54024519 Fraturas Subtrocantericas e de Diafise de Femur

Unidade do Trauma Ortopédico do Hospital Universitário Dr. Miguel Riet Corrêa Jr. HU/FURG

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDEHOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. MIGUEL RIET CORRÊA JR.

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R1 Davi Biedrzycki

FRATURAS SUBTROCANTÉRICAS

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Fratura subtrocantérica

• Conceito:

• Toda fratura que ocorre entre o trocanter menor e um ponto 5cm distal a este

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Fratura Subtrocantérica

• Mecanismo de lesão:

• Baixa energia: idosos: queda da propria altura

• Alta energia: adultos jovens veículo motorizado, queda de altura, arma de fogo (10%)

• Fraturas patológicas: 17-35%

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Fraturas Subtrocantéricas do Femur• Características

– tempo de consolidação mais lento– alta taxa de consolidação viciosa– forças de compressão na cortical medial são

extremamente elevadas

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Fraturas Subtrocantéricas do Femur• Avaliação Radiológica

• Rx em AP e Perfil Fêmur e quadril

• Rx AP pelve

• Rx das articulações adjacentes

• Escanometria – fraturas altamente cominutivas

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Forças deformantes

Fragmento proximal:

Abdução pelo gluteoRotação externa pelos rotadores curtosFlexão pelo psoas

Fragmento distal:

Puxado proximalmente para posiçao em varo pelos adutores

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Classificações:

FIELDING:

I TROCANTER MENOR

II <2,5cm ABAIXO

III 2,5 – 5cm ABAIXO

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Seinsheimer

Tipo I : fraturas sem desvio ou mínimo(<2mm)

Tipo II : fraturas em duas partes

IIA: frat. Femural transversal 2 partes

IIB: Frat. Espiral 2 partes troc menor frag prox

IIC: Frat. Espiral 2 partes troc menor frag distal

Tipo III : fraturas em tres partes

Tipo IV : fraturas cominutivas em 4 ou + frag.

Tipo V : que englobam r. intertrocanteriana e subtrocanteriana

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Russel Taylor• Hastes intramedulares

• Grupo I - as fraturas não se extendem a fossa piriforme• tipo IA : troc menor fixado frag. proximal

• tipo IB : troc menor destacado frag. ProximalGrupo II

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Russel TaylorGrupo II – fratura com extensão para a fossa piriforme

• tipo IIA : grande trocanter e envolvem a fossa piriforme, sem cominução do peq. trocanter

• tipo IIB : cominuição da fossa do piriforme e do trocanter menor associado a graus variados de cominuição da diafise femoral

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Fraturas Subtrocantéricas do Femur• Tratamento

– Cirúrgico• tipo IA : haste intramedular bloqueada

• tipo IB : haste intramedular bloqueada c/ componente proximal cefálico

• tipo IIA : placa angulada de 95 graus

• tipo IIB : placa angulada de 95 graus + enxerto ósseo

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Complicações:

• Perda da fixação

• Não consolidação

• Consolidação viciosa

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Fraturas da Diáfise do Fêmur

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Fratura diáfise Fêmur

• Fratura que ocorre entre os 5cm distais do trocanter menor e os 5cm proximais do tubérculo adutor

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Epidemiologia

• Bimodal relac. com idade e sexo:

Homem jovem – trauma de alta energia

Mulher idosa – trauma baixa energia

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Anatomia do Fêmur:

• Maior (1/4 altura) e mais pesado

osso humano

• Anteriormente curvado

• Limites da diáfise

• Osso longo de estrutura tubular

• Estreitamento subtrocantérico

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Compartimentos

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COMPARTIMENTO COMPARTIMENTO ANTERIORANTERIOR

Quadríceps femoralQuadríceps femoralSartórioSartórioilíacoilíacoPsoasPsoasPectíneoPectíneoArtéria e veia femoral Artéria e veia femoral Nervo femoralNervo femoralNervo cutâneo femoral lateralNervo cutâneo femoral lateral

COMPARTIMENTO COMPARTIMENTO MEDIALMEDIAL

GrácilGrácilAdutor longoAdutor longoAdutor curtoAdutor curtoAdutor magnoAdutor magnoObturador externo Obturador externo Artéria femoral profundaArtéria femoral profundaArtéria e veia obturadoraArtéria e veia obturadoraNervo obturadorNervo obturador

COMPARTIMENTO POSTERIOR

Ramos da artéria femoral profunda

Nervo ciático

Nervo cutâneo femoral posterior

Bíceps femoral

Semitendinoso

Semimembranoso

Porção do Adutor magno

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Irrigação arterial

• O fêmur possui um rico suprimento vascular, derivado principalmente da artéria femoral profunda

• O vaso nutridor em geral entra no osso proximal e posteriormente ao longo da linha áspera

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Forças musculares Forças musculares deformantes no deformantes no fêmur:fêmur:

(A) Abdutores(A) Abdutores(B) Iliopsoas(B) Iliopsoas(C) Adutores(C) Adutores(D) origem do Gastrocnêmio(D) origem do Gastrocnêmio(E) suporte de tensão da fáscia lata(E) suporte de tensão da fáscia lata

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Fraturas do Femur

Musculos Gluteos

Iliopsoas detrmina a flexão do fragmento proximal

Musculos Adutores encurtam o femur

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Mecanismos de Lesão

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Mecanismo de lesão:

• Alta energia (maioria)– Jovens

– Osso normal

– Transversa ou cominutiva

• Baixa energia– Idoso

– Patologicas

– Torção

• Fratura por estresse: recruta

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Fraturas da Diáfise do FêmurConsiderações Gerais:

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Avaliação Clínica:

• História clínica;

• Deformidade;

• Encurtamento da coxa;

• Edema;

• Dor intensa;

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Avaliação Clínica

• Crepitação

• Lesões associadas (quadril e joelho);

• Comprometimento neurovascular;

• Taquicardia e hipotensão;

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Investigação

• Exames laboratoriais

• Rx de tórax

• ECG

• RX AP e Perfil de fêmur

• Arteriografia

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Classificações:

Descritiva:

• Localiz: terço proximal, médio, distal (infra-ístmica);

• Exposta X fechada

• Padrão espiral, oblíquo ou transverso

• Angulação ou deformidade

• Deslocamento ( encurtamento ou translação)

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Classificação AO :

A: Simples

B: Asa de Borboleta

C: Complexa

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Simples:

Oblíqua TransversaEspiral

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Asa de borboleta:

FragmentadaEspiral Inclinada

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Complexas:

Espiral Segmentada Irregular

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Winquist e Hansen

I: cominuição mínima ou ausenteII: 50% cortices estão intactosIII: 50-100% cominuição corticalIV: cominuição circunferencial sem contato cortical

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Tratamento:

• Tração

• Analgésicos opióides

• Prevenção de infecções

• Reposição volêmica

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Tratamento Cirúrgico:

• Fixação intramedular– Partes moles– Alinhamento estável– Consolidação rápida– Reabilitação precoce– Baixa complicação

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Fixação intramedular

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Tratamento Cirúrgico

• Placa e Parafusos

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Fixação Externa:

• Fraturas expostas graves e pseudoartroses infectadas

• É temporário, substituído em 2 semanas por haste ou placas

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Fraturas do Fêmur na Criança:

• Suspeita Diagnóstica:

• Não deambula, deformidade

• Dor intensa, edema e crepitação.

• Incidências: AP e perfil.

• CUIDADO: articulações adjacentes (quadril e joelho)

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Tratamento na Criança:

• Clássico: tração cutânea + gesso pélvico podálico – gesso imediato– fixação externa – osteossíntese com placas e parafusos.

• Fraturas oblíquas consolidam mais rapidamente que transversas.

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Fixação externa:

• Mobilização precoce.

• Fraturas expostas com lesão grave de partes moles, fraturas cominutivas e politraumatismo.

• Correção de desvios angulares e rotacionais.

• Complicações: – retardo de consolidação– refratura.

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Complicações:

• Encurtamento • Necrose da epífise proximal• Infecção• Pseudoartrose• Consolidação viciosa

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Referencias bibliográficas:

Sizinio Hebert 4°ed

Rockwood e Green 5°ed

Traumatologia Ortopedica, SBOT

Fraturas – Manual para consulta rápida Kovel, K. Zuckerman,J. 3º ed