Tratamento ptsd up

TRATAMENTOS PARA PTSD

PERTURBAÇÃO PÓS-STRESS TRAUMÁTICO

HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS - PORTO(D. PEDRO V)

“Uma grama de prevenção equivale a um quilo de cura”(Ross, 2004)

“Nenhum comprimido cura a PTSD”(A.P.A., 1998)

PERTURBAÇÃO PÓS-STRESS TRAUMÁTICO

Post Traumatic Stress Disorder - PTSD

1. Tratamentos para PTSD

2. Conhecer e compreender os fundamentos teóricos da TEP e TPC

AGENDA

3. Compreender os fundamentos teóricos do Brainspotting e EMDR

4. Psicofármacos

Peritagem médico-legal

Doenças naturais

Doenças diretas

Tratamento

Psicofármacos Psicoterapia

TCC

Clinical Practice Guideline, 2010

(Level A recommendation)

HFAR - SERVIÇO DE PSIQUIATRIA – PTSD

PTSD

Consulta PTSD

Relatório PTSD

Foco no trauma

Terapia Processamento

Cognitivo

Terapia de Exposição Prolongada

Treino inoculação de

stress

Estratégias complementares

Coaching

(Level A recommendation)

INTERVENÇÕES NA PTSD

• Primeiras intervenções ( <4 dias após a exposição ao trauma )

SR Significativo Algum benefício Desconhecido Sem benefícios

•Primeiros Socorros Psicológicos

I •Psicopedagogia e Normalização

•Apoio social

•Apoio espiritual

D

•DebriefingPsicológico

SR – Strength recommendation I – Sem dados para recomendação

D - Recomendação é feita contraClinical Practice Guideline (2010)

INTERVENÇÕES NA PTSD

• Primeiras intervenções (4 a 30 dias após a exposição ao trauma)


A•Breve TCC (4-5 sessões)

B

C•Apoio social

C

D

• Debriefing psicológico Individual *• Psicoterapia formal para sobreviventes assintomáticos *• Benzodiazepínicos * • Antipsicóticos típicos*

I•Psicopedagogia e Normalização

• Imipramina• Propranolol• Prazosin• Outros antidepressivos• Anticonvulsivantes• Antipsicóticos atípicos • Apoio espiritual • PSP

•Debriefing psicológico de grupo

NOTAS:

1. Informar todos os pacientes com potencial PTSD o leque de opções terapêuticas disponíveis e eficazes

2. A educação do paciente é recomendada como elemento de tratamento para PTSD e membros da família

SELEÇÃO DO TRATAMENTO PARA PTSD

3. Preferências do paciente em relação ao tratamento devem conduzir à seleção do tratamento baseado em evidências

4. Psicoterapias devem ser prestadas por profissionais experientes e treinados no método específico de tratamento

�� Terapias Terapias CognitivasCognitivas--ComportamentaisComportamentais (TCC)(TCC)

Ariel Milton

� Brainspotting / EMDR

TRATAMENTOS PARA A PSPT

� Brainspotting / EMDR

Ana Queirós

� Psicofármacos

Paula Ferreira

“Tanto a psicoterapia como a medicação são eficazes no tratamento da “Tanto a psicoterapia como a medicação são eficazes no tratamento da

PTSD, mas a psicoterapia é mais eficaz.”PTSD, mas a psicoterapia é mais eficaz.”

EFICÁCIA NOS TRATAMENTOS PARA PTSD

(Watts e colaboradores, 2013)

Aprendemos a recear algo… (condic. Clássico)

Reaprendizagem emocional… diminuir ou desaparecer o medo

PTSD

Função

AprendizagemMemória

Atenção

Estrutura

HipocampoAmígdala

Pré-frontal

PTSD, medo aprendido…

Reaprendizagem emocional… diminuir ou desaparecer o medo

PTSD PTSD –– reaprendizagem espontânea não acontece!!!reaprendizagem espontânea não acontece!!!

Aprendizagem corticalAprendizagem cortical

Carece de um processo ativo de aprendizagemCarece de um processo ativo de aprendizagem

Alvo: Baseada na teoria da aprendizagem, visa separar a memória traumática da resposta emocional condicionada, de modo que a memória traumática não mais domine pensamentos, sentimentos e comportamentos.

Duração: 8-15 sessões; 60-90 min / individual

TERAPIA DE EXPOSIÇÃO PROLONGADA (TEP)

Objetivos:

• Facilitar o processamento emocional

• Discriminar entre lembretes de trauma e trauma em si

• Reduzir o medo excessivo e ter uma perspectiva realista

• Reduzir os sintomas de PTSD

Protocolo específico para o tratamento da PTSD em quatro partes:

1. Psicoeducação: paciente aprende sobre o trauma e PTSD

2. Gestão da ansiedade: técnicas de relaxamento


3. Exposição “in vivo”: confronto com estímulos ansiogénicos

na vida real

4. Exposição imaginária: exposição mental ao trauma através da

repetição das memórias

� No início talvez o paciente tenha altos índices de ansiedade por

“reviver” esses momentos

� Ao desafiar os seus medos aumenta a sensação de controlo e

mestria sobre o evento, escolhendo de forma sistemática colocar-se

perante essa memória, ou de se lembrar do evento


Eficácia:

� Vitimas de violação, abuso sexual na infância, vítimas de assalto, veteranos (Cahill, et al., 2003; Foa et at., 2005; Rauch et al., 2008, 2009; Resick et al., 2002, 2008)

�Metade dos participantes com PSPT crónico (abuso sexual) apresentaram, significativamente, menor intensidade de sintomas em pós-teste do que grupo de controlo (Doane et al., 2010).

�Não há diferenças significativas entre TEP e TPC na redução dos sintomas de PSPT relacionada com assalto (Resick et al., 2002).

� Apenas 28% dos profissionais de saúde mental recebem treino

em TEP

� Apenas 12% destes receberam formação em TEP para outras PA

� Menos de 30% dos indivíduos que procuram tratamento para PA


recebem TEP

� 75% dos que recebem TEP experimentam uma redução

significativa dos sintomas de ansiedade

� Tempo médio de um tratamento com TEP é de 12 sessões

Alvo: Baseada na teoria de cognição social, visa confrontar memórias traumáticas distorcidas para modificar tais crenças e dissipar as emoções inadequadas.

Duração: 12 sessões; 60-90 min, individual ou grupo

Objetivos

TERAPIA POR PROCESSAMENTO COGNITIVO (TPC)

Objetivos:

• Reconhecer e modificar antigos pensamentos e sentimentos que não são construtivos

• Aceitar a realidade do evento traumático

• Flexibilizar as crenças o suficientes para aceitar o evento traumático

• Sentir, genuinamente, emoções acerca do evento traumático

• Psicoeducação

– Aprender sobre os sintomas de PTSD com base na TPC e como o tratamento pode ajudar; Tornar-se consciente da conexão entre acontecimentos, pensamentos e sentimentos (ABC).

• Rememoração

– Paciente escreve discrição do acontecimento, incluindo detalhes dos pensamentos, sentimentos e sensações. Identificação de pontos de

TERAPIA POR PROCESSAMENTO COGNITIVO (TPC) - Fases

pensamentos, sentimentos e sensações. Identificação de pontos de bloqueio.

– O paciente lê a discrição, repetindo-se a sequência nas sessões seguintes.

• Questionamento cognitivo (socrático)

– Questiona-se o paciente sobre as suas suposições e auto verbalizações com o fim deste começar a refutá-las, ensinando-o a questionar-se de forma sistemática e substituir as crenças e os pensamentos desadaptativos por outros alternativos.

Inclui: Um conjunto de folhas de trabalho cognitivas para identificar problemas padrão e pontos de bloqueio.

Cinco temas: segurança, confiança, poder/controlo, estima, eintimidade

TERAPIA POR PROCESSAMENTO COGNITIVO (TPC)

Eficácia:

�Vitimas de violação, abuso sexual na infância, vítimas de assalto, veteranos.(Chard, 2005, Monson et al., 2006; Resick et al., 2002, 2008)

�Resultados tão bons quanto os da PE, no início, ao fim de 3 e 9 meses. Todos os pacientes apresentaram redução significativa nos três conjuntos de sintomas do PTSD e nenhum continuou a cumprir os critérios diagnósticos nos 6 meses seguintes. (Resick et al., in press 2011)

TRAUMA: Acidente de viação grave com mortes envolvido

**********

Reflexão final sobre processo terapêutico

Intervenção:

Psicoterapia (TEP, Inoculação do stress)

Antes…

“Era uma pessoa muito alegre, bem disposta, bem com a vida..”

“Tinha gosto no que fazia no meu trabalho e sentia-me bem…”

(Vítima de acidente de viação grave com mortes envolvido)

“Tinha gosto no que fazia no meu trabalho e sentia-me bem…”

“…era alegre com a minha família e amigos..”

“Era um homem muito feliz.”

Durante...

“A minha ansiedade ficou no máximo.”

“Fiquei muito tresloucado, mesmo bastante.”


“Só pensava na pessoa que morreu…”

“Não tenho palavras para descrever o meu estado de espírito e

psíquico como fiquei…”

Após...

“Isolava-me, não saia de casa.”, “Não gostava de mim próprio, achava-me um homem inútil…”, “Nada fazia sentido, nem viver.”, “Pensei no suicídio…”

“Toda a alegria que eu sentia se foi…”

“Não podia ver motos, ambulâncias, carros da polícia.”, “deixei de conduzir”

“Não passava naquela rua, tinha de fazer um desvio grande”

“Ficava assustado quando ouvia tocar o telemóvel ou telefone”


“Ficava assustado quando ouvia tocar o telemóvel ou telefone”

“Quando ia à caixa de correio tinha medo das notícias…”

“Tudo me assustava.”, “olhava para o meu filho e lembrava-me do rapaz que morreu”

“Deixei de ir para o serviço. Deixei os meus amigos.”, “Desliguei-me do meu neto.”

“Na rua parecia que todas as pessoas olhavam para mim, tinha vergonha porque pensava que sabia o que elas estavam a pensar de mim…”

“Pensei eu que ia ser forte e que iria conseguir ultrapassar isto…”

Durante o processo terapêutico…

“Conheci o que é stress pós-traumático e o que pode provocar”

“Fiz exercícios mentais”

“Fiz exercícios físicos”


“Enfrentar com as coisas que podia ver”

“Enfrentar com as coisas que não podia ver”

“Dialogar sobre o sucedido”

“Como enfrentar as coisas”

“Como devo pensar perante os outros, ou sobre os outros.”

“Fiquei a conhecer-me melhor.”

Atualmente...

“Já me sinto bastante melhor, já começo a ver as coisas de outra maneira…”, “consigo lidar melhor com o que aconteceu…”

“Já começo a enfrentar as coisas que não conseguia ver ou enfrentar de outra maneira…”, “Já não tenho problemas a ver motos.”, “Já passo no local, mas ainda penso no que aconteceu.”

“Já começo a gostar mais de mim.”, “sinto que estou a ganhar confiança”


“Já começo a gostar mais de mim.”, “sinto que estou a ganhar confiança”

“Já começo a lidar melhor com a minha família e amigos, e outras

pessoas.”, “Já brinco com o meu neto.”

“Já encaro melhor as pessoas de que fugia.”, “Já saio mais.”, “Já

conduzo.”, “Resumindo, já me sinto bastante melhor.”

“Ainda me sinto triste quando me lembro do acidente.”

• Podem ser de abordagem psicodinâmica, TCC ou de terapias de apoio (cada uma com foco diferente)

• Podem ser combinadas com outras terapias

TERAPIAS DE GRUPO

• Em todos os casos, os sobreviventes do trauma aprendem sobre o PTSD e ajudam-se mutuamente, com o auxilio de um profissional

• É eficaz e popular para aqueles que sobreviveram ao mesmo tipo de trauma

Ariel Milton - [email protected]

HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS – Pólo do Porto

Av. da Boavista, 188

HFAR PP - NUCLEO DE INTERVENÇÃO PTSD - CONTACTOS

National Center for PTSD - EUA

Email: [email protected] site: www.ptsd.va.gov

Av. da Boavista, 188

4050-113 PORTO

Tel: 226087946

Email: [email protected]

EXPOSIÇÃO “IN VIVO”

Atividades programadas

� Construida uma lista hierárquica (0-100) de eventos/situações/

lugares/pessoas/animais temidos

� Aproximação gradual (menos para mais)

� Só avança na lista se evento anterior for confrontado com sucesso

� Permanece em exposição até diminuir os níveis de ansiedade

� Registo do desafio e níveis de ansiedade

� Pede-se ao paciente para fechar os olhos e visualizar (relembrar) a cena traumática e para narrar em primeira pessoa o que aconteceu. Ciclo repetido várias vezes, com detalhes.

� Não é contar uma estória

� Identificar pontos de bloqueio

� Acompanhar níveis de ansiedade (escala de ansiedade 0-100)

� Não conversar sobre durante a sessão, mas no final

EXPOSIÇÃO IMAGINÁRIA

� Não conversar sobre durante a sessão, mas no final

� Acompanhar e encorajar, se necessário� Esta a ir bem

� Fique com essa imagem

� Fique com esse sentimento

� Eu sei que é dificil, mas vai conseguir

� Aqui esta seguro

� Deixe sair os sentimentos

� A sessao é gravada e ouvida novamente em casa, várias vezes

EXPOSIÇÃO IN VIVO Escala subjetiva de ansiedade

sente-se ansioso, mas controlado

nível de ansiedade máximo

50

100

� Criar uma hierarquia com o paciente

� Itens incluem pessoas, lugares, coisas ou atividades que

0não sente ansiedade

mas controladoatividades que despoletam memórias do trauma

� Pode incluir itens de comportamentos de ativação, se necessário

TCC Foco do tratamento

Terapia por processamento cognitivo (TPC) Entender tanto as consequências emocionais

quanto as consequências cognitivas da

exposição ao trauma

Terapia Cognitiva Reaprender pensamentos e crenças geradas

pelo evento traumático, que impedem as

competências para lidar com o fato no

presente

Terapia de exposição prolongada (TEP) Desconectar a sensação devastadora de medo

das memórias do trauma

Treino de inoculação de stress Controle de ansiedade para aumentar as

competências para lidar com situações

presentes

Interapia Exposição e reestruturação cognitiva por Interapia Exposição e reestruturação cognitiva por

meio de um tratamento por TCC protocolar

pela internet

Terapia do ensaio imaginário Trocar pesadelos traumáticos por meio do

ensaio de um “novo sonho”

Biofeedback e treino de relaxamento Controlo da ansiedade para ajudar o paciente

a controlar sensações avassaladoras de

ansiedade e reações fisiológicas provocadas

pelos eventos que lembram o trauma

Terapia comportamental dialética (DBT) Tratamento da personalidade borderline, uma

perturbação com frequência associada à

PTSD e PTSD complexa

(Friedman, 2009)

Intervenções psicoterapêuticas para tratamento da PTSD


A

•Psicoterapias com foco no trauma que incluam exposição e/ou reestruturação cognitiva; ou,•Treino de Inoculação do stress

C

•Educação do paciente• Terapia de ensaios imaginários

• Terapias psicodinâmicas•Hipnose• Técnicas de relaxamento• Terapias de grupo

I •Terapia familiar

• Terapias com recurso WEB

• Terapia de aceitação e compromisso

• Terapia comportamental dialética

Clinical Practice Guideline (2010)SR – Strength recommendation A – Fortemente recomendado

C – Sem recomendação

I – Sem dados para recomendação

Health & Medicine

Tratamento ptsd up