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Objetivos del tratamiento
• Reversión de la obstrucción del flujo aéreo
• Corrección de la hipoxemia e hipercapnia severa
• Reducir la posibilidad de recaídas
Manejo inicial
• Aplique triangulo de evaluación pediátrica.
• Realice historia abreviada SAMPLE• S: situación
• A: alergias
• M: medicamentos
• P: problema actual
• L: alimentación
• E: eventos asociados
Paciente con exacerbación aguda que llega a urgencias
CALIFIQUE EL PULMONARY INDEX SCORE
a. Mida la frecuencia respiratoria y la oximetría de pulso
b. Verifique el uso de músculos accesorios
c. Verifique el tipo de sibilancias
d. Revise y confirme inspiración acortada
e. Califique el Score para determinar gravedad de la crisis
EXACERBACION LEVE (PIS <7)
a. Administración de oxígeno
b. Nebulizar con salbutamol 0.15 mg/kg dosis cada 20 minutos tres veces, dosis máxima de 5mg.
c. Sino mejora iniciar esteroide, prednisona 1 mg kg dosis cada 24 horas. Alternativa: metilprednisolona 2 mg/kg día, dividido en 3 o 4 dosis, cada 6 horas.
Crisis leve (PIS < 7)
Coloque oxígeno
Nebulice salbutamol
a 0.15 mcg kg
dosis cada 20
minutos (3
ocasiones)
Agregue a manejo
prednisona vía oral
1 mg kg día, dosis
máxima 60 mg
Alternativa
metilprednisolona 2
mg kg día dividido
en tres o cuatro
dosis cada 6 horas
Revalore al
paciente, si no hay
sibilancias y SaO2
es superior a 95 %
alta
EXACERBACION MODERADA (PIS 7 A 11)
a. La administración de oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno ≤92 ciento en el aire ambiente.
b. Salbutamol, nebulización (0,15 mg / kg, máximo 5 mg) en combinación bromuro de ipratropio (250 microgramos/dosis si <20 kg; 500 microgramos / dosis si> 20 kg) cada 20 a 30 minutos para las tres dosis o de forma continua.
EXACERBACION MODERADA (PIS 7 A 11)
c. Los pacientes que han recibido tres dosis de la terapia intermitente y requieren adicional terapia de salbutamol pueden ser tratados de manera intermitente cada 30 a 45 minutos o pueden cambiar a la terapia continua.
d. Administración de glucocorticoides sistémicos poco después de la llegada a urgencias o después de la primera terapia de inhalación debe iniciarse.
PREDNISONA 1 mg/kg/día (máximo 60 mg) o METILPREDNISOLONA 2 mg /kg/día dividido en 3 a 4 dosis cada 6 horas.
EXACERBACION MODERADA (PIS 7 A 11)
e. Administración intravenosa de sulfato de magnesio (50 - 75 mg/kg, máximo 2,5 g administrado en al menos 20 minutos) si hay deterioro clínico a pesar del tratamiento con agonistas beta, bromuro de ipratropio, y con glucocorticoides sistémicos.
Ojo: el sulfato de magnesio administrado de forma rápida puede producir HIPOTENSION ARTERIAL
EXACERBACION MODERADA (PIS 7 A 11)
Coloque oxígeno
Nebulice salbutamol a
0.15 mcg kg dosis cada
30-45 minutos
Agregue a manejo
prednisona vía oral 1
mg kg día, dosis
máxima 60 mg
Alternativa
metilprednisolona 2
mg kg día dividido en
tres o cuatro dosis cada
6 horas
Sulfato de magnesio a
50 – 70 mg kg dosis
diluido en 50 – 100
mL de SSF para 1 hora
El uso de aminofilina
en bolo e infusión no
esta comprobada su
eficacia, rango tóxico
muy bajo, no se
recomienda uso
rutinario
EXACERBACION GRAVE (PIS > 11)
a. La administración de oxígeno suplementario si la saturación de oxígeno es ≤92 ciento en el aire ambiente.
b. Salbutamol, nebulización (0,15 mg / kg, máximo 5 mg) en combinación con ipratropio bromuro (250 microgramos / dosis, si <20 kg; 500 microgramos / dosis si> 20 kg), cada 20 a 30 minutos para las tres dosis o de forma continua.
c. Los pacientes que han recibido tres dosis de salbutamol en la primera hora después de la llegada a UP y que requieren terapia de salbutamol adicional pueden ser tratados de forma intermitente cada 30 a 45 minutos o pueden cambiar a la terapia continua.
EXACERBACION GRAVE (PIS > 11)
d. Para los pacientes con una mala respuesta al tratamiento inicial, se recomienda:
e. Administración intravenosa de metilprednisolona (1 a 2 mg/kg, máximo 125 mg).
f. Administración intravenosa de sulfato de magnesio (50 -75 mg/kg, máximo 2,5 g administrado en al menos 20 minutos) si hay deterioro clínico a pesar del tratamiento con agonistas beta, bromuro de ipratropio, y con glucocorticoides sistémicos.
EXACERBACION GRAVE (PIS > 11) Sino mejora, intube por secuencia rápida:
i. Prepare equipo
ii. Pre-oxigene de 3 a 5 minutos con oxígeno al 100%
iii. Pre-medique con atropina dosis mínima100 mcg, dosis ponderal a partir delos 10 Kg de 10 mcg/kg de peso.
iv. Sedación con ketamina 1 -2 mg kg dosis más midazolam 0.1 a 0.2mg kg dosis.
v. Relaje con vecuronio 0.1 mg kg dosis
vi. Intube
vii. Verifique cánula
viii. Coloque en ventilación mecánica
Ojo
• El vecuronio lo usamos cuando sabemos controlar perfectamente la vía aérea
• No relaje si no cumple este criterio
• Puede ser suficiente asociación de ketamina con midazolam para intubar al paciente
EXACERBACION GRAVE (PIS > 11)
Coloque oxígeno
Nebulice salbutamol
a 0.15 mcg kg dosis
cada 30-45 minutos
Agregue a manejo
prednisona vía oral
1 mg kg día, dosis
máxima 60 mg
Alternativa
metilprednisolona 2
mg kg día dividido
en tres o cuatro
dosis cada 6 horas
Sulfato de magnesio
a 50 – 70 mg kg
dosis diluido en 50 –
100 mL de SSF
para 1 hora
Intube si el deterioro
clínico aumenta, use
secuencia rápida de
intubación
HELIOX
• En teoría, una mezcla de helio y oxígeno puede mejorar la prestación de agonista beta debido a la inferior densidad del gas debe resultar en disminución de la resistencia de flujo de aire hacia los pulmones.
• Las directrices NAEPP 2007 sugieren la administración de agonistas beta con heliox en pacientes con exacerbaciones que amenazan la vida o que no responden a la terapia convencional, sin embargo, el uso de heliox no debe retrasar la intubación una vez que se considera necesario.
Criterios de ingreso
• Pacientes con exacerbación moderada y severa
• Esto incluye a los pacientes que:
• Continúan teniendo sibilancias significativa, retracción y mala ventilación
• Alteración del estado mental
• Somnolencia o agitación.
• Terapia con beta-agonistas frecuente, sin mejoría.
Criterios de ingreso
• Necesidad de suplementos de oxígeno/baja saturación de oxígeno en la pulsioximetría una hora o más después del inicio de la terapia inicial
• Una historia de rápida progresión de gravedad de las últimas exacerbaciones
• El incumplimiento del tratamiento con régimen de medicamentos para pacientes ambulatorios
Criterios de ingreso
• El tratamiento reciente con glucocorticoides sistémicos (incluye tratamiento actual con glucocorticoides orales en el momento de la presentación) o beta agonista de uso excesivo
• El acceso inadecuado a la atención médica, incluyendo la falta de transporte de regreso al hospital si se produce un deterioro
• Mal sistema de apoyo familiar, con incapacidad del cuidador(es) para proporcionar atención médica y supervisión en el hogar.
Richard J Scarfone, MD, FAAP. Exacerbaciones de asma aguda en los niños: la gerencia en el departamento de emergencias pediátricas. Up to date. Julio 2014