06 ofidismo - enfermaria 18 – clínica médica rj

UFRJ – Faculdade de Medicina

Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias

FTESM – Faculdade de MedicinaSanta Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro

Enfermaria 18 – Clínica Médica

OfidismoNelson Gonçalves Pereira

Em 2011 ocorreram 30835 casos de ofidismo no Brasil, de acordo com o MS

Os números do ofidismo no Brasil em 2011 (30835)Ministério da Saúde. 540 casos no RJ

Mas, 42 a, lavrador, nat e res em Magé, RJ. Há cerca de 8 h, ao anoitecer, foi pegar lenha em um depósito próximo de sua casa, sentiu uma picada no braço d. Pensou tratar-se de uma farpa de madeira porém dor no local foi aumentando e edemaciando rapidamente. Cerca de 1 h após todo o braço estava muito doloroso e muito inchado. ......eencontrou uma cobra no monte de lenha, em posição de bote, que foi morta e colocada em um vidro. Cerca de 3 h depois foi atendido em um posto de Magé sendo aplicadas 3 amp de soro polivalente e liberado. O quadro local foi piorando, surgiram várias equimoses pelo braço e gengivorragia ao escovar os dentes. Veio para o HUCFF onde foi internado. Mora em um sítio em Magé e vez por outra se encontram alguns ofídios que segundo os moradores são venenosos. A cobra trazida... permitiu identificar a fosseta lacrimal de um lado; a pupila era em fenda vertical e havia numerosas escamas pequenas no que restou da cabeça; sua cor predominante era marrom escuro alternado com cinza escuro, com desenhos de um V ao contrário pelo corpo; a cauda terminava lisa. O réptil foi encaminhado para o Instituto Vital Brasil...

Ao exame o paciente estava pálido, com ferida puntiforme no local da picada, intenso edema no braço direito, calor e rubor discretos; equimose no local e aonde foi retirado sangue para exame. PA: 100 X 70. Na entrada o tempo de coagulação mostrou-se incoagulável; plaquetometria de 80000 / mm3; protombina de 50 %; PTT muito alterado; CPK: normal; uréia e creatinina normais. O EAS mostrava hematúria. O doente evoluiu com regressão das manifestações hemorrágicas, melhora progressiva do coagulograma em 2 dias porém apresentou oligúria-anúria nos primeiros dias que se prolongou por 18 dias. A uréia e a creatinina pioraram muito e o doente entrou em hemodiálise a partir do segundo dia que só foi suspensa no 18 º dia, quando o volume urinário atingiu 1,5 l e a uréia e a creatinina estavam em franco declínio. A lesão local progressivamente melhorou em 1 semana, evoluindo com pouca necrose local.

Em até cerca de 50 % dos acidentes o ofídio é trazido Masculino, 42 anos, lavrador, natural e residente em Magé,

RJ...ao anoitecer... ......e e encontrou uma cobra no monte de lenha, em posição de

bote, que foi morta e colocada em um vidro... ... Mora em um sítio em Magé e vez por outra se encontram

alguns ofídios que segundo os moradores são venenosos.... A cobra trazida... permitiu identificar a fosseta lacrimal de um

lado; a pupila era em fenda vertical e havia numerosas escamas pequenas no que restou da cabeça; sua cor predominante era marrom escuro alternado com cinza escuro, com desenhos de um V ao contrário pelo corpo; a cauda terminava lisa. O réptil foi encaminhado para o Instituto Vital Brasil...

Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no Brasil

Áglifas: sem presas inoculadoras de veneno.

Boa constrictor(jibóia)

Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no Brasil

Áglifas: sem presas inoculadoras de veneno

Eunectes murinus(Sucuri)

Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no Brasil

Tipo de presas Família Espécies Nome popular

Philodryasolfersii

Cobra verde

Opistóglifas Colubridae Philodryaspatagoniensis

Jararacussudourado

Cleliaplumbea

Muçurana

Proteróglifas Elapidae Micrurus spp Corais venenosas

Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no Brasil (algumas espécies do gênero Bothrops passaram para os novos

gêneros Bothriopsis e Porthidium)

Tipo de presas

Família Espécies Nome popular

Bothrops jararaca Jararaca

B. jararacussu Jararacussu

Solenóglifas Viperidae B. alternatus Urutu

Crotalus durissus Cascavel

Lachesis muta Surucucu

Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:Philodrya olffersii, cobra verde

Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:Clelia plumbea (muçurana)

Principais serpentes causadoras de acidentes no BrasilMicrurus spp (coral venenosa)

Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil: B. jararaca (jararaca, à esquerda; B. alternatus (urutu) à direita

Exemplar de Bothrops jararacussu (jararacussu). Em geral causa acidentes graves pela grande quantidade de peçonha

Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:Crotalus terrificus (cascavel)

Principais serpentes causadoras de acidentes no Brasil:Lachesis muta (surucucu)

Importância do tema no Brasil (Ministério da Saúde)

De acordo com a S de Saúde do RJ: 2001 ocorreram 697 acidentes ofídicos no RJ De acordo com o SINUTOX: 1999 ocorreram 12373 acidentes no Brasil Os acidentes por Bothrops: 90,4 %, Crotalus: 7,7 %, Lachesis: 1,4 % e Micrurus: 0,4 %

0102030405060708090

100

Bothrops Crotalus Lachesis Micrurus

Distribuição geográfica da cascavel, surucucu e jararaca. Os gêneros Bothrops spp e Micrurus spp ocorrem no Brasil inteiro

Crotalus sp Lachesis sp B. jararaca

Diferenciação entre ofídios venenosos e não venenosos. As diferenças não são válidas para as cobras corais

Diferenciação Família Viperidae Não venenosas

Formato da cabeça Triangular Arredondada

Fosseta lacrimal Presente Ausente

Olhos Pupilas elípticas Pupilas arredondadas

Escamas da cabeça Presentes Ausentes

Presas inoculadoras Presentes Ausentes

Cauda Mais curta. Término abrupto.Chocalho na cascavel

Mais longa e afilada nos machos

Exemplar de B. atrox (comum na Amazônia) mostrando o formato triangular da cabeça, a fosseta lacrimal e a pupila em fenda vertical

Ofídio não venenoso. Cauda fina e alongada, cabeça arredondada, pupila arredondada e sem fosseta lacrimal

Presença de fosseta lacrimal em vários ângulos. Característica dos ofídios venenosos da família Viperidae

Cabeça de B. jararaca. Fosseta lacrimal bem evidente

B. insularis. Fosseta lacrimal. Pupila em fenda. Escamas numerosas na cabeça

Presença das presas inoculadoras. Exemplar de B. alternatusno momento do bote. Extração do veneno mostrando as

presas inoculadoras típicas das solenóglifas

Presas inoculadoras bem desenvolvidas.

Posição de ataque (defesa)Cascavel

Posição de defesa. Crotalus spp

Cauda terminando abruptamente e lisa (Bothrops); terminando em chocalho (Crotalus)

Resumo da diferenciação, segundo o manual do MS

Cobra coral

As diferenças apontadas não se aplicam aos integrantes da família Elapidae. Neste caso é prudente consultar um especialista em ofídios

Micrurus spp Falsa coral

Coral venenosa. Micrurus spp("Red to yellow, kill a fellow; red to black, venom lack,“)

Falsa coral rubro negra... Um dos símbolos do Santa Cruz de Recife("Red to yellow, kill a fellow; red to black, venom lack,“)

Os ofídios também amam... O “heroismo” dos machos

Mas, 42 a, lavrador, nat e res em Magé, RJ. Há cerca de 8 h, ao anoitecer, quando foi pegar lenha em um depósito próximo de sua casa, sentiu uma picada no braço d. Pensou tratar-se de uma farpa de madeira porém dor no local foi aumentando, e edemaciando rapidamente. Cerca de 1 h após todo o braço estava muito doloroso e muito inchado. Cerca de 3 h depois foi atendido em um posto em Magé e aplicadas 3 amp de soro polivalente (anticrotálico e antibotrópico) e liberado. O quadro local foi piorando, surgiram várias equimoses pelo braço e gengivorragia ao escovar os dentes. Ao exame o paciente está pálido, com ferida puntiforme no local da picada, intenso edema no braço direito, calor e rubor discretos; equimose no local e aonde foi retirado sangue para exame. PA: 100 X 70. Na entrada o tempo de coagulação mostrou-se incoagulável; plaquetometria de 80000 / mm3; protombina de 50 %; PTT muito alterado; CPK: normal; uréia e creatinina normais. O EAS mostrava hematúria. O doente evoluiu com regressão das manifestações hemorrágicas, melhora progressiva do coagulograma em 2 dias porém apresentou oligúria-anúria nos primeiros dias que se prolongou por 18 dias. A uréia e a creatinina pioraram muito e o doente entrou em hemodiálise a partir do segundo dia que só foi suspensa no 18 º dia, quando o volume urinário atingiu 1,5 l e a uréia e a creatinina estavam em franco declínio. A lesão local progressivamente melhorou em 1 semana, evoluindo com pouca necrose local.

Discussão do quadro clínico

Dor no local após a picada, crescente, intenso edema no braço D, calor, rubor, equimose no local ; ferida puntiforme; evoluiu commelhora progressiva em 1 semana com pouca necrose no local

Manifestações hemorrágicas: equimoses pelo braço, gengivorragia, equimose em local de retirada de sangue, sangue incoagulável, 80 mil plaquetas, hematúria no EAS, PTT muito alterado, melhora em 2 d; tempo de protombina de 50 %

Palidez, PA: 100 X 70 Oligúria - anúria, uréia e creatinina subiram muito, hemodiálise do

segundo ao décimo oitavo dia, quando melhorou a função renal

Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os achados clínicos .O gênero Bothrops

Proteolítica ou

citotóxica

Ação direta nos tecidos mionecrose, liponecrose, lise das paredes vasculares edema, calor, rubor, dor intensa no local da picada. Hipotensão e choque nos casos graves. Evolutivamente bolhas, equimoses, necrose; infecção secundária

CoagulanteTransforma fibrinogênio em fibrina (tipo trombina). Ativação do fator X e da protombina. Pode haver consumo de fatores, plaquetas, CID e microtrombos na rede capilar manifestações hemorrágicas: gengivorragias, equimoses, hematúria, hematêmese, melena.... Alteração do tempo de coagulação até a incoagubilidade

Hemorrágica ouVasculotóxica

Lesões do endotélio vascular locais ou sistêmicas, favorecendo as manifestações hemorrágicas

Outras Lesão renal. Choque...

Patogenia da lesão renal nos acidentes botrópicos Algum grau de IR ocorre em 1,6 a 38,5 % dos pacientes Alterações hemodinâmicas; hipotensão; choque Sequestro de líquidos no local da picada Sangramentos Liberação de substâncias vasoativas liberadas pela inflamação química Reação anafilática ao soro anti-ofídico. Reação anafilactóide ao soro. Mioglobinúria não parece ser fator importante como na cascavel Mionecrose localizada. CPK pouco elevada nos acidentes botrópicos Hemólise: pode contribuir para a insuficiência renal. Rara na clínica Hemoglobinúria produz vasoconstrição renal Depósito de fibrina intraglomerular . Coagulação do fibrinogênio. CID Ação direta da peçonha nos túbulos Excreção do veneno pelo rim. Aumento da concentração nos túbulos

Principais lesões encontradas no rim de acidentes botrópicos

Necrose tubular aguda Depósito de fibrina e trombos nos vasos

glomerulares Raramente glomerulonefrite aguda Nefrite intersticial rara Necrose cortical simétrica raramente

Fatores de risco para o aparecimento da lesão renalem acidentes botrópicos

Espécie de Bothrops envolvida Tamanho do ofídio Quantidade de peçonha injetada Idade do paciente: > 40 anos; < 12 anos Intervalo entre a picada e o uso do SAO > 2 horas

Local da picada mostrando as marcas das presas inoculadoras

Local da picada de um caso de acidente botrópico

Acidente por Bothrops

Ação proteolítica

Acidentes porBothrops asper

Acidente ofídico por Bothrops alternatus. Lesões no local da picada de natureza proteolítica.

Acidente botrópico (B. atrox). Notar as lesões no local da inoculação do veneno

Acidente botrópico (B. neuwied). Notar o sangramento no local da inoculação do veneno

Evolução das lesões de um paciente com acidente botrópico

Acidente botrópico. Reação intensa no membro atingido

Discussão do caso : fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os achados clínicos. O gênero Lachesis

As ações proteolítica, coagulante e vasculotóxica são semelhantes ao Bothrops. Tem ação neurotóxica discreta: manifestações vagais e diarréia

Lachesismuta

Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os achados clínicos. O gênero Crotalus

MiotóxicaRabdomiólise liberação de mioglobina e enzimas musculares. Dores musculares generalizadas, urina escura, discreto edema no local da picada, mioglobinúria, podendo evoluir para I renal aguda

NeurotóxicaBloqueio da junção neuromuscular, inibindo a liberação de acetilcolina na pré-sinapse. Ptose palpebral, diplopia, oftalmoplegias, fasciculações musculares, face neurotóxica

Coagulante Aumento do tempo de coagulação nos casos mais graves

Outras hepatotóxica (?); nefrotóxica (?)

Acidentes por Crotalus spp (cascavel) facies neurotóxico

Acidente por Crotalus durissus (cascavel) facies neurotóxico. Mioglobinúria

Exemplar de Micrurus coralinus (coral verdadeira). Principais ações do veneno elapídico

O veneno da coral é exclusivamente neurotóxico Competem com a acetilcolina na junção neuromuscular (pós-sináptica) Atuam bloqueando a liberação de acetilcolina (pré-sinapse)

Acidente por Micrurus lemniscatus (Manock)

Exemplar de Micrurus spp (coral verdadeira ) Paciente com facies neurotóxico típico

O veneno das corais atua rapidamente. Não há reação no local da picada. Não há alterações da coagulação. Não há miotoxicidade. Face neurotóxica. Paralisias progressivas. Pares cranianos. Disfagia. Insuficiência respiratória aguda

Acidente por coral

Diferencial entre Lachesis e BothropsA diferenciação pode ser feita por reação de ELISA no soro

O gênero Lachesis só tem importância médica no Brasil na Amazônia, em função da destruição da mata atlântica do litoral brasileiro.

No RJ quase 100 % dos acidentes são por Bothrops No RJ cerca de 70 % dos acidentes são por Bothrops jararaca Logo a hipótese mais provável é a de acidente botrópico

Definição de gravidade para prognóstico e cálculo da dose de soro anti-botrópico (MS)

Manifestações Leves Moderados Graves

Dor, edema e equimose no local

Ausentes ou discretas

Evidentes Intensas

Hemorragia gravechoque ou anúria

Ausentes Ausentes Presentes

Tempo de coagulação

Normal ou aumentado

Normal ou aumentado

Em geral alterado

Soroterapia número de ampolas EV

2 a 4 4 a 8 12

Exames recomendados nos acidentes ofídicos e os objetivos

Hemograma completo. Plaquetometria. Hemossedimentação Avaliação da coagulação: tempo de protombina, tempo parcial de

tromboplastina, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina Tempo de coagulação Elementos anormais e sedimento urinário. Hematúria. Mioglobinúria Uréia e creatinina. Eletrólitos, cálcio, fósforo, ácido úrico, gasometria, Ph, em casos de IRA CPK, LDH, AST, ALT, aldolase e bilirrubinas Métodos de imagem na área afetada pelo Lachesis ou Bothrops ELISA para detecção de veneno e diferenciação de Lachesis e Bothrops

Ressonância magnética em um caso de acidente botrópico (Fonseca et al)L é a perna lesada e N é a normal para comparação

A: edema subcutâneo B: edema muscular C e D: Hemorragia da área perimuscular

Tratamento dos acidentes ofídicos. Medidas gerais. Conduta no atendimento fora do hospital de acordo com o

Instituto Butantan de São Paulo

Tratamento dos acidentes ofídicos. O uso do soro-antiofídico (SAO)

O SAO deve ser específico contra o ofídio causador do acidente As associações de SAO usam-se em poucas situações especiais Sempre que possível o SAO deve ser prescrito EV em dose única As doses são as mesmas em crianças ou adultos Os testes intradérmicos não são realizados na maioria dos centros,

pois retardam o uso do soro, só detectam reações do tipo Ig E, com muitos resultados falso positivos (33 %) e falso negativos (10 a 36 %), além de não detectarem as reaçõesanafilactóides e poderem causar reaçõesno próprio teste.

O uso do soro-antiofídico (SAO)

O uso do SAO, em muitos centros, é antecedido da administração de antagonistas do H1 (prometazina ou maleato de dextroclorofeniramina), do H2 (cimetidina ou ranitidina) e corticóides.

O uso de SAO EV implica em: Garantir um bom acesso venoso. Supervisão médica durante a infusão Material para tratar eventual angiodema de glote (entubação) Fazer a pré-medicação 10 a 15 minutos antes do soro Ter à mão adrenalina 1:1000, anti-histamínicos, corticóides, oxigênio,

broncodilatadores e soro fisiológico O SÃO deve ser diluído em SF ou SG a 5%, na proporção 1:2 a 1:5, e

ser feito mais lentamente EV.

O uso do soro-antiofídico (SAO). Os produtos disponiveis

SAB: Soro antibotrópico SABL: Soro antibotrópico + antilaquético SABC: Soro antibotrópico + anticrotálico SAC: Soro anticrotálico SAL: Soro antilaquético SAE: Soro antielapídico

O uso do soro-antiofídico (SAO) Dosagem em função da gravidade (manual do MS)

Gênero daserpente

Leve Moderado Grave SAO indicado

SAOalternativo

Bothrops 2 a 4 ampolas

4 a 8ampolas

12ampolas

Anti-botrópico

SABL ou SABC

Lachesis 10ampolas

20ampolas

Anti-laquético

SABL

Crotalus 5ampolas

10ampolas

20ampolas

Anti-Crotálico

SABC

Micrurus 10ampolas

Anti-elapídico

Tratamento do acidente botrópico. Medidas gerais

Limpeza e assepsia do local da picada Acompanhamento, com cirurgião se necessário, da evolução das lesões.

Debridamento do material necrótico. Cirurgia plástica. Profilaxia antibiótica discutível. A maioria dos autores prefere acompanhar

e tratar se houver infecção secundária Profilaxia do tétano de acordo com a história vacinal do paciente Analgesia. Evitar os anti-inflamatórios Vigiar o aparecimento de complicações no curto e no médio prazo Outras medidas conforme o caso

Tratamento dos acidentes ofídicos. Principais complicações dos acidentes botrópicos

Síndrome compartimental: compressão do feixe vásculo-nervoso Infecção bacteriana secundária. AbscessosGram negativos, anaeróbios e cocos gram positivos Necrose no local. Necrose de extremidades Choque Hemorragias Insuficiência renal aguda

Necrose intensa após desbridamento (Marcelo et al) Hemorragia cerebral (Otero et al)

Medidas complementares para o acidente crotálico

Hidratação adequada para prevenir o surgimento da I renal aguda Se necessário induzir diurese osmótica com o uso de manitol Diuréticos de alça se houver oligúria Manter a urina com ph acima de 6,5. Uso de bicarbonato se necessário Monitorizar a função renal Acompanhar o surgimento de complicações neurológicas e IRA Raramente há significado clínico com a alteração da coagulação

Medidas complementares para os acidentes elapídico e laquético

As medidas complementares para o acidente laquético e suas complicações são as mesmas citadas para o acidente botrópico

No acidente elapídico é fundamental manter o paciente adequadamente ventilado. Oxigênio, máscara e se necessário ventilação mecânica

O paciente deve ser transferido para um centro onde haja possibilidade de ventilação mecânica, se for necessária

O uso de anticolinesterásicos pode minorar a neurotoxicidade do veneno elapídico. As drogas mais citadas tem sido a neostigmina e o cloridrato de edrofônio

Profilaxia dos acidentes ofídicos

Botas de cano alto evitam quase 80 % dos acidentes ofídicos Se não houver botas, perneiras, calças de brim, sapatos, são medidas

simples que também diminuem os acidentes Luvas nas atividades de risco evitam cerca de 15 % dos acidentes Os ofídios costumam se abrigar em locais quentes, escuros e úmidos,

como tocas abandonadas de outros animais e cupinzeiros Manter o terreno em volta da casa limpo, sem frestas nas portas Onde há ratos há cobras. Evitar o acúmulo de lixo. Armazenar

alimentos de forma adequada para não atrair roedores e os ofídios Respeitar o equilíbrio ecológico onde os concorrentes dos ofídios

mantém o equilíbrio

Equilíbrio ecológico. Os predadores naturais. O carcará na figura (Polyborus plancus)

Os predadores naturais dos ofídios

Seriema (Cariama cristata)

Várias espécies de coruja alimentam-se de serpentes

A ema e o gavião se alimentam também de serpentes

O gavião atacando uma cobra

Os predadores naturais

Clelia cleliaalimenta-se deserpentes venenosas

Profilaxia dos acidentes ofídicos: Observar as localizações das picadas das serpentes Fundamental o uso de botas e luvas nos locais de risco

O uso de botas evita entre 70 e 80 % dos acidentes

ofídicos no campo

Profilaxia dos acidentes ofídicos. Conhecer os hábitos de sobrevivência das serpentes. A camuflagem. Respeitar a natureza

O uso de botas e luvas nas atividades de maior risco, evitam quase 95 % dos acidentes ofídicos

Bothrops jararaca no meio da folhagem B. alternatus camuflada no solo e entre vegetais

Ministério da Saúde

Masculino, 28 anos, natural de MG, residente em Caxias, RJ, ondetambém fica o supermercado, repositor de mercadorias na loja. Há 2 horas, quando estava arrumando laranjas no supermercado, ao pegar as frutas da caixa sentiu uma ferroada na mão direita, seguindo-se dor no local que rapidamente aumentou de intensidade, espalhando-se pelo braço do mesmo lado. Logo após o acidente verificou que havia na caixa um escorpião de cor amarelada em típica posição de ataque. O animal foi capturado e trazido junto com o paciente. Foi informado que as laranjas vinham do interior de São Paulo. Um pouco assustado,queixando-se o tempo todo da dor; palidez; 108 bat / min; PA: 130 X 80 mm de Hg; no local da picada havia um discreto eritema em volta de um pequena lesão causada pelo ferrão do aracnídeo. Restante do exame sem alterações.

Exemplar de Tityus bahiensis

Exemplar de Tityus bahiensis (escorpião marrom)

Exemplar de Tityus bahiensis (escorpião marrom)

Exemplar de Tityus serrulatus (amarelo)

Exemplar de Tityus stigmurus.

Outro exemplar de Tityus stigmurus.

Importância do tema (MS)

Ocorrem cerca de 35000 casos por ano de escorpionismo no Brasil O maior número de acidentes (50%) ocorre em São Paulo e Minas A freqüência tem aumentado na Ba, RG do Norte, Alagoas e Ceará Em menor intensidade ocorre em quase todo o Brasil No sudeste são mais comuns nos meses quentes e chuvosos As espécies mais importantes no Brasil são: Tityus serrulatus Tityus bahiensis Tityus stigmurus

Patogenia do escorpionismoPatogenia do escorpionismo

Veneno escorpiônico

Canais de sódio

Despolarização das células excitáveis

Terminações nervosas pós ganglionares dos sistemas simpático e parassimpático e da medula espinhal

Liberação maciça de catecolaminas e acetilcolina

Patogenia do escorpionismoPatogenia do escorpionismo

A peçonha é uma mistura complexa de proteínas que apresentam Ação neurotóxica que leva à despolarização das fibras nervosas

periféricas, causando dor no local da picada Ação no sistema nervosos autônomo simpático e parassimpático,

com liberação maciça e descontrolada de adrenalina e acetilcolina, levando a um quadro clínico que depende da predominância dos efeitos colinérgicos ou adrenérgicos

Causam miocardiotoxicidade, estimulação adrenérgica, aumento da permeabilidade dos vasos pulmonares, com participação dos mediadores da inflamação e por ação direta do veneno

Ação no pâncreas levando à pancreatite

Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos e colinérgicos

Órgão efetor Estímulo simpático Estímulo parassimpático

Olho Midríase Miose

Glândulas SudoreseAumento das secreções

lacrimal, pancreática, nasal, salivar e brônquica

Coração e arteríolas

Taquicardia, taquipnéia, arritmias, vasoconstrição

periférica

Bradicardia, parada vagal, vasodilatação periférica

Pulmão Broncodilatação Broncoconstrição, aumento da secreção

Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos e colinérgicos

Trato digestivo motilidade e secreção

gástricas, secreção pancreática, do tônus

Pele Pele e piloereção

Genitais Priapismo

Músculos Tremores e contraçõesS N central Ansiedade, tremores,

estimula a respiraçãoExcitação ou inibição

Metabólicos glicemia, ácido lático, consumo de O2, o

potássio

Produção de adrenalina e

noradrenalina pela SR

Classificação quanto a gravidade. Número de ampolas de soro anti-escorpiônico ou anti-aracnídico

Classificação Manifestações clínicas Ampolas

Leves Dor e parestesias no local da picada Zero

ModeradoDor local intensa, náuseas, vômitos,

sudorese, sialorréia,agitação, taquicardia, taquipnéia e hipertensão leve

2 a 3

Grave

Todos acima, vômitos profusos e incoercíveis, coma sudorese profusa, sialorréia intensa, prostração, choque,

insuficiência cardíaca, convulsões, edema agudo de pulmão, bradicardia, pancreatite...

4 a 6

Exames complentares em acidentes escorpiônicos

Eletrocardiograma Ecocardiograma Radiografia do tórax Glicemia Eletrólitos CPK e CPK MB Hemograma ELISA para T. serrulatus Outros

Inversão de onda T algumas horas após o acidente

Tratamento do escorpionismo

Soro anti-escorpiônico ou anti-aracnídico nos graves e moderados Dose única EV, em função da gravidade. Dor local e manifestações digestivas costumam responder bem As manifestações cardiológicas demoram mais a melhorar As reações alérgicas graves são raras. Mesmos cuidados do SAO

O T. serrulatus émais envolvidonos acidentesmais graves

Tratamento do escorpionismo. Medidas complementares

Observação contínua dos sinais vitais dos casos graves e moderados Vasodilatadores Prazosin: bloqueador alfa 1 adrenérgico Nifedipina: bloqueador dos canais de cálcio Captopril: inibidor da conversão da angiotensina Outros: nitroprussiato de sódio, fentolamina, clonidina Atropina e outras drogas parassimpaticolíticas Anti-convulsivantes. Diazepam ou outros benzodiazepínicos Anti-eméticos: metoclopramida Acetaminofen e outros antipiréticos

Medidas preventivas contra o escorpionismo

Não andar descalço principalmente durante à noite. Sapatos. Meia bota Verificar sempre os calçados antes de usá-los Não guardar dentro de casa roupas velhas, jornais e revistas velhas e

outras velharias que não são usadas, esconderijo comum Guardar o lixo em recipientes fechados para não atrair baratas e outros

insetos, alimentos naturais dos escorpiões, inclusive em camping As casas das áreas infestadas devem ter um degrau de cerâmica de

cerca de 20 cm de altura. Manter o terreno limpo em volta da casa e no quintal

Uso de inseticidas nas áreas onde foram avistados escorpiões As aves silvestres e domésticas, lagartixas, lacraias, sapos e alguns

mamíferos são seus inimigos naturais. Preservar o equilíbrio

Alimentando-se de escorpiões

CASO 3 B: Masc, 50 a, nat e res em Curitiba, Paraná, vendedor...Há 4 d, durante a noite, acordou com sensação de prurido localizado na coxa direita. Na manhã seguinte relatou haver no local havia uma lesão avermelhada, dolorosa e que tornou-se vesiculosa no centro, circundada por uma área levemente violácea com pequenas placas claras de permeio. Usou pomada de Hipoglós ®, contudo a lesão aumentou de tamanho; a área vesiculosa tornou-se purpúrica e depois necrótica e a área violácea tornou-se avermelhada e hemorrágica. Procurou médico sendo-lhe prescrito curativo com povidine e pomada de gentamicina, entretanto as lesões necróticas foram gradualmente aumentando. No 7º dia realizou debridamento cirúrgico e foi medicado com amoxicilina + clavulanato. A área de necrose ainda aumentou um pouco na periferia da ulceração; no 10 º dia estabilizou-se, entretanto a lesão só fechou 5 semanas após cirurgia plástica, feita no vigésimo dia. Na noite em que teve o prurido, sua esposa ao arrumar a cama encontrou uma aranha morta no lençol, entretanto varreu para o lixo e não foi examinada. Negou trauma no local. Não soube informar seu estado vacinal contra o tétano e só tomou vacinas na infância.

Evolução da lesão pela Loxosceles(Sams, 2001)

Exemplar de Loxosceles (aranha marrom)

Distribuição característica dos olhos gênero Loxosceles

3 pares de olhos : 1 par anterior e 2 pares laterais

3 pares de olhos característicos da Loxosceles spp

Loxosceles reclusa: notar distribuição dos olhos e a forma de um violino no cefalotórax

Sinal da pele com “placa marmórea” (Sams 2001)

Acidentes com a aranha marrom (Loxosceles)

Evolução do acidente por Loxosceles: 3, 4, 5 e 6 dias após a picada do aracnídeo

Evolução do caso anterior no nono dia (Paraná)

Teia da Loxosceles spp

Acidentes com a aranha marrom (Loxosceles)

Acidente por aranha marrom (Loxocelles spp)

Lesão com 7 dias (Sams, 2001)

Tratamento segundo Sims 2001

Aranha de jardim ou tarântula (Lycosa)

Aranha armadeira (Phoneutria)

Armadeira

Exemplares de Latrodectus

Exemplar de Latrodectus (viúva negra)

Lagartixa ingerindo uma aranha Lycosa sp

Ministério da Saúde

Masculino, 28 anos, natural de MG, residente em Caxias, RJ, ondetambém fica o supermercado, repositor de mercadorias na loja. Há 2 horas, quando estava arrumando laranjas no supermercado, ao pegar as frutas da caixa sentiu uma ferroada na mão direita, seguindo-se dor no local que rapidamente aumentou de intensidade, espalhando-se pelo braço do mesmo lado. Logo após o acidente verificou que havia na caixa um escorpião de cor amarelada em típica posição de ataque. O animal foi capturado e trazido junto com o paciente. Foi informado que as laranjas vinham do interior de São Paulo. Um pouco assustado,queixando-se o tempo todo da dor; palidez; 108 bat / min; PA: 130 X 80 mm de Hg; no local da picada havia um discreto eritema em volta de um pequena lesão causada pelo ferrão do aracnídeo. Restante do exame sem alterações.

Exemplar de Tityus bahiensis

Exemplar de Tityus bahiensis (escorpião marrom)

Exemplar de Tityus bahiensis (escorpião marrom)

Exemplar de Tityus serrulatus (amarelo)

Exemplar de Tityus stigmurus.

Outro exemplar de Tityus stigmurus.

Importância do tema (MS)

Ocorrem cerca de 35000 casos por ano de escorpionismo no Brasil O maior número de acidentes (50%) ocorre em São Paulo e Minas A freqüência tem aumentado na Ba, RG do Norte, Alagoas e Ceará Em menor intensidade ocorre em quase todo o Brasil No sudeste são mais comuns nos meses quentes e chuvosos As espécies mais importantes no Brasil são: Tityus serrulatus Tityus bahiensis Tityus stigmurus

Patogenia do escorpionismoPatogenia do escorpionismo

A peçonha é uma mistura complexa de proteínas que apresentam Ação neurotóxica que leva à despolarização das fibras nervosas

periféricas, causando dor no local da picada Ação no sistema nervosos autônomo simpático e parassimpático,

com liberação maciça e descontrolada de adrenalina e acetilcolina, levando a um quadro clínico que depende da predominância dos efeitos colinérgicos ou adrenérgicos

Causam miocardiotoxicidade, estimulação adrenérgica, aumento da permeabilidade dos vasos pulmonares, com participação dos mediadores da inflamação e por ação direta do veneno

Ação no pâncreas levando à pancreatite

Patogenia do escorpionismoPatogenia do escorpionismo

Veneno escorpiônico

Canais de sódio

Despolarização das células excitáveis

Terminações nervosas pós ganglionares dos sistemas simpático e parassimpático e da medula espinhal

Liberação maciça de catecolaminas e acetilcolina

Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos e colinérgicos

Órgão efetor Estímulo simpático Estímulo parassimpático

Olho Midríase Miose

Glândulas SudoreseAumento das secreções

lacrimal, pancreática, nasal, salivar e brônquica

Coração e arteríolas

Taquicardia, taquipnéia, arritmias, vasoconstrição

periférica

Bradicardia, parada vagal, vasodilatação periférica

Pulmão Broncodilatação Broncoconstrição, aumento da secreção

Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos e colinérgicos

Trato digestivo motilidade e secreção

gástricas, secreção pancreática, do tônus

Pele Pele e piloereção

Genitais Priapismo

Músculos Tremores e contraçõesS N central Ansiedade, tremores,

estimula a respiraçãoExcitação ou inibição

Metabólicos glicemia, ácido lático, consumo de O2, o

potássio

Produção de adrenalina e

noradrenalina pela SR

Classificação quanto a gravidade. Número de ampolas de soro anti-escorpiônico ou anti-aracnídico

Classificação Manifestações clínicas Ampolas

Leves Dor e parestesias no local da picada Zero

ModeradoDor local intensa, náuseas, vômitos,

sudorese, sialorréia,agitação, taquicardia, taquipnéia e hipertensão leve

2 a 3

Grave

Todos acima, vômitos profusos e incoercíveis, coma sudorese profusa, sialorréia intensa, prostração, choque,

insuficiência cardíaca, convulsões, edema agudo de pulmão, bradicardia, pancreatite...

4 a 6

Exames complentares em acidentes escorpiônicos

Eletrocardiograma Ecocardiograma Radiografia do tórax Glicemia Eletrólitos CPK e CPK MB Hemograma ELISA para T. serrulatus Outros

Inversão de onda T algumas horas após o acidente

Tratamento do escorpionismo

Soro anti-escorpiônico ou anti-aracnídico nos graves e moderados Dose única EV, em função da gravidade. Dor local e manifestações digestivas costumam responder bem As manifestações cardiológicas demoram mais a melhorar As reações alérgicas graves são raras. Mesmos cuidados do SAO

O T. serrulatus émais envolvidonos acidentesmais graves

Tratamento do escorpionismo. Medidas complementares

Observação contínua dos sinais vitais dos casos graves e moderados Vasodilatadores Prazosin: bloqueador alfa 1 adrenérgico Nifedipina: bloqueador dos canais de cálcio Captopril: inibidor da conversão da angiotensina Outros: nitroprussiato de sódio, fentolamina, clonidina Atropina e outras drogas parassimpaticolíticas Anti-convulsivantes. Diazepam ou outros benzodiazepínicos Anti-eméticos: metoclopramida Acetaminofen e outros antipiréticos

Medidas preventivas contra o escorpionismo

Não andar descalço principalmente durante à noite. Sapatos. Meia bota Verificar sempre os calçados antes de usá-los Não guardar dentro de casa roupas velhas, jornais e revistas velhas e

outras velharias que não são usadas, esconderijo comum Guardar o lixo em recipientes fechados para não atrair baratas e outros

insetos, alimentos naturais dos escorpiões, inclusive em camping As casas das áreas infestadas devem ter um degrau de cerâmica de

cerca de 20 cm de altura. Manter o terreno limpo em volta da casa e no quintal

Uso de inseticidas nas áreas onde foram avistados escorpiões As aves silvestres e domésticas, lagartixas, lacraias, sapos e alguns

mamíferos são seus inimigos naturais. Preservar o equilíbrio

Alimentando-se de escorpiões