PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE

ANTICOAGULADO/ANTIAGREGADO

JENNIFER ROSELLÓ GONZÁLEZMÉDICO INTERNO RESIDENTE-1

CS REPÚBLICA ARGENTINA

ÍNDICE

1. INR Y PREVALENCIA EN AP2. FARMACOTERAPIA DISPONIBLE3. MANEJO PREVIO A UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

1. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (AAP)2. INHIBIDORES DE LA VITAMINA K (AVK)3. ACOD

4. CIRUGÍA URGENTE EN EL USO DE ACOD5. BIBLIOGRAFÍA

1. INR Y PREVALENCIA EN AP

Ratio Internacional Normalizado Expresión del Tiempo de Protrombina Valores normales*: 0,90 – 1,15

*Pacientes anticoagulados: 2 - 3 *Pacientes anticoagulados con prótesis mecánica: 2’5 – 3’5

Las indicaciones de mayor relevancia en AP son: Prevención del ictus en la FA ETV Profilaxis ETV en pacientes de riesgo.

ANTIAGREGANTES AAS Cilostazol [Pletal] Ticagrelor [Brilique] Clopidogrel [Plavix] Prasugrel [Efient]

2. FARMACOTERAPIA DISPONIBLE

 Tabla 1. Principales diferencias farmacológicas entre los antagonistas de la vitamina K y los nuevos anticoagulantes orales.

  Warfarina Nuevos anticoagulantesComienzo Lento Rápido

Dosis Variable Fija

Efecto de los alimentos Sí No

Interacción con otros fármacos Muchas Pocas

MONITORIZACIÓN SÍ NO

Vida media Larga Corta

Antídoto Sí Sí

INHIBIDORES VITAMINA K

Acenocumarol [Sintrom]Warfarina [Aldocumar]

ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA (ACOD)

Dabigatran [Pradaxa]Rivaroxabán [Xarelto]Apixabán [Eliquis]

3. MANEJO PREVIO A UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

 BAJO MODERADO ALTO

RIESGO HEMORRÁGICO

 CIR. MENORBIOPSIAEXRACCIÓN

DENTARIACATARATAS

CIR. CARDIACACIR. ORTOPÉDICACIR. VISCERALCIR. UROLÓGICACIR. ORL

 NEUROCIRUGIACIR. ESPINALRETINA

1. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (AAP)CIRUGÍA

BAJO RIESGO HEMORRÁGICO

5 - 7 dias antes:AAS 100mg/d

5 - 7 dias antes:Clopidogrel --> AAS 100mg/d

ALTO RIESGO HEMORRÁGICO

VALORAR RIESGO TROMBÓTICO*

*RIESGO TROMBÓTICO DEL PACIENTE: CHA2DS2 VASc

2. ANTIVITAMINA K (AVK) Evitar la TERAPIA PUENTE de manera sistemática Realizar un control de INR la víspera de la cirugía Evaluar RIESGO TROMBÓTICO mediante CHA2DS2-VASc

AVK

ALTO RIESGO HEMORRÁGICO

BAJO RIESGO TROMBÓTICO

1. Cese 3 d antes2. Control INR < 1.53. Reintroducir en

24h

ALTO/MODERADO

RIESGO TROMBÓTICO

1. Cese AVK 3 d antes2. Terapia Puente*

BAJO RIESGO HEMORRÁGICO

1. Mantener AVK2. Control INR

TERAPIA PUENTE:

1. HBPM Profiláctica 1. Bemiparina 3500 UI/24h2. Enoxaparina 40mg/24h

2. Última dosis 24h antes3. Mantener hasta competencia4. Solapar hasta INR en rango

3. ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA (ACOD) Conocer la FUNCIÓN RENAL del paciente

ClCr >30 ClCr >15 ClCr >15

BAJO RIESGO TROMBÓTICO

Fx Renal >50ml/min

MUY BAJORiesgo

Hemorrágico

1. No interrumpir ACOD

2. IQ 24h tras la toma

BAJO Riesgo Hemorrágico

Suspender:1. Rivaroxabán 24h antes

2. Apixabán 24h antes3. Dabigatrán 48h antes

MODERADO/ALTORiesgo

Hemorrágico

Suspender:1. Rivaroxabán 2-3 d antes

2. Apixabán 2-3 d antes3. Dabigatrán 3-4 d antes

Fx Renal <50ml/min

ALTO RIESGO TROMBÓTICO + ALTO RIESGO HEMORRÁGICO

TERAPIA PUENTE ACOD -5 días HBPM profiláctica -4 días (-3d si existe alteración Fx

Renal) Última administración -24h REINICIO +24 – 48h si integridad hemostásica

4. CIRUGÍA URGENTE EN EL USO DE ACOD

1. NO administrar de manera profiláctica componentes hemostásicos 2. Demorar el inicio 24 – 36 h desde la última dosis 3. Si no es demorable: tto hemostásico habitual 4. DABIGATRÁN

Dializar Idarucizumab (ensayo clínico)

5. Si se presenta una HEMORRAGIA VITAL valorar: Complejo protrombínico 25 – 50 UI/kg si RIVAROXABÁN/APIXABÁN Factor VIIa si DABIGATRÁN

5. BIBLIOGRAFÍA

Eur Heart J. 2016; doi.org/10.1093/eurheartj/ehw058 Nuevos Anticoagulantes Orales. Elsevier 2016. Servicio de Medicina Interna. Hospital

Lucus Augusti. Lugo. España. Terapia Puente en Anticoagulación Oral AMF (2016) Anticoagulantes Orales AMF (2010) Nuevos anticoagulantes para la prevención del ictus en la fibrilación auricular no valvular.

Recomendaciones de la Comunidad de Madrid. 2011 Sociedad Española Medicina de Familia y Comunitaria. Guía Terapéutica en Atención

Primaria. Basada en la selección razonada de medicamentos. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona: EdiDe, 4.ª ed. 2010

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