Introdução à Medicina Baseada em Evidências

Um Enfoque para o Médico de Família e Comunidade

Um Enfoque para Quem

?QUEM É O MFC?

Formalmente

• Médico

• Pós-Graduado via Residência

• E/ou Titulado pela SBMFC.

• Especialista reconhecido por CFM e AMB.

Concretamente

• Um médico pessoal que

• Provê cuidado:

– Abrangente / Integral– Continuado– Contextualizado

» família, comunidade, trabalho

– Essencialmente no cenário de APS

Também conhecido como

• O especialista médico

– da Integralidade e

– da APS

• Em países com sistema de saúde amadurecido, é a base de toda a atenção à saúde.

Os demais especialistas

• São os especialistas focais

– de órgãos ou sistemas,– de gênero– ou de faixa etária.

Os MFC seguem aprendendo

• Ao longo de toda sua vida profissional,

• através de estruturas formais escolhidas

• e, especialmente, com suas próprias

»DÚVIDAS

SABER X DÚVIDA

• x%• SABE QUE SABE

• _________________

• x%• SABE QUE NÃO

SABE

• x%• NÃO SABE QUE

SABE

• _________________

• x%• NÃO SABE QUE

NÃO SABE

Como aprendemos com as Dúvidas?

• Através de diferentes meios:

• Medicina baseada em Eminência• Medicina baseada em Veemência• Medicina baseada na básica ciência• Medicina não baseada na prevalência• Medicina Baseada em Evidências (MBE)

MBE

• Transformar nossas dúvidas em perguntas bem formuladas, buscar na literatura clínica uma resposta sólida e decidir se essa resposta serve ao cuidado da pessoa ou coletivo por quem somos responsáveis, assim como a melhor forma de utilizá-la num dado contexto.

2 Princípios da MBE

• As evidências NUNCA são suficientes para embasar uma decisão. Se requer atenção a

» Valores» Preferências» Particularidades

• Há hierarquias entre as evidências, dependendo do tipo de dúvida a ser resolvida (veremos mais adiante...)

Pergunta bem formulada?• Esse paciente acorda com dispnéia?

(dúvidas que podem ser respondidas pelo paciente ou prontuário não se encaixam aqui)

• Devo dar digital para Gil?

(a literatura não responde a dúvidas não gerais)

• Para uma pessoa de 70a com Insuficiência Cardíaca classe II, digital aumenta sobrevida?

( Pergunta bem formulada ! Como é composta?)

É composta pelo P.I.C.O.

• P: pessoa sob nosso cuidado, suas características de gênero, etárias e problema enfocado.

• I: indicador ou intervenção a ser pesquisada.

• C: comparação com outro indicador ou intervenção (nem sempre usado).

• O: objetivo buscado.

Revendo a estrutura da pergunta anterior:

• P = pessoa de 70a com Insuficiência Cardíaca classe II

• I = Digital

• C..............................................................

• O = aumenta sobrevida?

Recomendações baseadas em Evidências tem hierarquia

• A Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.

• B Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.

• C Relatos ou séries de casos.

• D Opinião desprovida de avaliação crítica.

Mas não basta uma evidência “A”

• Existem 2 tipos de evidências:– Disease Oriented Evidence (DOE): evidência

orientadas para a doença, ou para desfechos laboratoriais, ou para desfechos clínicos intermediários, como: alterações em valores de exames, mas não em problemas; redução de um procedimento, mas não de um problema de saúde; redução de uma doença, mas aumento da perda que ela trazia.

– Paciente Oriented Evidence that Matters (POEM): evidência orientada para desfechos de interesse do paciente, como qualidade de vida, função, morbimortalidade.

Exemplos históricos

Problema e DOE POEM

Intervenção

Dislipidemia e clofibrato

Redução da dislipidemia !

Aumento na mortalidade

Osteoporose e terapia com fluoretos

Aumento da densidade óssea !

Aumento em fraturas não vertebrais

Artrite e inibidores Cox2 versus AINE tradicionais

Redução de diagnóstico de úlcera gástrica em EDA !

Não reduz hemorragias ou perfurações

O mesmo se dá com indicadores

Podem ser voltados para o exame ou para o paciente

Explicando com 2 conceitos:

• Sensibilidade: quanto % de um exame dá positivo se TODOS têm a doença: situação não cotidiana

• Valor Preditivo Positivo: quantos % realmente têm a doença dentre aqueles cujo exame deu positivo: é a dúvida clínica real do dia a dia

Prevalência e Provas Diagnósticas

1.ONDE BUSCAR AS EVIDÊNCIAS?

2. COMO VALORÁ-LAS?

Que estudos procurar

• Tratamento ou Prevenção: ECCR• Dano: ECCR seria formalmente ideal, mas

antiético. Usar estudos observacionais, Coorte.• Acurácia: Estudo Diagnóstico• Prognóstico: Coorte.

• Caso-controle e estudos ecológicos são importantes, especialmente, para criar hipóteses

• Ideal sempre: Revisões Sistemáticas

Há ferramentas para facilitar a apreciação de estudos e pesquisas

• http://www.cebm.net/downloads/CATmaker.zip

E aqui ferramentas para quem usa palm (requer o arquivo mathlib instalado)

ou pocket PC (arquivo bem maior)

• http://www.cebm.utoronto.ca/palm/ebmcalc/download.htm?agree=I+Agree+to+Disclaimer

• http://www.cebm.utoronto.ca/pocketpc/ebmcalc/ebmcalc_ppc_v1_02.zip

Mas há quem já tenha feito uma revisão sistemática para nós

• Centre for Reviews and Dissemination databases (http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/)

• Clinical Evidence (acesso gratuito somente aos países classificados como MUITO pobres pelo Banco Mundial)

• Biblioteca Cochrane (acesso gratuito via BVS-Bireme)

AbstractBackground: Digitalis glycosides have been in clinical use in the treatment of congestive heart failure (CHF) for more than 200 years. In recent years several trials have been conducted to address concerns about efficacy and toxicity. Although a systematic review of the literature was published in 1990, an update is required to include more current trials. Objective: To examine the effectiveness of digitalis glycosides in treating CHF in patients with normal sinus rhythm. To examine the effect of digitalis in patients taking diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and beta-blockers; patients with varying severity and duration of disease; patients with prior exposure to digitalis vs. no prior exposure; and patients with "CHF due to systolic dysfunction" vs. "CHF with preserved systolic function.“Search strategy: The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 2003 Issue 4, MEDLINE (1966 to December 2003) and EMBASE (1990 to December 2003) were searched. Dissertation Abstracts and annual meeting abstracts of the American Heart Association, American College of Cardiology, and European Society of Cardiology were also searched from 1996-2003. In addition, reference lists provided by the pharmaceutical industry (Glaxo Wellcome Inc.) were searched.Selection criteria: Included were randomized placebo-controlled trials of 20 or more adult patients of either sex with symptomatic CHF who were studied for seven weeks or more. Excluded were trials in which the prevalence of atrial fibrillation was 2% or greater, or in which any arrhythmia that might compromise cardiac function or any potentially reversible cause of CHF such as acute ischemic heart disease or myocarditis was present.Data collection and analysis: Articles selected from the searches described above were evaluated as a joint effort of the coauthors. The staff of the Cochrane Heart Group ran searches on the Cochrane Central Register of Controlled Trials.Main results: Thirteen articles meeting the defined criteria were identified, and major endpoints of mortality, hospitalization, and clinical status, based respectively upon 8, 4, and 12 of these selected studies, were recorded and analyzed. The data show that there is no evidence of a difference in mortality between treatment and control groups, whereas digitalis therapy is associated with a lower rate of hospitalization and of clinical deterioration.Reviewers' conclusions: The literature indicates that digitalis has a useful role in the treatment of patients with CHF who are in normal sinus rhythm.

RS também devem ser lidas criticamente

• Apreciação crítica: Os resultados dos estudos têm validade e metodologia de alta qualidade? Se endereçavam à questão clínica em foco? Quais foram seus resultados? Foram similares entre os estudos? Quão precisos são os resultados? De que modo esses resultados podem ser aplicados aos pacientes com cujo cuidado se gerou a dúvida em foco? Todos os desfechos clinicamente importantes para esta dúvida foram encontrados? Os benefícios de adotar as recomendações que se derivam dessas evidências superam os riscos e custos?

Mas às vezes nossas dúvidas são mais focadas

• Qual a dose, posologia ou paraefeitos de uma droga?

• Quais as recomendações da sociedade X no país Y para a condição Z?

Lembre: como se disse no início, a evidência NUNCA basta!

• É SEMPRE necessário confrontar cada situação e o sofrimento de cada pessoa de quem cuidamos com os princípios da nossa especialidade para definir nosso papel no caso:– o MFC é um médico pessoal que provê

cuidados integrais, continuados e contextualizados !

Muito obrigado!

• Eno Dias de Castro Filho

• Diretor Científico da SBMFC 2004-2007

• enofilho@uol.com.br

• http://enofilho.blogspot.com/