Dx en Poblaciones especiales

Tos como único síntoma

respiratorioSd de tos de vías aéreas

altas

Sinusitis Crónica

Disfunción de Cuerdas Vocales

Bronquitis eosinofílica

Variante de asma con tos

Asma Ocupacional y asma agravada

en el trabajo

Se debe pensar en todo paciente con asma de inicio en edad adulta

Mujeres embarazadas

Es importante asesorar a toda mujer que desee quedar embarazada o

está embarazada

Dx en Poblaciones especiales

Ancianos

Infradiagnosticada: Asunción de que la disnea es normal a una edad

avanzada.

Sobrediagnosticada: Confusión de dificultad respiratoria con una ICC izq

Si hay antecedentes de tabaquismo pensar en EPOC o Sd de solapamiento

EPOC-Asma

Fumadores y Exfumadores

Asma y EPOC pueden coexistir o solaparse

Ver: antecedentes, patrón de los síntomas y registros previos

Confirmación de asma en un pte q recibe tx control

Si no se cumplen los criterios estándares, se consideran otras

opciones diagnósticas

Si la Fn Pulmonar es normal: Se repiten las pruebas de reversibilidad

tras s/s la medicación durante 12 horas.

Si hay sx frecuentes: hacer un ensayo de un aumento en el tx de control

escalonadoy repetir las pruebas d fnpulmonar a los 3 meses.

Si hay pocos sx: Reducción escalonada del tx control, con un plan de acción

para el paciente

Evaluación del Paciente con Asma

• Aprovechar cada oportunidad que surja para evaluar a los pacientes con

diagnóstico de asma.

• Especialmente cuando presentan síntomas o después de una exacerbación

reciente, pero también cuando solicitan la renovación de una prescripción.

• Se debe programar una revisión regular por lo menos una vez al año.

Como evaluar a un paciente con asma

1. Control del asma- evaluación del control de los síntomas y de los factores de riesgo

• Evaluar el control de los síntomas a lo largo de las últimas 4 semanas.

• Determinar cualquier otro posible factor de riesgo para una mala evolución clínica.

• Determinar la función pulmonar antes de iniciar el tratamiento, 3-6meses después y luego periódicamente, por ejemplo una vez al año.

2. Cuestiones relativas al tratamiento

• Registrar el tratamiento del paciente y preguntar por posibles efectos secundarios.

• Examinar al paciente en el uso del inhalador, verificar su técnica.

• Tener una conversación abierta y empática con el paciente acerca de la adherencia.

• Verificar que el paciente dispone de un plan de acción escrito para el asma.

• Preguntar al paciente acerca de sus actitudes y objetivos respecto al asma

3. ¿Hay alguna comorbilidad?

• Rinitis, rinosinusitis, ERGE, obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión y ansiedad.

• Deben identificarse ya que pueden contribuir a producir los sx respiratorios y mala calidad de vida. Su tx puede complicar el manejo del asma.

Como evaluar el control del Asma

Control del asma: Grado en el que los efectos del asma

pueden observarse en el paciente, o han sido

reducidos o eliminados por el tratamiento.

• Incluye dos dominios:

• Control de los síntomas(anteriormente denominado “controlclínico actual”)

• Factores de Riesgo para una malaevolución clínica.

Evaluación del control de los síntomas y el riesgo futuro

En las últimas 4 semanas, el paciente ha estado Bien

controlado

Parcialmente

Controlado

No

Controlado

¿Síntomas diurnos más de 2 veces/semana? Si □ No □

¿Algún despertar nocturno debido al asma? Si □ No □¿Necesidad de uso de medicación sintomática

más de 2 veces/semana? Si □ No □¿Alguna limitación de la actividad debida al

asma? Si □ No □

• Locales: ICS en dosis altas o con fármacos potentes; mala técnica de uso de inhalador.

Factores de riesgo para los efectos secundarios de la medicación:

Otros facrores de riesgo independientes importantes para las exacerbaciones (brotes)

• Haber sido intubado o ingresado en cuidados intensivos por el asma en alguna ocasión.

• Haber tenido 1 o varias exacerbaciones graves en los últimos 12 meses.

El hecho de tener uno o

varios de

estos

factores de

riesgo

aumenta el

resgo de

exaverbacion

es aun cuado

los síntomas

estén bien

controlados.

Los factores de riesgo para desarrollar una limitación fija del flujo aéreo incluyen la falta de tratamiento

con ICS, la exposición al humo de tabaco, sustancias químicas nocivas o exposiciones ocupacionales, el

FEV1 bajo, la hipersecreción de moco crónica, y la eosinofilia en esputo o sangre.

• Sistémicos: uso frecuente de OCS; ICS a largo plazo, en dosis altas y/o potentes; estar tomando

también inhibidores de P450.

• Valor bajo del FEV1 especialmente si es <60% del predicho

• Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes.

• Exposiciones: tabaquismo; expocisión a alérgenos si está sensibilizado.

• Comorbilidades: Obesidad, rinosinusitis; alergia alimentaria confirmada.

• Eosinofilia en esputo o sangre.

• Embarazo.

Determinar el FEV1 al inicio del tratamiento, después de 3-6 meses de uso de tratamiento de control

para registrar la mejor función pulmonar personal y luego periodicamente para una evaluación

continuada del riesgo.

Factores de Riesgo independientes para las exacerbaciones que son potencialmente

modificables:

• Sintomas asmáticos no controlados (indicados más arriba).

• Falta de prescripción de ICS; mala adherencia a los ICS; técnica de uso del inhalador

incorrecta.

• Uso excesivo de SABA (>1 x cartucho de 200 dosis/mes)

Ninguno de

ellos1-2 de ellos 3-4 de ellos

A. Nivel de control de los síntomas asmáticos

B. Factores de riesgo para un resultado clínico adverso del asma

Evaluar los factores de riesgo en el momento del diagnóstico y periodódicamente, en especial en los

pacientes que sufren exacerbaciones

Papel de la Función Pulmonar en la Vigilancia del Asma

• Importante indicador de Riesgo futuro.

• Se debe evaluar:

• En el momento del diagnóstico.

• A los 3-6 meses de iniciado el tratamiento.

• Forma periódica.

Evaluación de la Gravedad del Asma

• Se debe evaluar retrospectivamente mediante el nivel detratamiento necesario para el control de los síntomas y lasexacerbaciones.

• ASMA LEVE: Tratamiento del paso 1 o 2.

• ASMA GRAVE: Tratamiento del paso 4 o 5.

Estudio Dx del Asma no controladaObservar el uso de Inhalador del paciente. Comentar la adherencia y obstáculos para el uso

• Comparar la técnica del inhalador con unalista de verificación específica para eldispositivo, y corregir los errores; repetir laverificación con frecuencia. Tener unaconversación empática respecto a losobstáculos existentes para adherencia.

Confirmar el Diagnóstico de asma

• Si la fn pulmonar es normal durante los síntomas, considerar una reducción a la mitad de la dosis de ICS, repetir la determinación de la fnpulmonar al cabo de 2-3 semanas.

Eliminar los posibles factores de riesgo. Evaluar y tratar las comorbilidades.

• Verificar la posible presencia de factores de riesgo o inclusiones como tabaquismo, betabloqueadores, AINEs, exposición a alérgenos. Verificar la posible presencia de comorbilidades, como rinitis, obesidad, ERGE, depresión/ansiedad.

Considerar un aumento del tratamiento

• Considerar un aumento del tx al nivel siguiente. Utilizar una toma de decisiones compartida y comparar los posibles beneficios y riesgos.

Remitir al paciente a un especialista o una clínica de asma grave

• Si el asma continúa sin estar controlada al cabo de 3-6 meses de uso del tratamiento del Paso 4, derivar al paciente a un especialista. Remitir al paciente al especialista de manera más temprana si los síntomas de asma son graves o existen dudas del diagnóstico.

Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

• Medicaciones: Todo paciente con asmadebe disponer de una medicaciónsintomática y la mayoría de adultos yadolescentes con asma deben disponer deuna medicación de control.

• Tratamiento de factores de riesgomodificables.

• Tratamientos y estrategias nofarmacológicos.

• Formación al paciente:

• Información sobre el asma.

• Método de uso del inhalador.

• Adherencia.

• Plan de acción escrito para el asma.

• Autovigilancia.

• Revisión médica regular.

Manejo del Asma Basado en el Control

Evaluar

Ajustar el tratamiento

Examinar la

Respuesta

• Diagnóstico.• Control de síntomas y

factores de riesgo (incluidala fn pulmonar.

• Técnica de uso del inhaladory adherencia.

• Preferencia del paciente

• Medicaciones para el asma.• Estrategias no farmacológicas.• Tratamiento de factores de riesgo no

modificables.

• Síntomas.• Exacerbaciones.• Efectos Secundarios.• Satisfacción del paciente.• Función pulmonar.

TRATAMIENTO DE CONTROL INICIAL

Para obtener los mejores resultados posibles, el tx de control diarioregular debe iniciarse lo antes posible tras el dx de asma, puestoque:

• Un tratamiento temprano con dosis bajas de ICS proporciona una funciónpulmonar mejor que la obtenida si los síntomas han estado presentesdurante más de 2-4 años.

• Los pacientes que no reciben tratamiento con ICS y sufren una exacerbacióngrave presentan una función pulmonar a largo plazo inferior a la de lospacientes que han iniciado ya un tratamiento con ICS.

• En el asma ocupacional, la eliminación temprana de la exposición y eltratamiento precoz aumentan la probabilidad de recuperación.

Se recomiendan dosis bajas de ICS en los pacientescon cualquiera de los siguientes síntomas.

• Síntomas asmáticos más de 2 veces al mes.

• Despertares debidos al asma más de una vez al mes.

• Cualquier síntoma asmático junto con algún factor o factores de riesgo para las

exacerbaciones (necesidad de OCS para el asma en los últimos 12 meses, FEV1

bajo; haber estado ingresado en una unidad de cuidados intensivos por asma.

• Se considerará empezar el Tx en un paso superior, si el paciente presentasíntomas asmáticos molestos la mayor parte de los días; o se despierta porel asma una o más veces en una semana, sobre todo si hay algún factor deriesgo para exacerbaciones.

• (Dosis media/altas de ICS, o ICS/LABA)

• Si la forma de presentación inicial del asma consiste en un asma nocontrolada grave o en una exacerbación aguda, se administrará una tandabreve de OCS y se iniciará un tx de control regular.

• Dosis altas de ICS o dosis medias de ICS/LABA.

Antes de instaurar un tx de control inicial

• Registrar la evidencia que respalde el dx deasma, si es posible.

• Documentar el control de los síntomas yfactores de riesgo.

• Evaluar la fn pulmonar, cuando ello seaposible.

• Enseñar al paciente la forma de usarcorrectamente el inhalador y verificar sutécnica de uso.

• Programar una visita de seguimiento.

Después de instaurar un tx de control inicial

• Examinar la respuesta después de 2-3meses, o según aconseje la urgenciaclínica.

• Consultar el tx continuado (ver siguientecuadro) y otras cuestiones clave delmanejo.

• Considerar la reducción escalonada deltratamiento cuando el asma haya estadobien controlada durante 3 meses.

ABORDAJE ESCALONADO DEL TRATAMIENTO DEL ASMA

ELECCIÓN DEL TX CONTROL PREFERIDO

Otras opciones de tx control

TX SINTOMÁTICO

PASO 1

Considerar dosis bajas de ICS

Agonistas beta 2 de acción corta (SABA) según las necesidades

PASO 2

Dosis Bajas de ICS

Antagonistas de receptores de Leucotrienos (LTRA) Dosis bajas de Teofilina*

PASO 3

Dosis Bajas de ICS/LABA

Dosis media/altas de ICS

Dosis bajas de ICS + LTRA o teofilina

PASO 4

Dosis media/altas

de ICS/LABA

Dosis altas de ICSDosis bajas de ICS + LTRA o + teofilina

PASO 5

Derivación para tx

adicional, por ejem anti IgE

SABA según las necesidades o dosis bajas de ICS/formoterol**

Añadir dosis de corticosteroides

orales

*En los niños de 6-11 años no se recomienda el uso de teofilina y el tx del paso 3 preferido son las dosis medias de ICS.** Las dosis bajas de ICS/formoterol son la medicación sintomática para los pacientes a los que se prescriben dosis bajasde budesónida/formoterol o dosis bajas de beclometasona/formoterol.

Recuerde…• Proporcionar información para el submanejo guiado (automanejo + plan de

acción escrito + revisión regular).

• Tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades, por ejemplo,tabaquismo, obesidad, ansiedad, peso, evitación de sensibilizantes cuandosea apropiado.

• Considerar un aumento escalonado del tratamiento si hay… síntomas nocontrolados, exacerbaciones o riesgos, pero verificar antes el diagnóstico, latécnica de uso del inhalador y la adherencia.

• Considerar una reducción escalonada del tratamiento si hay, síntomascontrolados durante 3 meses + riesgo bajo de exacerbaciones. No serecomienda suspender los ICS.

Baja Media Alta Baja Media Alta

Dipropionato de beclometasona (CFC)* 200-500 >500-1000 >1000 100-200 >200-400 >400

Dipropionato de beclometasona (HFA) 100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200

Budesónida (DPI) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400

Budesónida (solución para inhalación por nebulizador) 250-500 >500-1000 >1000

Ciclesonida (HFA) 80-160 >160-320 >320 80 > 80-160 >160

Propionato de Fluticasona (DPI) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-400 >400

Propionato de Fluticasona (HFA) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-500 >500

Furoato de mometasona 110-220 >220-440 >440 110 >220-440 >440

Accetónido de Triamcinolona 400-1000 >1000-2000 >2000 400-800 >800-1200 >1200

Adultos y Adolescentes Niños de 6 a 11 años

Dosis diarias bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados (mcg)Corticosteroide inhalado

CFC: propelente de clorufluorocarbono; DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propelente de hidrofluoroalcano

* Incluido para la comparación con la literatura más antigua

Abordaje Escalonado del Ajuste del TratamientoP

aso

1 SABA Según las necesidades sinmedicación de control (solo si los síntomas sonocasionales, no haydespertares nocturnos xasma, no ha habido unaexacerbación en el últimoaño y el FEV1 es normal)

Otras opciones: Dosis bajasregulares de ICS, en riesgode exacerbación

Pas

o 2 Dosis bajas regulares

de ICS + SABA segúnnecesidades

Otras opciones: LTRA sonmenos eficaces que los ICS.Los ICS/LABA dan unamejoría más rápida de lossíntomas y el FEV1, que losICS solos (son más caros ytasa de exacerbaciónsimilar.

Asma alérgica estacional: ICSinmediato y se interrumpe 4semanas después de finalizadala exposición.

Pas

o 3

Dosis bajas de ICS/LABA obien como tx demantenimiento junto conSABA según necesidades,o bien comoICS/Formoterol como txde mantenimiento ysintomático

Pacientes con >1 exacerbaciónen el año anterior:BDP/Formoterol oBUD/Formoterol es máseficaz.

Niños: dosis medias de ICS.

Otras opciones: Dosis bajas deICS/LABA

Abordaje Escalonado del Ajuste del TratamientoP

aso

4Dosis bajas de ICS/Formoterolcomo tx de mantenimiento ysintomático, o dosis medias deICS/LABA como tx demantenimiento + SABA según lasnecesidades

Otras opciones: Dosis altas deICS/LABA (más efectos 2°)

LTRA o teofilina de liberaciónlenta (adultos)

Niños: Evaluación yasesoramiento x expertos.

Pas

o 5 Remitir a un estudio

especializado yconsiderar un txadicional (anti IgE)

Otras opciones: Dosisbajas de OCS.

Revisión de la Respuesta y Ajuste del Tx

Frecuencia de Revisión

Visitar al paciente 1-3 meses luego de iniciado el tx y luego c/ 3-12 meses.

Embarazo: cada 4-6 semanas.

Luego de exacerbación se debe visitar en 1 semana.

Aumento escalonado del Tx

Aumento sostenido (durante al menos 2-3meses) si los síntomas y/o

exacerbaciones persisten a pesar de 2-3meses de tx control.

Aumento de corta duración (durante 1-2 semanas)

Ajustes diarios realizados por el propio paciente en aquellos pacientes a los que se

prescriben dosis bajas de beclometasona/formoterol o de

BUD/formoterol como tx de mantenimiento y sintomático

Reducción escalonada en Asma

controladaSi se ha mantenido y alcanzado un

buen control del asma por los últimos 3 meses.

Ejegir un momento apropiado para la reducción de tx, documentar la situación inicial.

Proporcionar un plan escrito de asma, realizar supervisión estricta y programar visitas de

seguimiento.

Se aplican las reducciones mediante las formulaciones disponibles, con objeto de

reducir ICS en un 25-50% a intervalos de 2-3 meses.

No retirar por completo los ICS a menos que sea necesario de forma

transitoria para dx de asma

Tratamiento de Factores de Riesgo Modificables

• Automanejo guiado: Autovigilancia de los síntomas y/o PEF, un plan de acciónescrito para el asma y exámenes médicos regulares.

• Uso de una pauta de tratamiento que reduzca al mínimo las exacerbaciones:Prescribir un tx control que incluya ICS.

• Evitación de la exposición al humo del tabaco.

• Alergia alimentaria confirmada: Evitar los alimentos apropiados, asegurar ladisponibilidad de adrenalina.

• En pacientes con asma grave, remitir a un especialista o valorar la conveniencia demedicamentos adicionales.

Exacerbaciones

Una exacerbación o crisis asmática es un empeoramiento agudo o subagudo de los

síntomas y de la función pulmonar respecto al estado habitual del paciente; ocasionalmente puede ser la forma de presentación del asma.

Identificación de los pacientes con riesgo de muerte relacionada con asma

• Antecedentes de asma casi mortal con necesidad deintubación y ventilación.

• Hospitalización o asistencia urgente por asma en losúltimos 12 meses.

• No utilizan actualmente ICS o tienen una malaadherencia a los ICS.

• Están utilizando actualmente o han suspendidorecientemente el uso de OCS.

• Sobreutilización de SABA, en especial más de 1cartucho/mes.

• Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o deproblemas psicosociales.

• Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma

PLANES DE ACCIÓN ESCRITOS PARA EL ASMA

• Debe ser apropiado para el nivel control del asma y conocimientos básicosde salud de cada paciente, de manera que pueda saber como identificar yresponder a un empeoramiento del asma.

Inicial o leve

La educación sanitaria para el automanejo efectivo del asma requiere:• Autovigilancia de los síntomas y/o función

pulmonar.• Plan de acción para el asma-• Revisión médica regular

Todos los pacientes• Aumentar el tx sintomático.• Aumentar de forma temprana

el tx control.• Revisar la respuesta

Si el PEF o el FEV1 son <60% del mejor valor o no mejoran al cabo de 48h:• Continuar con la

medicación sintomática.• Continuar con la

medicación de control.• Añadir prednisolona 40-

50mg/d• Contactar al médico

Tardío o Grave

Planes de Acción Escritos para el Asma

• Debe incluir:

• Las medicaciones habituales del paciente para el asma.

• Cuando y cómo aumentar las medicaciones e iniciar la toma de OCS.

• Cómo acceder a la asistencia médica si los síntomas no responden.

Puede basarse en los síntomas y/o en el PEF. Si el paciente suele tener undeterioro rápido se les debe recomendar que acudan a un centro de asistencia.

Cambios de medicación en el plan escrito

• Aumento de la frecuencia de uso de medicación sintomática inhalada:

• SABA o dosis bajas de ICS/formoterol si se utiliza como tx de mantenimiento ysintomático; añadir una cámara de inhalación para el pMDI (Inhalador con dosificadorpresurizado)

• Aumento de la medicación de control: Aumento rápido del componentede ICS hasta un máximo de 2000mcg de equivalente de BDP.

• ICS: Como mínimo doblar la dosis; considerar el aumento a una dosis alta.

• ICS/Formoterol de mantenimiento: Cuadruplicar la dosis de mantenimiento hastauna dosis máxima de formoterol de 72mcg/día.

• ICS/salmeterol de mantenimiento: Aumento escalonado como mínimo a laformulación de dosis superior; considerar la adición de un inhaladro de ICS porseparado para alcanzar una dosis alta de ICS.

• ICS/formoterol de mantenimiento y sx: Continuar con la dosis de mantenimiento;aumentar según las necesidades de ICS/formoterol por día. (máximo 72mcg)

Cambios de medicación en el plan escrito

• Corticosteroides Orales (preferiblemente de administración matinal)

• Adultos:

• Prednisolona 1mg/kg/días hasta 50mg, generalmente durante 5-7 días

• Niños:

• Prednisolona 1-2 mg/kg/día hasta 40mg, generalmente durante 3-5 días.

NO ES NECESARIA UNA REDUCCIÓN GRADUAL PARA SUSPENDER ELTRATAMIENTO SI SE HA ADMINISTRADO DURANTE MENOS DE 2SEMANAS.

Puntos Claves Tx de Exacerbaciones en Atención Primaria o Asistencia Aguda

1. Evaluar la gravedad de la crisis al mismo tiempo que se administra SABA yOxigenoterapia.

2. Evaluar la disnea, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia de pulso, SaO2 yFunción pulmonar.

3. Verificar si se trata de anafilaxia.

4. Hacer dx diferencial con otras causas de Dificultad Respiratoria.

5. Hacer traslado inmediato si hay signos de exacerbación grave. O a la UCI siel paciente está: amodorrado, confuso o presenta tórax saliente.

• A estos pacientes se les debe administrar inmediatamente: SABA inhalado, bromuro deipatropio inhalado, oxigenoterapia y corticoides sistémicos.

6. Iniciar un tx con dosis repetidas de SABA, corticosteroides orales de forma temprana y oxigenoterapia de flujo controlado.

7. Verificar la respuesta de síntomas y la saturación con frecuencia y medir la función pulmonar al cabo de 1 hora.

8. Ajustar de forma individualizada el oxígeno para mantener una saturación del 93-95% en los adultos y adolescentes y 94-98% en niños de 6-12 años.

9. En exacerbaciones graves añadir bromuro de ipatropio y considerar la administración de SABA mediante un nebulizador.

10.En centros de especialización, se puede contemplar el uso de sulfato de magnesio intravenoso si el paciente no responde al tratamiento intensivo inicial.

11.No deben realizarse Rx de torax ni gasometrías o prescribirse atb para las exacerbaciones asmáticas.

Examen de la Respuesta

Mantener una vigilancia estrecha

y frecuente

Trasladar si se produce un

empeoramiento o no hay respuesta

Ajustar la medicación en función de la

respuesta

Decidir respecto a la necesidad de Hospitalización

Según estado clínico, fn pulmonar, R/ al

tratamiento, antecedentes de las exacerbaciones y la

capacidad de txdomiciliario

Antes del alta, disponer el tx de

continuación

En la mayoría, prescribir un tx de control regular (o aumentar la dosis

actual)

Continuar con dosis aumentadas de

control por 2-4 sem y reducir el tx

sintomático según las necesidades.

Disponer un seguimiento

temprano después de la exacerbación

Preferiblemente en el plazo de una semana

INICIO DE TXSABA 4-10 inhalaciones pMDI + cámara de inhalación, repetir c/20min durante 1 hora.Prednisolona adultos 1mg/kg, máx 50mg y niños 1-2mg/kg máx40mg.Oxigenoterapia controlada: 93-95% niños 94-95%

TRASLADO A CENTRO DE ASISTENCIA AGUDA

Mientras se espera; administrar SABA, O2, corticosteroides

sistémicos

Atención primaria El paciente acude con una exacerbación asmática aguda o subaguda

Evaluación del paciente

¿Es asma?¿Factores de Riesgo para la muerte relacionada con el asma?¿Gravedad de la exacerbación?

LEVE o MODERADAHabla con frases cortas, prefiere estar sentado a recostado, no está agitado.Aumento de la FR. No utiliza la musculatura accesoria. FC 100-120lpm . SaO2 en aire ambiente de 90-95%. PEF >60% del valor predicho o del mejor valor personal.

GRAVEHabla con palabras aisladas, se sienta inclinado hacia delante, está agitado. FR >30/min. Uso de musculatura accesoria. FC >120lpm. SaO2 a aire ambiente <90%PEF ≤60% del valor predicho o del mejor valor personal

PELIGRO PARA LA VIDAAmodorramiento,

confusión o tórax saliente

URGENTE

EMPEORAMIENTO

INICIO DE TXSABA 4-10 inhalaciones pMDI + cámara de inhalación, repetir c/20min durante 1 hora.Prednisolona adultos 1mg/kg, máx 50mg y niños 1-2mg/kg máx40mg.Oxigenoterapia controlada: 93-95% niños 94-95%

TRASLADO A CENTRO DE ASISTENCIA AGUDA

Mientras se espera; administrar SABA, O2, corticosteroides

sistémicos

EMPEORAMIENTO

CONTINUACIÓN DEL TX con SABA según las necesidades EVALUACIÓN DE LA R/ AL CABO DE 1 HORA (o antes)

EVALUACIÓN PARA EL ALTALos síntomas han mejorado, no requiere SABA.Mejora del PEF y valor >60-80% del mejor valor predicho.SaO2 >94% respirando aire ambiente.Recursos domiciliarios suficientes

PREPARACIÓN PARA EL ALTATx sintomático: Continuar según las necesidades.Tx control: Iniciar o aumentar el nivel, verificar la técnica de uso de inhalador y la adherencia.Prednisolona: continuar; generalmente durante 5-7 días. Seguimiento en un plazo de 2-7 días

SEGUIMIENTOTratamiento sintomático: reducirlo a un uso según las necesidades.Tx de control: continuar con dosis superiores a corto plazo (1-2 sem) o a largo plazo (3 meses) según la situaciónde base para la exacerbación.Factores de riesgo: Verificar y corregir los factores de riesgo modificables que pueden haber contribuido aproducir la exacerbación, incluida la técnica de inhalador y la adherencia.Plan de acción: ¿se comprende? ¿se ha utilizado adecuadamente? ¿requiere modificaciones?

EMPEORAMIENTO

MEJORIA

Glosario de Clases de Medicaciones para el AsmaMedicaciones Acción y uso Efectos Adversos

Corticosteroides inhalados

(pMDI o DPI) por ejemplo,

beclometasona, bedesónida,

ciclesonida, propionato de

fluticasona, furoato de

fluticasona, mometasona,

triamcinolona

Son las medicaciones

antiinflamatorias más

eficaces en el asma

persistente. Los ICS

reducen los síntomas,

aumentan la función

pulmonar, mejoran la

calidad de vida y reducen

el riesgo de

exacerbaciones y

hospitalizaciones o muerte

relacionads con el asma.

Los ICS difieren en su

potencia y

biodisponibilidad, pero la

mayor parte del efecto

beneficioso se observa a

dosis bajas.

La mayor parte de los

pacientes tratados con ICS

no sufren efectos 2°. Los

efectos 2° locales

consisten en candidiasis

orofaringea y disfonía. El

suso de cámara de

inhalación con los Pmdi y

el enjuagar con agua y

escupir después de la

inhalación, reducen los

efectos 2° locales. Las dosis

altas aumentan el riesgo

de efectos 2° sistémicos

Combinación de ICS y

broncodilatador agonista

beta2 de acción prolongada

LABA (pMDI o DPI) por

ejemplo,

Beclometasona/formoterol,

budesónida/formoterol,

furoato de

fluticasona/vilanterol,

propionato de

fluticasona/formoterol,

propionato de

fluticasona/salmeterol,

mometasona/formoterol.

Cuando una dosis media de ICS en monoterapia no logra

alcanzar un buen control del

asma, la adición de una LABA

al ICS mejora los síntomas y

la función pulmonar y reduce

las exacerbaciones en un

mayor número de pacientes y

con mayor rapidez que el

aumento al doble de la dosis

de ICS. Se dispone de dos

pautas de tx: ICS/LABA de

mantenimiento con un SABA

para el tx sintomático, o bien

combinación a dosis bajas de

beclometasona o budesónida

con formoterol para el

mantenimiento y para el tx

sintomático.

El componente de LABA

puede asociarse a

taquicardia, cefalea o

calambres. Las

recomendaciones actuales

indican que los LABA y los

ICS son seguros en el asma

cuanso se emplean de

manera combinada. El uso

de LABA sin ICS en el asma

se asocia a un aumento del

riesgo de resultados

adversos.

Modificadores de

leucotrienos (comprimidos)

por ejemplo, Montelukast,

pranlukast, safirlukast,

zileuton.

Van dirigidos a una parte de la vía inflamatoria en el asma.

Se util izan como opción de

tratamiento de control, en

especial en los niños. Uso en

monoterapia: menos eficaces

que las dosis bajas de ICS;

añadidos a ICS: menos

eficaces que ICS/LABA.

Pocos efectos 2° excepto

por la elevación de las

pruebas de función

hepática con zileutón y

zafirlukast

MEDICACIONES DE CONTROL

Medicaciones Acción y uso Efectos AdversosCromonas (pMDI o DPI) por

ejemplo, cromiglicato sódico y

nedocromilo sódico

Papel muy limitado en el

tratamietno del asma a largo

plazo. Efecto antiinflamatorio

débil; son menos efecaces que las

dosis bajas de ICS; añadidos a ICS:

menos eficaces que ICS/LABA.

Los efectos 2° son

infrecuentes pero incluyen la

tos con la inhalación y la

molestia faríngea.

Anti-IgE (Omalizumab) Una opción de tx en pacientes con

asma alérgica persistente grave

que no están controlados con un

tx de paso 4 (dosis altas de

ICS/LABA)

Las reacciónes en el lugar de

inyección son frecuentes

pero de carácter menor. La

anafilaxis es muy poco

frecuente

Corticosteroides sistémicos

(comprimidos, suspensión o

inyección IM o IV por ejemplo:

prednisona, prednisolona,

metilprednisona, hidrocortisona

El tratamiento de corta duración

(generalmente de 5-7 días en los

adultos) es importante de manera

temprana en el tratamiento de las

exacerbaciones agudas graves y

los principales efectos se

observan al cabo de 4-6 horas. Se

prefiere el tratamiento con

corticosteroides orales (OCS) que

es igual de eficaz que el

tratamiento IM o IV para la

prevención de recaidas. Es

necesaria una reducción gradual

para suspender el tratamiento si

se han administrado durante más

de 2 semanas. Puede ser

necesario un tx a largo plazo con

OCS en algunos pacientes con

asma grave.

Uso a corto plazo: algunos

efectos adversos, por

ejemplo, hiperglucemia,

efectos secundarios

gastrointestinales,

alteraciones del estado de

ánimo. Uso a largo plazo:

limitado por el riesgo de

efectos adversos sistémicos

importantes,por ejemplo,

cataratas, glaucoma,

osteoporosis, supresión

suprarrenal. Los pacienets

deben ser evaluados

respecto al riesgo de

osteoporosis y se les debe

tratar adecuadamente.

Broncodilatadores agonistas beta

2 inhalados de acción corta SABA

(pMDI, DPI, y excepcionalmente,

solución para nebulizar o

inyección) por ejemplo,

salbutamol (albuterol) o

terbutalina

Los SABA inhalados son los

medicamentos de elección para

una alivio rápido de los síntomas

asmáticos y la broncoconstricción,

incluidos los de la exacerbaciones

agudas y para el pre-tratamiento

de la broncocostricción inducida

por el ejercicio. Los SABA deben

utilizarse tan solo según las

necesidades y con la menor dosis

y frecuencia de uso necesarias.

Es frecuente que los

pacientes refieran temblor y

taquicardia con el uso inicial

de los SABA, pero

generalmente aparece con

rapidez una tolerancia a esos

efectos. El suso excesivo o la

mala respuesta indican un

mal control del asma

Anticolinérgicos de acción corta

(pMDI o DPI) por ejemplo,

bromuro de ipatropio, bromuro

de oxitropio

Uso a largo plazo: ipatropio es una

medicación menos eficaz que los

SABA. Uso a corto plazo en el

asma aguda: Ipatropio inhalado

añadido a un SABA reduce el

resgo de ingreso hospitalario

Sequedad de boca o sabor

amargo

MEDICACIONES SINTOMÁTICAS