1 Renato Augusto Moreira de Sá Prof Adjunto Obstetrícia UFF GESTAÇÃO ECTÓPICA

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Renato Augusto Moreira de Sá

Prof Adjunto Obstetrícia UFF

GESTAÇÃO ECTÓPICA

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Gestação Ectópica

DEFINIÇÃO

Qualquer gestação na qual o ovo fertilizado se implanta e se desenvolve em um outro local que não a cavidade uterina.

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INCIDÊNCIA.

• 0,5% DAS GESTAÇÕES• A INCIDÊNCIA VEM AUMENTANDO EM DIVERSOS

PAÍSES.– USA-5 vezes– UK-2 vezes– França 15/1000 gestações

• Taxa de recorrência - 15% após a primeira, 25% após duas ectópicas.

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HISTORIA

• A gestação ectópica foi descrita pela primeira vez por Albucasis em 963.

• 1884 - Robert Lawson realizou a primeira salpingectomia com sucesso.

• 1953 - Stromme – Cirurgia Concervadora• 1973 - Shapiro & Adller – Cirurgia

Laparoscópica• 1991 - Young et al – Salpingostomia

Laparscópica

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ETIOLOGIA • Qualquer fator que cause retardamento no

transporte do ovo fertilizado através da trompa favorece a implantação deste na mucosa tubária, levando ao desenvolvimento da gestação ectópica. Estas causa podem ser Congênitas ou Adquiridas.

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ETIOLOGIA / FATORES DE RISCO

• CONGÊNITAS – Hipoplasia Tubária, Tortuosidade , Diverticulite, Óstio acessório, Estenose parcial.

• Adquirida - – Inflamatória: DIP, Abortamento séptico, Sepsis Puerperal– Cirúrgica: reconstrução tubária cirúrgica, Recanalização

das trompas. – Tumorais: Mioma acometendo o ligamento largo, tumores

ovarianos.– Outras Causas: DIU, Endometriose, Reprodução assistida,

Ectópica Prévia

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Locais da gestação ectópica

1)Fimbria 2)Ampola 3)Istmo 4)Intersticial 5)Ovário 6)Cervical 7)Cornual-Corno Rudimentar 8) Abdominal Secundária 9) Ligamento Largo 10) Abdominal Primária

Ampola (>85%)Istmo (8%)

Corno (< 2%)

Ovário (< 2%)

Abdome (< 2%)

Colo (< 2%)

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QUADRO CLINICO

A Gestação ectópica permanece assintomática até que se rompa, podendo então se apresentar de duas formas:

• Aguda & Crônica – SIMTOMAS-

• Amenorreia• Dor Abdominal• Síncope• Sangramento Vaginal• Massa Pélvica

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DIAGNÓSTICO

“Pregnancy in the fallopian tube is a black cat on a dark night. It may make its presence felt in subtle ways and leap at you or it may slip past unobserved. Although it is difficult to distinguish from cats of other colours in darkness, illumination clearly identifies it.” -Mc. Fadyen - 1981

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DIAGNÓSTICO

• Em anos recentes, apesar do aumento na incidência da gravidez ectópica, houve queda na taxa de mortalidade do caso.

• Isto é devido à introdução difundida de testes de diagnóstico e de uma consciência aumentada da natureza séria desta doença. .

• Isto resulta do diagnóstico precoce e no tratamento eficaz.

• Hoje a taxa da ruptura tubária é de aproximadamente 20%

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

• Anticorpos monoclonais do beta HCG• Ultra-sonografia– Abdominal & Vaginal

incluindo Doppler Colorido• Laparoscopia• Progesterona sérica ? (> 15 ng/ml gestação

tópica / < 15: abortamento ou ectópica)

A combinação dos métodos parece obter melhores resultados.

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MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

• A USTV pode identificar o saco gestacional entre 04 e 05 semanas.

• Durante este período os níveis de beta HCG estão em torno de 2000 mUI/ml.

• Zona discriminatória 1500 a 2000 mUI/ml. • Quando o nível de beta HCG é mais elevado e a cavidade

uterina está vazia, a gestação ectópica deve ser suspeitada. • Em qualquer situação quando o valor do beta HCG não dobra

em 48 horas (aumento < 66%) o diagnóstico é compatível com gestação ectópica.

Até 04 a 05 Semanas

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Métodos Para o Diagnóstico Precoce

Aparência da Gestação Ectópica após 05 semanas

1. Demonstração do saco gestacional com ou sem embrião vivo – O saco gestacional aparece como um anel na trompa com 06 semanas, quando mede aproximadamente 05 mm de diâmetro.

2. A seguir pode ser visto como um saco gestacional com polo embrionário com atividade cardíaca presente ou não.

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Métodos Para o Diagnóstico Precoce

3. Anel tubário mal definido contendo estrutura ecogênica e fluido livre na pelve.

4. Liquido livre com a trompa rota e útero vazio.

5. Ao Doppler colorido pode ser identificado um espectro de cores semelhante ao da placenta, for a da cavidade uterina com fluxo baixo ou ausente na cavidade uterina.

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Conduta

• Dependerá do estágio da doença e das condições da paciente no momento do diagnóstico.

• Opções– Cirurgia – Laparoscópia / Laparotomia– Medica – Administração de drogas locais ou

sistêmicas– Expectante – Observação

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Conduta na Prenhês Ectópica Aguda

• Hospitalização• Resuscitação

– Tratamento do choque– Transfusão sangüínea

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Conduta na Prenhês Ectópica Aguda

Culdocentesis: • Muito útil na situação de emergência para

esclarecer o diagnóstico.• Altamente específico se realizada e

interpretada adequadamente: Presença de sangue livre e não coagulável

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Conduta na Prenhês Ectópica Aguda

• Laparotomia deve ser feita o mais rápido possível.

• A salpingectomia é o tratamento definitivo.

• Pode ser tentado a auto transfusão se não houver sangue disponível.

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Conduta na Prenhês Ectópica CrônicaINVESTIGAÇÃO

• Laboratorial– Beta HCG quantitativo seriado por RIA .– Nível sérico de progesterona (<5 mg/ml)– USG- líquido livre

• Laparoscopia

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Conduta na Prenhês Ectópica Crônica

TRATAMENTO – SEMPRE CIRÚRGICO

• Salpingectomia da trompa afetada• Salpingo-oophorectomia

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Conduta na Prenhês Ectópica não Rota

• Cirúrgica • Administração tópica de medicação• Tratamento medicamentoso• Conduta Expectante

OPÇÕES:

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Tratamento Cirúrgico• Laparoscopia / Laparotomia.

– Salpingectomia / Ressecção cornual / Excisão– Cirurgia Conservadora (quando se deseja preservar

a fertilidade)• Salpingostomia • Salpingotomia• Ressecção de um segmento e reanastomose.

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TRATAMENTO CLÍNICO COM METHOTREXATE

• A resolução de uma gestação tubária com administração sistêmica de Methotrexate foi descrita inicialmente por Tanaka et al (1982).

• Mecanismo de ação - Interfere na síntese de DNA inibindo a síntese de pirimidinas provocando a morte das células trofoblásticas. O material é então absorvido pelo organismo materno.

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TRATAMENTO CLÍNICO COM METHOTREXATE

• O tamanho da gestação ectópica deve ser < 3.5 cm.

• Preconiza-se Methotrexate IM em dose única de 50mg/m2 (não necessita de ácido folínico). Caso o HCG sérico não caia mais do que 15% em 4-7 dias, então uma segunda dose de Methotrexate deve ser aplicada.

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• Vantagens– Hospitalização mínima (habitualmente ambulatorial)– Recuperação rápida– 90% sucesso

• Desvantagens – Efeitos colaterais (gastrintestinais e de pele)– Acompanhamento: células sanguíneas, dosagem de

beta HCG uma vez por semana até negativar.

TRATAMENTO CLÍNICO COM METHOTREXATE

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TRATAMENTO EXPECTANTE

• As gestações tubárias podem se resolver espontaneamente.

• Antes da salpingectomia (1884), a gestação ectópica apresentava 70% de mortalidade com a conduta expectante.

• Hoje a conduta expectante pode ser usada em casos selecionados e acompanhados com beta HCG e US.

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TRATAMENTO EXPECTANTE

• Critérios (Ylostalo et al , 1993)– Diâmetro <4 cm.– Ausência de sinais de gestação abdominal– Nenhum sinal de rotura no USTV– Nenhum sinal de sangramento agudo pelo USTV– Níveis decrescentes de beta HCG com intervalo de 2

dias.• Qualquer alteração em um destes critérios

indica tratamento cirúrgico.

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TRATAMENTO EXPECTANTE • Resolução espontânea em 72% dos casos, 28%

necessita cirurgia.• Pode levar de 4-67 dias (média de 20 dias)

para negativar o HCG.• O melhor indicador é a queda em 07 (do que a

cada 02 dias).• Cuidado:a trompa pode se romper mesmo

com níveis baixos de beta HCG.

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Prognóstico

• 15% taxa de recidiva• 2 Ectópicas:

33% Taxa de gravidez25% Taxa de Ectópica

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Prevenção

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KEY POINTS

• A incidência da gestação ectópica vem aumentando enquanto que a mortalidade vem caindo.

• O diagnóstico precoce é o mais importante para um tratamento menos invasivo.

• O tratamento de escolha para a gestação ectópica íntegra é o laparoscópico.

• As gestações ectópicas raramente se rompem se houver um cuidado adequado da paciente.