Gravidez Ectópica

Bruno Burato

Liziane Gonçalves

Luciane Gonçalves

Juliana B Zimmermmann

• Conceito: Gravidez ectópica é aquela que ocorre

fora da cavidade uterina

• Incidência

1% de todas gestações

Mais frequentes em mulheres acima de 30anos de idade

Multíparas

Prenhez tubária é responsável por 99,8% dos casos. Sendo as ampulares as mais comuns ( 75,1% )

• Etiopatogênese

Qualquer fator que obstrua o trânsito do ovo para o útero ou que antecipe a sua capacidade de implantação

Duas hipóteses:OvularHipertransmigrações

• Fatores que dificultam trânsito

Pertubações funcionaisأل Peristaltismo tubárioأل Movimento Ciliar

Lesões orgânicas Alterações anatômicas أل

Processos inflamatórios أل

Endometriose أل

Usuárias de DIU أل

Outros:

أل Cesariana previaأل

أل Reprodução assistida

أل Gravidez ectópica previa

أل Idade aumentada

أل Raça negra

أل Tabagismo

أل Idade menor de 18 anos no primeiro intercurso sexual.

• Prenhez tubária 99% das gestações ectópicas;

A nidificação pode ocorrer em qualquer segmento da tuba;

95-99% são ístimicas e ampulares;

O ovo influencia todo sistema genital além de ocasionar modificações idênticas as da gravidez normal na vagina, vulva e mamas;

Útero pode aumentar de volume devido a estimulo hormonal;

O trofoblasto rompe vasos, provocando hemorragia;

A morte do embriao é precoce;

• Prenhez tubária

Cerca de dois meses após início da evolução, a prenhez tubária pode terminar por rotura tubária ou abortamento;

A rotura é mais provável quando o ovo está localizado no istmo e o abortamento na localização ampular;

Pode ocorrer mumificação, petrificação e infecçao caso não haja rotura ou abortamento;

Agudas:أل Geralmente ovo no istmo da tubaأل rotura com hemorragia intraperitonealأل dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou no hipogástrioأل Choqueأل não são comuns sinais de irritação peritonealأل sangramento vaginal, escasso e escurecido, podendo ser

intermitente ou contínuaأل Reação de Arias-Stellaأل Hematocele de Douglas com sensação de peso em reto e

bexiga, gerando dor a evacução e micção.أل Culdocentese com sangue escuro e que não coagula.

MANIFESTAÇÕES CLINICAS

Subagudas:

أل 70% dos casos;أل Perda sanguinea para cavidade abdominal;أل Abortamento incompleto;أل Nauseas e vomitos;أل Distensão abdominal;أل Abdome doloroso a palpação;أل Leucocitose;أل Estado subfebril;أل Lipotímia e elevação moderada dos batimentos

cardiacos pela hemorragia;أل Mucosas hipocoradasأل PA normal

• Diagnóstico

Precoce a fim de reduzir o risco de ruptura tubária e melhorar o sucesso das condutas conservadoras

Atenção especial às pacientes com fatores de risco :

أل gravidez ectópica prévia,أل cirurgia tubária prévia (esterilização feminina, reanastomose

tubária), أل infertilidade, أل doença inflamatória pélvica, أل endometriose,أل usuárias de dispositivo intra-uterino (DIU), أل anticoncepção de emergência e tabagismo

Aspectos clínicos:Atraso menstrual, sangramento genital e/ou dor abdominal são indicadores de risco para gravidez ectópica.

A ausência de imagem de gestação tópica com valores da b-hCG >1500 – 2000 UI é indicativo de gestação anormal.

Quando valores da b-hCG for inferiores a 1500 - 2000 UI e a USTV não visualizar gravidez tópica ou ectópica, é necessária a dosagem seriada da b-hCG(B hCG tende a dobrar a cada 48 hs na gravidez tópica viável).

Saco gestacional – TV – 4 semanas

A ausência de saco gestacional tópico com b-hCG acima 1500 – 2000 UI, ou com curva de evolução anormal, ou títulos em declínio, sugere uma gravidez inviável; no entanto, não distingue a gravidez ectópica de um abortamento.

Os casos em que a b-hCG continua a subir após a curetagem confirmam o diagnóstico de gravidez ectópica.

Mesmo se na USTV for visualizada gestação intra-uterina, deve-se sempre obter imagens das regiões anexiais para excluir a ocorrência de gravidez combinada (Aumento de 1% de gravidez heterotrópica com o crescimento dos tratamentos de infertilidade).

• Diagnóstico diferencial. salpingite aguda ou crónica;

ameaça de aborto ou aborto incompleto de uma gravidez intra-uterina;

rotura do corpo lúteo ou de um quisto folicular com hemorragia intraperitoneal;

torsão de quisto do ovário;

apendicite;

gastroenterite;

desconforto de um DIU;

falência de laqueação tubária.

• Tratamento

CIRÚRGICO ?

EXPECTANTE ?

MEDICAMENTOSO ?

deve ser sempre individualizada

• Cirúrgico

Conduta padrão.أل Via Laparoscópica: via preferencialأل Via Laparotômica: ruptura tubária com instabilidade

hemodinâmica.

Grande Controvérsia =» cirurgia radical (salpingectomia) ou a cirurgia conservadora (salpingostomia);

salpingectomia está indicada nas pacientes com prole constituída, nos casos de lesão tubárea irreparável, nas tentativas de salpingostomia com sangramento persistente, quando ocorre recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba e quando os títulos da b-hCG são muito elevados;

salpingostomia está indicada nos casos em que se pretende preservar a fertilidade.

• Expectante

Principais critérios:

أل Estabilidade USTV, com ausência de embrião vivo hemodinâmica

أل Declínio dos títulos de b-hCG no intervalo de 24 a 48 horas sem tratamento

أل Diâmetro transversal máximo da massa tubária deve ser inferior a 5,0 cm.

• Medicamentoso METOTREXATE

أل critérios para indicação do MTX: estabilidade hemodinâmica,

diâmetro da massa anexial menor ou igual a 3,5 cm,

ausência de dor abdominal intensa ou persistente,

impossibilidade da paciente em realizar o acompanhamento até a resolução do tratamento,

função hepática e renal normais,

desejo de gravidez futura

termo de consentimento assinado.

Contra-indicações absolutas:

أل gravidez intra-uterina;

أل imunodeficiência;

أل anemia moderada para intensa,

أل leucopenia (leucócitos <2.000 cel/mm3) ou trombocitopenia (plaquetas <100.000);

أل sensibilidade prévia ao MTX,

أل na vigência de doença pulmonar e úlcera péptica;

أل disfunção importante hepática e renal;

أل amamentação

Contra-indicações relativas:

أل Batimentos cardíacos fetais detectados pela USTV, أل b-hCG inicial >5.000 mUI/mL,

أل Declínio dos títulos da b-hCG no intervalo de 24/48 horas antes do tratamento,

أل Recusa em receber transfusão sangüínea

أل Impossibilidade de dar continuidade ao acompanhamento.

Esquemas:

أل DOSE ÚNICA: 50 mg/m2 por via intramuscular,se os títulos inferiores a 5.000 mUI/mL;

أل MÚLTIPLAS DOSES: 1 mg/kg (nos dias 1, 3, 5 e 7) alternando com leucovorin (ácido folínico) na dose de 0,1 mg/kg (nos dias 2, 4, 6 e 8)IM se os títulos da b-hCG forem superiores a 5.000 mUI/mL. Outro ciclo de quatro doses deve ser iniciado no 14º dia, caso os títulos da b-hCG estejam 40% acima do valor inicial (dia 0).

أل O acompanhamento nos dois protocolos (dose única e de múltiplas doses), quando os títulos estão em declínio, é feito com a dosagem semanal da b-hCG até os títulos ficarem negativos.

Critérios para o uso de metotrexate: Contra-indicações:

Gravidez ectópica íntegraEmbrião sem atividade cardíacaEstabilidade HemodinâmicaAusência de doença hepática ou renalConsentimento informado da paciente

Hipersensibilidadeb-hCG maior que15.000BCF presenteLíquido livre no SFImunodeficiênciaDoença renal, hepática, pulmonar e hematológicaAmamentação

• Tratamento local com Metrotexate

Ministrado localmente na tuba, em geral guiado por USTV.

Deve-se sedar a paciente e realizar a injeção com agulha calibre 20 ou 22 acoplada à sonda vaginal.

A dose do MTX é de 1 mg/kg.

Principal indicação para o tratamento local é a presença de embrião vivo e nos casos de localização atípica da gravidez ectópica.