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07-12-2009
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Sepsis e infecções intravasculares
Epidemiologia e etiologia da bacteriemia
Definições
Diagnóstico da bacteriemia
Elsa Calado
Dez 09
Epidemiologia e etiologia da
bacteriemia
� Nas últimas décadas, verificou-
se um aumento da incidência da bacteriemia, para um valor de 8,7% por ano (USA),
passando de 83 para 240 episódios por cada 100.000
habitantes entre 1979 e 2000.
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Epidemiologia e etiologia da bacteriemia
Esta modificação deve-se:
� Avanço da tecnologia médica.
� Aparecimento de hospedeiros
diferentes.
� Desenvolvimento de novos antimicrobianos.
Perante um doente com suspeita de
bacteriemia
1. O doente tem critérios de diagnóstico de sepsis ou de choque séptico?
2. Qual é a proveniência da bacteriemia?
3. O doente tem alguma doença subjacente?
4. Qual é o ponto de partida da bacteriemia?
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Avaliação clínica do doente com bacteriemia
1ª Gravidade- Sepsis
- Choque séptico
2ª Local aquisição
- Comunidade
- Nosocomial
3ª Doença subjacente
4ª Origem- Conhecida
- Desconhecida
Epidemiologia local
Juízo clínico com suspeita etiológica
1. Tratamento empírico
2. Tratamento hemodinâmico
3. Tratamento do foco primário
Colheita amostras
Algumas definições
Sepsis
Infecção, documentada ou suspeita esindroma de resposta
inflamatória sistémica (SRIS).
Sepsis grave
Sepsis associada a algum dado de
disfunção de orgão ou alterações
relacionadas com hipoperfusão.
Choque séptico
Hipotensão que persiste pelo
menos durante 1 hora apesar da
administração de fluídos, associada
a sinais de hipoperfusão ou disfunção de orgão.
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Classificação da bacteriemia segundo o local
de aquisição
Comunidade
• É detectada nas primeiras 48h do internamento.
• Incidência: ≈ 36 – 50%
• SU: - 0,99 episódios / 1000 doentes atendidos
- 10,3 episódios / 1000 doentes internados
- O factor prognóstico mais
importante, é a gravidade do
diagnóstico clínico.
- Sepsis – 4% mortalidade.
- Choque séptico – 78% morta-lidade.
- E. coli (ESBL+) e MRSA
Classificação da bacteriemia segundo o
local de aquisição
Nosocomial
• Incidência: 6 episódios / 1000 internamentos.
• A etiologia e o padrão desusceptibilidade dos agentes nosocomiais variam entre os vários hospitais, sendo importante conhecer a epidemiologia local, para a selecção do tratamento empírico.
- A origem mais frequente é o
cateter venoso central, seguido
da ITU, a pneumonia e a infec-ção intra-abdominal.
- As bacteriemias nosocomiais,afectam variados tipos de doen-tes.
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Principais características das
bacteriemias segundo o local de aquisição
Local Incid * Gram +
%
Gram –
%
Fungos
%
Agentes Polimic
%
Origem
%
Mortal
%
Comunidade 6 - 10 31 68 0
E. coli
Pneumo
S. aureus
5 - 6
TU (46-53)
TR (12-27)
? (9)
11 - 16
Nosocomial
*Nº
episódios/1000
internamentos
6 65 25 9,5
SCN
S. aureus
Enterococo
13 - 53
CV (26-52)
TU (18-33)
? (16)
27 – 37
Principais características das bacteriemias
nosocomiais em doentes distintos
Tipo
doentes
Incid* Gram + Gram - Fungos Agentes
principais
Origem
%
Mort
%
UCI 5,9a
a-nº epis/1000
dias internam
60 - 70 20 - 35 2 SCN
S.aureus
Acinetobacter
CVC (57)
Respirat
(21)
? (34)
25
Com CVC 3 – 9,7b
b-nº epis/1000
dias cateter
45 - 60 20 - 40 5 - 10 SCN
S. aureus
Enterobactérias
- 12 – 25
Cirúrgicos 6,4c
c-nº epis/1000
dias cirurgia
40 - 55 25 - 40 1 S. aureus
E. coli
Enterococo spp
CVC (35)
? (29)
10 – 15
Neutropénico
febril e
Neoplásico
24d
d-nº epis/100
dias neutrop
69- 76 14 - 31 1 - 8 SCN
S. aureus
E. coli
CVC (24)
Respirat (7)
? (56)
32
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Cateter venoso central
� Dispositivo indispensável na prática
clínica moderna
� CVCs são inseridos frequentemente nos
doentes críticos
� NNIS* (92-04): taxa média de
bacteriemia relacionada com o cateter
nas UCIs de todos os tipos variou de 1,8 até 5,2 por 1000 dias de cateterização
� Mortalidade aproximada de 18%
*National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)
Am J Infect Control 2004; 32:470-85
Cateteres – dispositivo indispensável na
monitorização e terapêutica do doente
Venoso periférico Braços, pés
Linhas arteriais periféricas Braços, pés, virilhas
Cateter venoso central (CVC) Pescoço, infra-clavicular, virilha
Central inserido perifericamente (PICC) Braços
Tunelizado (Hickman) Parede torácia
USA – 5 milhões CVCs / ano
UK – 240 000 CVCs / ano
… e os cateteres causam infecções!
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Epidemiologia da infecção por
dispositivos intravasculares
� UCI – principal causa de morbilidade é a infecção relacionada com o cateter.
�USA – 5 milhões cateteres/ano com 850 000 infecções relacionadas com o dispositivo.
Epidemiologia da infecção por
dispositivos intravasculares (cont.)
� Bacteriemia relacionada com o cateter (BRC) :
0 – 40% (variação entre hospitais, UCI,
factores de risco).
� Principal causa de bacteriemia nosocomial.
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Bacteriemias / tipo de UCINNIS (Out 86 - Dez 90)
Fontes de infecção relacionada com o
cateter
Agentes da pele
Endógenos
- Flora cutânea 60%
Extrínsecos- Mãos do pessoal saúde
- Desinfectante contaminado
12% <1%
Desconhecido 28%
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Patogénese da infecção relacionada
com o cateter
� Vias de acesso do microrganismo
� Hospedeiro
� Microrganismos
� Cateter
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Vias de acesso dos microrganismos
1. Peri-luminal
2. Intra-luminal
3. Perfusão contaminada
4. Disseminação hematogénea
Via peri-luminal
� Migração dos microrganismoscutâneos, no local da inserção, para a superfície externa do cateter, com eventual colonização da ponta.
� Local da inserção (48-72 h) –resposta do hospedeiro a um corpo estranho, com produção de camada proteica (fibronectina, colagéneo e fibrina).
� Mecanismo mais frequente –infecção do cateter com duração < 7 – 9 dias.
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Colonização a partir da pele
� A deposição do biofilme nas
superfícies externa e interna
do cateter vascular →
processo de colonização
� Os biofilmes são colónias protegidas, onde os microrganismos se encontram
ME – biofilme do Staphylococcus na superfície interna
do conector do CVC - CDC
Formação do biofilme
� Dá-se em duas etapas:
a. Ligação e acumulação bacteriana
b. Produção de uma matriz extracelular (glicocálice ou “slime”)
que rodeia os microrganismos e os protegem das condições ambientais
Ambas as fases envolvem factores bacterianos específicos, como as proteinas de superfície que
interactuam com a matriz proteica extracelular do hospedeiro e adesinas intracelulares
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Colonização do conector – via intra-luminal
� Esta colonização resulta da manipulação e manutenção do cateter.
� Mecanismo de infecçãoimportante nos cateteres de longa duração.
� NPT – 54 – 70% bacteriemias.
� Excepcionalmente pode ocorrer colonização por perfusão contaminada.
Perfusão contaminada
� Infecção (via intra-luminal) rara.
� Surtos epidémicos (bacteriemia nosocomial) por contaminação na manufacturação dos fluídos IV.
� Contaminação na manipulação dassoluções IV (medicamentos, NPT, etc).
� Prevalência dos bacilos gram negativos (Pseudomonas spp, Citrobacter e Enterobacter spp.
� As soluções lipídicas (NPT) facilitam o crescimento da Candida spp e da Malassezia furfur.
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Disseminação hematogénea
� Colonização da ponta do cateter
após bacteriemia com origem num foco à distância.
� O folheto de fibrina na superfície intravascular, facilita a colonização – bacteriemia recorrente.
Hospedeiro
� Resposta à presença do dispositivo IV (corpo estranho) –produção de camada proteica que reveste a superfície do cateter, com propriedades adesivas para os microrganismos.
� Doença subjacente (malignidade, imunodeficiência, quei-maduras graves, malnutrição) – maior risco de infecção.
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Microrganismos
� Staphylococcus coagulase negativa (elevada capacidade adesiva) – produção de “slime”, que protege a bactéria da resposta imunológica e dos antimicrobianos; aderência preferencial à fibronectina.
� S. aureus e Candida spp –produzem uma coagulase que facilita o processo trombogénico à superfície do cateter, aderência à fibrina e fibronectina.
Material do catéter
� Demonstração in vitro da maior susceptibilidade à adesão bacteriana dos cateteres de polivinile polietileno, comparada com os de teflon, sílica ou poliuretano.
� Silicone (< adesividade bacteriana) – cateterização prolongada.
� Irregularidades na superfície interna do cateter, promovem a aderência de certas espécies (SCN, Acinetobacter e Pseudomonas spp).
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Factores de risco: contaminação
� Femural ou jugular interna contaminam-se
mais do que a subclávia
� Cateterização repetida
� Presença de foco séptico à distância
� Inserção de cateter sem barreiras de
precaução máximas
� Cateter não tunelizado contamina mais do
que o tunelizado
� Tunelizado contamina mais do que o
dipositivo totalmente implantado
� Menor risco com cateter com manga de
colagéneo impregnada com prata
� Menor risco com cateter impregnado com
antibiótico ou com antisseptico
BRC / Agentes mais prevalentes – HGSA
SM e CCI - 2005
0
1
2
3
4
E. col
i
Enter
ococ
o
Acine
tobac
ter
Enter
obac
ter
Klebsi
ella
MRSA
MSSA
2005 (n = 17)
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BRC / agentes mais prevalentes – HGSA
SM e CCI - 2006
0123456789
E. col
i
Acine
toba
cter
Enter
obac
ter
Klebs
iella
MRSA
MSSA
Pseud
omon
as
2006 (n = 23)
Incidência IH / Tipo de infecçãoCCI – HGSA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1994 1998 2002 2007
ITURESPBACTOUTRAS
Circuito fechado
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Agentes microbianos / Tipo IH
CCI – HGSA 2007
ITU Bacteriemia Respiratória
1 E. coli E. coli MRSA
2 Klebsiella
pneumoniae
MRSA Pseudomonas
aeruginosa
3 Candida spp Klebsiella pneumoniae
Acinetobacterspp
Factores de risco extrínsecoAnálise 2007
Total Total c/ IH
% IH % IH específica
ALGÁLIA 708 142 20,2 Com ITU = 11,6
CAT IV 58 16 27,6 BRC = 10,3
ENT NG 230 75 32,6 RESP = 23,5
ENT NT 12 2 16,6 RESP = 8,3
NG= nasogástrica; NT= nasotraqueal; BRC= bacteriemia relacionada com CIV
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IH / Factor risco extrínseco2007
23,5
10,311,6
0
5
10
15
20
25
ITU/Algália Bact/CVC Pneum/Ent NG
%
Mortalidade / Diferentes tipos IH
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Diagnóstico microbiológico da BRC
� Cultura SQ (>15 UFC) – rolamento
da superfície externa do catéter
sobre uma gelose (Maki).
� Cultura quantitativa da ponta docatéter (>103 UFC) - > sensibilidade.
� Hemoculturas quantitativas –colheitas periféricas vs. centrais: 10 vezes mais colónias na colheita central.
Conceitos
� Contaminação – cultura do cateter positiva, diferente das hemoculturas, clínica não resolve com a retirada do cateter.
� Colonização – cultura do cateter positiva, idêntica às hemoculturas, clínica não resolve com a retirada do cateter.
� Infecção associada ao cateter – cultura do cateter positiva, bacteriemia idêntica, resolução clínica com a retirada do cateter.
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Dificuldades na abordagem da infecção
associada com dispositivo IV
� Dificuldade no consenso na definição clínica do que é uma infecção relacionada com o cateter.
� Ausência de um método microbiológico infalível – sem a
retirada do cateter.
� A diversidade das situações clínicas.
Medidas preventivas da BRC
� Introdução do cateter com técnica asséptica.
� Protecção do local de inserção com penso oclusivo.
� Redução do número de manipulações.
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Factores na colocação e manutenção do
cateter
� Emergência > electiva
� Experiência do médico
� Pele por baixo do penso – húmida > seca
� Antisseptico cutâneo – álcool a 70% , mais iodopovidona a 10%
� Soluções com antibiótico – menor risco no neutropénico com cateter de longa duração
História clínica
• Sexo M, 44 anos, internado numa UCI há 20 dias, por
TCE.
• Está com respiração assistida, tem cateter centralna veia jugular esquerda desde o 10º dia e cateter urinário desde o 1º dia de internamento.
• Dia 20: quadro febril com 2
dias de evolução.
Exame físico detalhado não apresenta nenhum foco
séptico.
Sem secreções respiratórias e o RX do tórax é inespecífico.
• Hemograma com leucocitose.
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Pergunta-se:
• O que fazer?
• Quais são os factores de risco que o doente têm?
• Inicia tratamento com amicacina
e ceftazidima.
• Às 24 h do dia 2, mantém febre.
• Urocultura negativa.
• Dia 22: informação da
positividade das hemoculturascolhidas no dia 20, com presença
de bacilos de gram negativo.
• Decide-se retirar o cateter e enviar para cultura.
História clínica (cont.)
� Dia 23: informação do laboratório, da presença de
bacilos de gram negativo com a mesma morfologia do das hemoculturas.
� O doente apresenta uma melhoria clínica com descida
progressiva da temperatura que se normaliza um dia mais tarde.
Isolado o mesmo agente
na ponta do cateter e nas
hemoculturas.
� Qual é o diagnóstico
provável?
� Qual é o tipo de infecçãonosocomial?
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Bibliografia
• Cisneros-Herreros JM, Cobo-Reinoso J et al. Guia para el diagnóstico y
tratamiento del paciente com bacteriemia. Guias de La Sociedad Española de
Enfermedades Infecciosas Y Microbiologia Clínica (SEIMC). Enferm.Infecc.
Microbiol.Clin. 2007; 25 (2): 111-30.
• Goldmann DA and GB. Pathogenesis of Infections related to intravascular
catheterization. Clinical Microbiology Reviews. 1993; vol 6 nº2: 176-192.
• Schinabeck MK and Ghannoum MA. Clinical Microbiology Newsletter. 2003; vol
25 nº15: 113-118.
• Trautner BW and Darouiche RO. Catheter-Associated Infections. Arch. Intern.
Med. 2004; Vol 164; 842-850.