Montijo > Coruche | 25 Janeiro 2015Nome Completo *

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E-mail *ex: myname@example.com

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Viatura Marca * Matricula *

TIPO DE VIATURA * 4X4 / SUV [ 35 € ] ATV / BUGGY [ 25 € ]

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Mê s -

Dia Ano

2ºAcompanhante Nome [ 25 € ]

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B.I. / C.C.

1ºAcompanhante Nome [ 25 € ]

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B.I. / C.C.

3ºAcompanhante Nome [ 25 € ]

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B.I. / C.C.

4ºAcompanhante Nome [ 25 € ]

Prime iro no me So bre no me

B.I. / C.C.

VALOR TOTAL (IVA Incluido) *

1

(Crianças dos 6 aos 12 anos - 50%)

A inscrição só será considerada válida após a confirmação ate dia22 de Janeiro via telefone ou email.

Pagamento será efetuado no secretariado!

Contactos:

918753864 - x.adventure-cch@gmail.com

917576782 - info@rotasesistemas.pt

Declaração:Ao enviar e assinar este formulário declaro que tomei conhecimento dascaracterísticas do evento , que a minha inscrição é livre, pelo que assumo a totalresponsabilidade por mim e pelos que comigo viajam. Declaro ainda que todos osdados são correctos e que assumo a responsabilidade de cumprir as normas pelasquais se rege o evento conforme o Guia de Participante que me foi entregue, asnormas do código da estrada e as indicações da comissão organizadora.

Assinatura:................................................................................................................................................

(será assinado no secretariado)

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