Universidade Federal de PernambucoCentro de Ciências Exatas e da NaturezaDepartamento de Matemática

Pedido de Inscrição no Curso de Aperfeiçoamento para Professores

de Matemática do Ensino Médio - 13 à 17 de janeiro de 2014.

1. Dados PessoaisNome:Endereço: Bairro:Cidade: CEP:E-mail: Data de Nascimento:CPF: Celular: (Telefones: DDD: ( ) DDD: ( )

(ATENÇÃO: O ENDEREÇO DE EMAIL É IMPRESCINDÍVEL VISTO QUE NOSSOS CONTATOS SE DARÃO ATRAVÉS DE EMAIL).

2. Formação Escolar de Grau mais AltoInstituição: Diploma obtido / a obter:Em que área(s): Ano de conclusão:

3. Curso de GraduaçãoCurso:Instituição: Ano de conclusão:

4. Atividade Atual (Docente, Coordenação, etc.)a) Vínculo empregatício: Público ( ) Particular ( ) Ambos ( )b) No ensino de 1o e 2o graus: Escolas (nome e localidade):

     

Séries: FUNDAMENTAL II E MÉDIO No de alunos:      Livros adotados:           c) Outras atividades docentes (3o grau, cursos de formação de professores, pré-vestibulares, etc):

     

5. Referencias (nome de um profissional da área ao qual pode-se solicitar informações sobre o inscrito, com telefone e endereço profissional)

Nome: _____________________________________________________________

Telefone ( ): _____________________________________________________________

Endereço Profissional Instituição:____________________________________________________

Rua (Av. etc): Bairro:Cidade: CEP:E-mail: Data de Nascimento:

6. Já participou de algum curso deste Programa?Não ( ) Sim ( ) Instituição: ________________ Datas: ____________________

5. Experiência ProfissionalFaça um resumo em 20 linhas de sua experiência profissional, de sua motivação e de sua

expectativa em relação ao curso.

ATENÇÃO!!!!!!!!!!!!

Alunos de Licenciatura em Matemática deverão enviar, juntamente com a ficha de inscrição preenchida, o histórico escolar atualizado.