IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Priscila Silva Griffo MR3 Pneumopediatria Hinsg - 2008

IV Diretrizes Brasileiras para IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asmao Manejo da Asma

Priscila Silva GriffoPriscila Silva Griffo

MR3 PneumopediatriaMR3 Pneumopediatria

Hinsg - 2008Hinsg - 2008

DefiniçãoDefinição

– Doença inflamotória crônicaDoença inflamotória crônicaHiperresponsividade das vias aéreas inferioresHiperresponsividade das vias aéreas inferiores

Limitação variável ao fluxo aéreoLimitação variável ao fluxo aéreo

Reversível espontaneamente ou com tratamentoReversível espontaneamente ou com tratamento

ManifestaçõesManifestações– Episódios recorrentes de sibilânciaEpisódios recorrentes de sibilância– DispnéiaDispnéia– Aperto no peitoAperto no peito– Tosse: noite e pela manhã ao despertarTosse: noite e pela manhã ao despertar

ASMA – Diretrizes 2006

EpidemiologiaEpidemiologia

– Brasil:350.000 internações por asma/anoBrasil:350.000 internações por asma/ano– Quarta causa de internação no SUSQuarta causa de internação no SUS– Prevalência mundial de asma (ISAAC)Prevalência mundial de asma (ISAAC)

11,6% - escolares11,6% - escolares

13,7% - adolescentes13,7% - adolescentes


Patologia e patogeniaPatologia e patogenia

– Inflamação brônquica:Inflamação brônquica:Interação de celulas inflamatórias, mediadores e Interação de celulas inflamatórias, mediadores e celulas estruturais das vias aéreas ( mesmo nos celulas estruturais das vias aéreas ( mesmo nos assintomáticos)assintomáticos)Linfócitos TH2: apresentam o alergeno ao sistema Linfócitos TH2: apresentam o alergeno ao sistema imunológico e produzem citocinas para início e imunológico e produzem citocinas para início e manutenção do processo inflamatóriomanutenção do processo inflamatórioIL4: aumenta a produção de IgE (específico ao IL4: aumenta a produção de IgE (específico ao alérgeno)alérgeno)


Patologia e patogeniaPatologia e patogenia

– Células (citocinas)Células (citocinas)Mediadores inflamatóriosMediadores inflamatórios

– Lesões e alterações no epitélioLesões e alterações no epitélio– Alteração do controle neural autonômicoAlteração do controle neural autonômico– Alteração do tônus da via aéreaAlteração do tônus da via aérea– Alteração da permeabilidade vascularAlteração da permeabilidade vascular– Hipersecreção de mucoHipersecreção de muco– Mudança na função mucociliarMudança na função mucociliar– Aumento da reatividade do musculo liso da via aéreaAumento da reatividade do musculo liso da via aérea


Patologia e patogeniaPatologia e patogenia– Fase mais avançada:Fase mais avançada:

MEDIADORES

Lesão +

ruptura do epitélio ciliado

Proliferação de células epiteliais e miofibroblastos

Depósito intersticial de colágeno na lâmina reticular da menbrana basal

Espessamento da Menbrana basal

Lesões irreversíveis

Remodelameto

Alteração da arquitetura Da via aéreaASMA – Diretrizes 2006

Patologia e PatogeniaPatologia e Patogenia


Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

1.1. Tem ou teve episódios recorrentes de falta Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispnéia)?de ar (dispnéia)?

2.2. Tem ou teve crises ou episódios recorrentes Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)?de chiado no peito (sibilância)?

3.3. Tem tosse persistente, particularmente a Tem tosse persistente, particularmente a niote ou ao acordar?niote ou ao acordar?

4.4. Acorda por tosse ou falta de ar?Acorda por tosse ou falta de ar?

5.5. Tem tosse, sibilância ou aperto no peito Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física?após atividade física?


Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

6.6. Apresenta tosse, sibilância ou aperto no peito após Apresenta tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a alérgenos como: mofo,poeira domiciliar exposição a alérgenos como: mofo,poeira domiciliar ou animais, irritantes como fumaça de cigarro ou ou animais, irritantes como fumaça de cigarro ou perfumes, ou após resfriados ou alterações perfumes, ou após resfriados ou alterações emocionais:riso ou choro?emocionais:riso ou choro?

7.7. Usa alguma medicação quando os sintomas Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem e com que frequência?ocorrem e com que frequência?

8.8. Há alívio dos sintomas após o uso de medicação?Há alívio dos sintomas após o uso de medicação?9.9. Tem antecedentes familiares de doenças alérgicas Tem antecedentes familiares de doenças alérgicas

ou asma?ou asma?10.10. Tem ou teve sintomas de doenças alérgicas (rinite Tem ou teve sintomas de doenças alérgicas (rinite

ou deramtite atópica)?ou deramtite atópica)?


Diagnóstico funcionalDiagnóstico funcional( Demonstração ou limitação variável ao fluxo de ar)( Demonstração ou limitação variável ao fluxo de ar)

– EspirometriaEspirometriaDetermina limitação ao fluxo de arDetermina limitação ao fluxo de arEstabelece diagnóstico de asmaEstabelece diagnóstico de asmaIndicativos de asmaIndicativos de asma

– Obstrução das vias aéreasObstrução das vias aéreasVEF1<80%VEF1<80%VEF1/CVF<86% (<75% em adultos)VEF1/CVF<86% (<75% em adultos)

– Prova broncodilatadora (Após B2 curta)Prova broncodilatadora (Após B2 curta)VEF1 de 7% / 200mlVEF1 de 7% / 200ml

VEF1>20% e >250ml, espontaneamente no decorrer do VEF1>20% e >250ml, espontaneamente no decorrer do tempo ou após medicação de controletempo ou após medicação de controle


Diagnóstico funcionalDiagnóstico funcional

– Pico de fluxo expiratório (PFE)Pico de fluxo expiratório (PFE)Indicadores de asmaIndicadores de asma

15% no PFE após inalação do broncodilatador15% no PFE após inalação do broncodilatador– Variação diurna do PFE>20%Variação diurna do PFE>20%

– Teste de broncoprovocação com:Teste de broncoprovocação com:Agentes broncoconstrictores:Agentes broncoconstrictores:VEF1>20%VEF1>20%Exercício físico:Exercício físico:VEF1>10-15%VEF1>10-15%


Diagnóstico de alergiaDiagnóstico de alergia

– Testes cutâneos (antígenos inaláveis)Testes cutâneos (antígenos inaláveis)Ácaro (Dermatophagoides pteronyssenis, Ácaro (Dermatophagoides pteronyssenis, D.farinae, Blomia tropicallis)D.farinae, Blomia tropicallis)

Pólen, barata, epitélio de gatos e cãesPólen, barata, epitélio de gatos e cães

IgE sérica específicaIgE sérica específica


Classificação de gravidadeClassificação de gravidade(Não é fixa, pode variar com meses ou anos)(Não é fixa, pode variar com meses ou anos)


Controle da asmaControle da asma


Tratamento inicial : de acordo com critério de gravidade

Tratamento de manutenção: de acordo com controle da doença

Tratamento de manutençãoTratamento de manutenção(Redução da dose e medicação apenas após 3 meses de controle sintomático)(Redução da dose e medicação apenas após 3 meses de controle sintomático)

– Espirometria de controleEspirometria de controle6/6 meses: graves6/6 meses: gravesAnual: todos os asmáticosAnual: todos os asmáticos

Se, controle não for obtido:Se, controle não for obtido:1.1. Adesão do pacieneteAdesão do pacienete2.2. Erro nas técnicas de usoErro nas técnicas de uso3.3. Fatores desencadeantes/agravantes: rinite, Fatores desencadeantes/agravantes: rinite,

sinusite crônica, DRGE, exposição a alérgenos sinusite crônica, DRGE, exposição a alérgenos (cigarro), alterações psíquicas(cigarro), alterações psíquicas


Tratamento de manutençãoTratamento de manutenção– Corticóide inalatório:Corticóide inalatório:(Sempre higiene oral após o uso)(Sempre higiene oral após o uso)


Tratamento de manutençãoTratamento de manutenção

– Beta agonista de ação longa (LABA):Beta agonista de ação longa (LABA):Uso: crianças > 4 anos (efeitos cardiovasculares)Uso: crianças > 4 anos (efeitos cardiovasculares)

Usar associado a CIUsar associado a CI

Terapia inicial associado a CI na asma moderada / Terapia inicial associado a CI na asma moderada / gravegrave

Não usar em monoterapiaNão usar em monoterapia

Formoterol / SalmeterolFormoterol / Salmeterol

Pode haver efeito paradoxalPode haver efeito paradoxal


Tratamento de manutençãoTratamento de manutenção– AntileucotrienosAntileucotrienos

Montelucaste (SingulairMontelucaste (Singulair®) / Zafirlucaste®) / Zafirlucaste

Uso: substitutivo aos LABA ou adicional aos Uso: substitutivo aos LABA ou adicional aos LABA-CILABA-CI

Uso: sibilância recorrente após bronquiolite viaral Uso: sibilância recorrente após bronquiolite viaral aguda em lactentesaguda em lactentes

– Omalizumabe (Anti IgE)Omalizumabe (Anti IgE)>12 anos com asma alérgica de difícil controle>12 anos com asma alérgica de difícil controle

Uso: 2/2 semanas ou 4/4 semanas, SCUso: 2/2 semanas ou 4/4 semanas, SC

Peso x nível IgE sérico totalPeso x nível IgE sérico total


Tratamento de manutençãoTratamento de manutenção– Bambuterol (B2 longa VO)Bambuterol (B2 longa VO)

Uso para asma noturnaUso para asma noturna

Alternativa para crianças e idosos com dificuldade Alternativa para crianças e idosos com dificuldade na inalaçãona inalação

Dose (>2 anos):Dose (>2 anos):– 2 a 6 anos: 10mg (10 ml) – 1x ao dia2 a 6 anos: 10mg (10 ml) – 1x ao dia– > 6 anos: 20 mg ao dia> 6 anos: 20 mg ao dia

Obs: em orientais iniciar com metade da doseObs: em orientais iniciar com metade da dose– Não usar isoladamente sem associação com Não usar isoladamente sem associação com

antiinflamatóriosantiinflamatórios

– Imunoterapia específica com alérgenosImunoterapia específica com alérgenosAsma alérgica (IgEAsma alérgica (IgE))


Tratamento de resgate de sintomas Tratamento de resgate de sintomas agudosagudos

– Beta2 curta inalado:Beta2 curta inalado:Alívio broncoespasmo nas exacerbaçõesAlívio broncoespasmo nas exacerbações

Pré tratamento do broncoespamo induzido por Pré tratamento do broncoespamo induzido por exercícioexercício

Dificuldade de broncodilatação sustentado com B2 Dificuldade de broncodilatação sustentado com B2 de curta = corticóide oralde curta = corticóide oral

Salbutamol / Fenoterol / TerbutalinaSalbutamol / Fenoterol / Terbutalina



– Corticóide oralCorticóide oralNa exarcebação grave da asmaNa exarcebação grave da asma

Uso: 5 a 10 dias ( crianças: 3 a 5 dias)Uso: 5 a 10 dias ( crianças: 3 a 5 dias)

Dose: 1 a 2 mg/kg/dia (máximo: 60mg/dia)Dose: 1 a 2 mg/kg/dia (máximo: 60mg/dia)



– Anticolinérgico inaladoAnticolinérgico inaladoBrometo de ipatrópio (AtroventBrometo de ipatrópio (Atrovent®)®)

Associado ao B2 curta na exarcebação graveAssociado ao B2 curta na exarcebação grave

Substitui o B2 quando o paciente não tolera os Substitui o B2 quando o paciente não tolera os efeitos adversos do B2 ( taquipnéia / arritmia)efeitos adversos do B2 ( taquipnéia / arritmia)




Tratamento de manutenção inicial Tratamento de manutenção inicial (gravidade)(gravidade)

Sempre: controle ambiental + EducaçãoSempre: controle ambiental + Educação

Tratamento de manutenção (estado de Tratamento de manutenção (estado de controle)controle)


Tratamento de manutenção (estado de Tratamento de manutenção (estado de controle)controle)


Acompanhamento:Acompanhamento:

– Asma grave/moderada;Asma grave/moderada;PFE, espirometria (avaliar crescimento e função PFE, espirometria (avaliar crescimento e função pulmonar) a cada consultapulmonar) a cada consulta

Avaliação oftalmológica (anual)Avaliação oftalmológica (anual)

Densitometria óssea (anual)Densitometria óssea (anual)


Tratamento da criseTratamento da crise– Identificar a intensidade da crise:Identificar a intensidade da crise:

1.1. Crise prévia com necessidade de VPM ou UTICrise prévia com necessidade de VPM ou UTI

2.2. 3 ou mais visitas à emergência ou 2 ou mais 3 ou mais visitas à emergência ou 2 ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12 meseshospitalizações por asma nos últimos 12 meses

3.3. Uso frequente de corticóide sistêmicoUso frequente de corticóide sistêmico

4.4. Uso de 2 ou mais frascos de aerosol de Uso de 2 ou mais frascos de aerosol de broncodilatador/mêsbroncodilatador/mês

5.5. Problemas psicossociaisProblemas psicossociais

6.6. Co-morbidadesCo-morbidades

7.7. Asma lábilAsma lábil

8.8. Má percepção do grau de obstruçãoMá percepção do grau de obstrução


Tratamento da criseTratamento da crise


Tratamento da criseTratamento da crise


Indicações de exames complementares Indicações de exames complementares na crisena crise


Asma de difícil controleAsma de difícil controle(1 critério maior + 2 critérios menores)(1 critério maior + 2 critérios menores)


Educação em asmaEducação em asma


Dificuldades de adesão ao tratamentoDificuldades de adesão ao tratamento


Asma na gravidezAsma na gravidez


Asma no lactenteAsma no lactente

– Índice clínico para diagnóstico de asma no lactenteÍndice clínico para diagnóstico de asma no lactenteCritérios maioresCritérios maiores

– Um dos pais com asmaUm dos pais com asma

– Diagnóstico de dermatite atópicaDiagnóstico de dermatite atópica

Critérios menoresCritérios menores– Diagnóstico médico de rinite alérgicaDiagnóstico médico de rinite alérgica

– Sibilância não associada a resfriadoSibilância não associada a resfriado

– Eosinofilia maior ou igual a 4%Eosinofilia maior ou igual a 4%

Risco para sibilância persistente:Risco para sibilância persistente:– 2 critérios maoires ou 1 maior + 2 menores2 critérios maoires ou 1 maior + 2 menores


Asma no lactenteAsma no lactente

– Indicações do uso de CI em lactentes:Indicações do uso de CI em lactentes:Sintomas contínuos ou >2x/semanaSintomas contínuos ou >2x/semana

Crises > 2x/mêsCrises > 2x/mês

Asma com risco de morte ( IR grave)Asma com risco de morte ( IR grave)

Função pulmonar anormal entre as crisesFunção pulmonar anormal entre as crises

Lactentes chiadores gravesLactentes chiadores graves

Sibilância persistente após episódio de Sibilância persistente após episódio de bronquiolite viral agudabronquiolite viral aguda


Asma induzida por exercícioAsma induzida por exercício

10 a 15% do VEF110 a 15% do VEF1– Tratamento: CI Tratamento: CI ± B2 curta 15 a 30 minutos ± B2 curta 15 a 30 minutos

antes do exercício – inibem o BIEantes do exercício – inibem o BIE– B2 curta: efeito protetor de 4 horasB2 curta: efeito protetor de 4 horas– Os antileucotrienos protegem de forma Os antileucotrienos protegem de forma

satisfatóriasatisfatória– LABA associado ao CILABA associado ao CI


Asma X Recursos legaisAsma X Recursos legais


ReferênciaReferência““IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da

Asma” publicado em J Bras Pneumol. Asma” publicado em J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S4742006;32(Supl 7):S 447-S474

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IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma Priscila Silva Griffo MR3 Pneumopediatria Hinsg - 2008