View
220
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
5º SSV
MAJ JOSÉ ANTONIO SAZDJIAN JÚNIOR
Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial
Instituto de Pesquisas e Ensaios em Voo
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 678 de 1112 - - - - - - - - - -
SAUDAÇÕES DA AVIAÇÃO DO EXÉRCITO
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 679 de 1112 - - - - - - - - - -
TAUBATÉ
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 680 de 1112 - - - - - - - - - -
AVEX - TAUBATÉ - - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 681 de 1112 - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 682 de 1112 - - - - - - - - - -
4º BAVEX - MANAUS - - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 683 de 1112 - - - - - - - - - -
3º BAVEX CAMPO GRANDE
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 684 de 1112 - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 685 de 1112 - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 686 de 1112 - - - - - - - - - -
Apresentar à assistência uma comparação entre os principais fatores contribuintes para acidentes aeronáuticos no Exército Americano, no Exército Brasileiro e na aviação civil
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 687 de 1112 - - - - - - - - - -
Palavras fatais Cinco Inimigos Dados comparativos Ferramentas para prevenção Conclusão
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 688 de 1112 - - - - - - - - - -
Palavras Fatais Cinco Inimigos Dados comparativos Ferramentas para prevenção Conclusão
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 689 de 1112 - - - - - - - - - -
Como responsável pelo treinamento da Aviação no National Trainning Center – NTC, por dois anos, O Brig Gen Crutchfield observou que treinando sob condições extremas, os indivíduos invariavelmente cometiam sempre os mesmos erros. Uma Unidade em particular teve três acidentes durante seu treinamento e isso despertou-lhe a curiosidade. BRIG. GEN. ANTHONY
G. CRUTCHFIELD
Por que aqueles acidentes ocorriam?
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 690 de 1112 - - - - - - - - - -
Após o estudo de diversos relatórios de acidentes ele começou a iluminar as causas dos acidentes que mais se repetiam. Mesmo considerando acidentes de natureza distinta, investigados por diferentes equipes ele identificou cinco palavras que denominou como as palavras fatais a saber: 1. Untrained 2. Unsupervised 3. Undisciplined 4. Overconfident 5. Complacent
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 691 de 1112 - - - - - - - - - -
Após algum tempo aquele oficial General assumiu o Comando da 10ª Brigada de Aviação que foi enviada para combater no Afeganistão. Em um cenário de combate ele decidiu colocar à prova sua pesquisa adotando as cinco palavras como base da filosofia de prevenção de acidentes da Brigada.
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 692 de 1112 - - - - - - - - - -
O resultado foi tão positivo que, após algum tempo, essas palavras foram incorporadas à doutrina de prevenção de acidentes e passaram a ser consideradas como os cinco inimigos da prevenção nas diversas Organizações militares do Exército Americano.
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 693 de 1112 - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 694 de 1112 - - - - - - - - - -
Palavras Fatais Dados comparativos Os cinco inimigos Ferramentas para prevenção Conclusão
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 695 de 1112 - - - - - - - - - -
ÁREA FATORES CONTRIBUINTES 1° ao 8 ° ACIDENTES
FATOR HUMANO ASPECTO FISIOLÓGICO X X X X 4
ASPECTO PSICOLÓGICO X X X X X 5
FATOR OPERACIONAL
DEFICIENTE MANUTENÇÃO X X 2
DEFICIENTE INSTRUÇÃO X X 2
DEFICIENTE SUPERVISÃO X X X X X 5
POUCA EXPERIÊNCIA DE VÔO NA AERONAVE X X X X 4
DEFICIENTE COORDENAÇÃO DE CABINE X X X X 4
CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS X X 2
DEFICIENTE INFRAESTRUTURA X X 2
DEFICIENTE PESSOAL DE APOIO X 1
INFLUÊNCIA DO MEIO AMBIENTE X 1
DEFICIENTE APLICAÇÃO DE COMANDO X X X 3
ESQUECIMENTO X 1
DEFICIENTE PLANEJAMENTO X X X X X X X 7
DEFICIENTE JULGAMENTO X X X X X X X 7
IMPRUDÊNCIA X 1
INDISCIPLINA DE VÔO X 1
OUTROS ASPECTOS OPERACIONAIS X X X X X X X 7
MATERIAL DEFICIÊNCIA DE PROJETO X X 2
DEFICIÊNCIA DE FABRICAÇÃO X 1
OUTROS OUTROS X X 2 - - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 696 de 1112 - - - - - - - - - -
Exercício de Helocasting (desova em meio aquático) - Acidente ocorrido em 2006, na Represa do Jaguari, ao Norte de Jacareí-SP
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 697 de 1112 - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 698 de 1112 - - - - - - - - - -
ASPECTO PSICOLÓGICO Sim, contribuiu Dinâmica da tripulação. JULGAMENTO Sim, contribuiu Erro de julgamento quanto à razão de descida PLANEJAMENTO Sim, contribuiu Substituição do piloto, instruções simultâneas. SUPERVISÃO Sim, contribuiu Supervisão RSV do RELPER 38/2000. COORDENAÇÃO DE CABINE Sim, contribuiu Limpador de pára-brisas, MV inst.
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 699 de 1112 - - - - - - - - - -
Observações: • Não há aspecto psicológico no sistema de
investigação do Exército Americano; • Excesso de autoconfiança e complacência
estão dentro do aspecto psicológico no sistema brasileiro;
• Quatro das cinco palavras fatais contribuíram para boa parte dos acidentes da AvEx.
• A Aviação do Exército tem outros dois importantes fatores: deficiente planejamento e deficiente julgamento
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 700 de 1112 - - - - - - - - - -
fonte: Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira para 2000 a 2009 (CENIPA) http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/index.php/estatisticas/estatisticas/panorama-geral
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 701 de 1112 - - - - - - - - - -
fonte: Panorama Estatístico da Aviação Civil Brasileira para 2001 a 2010 (CENIPA) http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/Anexos/article/19/Panorama%20Geral%202010.pdf
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 702 de 1112 - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 703 de 1112 - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 704 de 1112 - - - - - - - - - -
JULGAMENTO Sim, contribuiu " Os pilotos julgaram que poderiam realizar o vôo com pouco conhecimento sobre os sistemas da aeronave... Julgaram que poderiam apressar a partida...”
SUPERVISÃO Sim, contribuiu “...pilotos que nunca haviam voado juntos, aeronave na qual possuíam pouca experiência em um país estrangeiro, com regras de tráfego aéreo diferentes...”
PLANEJAMENTO Sim, contribuiu “... o fato de somente terem se dado conta do NOTAM de SBEG, informando sobre a redução do comprimento disponível da pista de pouso, durante o vôo.”
ASPECTO PSICOLÓGICO Sim, contribuiu “escala inadequada dos pilotos para a operação, o treinamento insuficiente e os procedimentos rotineiros relativos ao planejamento dos vôos...”
COORDENAÇÃO DE CABINE Sim, contribuiu “...divisão de tarefas de gerenciamento do vôo, ausência prolongada do PIC (Pilot-in-command), o que sobrecarregou o SIC(Second-in-command)...”
DEFICIENTE INSTRUÇÃO Sim, contribuiu "...lacunas na instrução recebida propiciaram o desvio da atenção dos pilotos, durante o vôo...”
CONTROLE DE TRÁFEGO AÉREO Sim, contribuiu “A autorização da manutenção do nível de vôo 370 foi passada à tripulação do N600XL, como resultado de uma clearance incorreta…”
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 705 de 1112 - - - - - - - - - -
Palavras Fatais Dados comparativos Os cinco inimigos Ferramentas para prevenção Conclusão
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 706 de 1112 - - - - - - - - - -
fazendo uma analogia ao estudo do Brig. Gen. Crutchfield, a Segurança de Voo da Aviação Brasileira, tem cinco grandes inimigos a saber: 1. Julgamento 2. Supervisão 3. Planejamento 4. Aspecto Psicológico 5. Inexperiência(AvEx)/Apl comandos (Av Civil)
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 707 de 1112 - - - - - - - - - -
JULGAMENTO SUPERVISÃO PLANEJAMENTO ASPECTO PSICOLÓGICO COORDENAÇÃO DE CABINE
1. Julgamento 2. Supervisão 3. Planejamento 4. Aspecto Psicológico 5. Inexperiência/Apl comandos
X
JULGAMENTO SUPERVISÃO PLANEJAMENTO ASPECTO PSICOLÓGICO COORDENAÇÃO DE CABINE DEFICIENTE INSTRUÇÃO CONTROLE DE TRÁFEGO AE
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 708 de 1112 - - - - - - - - - -
Palavras Fatais Dados comparativos Os cinco inimigos Ferramentas para prevenção Conclusão
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 709 de 1112 - - - - - - - - - -
Primeira fase – Conhecendo o inimigo: As Vistorias de Segurança de Voo(VSV), os Relatórios de Prevenção(RELPREV), as Divulgações Operacionais(DIVOP), os Reportes de elevado Potencial de risco e até mesmo as reuniões da Comissão de Prevenção da Organização, podem ser considerados como a base do trabalho de prevenção uma vez que são fontes de informação e seriam a “munição” para atacar os inimigos;
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 710 de 1112 - - - - - - - - - -
Segunda fase – Partindo para o Ataque: Uma vez municiado(com informações) pode-se partir para o ataque com programas como Gestão do Risco (GR) e Crew Resource Management(CRM) que por suas características são capazes de neutralizar os inimigos, o primeiro atuando especialmente na fase de planejamento das operações e o segundo na execução das mesmas;
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 711 de 1112 - - - - - - - - - -
Terceira fase – Consolidando a conquista: A emissão e o cumprimento das Recomendações de Segurança de Voo consolidam a vitória, mantendo o “inimigo” enfraquecido e em constante desvantagem, uma vez que as ameaças passam a ser monitoradas e controladas constantemente, não permitindo que o acidente se configure.
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 712 de 1112 - - - - - - - - - -
Palavras Fatais Dados comparativos Os cinco inimigos Ferramentas para prevenção Conclusão
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 713 de 1112 - - - - - - - - - -
O grande desafio na prevenção de acidentes está em identificar os fatores de risco nas atividades rotineiras. Hoje pode-se pecar no julgamento, amanhã pode ser a supervisão ou o planejamento e, no futuro, pode ser o treinamento ou até a complacência. Quem sabe? O importante é conhecer claramente os inimigos para combatê-los com eficiência.
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 714 de 1112 - - - - - - - - - -
Palavras Fatais Dados comparativos Os cinco inimigos Ferramentas para prevenção Conclusão
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 715 de 1112 - - - - - - - - - -
Apresentar à assistência uma comparação entre os principais fatores contribuintes para acidentes aeronáuticos no Exército Americano, no Exército Brasileiro e na aviação civil
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 716 de 1112 - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - Anais do 5º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2012) – Direitos Reservados - Página 717 de 1112 - - - - - - - - - -
Recommended