Tratamento da Esclerose Múltipla na Infância

ESCLEROSE MÚLTIPLA NA INFÂNCIA TRATAMENTO

José Evaldo Leandro Júnior

R3 de neuropediatria

EXACERBAÇÃO AGUDA

Metilprednisolona Não existem estudos randomizados controlados

para exacerbações agudas de esclerose múltipla Na prática, a dose mais utilizada é de 20-30

mg/kg/d de 3 a 5 dias. Não existe literatura que estimule o use de dose

de manutenção após o pulso, no entanto, na população pediátrica a recorrência dos sintomas após a interrupção da pulsoterapia leva a necessidade de uma terapia de manutenção.

EXACERBAÇÃO AGUDA

Imunoglobulina intravenosa O uso de IGIV não mostrou superioridade com

relação a terapia corticóide. A dose usual é de 2 g/kg. Normalmente é usada em casos de surtos que

tiveram uma resposta pobre ao pulso de corticóide e/ou quando uma doença febril, quando uma infecção é suspeita.

EXACERBAÇÃO AGUDA

Plasmaferese Seu uso foi descrito somente em casos

complexos e atípicos. Os guidelines da academia americana de

neurologia tem um grau B de recomendação para o uso de plasmaferese como terapia de segunda linha no tratamento de adultos com esclerose múltipla.

TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: PREVENÇÃO DE RECAÍDAS

5 terapias foram aprovadas pela FDA como terapias de primeira linha na prevenção de recorrência em adultos com EM recorrente-remitente (>18 anos): 4 terapias injetáveis:

Interferon B-1a intramuscular (uma vez por semana) Interferon B-1a subcutâneo (3 vezes por semana) Interferon B-1b subcutâneo (dia sim, dia não) Acetato de glatiramer (diário)

1 agente oral: Fingolimod


Terapias de segunda-linha aprovados para o uso adulto são natalizumab e mitoxantrone

A informação disponível sobre terapia modificadora de doença em EM pediátrica é baseada em estudos open-label e relatos de caso sugerindo eficácia e segurança similar a população adulta.

Foram publicadas séries de casos com terapias de segunda linhas em EM pediátrica com o uso de daclizumab e ciclofosfamida


Interferon B (IFNB) Em um estudo prospectivo acompanhando 52

pacientes com EM pediátrica. Mostrou redução da taxa anualizada de recorrência de 1,9 ára 0,4 após 42 meses de terapia.

Um relato de 197 crianças com uso de interferon IM e SC, com um seguimento médio de 5,5 anos mostrou redução nos surtos de EM após 1, 2 e 4 anos de seguimento, com bom intervalo de confiança.


Interferon B (IFNB) A principal causa de interrupção do tratamento

foi por baixa tolerância (efeitos colaterais como reação do local de punção e sintomas gripais)

Outros sintomas frequentemente observados foram leucopenia (8-27%), trombocitopenia (16%), anemia (12%) e elevação das transminases (10-62%)

Quanto mais nova a criança, mais pronunciadas as alterações de função hepática

As anormalidades são mais frequentes nos primeiros 6 meses de terapia


Interferon B (IFNB) Recomenda-se monitorização mensal nos 3 primeiros

meses. Após a cada 3 a 6 meses. A dose não está estabelecida nesta população.

Crianças >10 anos toleram doses plenas. Em um estudo, 2 de 8 crianças que iniciaram em 25 a

50% da dose não toleraram o escalonamento até a dose adulta.

Recomendações do IPMSSG, sugere uma titulação gradual: 30 mcg, 1x sem ou 22 mcg, 3x sem, para o Inf B1a

intramuscular. 44 mcg, 3x sem, para o Inf B1b subcutâneo. 250 mcg, para o Inf B-1b


Acetato de glatiramer 3 estudos retrospectivos descrevem o uso de na

faixa pediátrica De 7 pacientes tratados (9 a 16 anos) durante 24

meses, 2 permanecerem livres de recorrência durante o período. EDSS foi estável em 3 dos 7.

Dois estudos italianos, um com 9 e outro com 11 pacientes. 3 dos 11 interromperam por efeitos colaterais (dor torácica em 1 e reação local em 2). A taxa anualizada de recorrência reduziu de 2,85 para 0,25.

Não é necessária monitorização laboratorial.

TERAPIAS MODIFICADORAS DE DOENÇA: SEGUNDA LINHA

Em um estudo de 258 pacientes que iniciaram terapia modificadora de doença, 44% do cohort foi feito modificação da medicação, com quase 80% das crianças mantendo com 1 das 4 terapias injetáveis após 18 meses de seguimento.

Um número significativo de pacientes foi tratado com terapia de segunda linha.

Dessas, foi utilizado natalizumab, ciclofosfamida, daclizumab e mitoxantrona.

Não existem guidelines baseados em evidência.

No entanto, existem critérios para a necessidade de terapia modificadora de doença.

CRITÉRIOS PARA TROCA DA TERAPIA MODIFICADORA DE DOENÇA DO INTERNATIONAL PEDIATRIC MS STUDY GROUP

1) No mínimo seis meses de terapia em dose plena.

2) Aderência completa à terapia e um dos seguintes: A) aumento ou ausência de redução nas

recorrências ou novas lesões em T2 ou lesões em progressão

B) > 2 recorrências confirmadas de forma clínica ou radiológica num período de 12 meses


Natalizumab 4 artigos foram publicados descrevendo seu uso

na população pediátrica Todos sugeriram que a medicação é bem

tolerada e está associada ao decréscimo das lesões à RM em casos refratários, no entanto, o número de pacientes é reduzido (n=49)

Dado o risco de LEMP, esta medicação só deve ser usada em casos refratários, com testagem semestral para o vírus JC.

As recomendações de seguimentos são idênticas às do adulto.


Mitoxantrona 12 pacientes do estudo US Pediatric Multiple

Sclerosis Centers of Excellence receberam a medicação.

No entanto, não existe informação específica sobre a medicação nesse estudo.

Uma série de 4 casos. A dose cumulativa foi diferente em cada paciente. Os autores encontraram melhora em escala de incapacidade em 1 ponto após o início da terapia.

Deve-se ter cuidado devido aos efeitos colaterais maiores, como leucemia.


Rituximab Um caso foi relatado de seu uso na população

pediátrica. Um decréscimo dramático no número de surtos

num adolescente com EM recorrente-remitente foi relatado. O efeito durou até 2 anos após o início da medicação.

Deve-se ter cuidado quando a potenciais efeitos colaterais sérios.


Ciclofosfamida Um cohort com 7 pacientes foi descrito. Metade das crianças desse estudo necessitaram

de outro agente de segunda linha. Um terço das crianças voltaram ao agente de

primeira linha. A maioria das crianças apresentaram efeitos

colaterais, incluindo PTI, osteoporose, infertilidade e carcinoma de células transicionais.

Não existem dados a longo prazo disponíveis.


Daclizumab Uma série de casos (n=7) Os autores encontraram uma redução da taxa de

surtos.

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