MODIFICAÇÕES CARDIOVASCULARES DURANTE A INFÂNCIA

João Antônio Granzotti

Professor Doutor, Sênior do Departamento de Pediatria e Puericultura da FMRP USP

Várias modificações cardiovasculares ocorrem nas diversas fases do desenvolvimento da criança, desde o nascimento, até a idade adulta. Estas modificações são fisiológicas e estão relacionadas ao crescimento e desenvolvimento do sistema cardiovascular. No nascimento ocorre a transição da circulação fetal para a neonatal momento este relacionado com muitas modificações cardiocirculatórias. Há algumas variáveis bioquímicas e fisiológicas que continuam a se modificar com o crescimento, ou sofrem alterações decorrentes de tratamento clinico ou cirúrgico. Entre elas cita-se pressão arterial, parâmetros hemodinâmicos, variáveis eletrocardiográficas.

A prevenção das doenças cardíacas no adulto deve se iniciar na infância ( prevenção da aterosclerose, da febre reumática) e para isso é necessário conhecer as causas das cardiopatias .e também fazer interpretação correta dos traçados eletrocardiográficos, parâmetros hemodinâmicos. achados radiológicos e angiocardiográficos. Há algumas variáveis bioquímicas e fisiológicas, modificáveis por tratamento, tais como, pressão arterial, níveis de colesterol, HDL colesterol, triglicerídeos, glicemia e fatores trombogênicos Atualmente as intervenções cirúrgicas são viáveis para mais de 90% das cardiopatias congênitas, assim como o cateterismo intervencionista também propicia tratamento para algumas cardiopatias. Cita-se a valvoplastia com balão para as estenose pulmonar valvar, estenose aórtica valvar e no idoso a implantação transcateter de prótese da valva aórtica, técnica esta que promete beneficiar um grande numero de idosos desde que a estenose aórtica no idoso, atinge, 2,5 % à 4% da população acima de 65 anos.

Objetiva-se fornecer um material que possa ser utilizado para auxiliar na prevenção, diagnóstico e tratamento das principais cardiopatias que ocorrem na infância.

Modificações cardiovasculares durante o nascimento

Circulação pré-natal e neonatal

No feto a placenta é o órgão da respiração e de excreção. O sangue oxigenado de 80% de saturação, passa da placenta para a veia umbilical e desta para o coração. Este sangue arterializado junta-se com o sangue venoso

proveniente das veias cavas e veia porta e drenam no átrio direito. O sangue que chega ao átrio direito tem cerca de 65% de saturação e parte dele passa para o átrio esquerdo pelo forame oval e o restante é bombeado via ductos para a aorta Ao nascimento dois eventos afetam o sistema pulmonar e cardiovascular O cordão é clampeado, a placenta é removida da circulação ocasionando um aumento da resistência vascular sistêmica. Na vida fetal as arteríolas pulmonares são constritas e há alta resistência ao fluxo. Ao nascer os pulmões se tornam em órgãos da respiração e ao inicio desta ocorre acentuada redução da resistência vascular pulmonar . Devido as alterações na resistência o fluxo do ventrículo direito agora passa , direto para os pulmões e não mais pelo canal arterial e aorta. De fato o fechamento funcional do ductos inicia-se logo após o nascimento e se completa nas primeiras 48h. Anatomicamente o ductos só se fecha aos 03 meses de vida.

Nas primeiras 24h de vida pode auscultar um sopro sistólico no bordo external esquerdo alto que não significa defeitos estruturais do coração , são sopros de transição, fisiológicos audíveis devido aos fluxos pelo forame oval ou o ductos arteriosos que ainda não se fechou. Se estes sopros persistem por período maior que 2-3 dias há necessidade de proceder uma investigação acurada, ecocardiográfica. Temos também que estar atentos as pressões arteriais sistêmicas pois quando existir um gradiente de pressão sistólica maior que 15 mmHg. entre membros superiores e inferiores se faz necessário investigar a presença de coarctação da aorta. Se houver sinais de insuficiência cardíaca ou cianose deve-se proceder a investigação sem demora, e a existência isolada de sopro deverá ser reavaliado com 2 à 4 semanas de vida. A persistência do forame oval é muito comum, permitindo um fluxo do átrio esquerdo para o direito, sem significado patológico. Na maioria dos casos ocorre oclusão no primeiro ano de vida. Os que não ocluem espontaneamente podem ser ocluídos por cirurgia ou prótese intra-cardíaca.(10)

As modificações dos traçados eletrocardiográficos

Normalmente ocorrem modificações do eletrocardiograma nas fases de desenvolvimento da criança. Entre estas a primeira ser considerada são os potenciais do ventrículo direito ( A relação entre as ondas R/S)

Em decorrência dos valores das pressões do ventrículo direito durante a vida intra uterina serem mais elevados do que o do ventrículo esquerdo, ao nascer o ventrículo direito tem uma massa maior que ao esquerdo determinando uma hipertrofia ventricular direita fisiológica, que vai reduzindo-se gradativamente durante o primeiro ano de vida até a massa do ventrículo esquerdo passar a ser maior que a do VD , como ocorre no adulto. Assim nos

primeiros três meses de vida os potenciais de ventrículo direito em V1,V2, mostram uma predominância da onda R sobre a S (Rs) para a seguir assumir um padrão RS e a partir do sexto mês rS O valor médio do O eixo do QRS no plano frontal no primeiro mês de vida de 120º modifica-se com o crescimento gradativamente até localizar-se em torno de 60º (8,9)

O sistema de condução cardíaco já está maduro ao nascer, e a corrente elétrica (iônica) flui normalmente a partir do nódulo sinusal. No entanto , varias modificações eletrofisiológicas vão ocorrer principalmente nos primeiros dois anos de vida, e estas modificações irão produzir uma redução da frequência cardíaca, a custas de um prolongamento do intervalo PR. O intervalo da variação ´é de 0,11seg até 0,20 seg. . Em adultos o intervalo PR > 0,20 seg. é interpretado como bloqueio AV de primeiro grau.

O recém- nascido tem uma frequência cardíaca elevada, variando de tor 100 à 180 b.p.m. sendo que esta se reduz até atingir valores de 50 à 90 bpm que corresponde aos valores normais dos adultos.(9) Tab 25.1

O intervalo QT, se reduz com o aumento da frequência cardíaca e se prolonga com a idade variando de 0,22 seg à 0,45 seg.O mesmo ocorre com os períodos refratários relativos e absolutos.(4,9)

O conhecimento destas variáveis são indispensáveis para a correta interpretação dos traçados patológicos do eletrocardiograma.

Tabela 25.1

Valores normais para frequência Cardíaca (FC) eixo

do QRS no plano frontal e intervalo PR, segundo a idade

Idade Frequência Cardíaca

 QRS Intervalo PR

0-1 m. 100-180 (120) +75 ±180(+120) 0,08-0,12(0,10)1-3 m. 110-180 (120) +35

+135(+100)0,08-0,12(0,10)

3-12m. 100-180(150) +30 +135(+60) 0,09-0,13(0,12)1-3 a. 100-180(130) 0 +110(+60) 0,10-0,14(0,12)3-5 a. 60-150 (100) 0 +110 (+60) 0,11-0,15(0,13)5- 9 a. 60-130 (100) -15 +110(+60) 0,12-0,16(0,14)9-12 a. 50-110 (60) -15 +110(+60) 0,12-0,17(0,14)12-16 a. 50-100 (60) -15 +110(+60) 0,12-0,17(0,15)>16 a. 30-90 (60) -15 +110(+60) 0,12-0,20(0,15)

O peso do coração e as dimensões das cavidades cardíacas, das valvas e vasos da base.

O peso relativo do coração em relação ao peso corporal também é significativamente maior no lactente do que nas crianças maiores e adulto. Assim o peso do coração do recém-nascido é de aproximadamente 30g. Correspondendo a 1% do peso corporal, esta proporção vai reduzindo-se até 0,5% que corresponde ao peso do coração humano de um adulto. A avaliação radiológica do coração avaliada por meio do índice cardiotorácico (proporção entre o maior diâmetro do coração pelo diâmetro transverso torácico) mostra que o coração de lactente é proporcionalmente maior que o do adulto No lactente é maior e mais globoso.. O índice cardiotorácico ( ICT) no lactente é de 0,60 ±0,2 e de um adulto é 0,50± 0,2. O diâmetro da aorta é proporcional à superfície corporal, variando entre 1,2 à 2,5 cm. , o mesmo ocorrendo para o diâmetro da artéria pulmonar e seus ramos, diâmetro da valvas atrioventriculares ( Mitral e tricúspide) ventrículo-arteriais ( pulmonar e aórtica) ou seja são proporcionais a superfície corporal. Estes parâmetros foram bem estabelecidos pela ecocardiografia bidimensional.(3,6)

Os sopros funcionais e inocentes

É comum a ocorrência de sopros inocentes na infância, os quais tendem a desaparecer na idade adulta. São sopros fisiológicos transitórios decorrentes do crescimento do coração e vasos da base, condição esta que pode gerar desproporções entre cavidades, valvas e vasos produzindo turbilhonamento e os sopros. Algumas vezes representam pequenos defeitos dos septos Inter atrial e interventricular permitindo shunts entre os átrios ou ventrículos os quais também podem ocluir espontaneamente. Alterações da viscosidade sanguínea como ocorrem nas anemias também podem produzir a ausculta de sopros funcionais, que desaparecem a medida que se trata a anemia.(1,2)

O débito cardíaco

Débito cardíaco é expresso pela equação DC =FC x VS, ou seja o produto da frequência cardíaca pelo volume sistólico, e o débito cardíaco pode ser calculado pela equação : DC = Consumo de oxigênio/ diferença arteriovenosa de oxigênio (Método de Fick).O débito cardíaco expresso como índice cardíaco, aumenta rapidamente nos primeiros anos de vida para atingir o valor de 4 l/min/m² aos 10 anos de idade e posteriormente declinar para 2,4 l/min/m² na idade de 80 anos .O débito cardíaco é regulado através da vida diretamente proporcional às atividades metabólicas. Os ajustes durante o exercício são

feitos pelo aumento da frequência cardíaca, de tal modo que os valores basais triplicam ou até podem serem maiores no exercício extremo .Estes ajustes são feitos através do sistema nervoso autônomo (SNA) representados pelo parassimpático ( X par craniano, Vago) e simpático através da cadeia ganglionar para- cardíaca.(6)

As pressões intra-cardiacas e a saturação de oxigênio

A pressão no sistema venoso, é determinada em maior parte pela pressão do átrio direito, . Normalmente a pressão do átrio direito é muito próxima de zero, e a das veias periféricas deve ser um pouco mais elevada para que o sangue possa fluir para o átrio direito, A pressão venosa central se modifica na infância na insuficiência cardíaca, condição na qual há aumento progressivo, dificultando o retorno venoso e ocasionando edemas e congestão hepática.

Os valores das pressões arteriais são determinados pelo produto do fluxo pela resistência vascular ou seja a seguinte equação: P= F x R .Como comentamos anteriormente outra modificação fisiológica no sistema cardiovascular são as que ocorrem na circulação pulmonar A elevada resistência vascular pulmonar no recém nascido , reduz para níveis normais entre 80 à 240 dinas.seg.m2, ou seja entre 1 à 3 U. Wood, no primeiro ano de vida. Deriva-se destas modificações que as pressões da circulação pulmonar são reduzidas para níveis < 25 mmHg. Tab 25.2

A Hipertensão Arterial Pulmonar é definida quando os valores da pressão arterial pulmonar média são > 25 mmHg. em repouso e > 30 mmHg. em exercício.(3,6)

Tabela 25.2

Pressões intracardíacas e a saturação de oxigênio na infância

Câmara Pressão sistólicammHg

Pressão diastólicammHg

Saturação de O2%

Átrio Direito Média: 3 75Ventrículo Direito 25 0/6 75Artéria Pulmonar 25 10 75Átrio esquerdo Média 6 95Ventrículo esquerdo

100 0/6 95

Aorta 1oo 65 95

A pressão arterial sistêmica e a detecção precoce da hipertensão arterial

Os valores normais da pressão arterial foram adaptado da I Diretriz para a prevenção da hipertensão arterial na infância e adolescentes da sociedade brasileira de cardiologia (7) e se encontram nas tabelas 25.3,25.4,25.5

Tabela 25.3

Classificação da pressão arterial em crianças e adolescentes

Percentis de acordo com idade , sexo e percentil da estatura

Classificação CritérioNormal PAS e PAD em percentis < 90thPré-Hirpertensão

PAS e/ou PAD em percentis > 90th e <95thou sempre que a PA >120/80 mmHg.

HAS nivel1 PAS e/ou PAD em percentis entre 95th e 99th acrescido de 5 mmHg.

HAS nivel 2 PAS e/ou PAD em percentis >99th acrescidoDe 5 mmHg.

-Tabela 25.4

Percentil da pressão arterial sexo masculino segundo a idade e percentil de estaturaAdaptado de I Diretriz para a prevenção da hipertensão arterial em crianças e adolescentes

Tabela 25.5

Percentil da pressão arterial para o sexo feminino segundo a idade e percentil da estatura. Adaptado da I Diretriz para prevenção da hipertensão arterial na infância e adolescência da sociedade brasileira de cardiologia

Está bem estabelecido que a prevenção da doença aterosclerótica deve começar na infância,(5,12) desde que as alterações degenerativas produzidas pela aterosclerose tem inicio na infância, confirmada pelas evidencias, de

achados de placas de ateroma nas paredes arteriais (aorta) em necropsias. A detecção da hipertensão arterial é crucial para que se possa iniciar o tratamento

Uma alternativa para a detecção precoce da hipertensão arterial na pratica clínica, seria o uso da formula abaixo(13) cujos valores se correlacionam bem com os das tabelas e gráficos recomendados pela sociedade brasileira de cardiologia.

Pressão sistólica no percentil 95th

1-17 anos = 100 + (idade x 2)

Pressão Diastólica no percentil 95th

1 -17 anos = 60 + (idade x 2)

A presença das cardiopatias congênitas e as alterações fisiopatológicas,

As cardiopatias congênitas são muito frequentes, e cada uma delas tem uma fisiopatologia peculiar, que não será abordada neste capitulo porem, é necessário conhece-las para ser feito o diagnósticos das mesmas. Tab 25.6. Assim as cardiopatias congênitas acianóticas assim como nas cianóticas, a presença de insuficiência cardíaca e cianose produzem muitas modificações nos parâmetros hemodinâmicos e das funções cardiovasculares. Aumento da pressão venosa central, da capilar pulmonar, e da resistência vascular periférica (pós-carga) redução da fração de ejeção, são importantes fenômenos patológicos Outra frequente alteração são as hipertrofia ventriculares, aumentando as massas dos ventrículos e o peso do coração. Estes achados podem ser demonstrados pelos achados eletrocardiográficos, radiológicos ou ecocardiográficos.

Atualmente é viável a correção cirúrgica de mais de 90% das cardiopatias congênitas. Estas cirurgias podem ser curativas ou paliativas, dependendo da cardiopatia abordada .Entre as acianóticas a maioria delas são passiveis de correção total curativa, cita-se por exemplo o fechamento cirúrgico do canal arterial e a correção dos defeitos septais e atrioventriculares. Entre as cianóticas merece destaque a transposição das grandes artérias, quando operada no 1º mês de vida é na maioria do casos curativa e a tetralogia de Fallot também com bons resultados.

Tabela 25.6

Cardiopatias Congênitas acianóticas e cianóticas

Acianóticas CianóticasDefeitos do septo Interatrial Tetralogia de FallotDefeitos do septo interventricular

Transposição das Grandes Artérias

Persistência do canal arterial Atresia TricúspideEstenose pulmonar Atresia Pulmonar com

Defeito do septo ventricularEstenose aórtica Dupla via de saída do ventrículo direitoDefeito do septo atrioventricular

Drenagem Anômala total dasVeias pulmonares

Coarctação da Aorta Truncus ArteriososProlapso da valva Mitral Síndrome Hipoplásica do Ventrículo

esquerdoEstenose Mitral ....Anomalia de Ebstein .....Miocardiopatia (glicogenose) ......Origem anômala da artériacoronária esquerda

.......

Fibroelastose endocardica ..........

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