Reunião científicaMariane Maeda, M.D.

05 de março de 2015

Artigo de Revisão

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Agonistas GnRH – menor pico de LH – Fase lútea: 4 dias X 13 dias (HCG)– Luteólise precoce queda níveis séricos de E2 e P, com pior

receptividade endometrial– Regulação de fatores de crescimento e citocinas importantes na

implantação embrionária– Falha de implantação e abortamento precoce

Uso de Agonista GnRH para maturação oócitos é efetiva na prevenção de SHEO – qual o melhor protocolo para suplementação fase lútea?

Introdução

Protocolo Americano x Europeu: aGnRH em pacientes com alto risco para SHEO

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Suporte intensivo na fase lútea (E2 + P) Doses e vias de administração não estão bem estabelecidas Não deve ser descontinuado precocemente!

Engmann et al., 2008– 50mg-75 IM P/d após a captação até a 10ª semana de gestação– Estradot 100-400 mcg/2 dias após captação– Dosagem E2 e P: transfer, 1 semana após captação, e após, semanal– E2>200 pg/mL; P> 20 ng/ml– 53% gestação clínica

Protocolo Americano

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Sucesso após trigger com aGnRH– LH e E2 no dia do trigger– E2 ≥ 4000 pg/ml – suplementação intensiva na fase lútea é

suficiente

HCG adjuvante (baixa dose)

E2 ≥ 4000 pg/ml: aGnRH + E2/P E2< 4000 pg/ml – duplo trigger

(aGnRH + HCG 1000UI)

Kumer N, Fertil Esteril. 2011

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LH- HCG : 80% aminoácidos e a subunidade β; mesmo receptor HCG: maior vida longa do que LH (dias x horas) Protocolo Europeu: aGnRH + HCG

– suporte da fase lútea inicial– dose mínima para evitar SHEO

Quando realizar o HCG?– 12h x 35h : menor taxa de gestação clínica

Protocolo Europeu

HCG: 35h após trigger (imediatamente após captação)

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2 estudos prospectivos randomizados 390 pacientes Janeiro 2009 a dezembro 2011

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Primário: avaliar se o trigger de aGnRH + HCG 1500 UI (D0) reduz a taxa de SHEO em pacientes de alto risco (15-25 folículos ≥11 mm)

Secundário: se a administração de +1500 UI HCG na fase lútea inicial (D5) é segura em pacientes de baixo risco para SHEO (<14 folículos >11mm)

Objetivos

Papanikolau et al., 2006

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Puregon 150 ou 200UI (dose ajustada após D4) D5: orgalutran 0,25 mg/d Trigger: 2 folículos de 17 mm Fase lútea: Crinone 90mg/d + E2 4mg VO até 7 sem

FIV

≤ 14 folículos ≥ 11 mm > 14 folículos ≥ 11 mm

Baixo risco SHEO Alto risco SHEO

*>25 folículos - excluídas

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Idade 25-40 anos Ciclos menstruais regulares 25-34 dias ou Oligomenorréia/ amenorreia ou SOP IMC 18-34,9 kg/m² Ausência de anomalias uterinas Excluídas pacientes com disfunções hipotalâmicas, diabetes, epilepsia,

doenças hepáticas, renais ou cardíacas, doenças metabólicas.

Critérios de inclusão e exclusão

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Alto risco SHEO– Grupo A: trigger 0,5 mg buserelina + 1500 UI HCG– Grupo B: 5000 UI HCG

Baixo Risco SHEO– Grupo C: trigger 0,5 mg buserelina + 1500 UI HCG (DO+D5)– Grupo D: 5000 UI HCG

Materiais e Métodos - Randomização

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SHEO (Navot et al., 1992)- Moderada: distensão abdominal e desconforto, náusea, ascite,

ovário 8-12 cm, hematócrito <45% e ganho de peso< 2kg- Grave: aumento ovário, ascite com ou sem hidrotórax,

Ht>45%, ganho de peso > 2kg, leucocitose, oligúria, creatinina>1,0-1,5, ClCR>50 m/ min, disfunção hepática, anasarca

Classificação - SHEO

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Resultados

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FIV, duração estimulação, FIV/ ICSI e população sem diferença entre os grupos

Alto risco de SHEO: A x B– Grupo A: nenhum caso de SHEO– Grupo B: 2 casos de SHEO tardia moderada (3,4% - P=0,24)– Sem diferença número de oócitos, taxa de implantação, gestação

clínica, abortamento– HCG> taxa de transferência (P=0,02)

Resultados

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Baixo risco de SHEO: C x D– Grupo C: 2 casos de SHEO (1,6%; P=0,22)– Grupo D: nenhum caso– Sem diferença entre o número de oócitos ou embriões, taxa de

implantação, gestação clínica ou abortamento

Resultados

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Resultados

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Apesar da presença de complicações (SHEO) – 2 casos Grupo B (alto risco + HCG)e 2 casos Grupo C (baixo risco + HCG D0 e D5), diferença não foi estatisticamente significativa

No entanto .... – Não atingiu o n calculado – término antes do previsto– Complicação potencialmente grave – deve ser valorizado!

Limitações do estudo

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Taxas reprodutivas semelhantes entre HCG x aGnRH

Conclusão

Folículos ≥ 11 mm 1ª opção 2ª opção

> 25 Freeze all Suporte fase lútea

15-25 aGnRH + HCG 35h (E2<4000)

HCG

< 15 HCG ?

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“Individualized luteal support” Determinar a menor dose de HCG sem aumentar o risco de

SHEO Fase lútea sem progesterona exógena LHr na fase lútea

Futuro

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Excisão cirúrgica do endometrioma: piora reserva ovariana ( ↓ AMH) Tratamento de endometriomas bilaterais – risco de FOP Pior em:

– Cistos > 4cm– Bilaterais– Idade– Experiência do cirurgião

Independente do método utilizado

Introdução

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Recorrência do endometrioma: elevada!– 19,1% em 2 anos– 20-50% em 5 anos

Variável de acordo com:– Estágio da doença– Idade na primeira cirurgia– Técnica cirúrgica– Tratamento pós operatório– Experiência do cirurgião

Introdução

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Avaliar a reserva ovariana após excisão laparoscópica de endometriomas unilaterais recorrentes

Objetivos

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Estudo caso-controle Dados coletados prospectivamente; análise retrospectiva Casos (18) x Controles (18) Critérios de inclusão

– Menacme– Endometrioma unilateral único ≥ 4,0 cm– Dx histológico confirmado– Seguimento na instituição

Critérios de exclusão– Idade ≥ 40 anos– SO no ovário contralateral– Ooforectomia, Salpingectomia ou HTA– Endometrioma persistente na 1ª SO– Tratamentos hormonais adjuvantes

Materiais e Métodos

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3 meses antes SO, 3 meses após SO e anual AMH e FSH – 2º dia do ciclo AFC: 3º e 4º dias

Avaliação da reserva ovariana

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Resultados

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Resultados

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** A taxa de gestação foi similar entre os grupos (28,6% x 38,5%, P=0,695)

Resultados

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Endometrioma altera a reserva ovariana– Altera a foliculogênese– Justifica a excisão cirúrgica

2ª cirurgia pode ser mais difícil – maior lesão ovariana Altera a reserva ovariana (FSH, AMH e AFC) Viés: pode estar associado a comportamento biológico diferente do

endometrioma

Discussão

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Pacientes com idade mais avançada que tenha diagnóstico de endometriose já abordada

cirurgicamente e que mantém desejo reprodutivo, sugere-se FIV / manejo não-cirúrgico.

Conclusão