5a. Fase Enfermagem - Núcleo 9: Cuidado de Enfermagem em Saúde Coletiva II – ano 2014/1

5a. Fase Enfermagem - Núcleo 9: Cuidado de Enfermagem em Saúde Coletiva II – ano 2014/1

Ninhada de roedores jovens

Características Biológicas dos Roedores

• 1 gestação: leva em média de 22 a 25 dias;• Número de ninhadas ano: até 06;• Número de filhotes: de 7 a 12;• Idade de desmame: 28 dias;• Maturação sexual: 60 a 90 dias;• Vida média: 18 a 24 meses;• Tipo de agrupamento: colônia – casal.

HANTAVIROSE

A hantavirose é uma zoonose emergente fruto de alterações no ecossistema.

Histórico:

• 1913------União Soviética, Coréia e China;• 1934------Escandinávia e Leste Europeu;• 1993------Estados Unidos e no Brasil;• 1995------Argentina e Chile;• 1997------Paraguai.

• Até novembro de1998 foram diagnosticados 150 casos na Argentina, 46 no Chile, 35 no Paraguai, 5 no Uruguai, e 13 no Canadá.

Aspectos Epidemiológicos Santa Catarina

• Em 2012 foram confirmados 48casos, 24 da área urbana, 22 da área rural, 1 periurbano, 1 ignorado. Chapecó, 2 casos, 1 da área urbana e 1 da área rural.

• Desses 48 casos, 21 evoluíram para o óbito e 23 tiveram cura, 4 casos ficaram como ignorado a evolução

• http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/tabnet/tabnet?sinannet/hantaviroses/bases/hantabrnet.def

Fatores/causas da Hantavirose• Perfil Agrícola: na maioria dos casos no RS, SC e Argentina,

envolvendo lavouras de milho / matas próximas.

• Construção de paióis ou outros anexos que permitem a entrada dos roedores e acesso direto a ração estocada ou grãos;

• Manejo da lavoura de milho, tanto de uso de “plantio direto”, como na manutenção de parte da colheita (espigas ou sacos de milho debulhados) durante a noite no local de plantio, o que permite o acesso dos roedores silvestres que depositam suas excretas no milho;

• Desequilíbrios ecológicos importantes, onde o desmatamento associado a quase extinção dos predadores naturais (cobras gaviões, corujas e lagartos , etc....) associados ao aumento da população de roedores e invasão de residências e anexos na zona rural quando esgota-se o alimento oferecido, seja na mata ou nas lavouras.

Fatores/causas da Hantavirose• Ocorrência do fenômeno conhecido como “ratada” , que

seria o aumento da população de roedores devido a maior oferta de alimentos naturais. Devido a floração e frutificação cíclica de determinadas taquaras da Mata Atlântida (caso ocorrido em SP)

• Área de reflorestamento com pínus ou eucaliptos, onde a população de roedores se adapta ao novo habitat e quando da extração da madeira ocorre o contato do vírus com o homem (casos ocorridos no Paraná)

• Urbanização de áreas rurais, fazendo com que os bairros estejam localizados próximos as matas ou áreas rurais (casos de Minas Gerais).

• Invasão de residências rurais por ratos fugitivos de regiões inundadas (Paraguai).

Hantavirose

Hantaviroses são enfermidades agudas que podem se apresentar sobre as formas de:– Febre Hemorrágica com Síndrome Renal

(HFRS).– Síndrome Cardio Pulmonar por Hantavirus

(SCPH) sendo a pulmonar a única encontrada nas Américas.

Agente Etiológico:

• É um arbovírus da família Bunyaviridae e gênero Hantavírus.

• A distribuição é mundial . • São sensíveis aos solventes de lipídeos como o éter e o

clorofórmio, a solução de hipoclorito de sódio e álcool etílico a 70%.

• É inativado a 56 oC e podem ser mantidos vivos por vários dias no meio ambiente (sobrevida no meio ambiente ainda é desconhecida).

• Há aproximadamente 32 tipos de Hantavírus distribuídos pelo mundo.

• No Brasil foram identificados 3 tipos

Tipos encontrados no Brasil

Reservatório :

Roedores silvestres, no roedor a infecção pelo hantavírus aparentemente não é letal e pode levá-lo ao estado de reservatório de vírus por toda vida.

Nesses animais os vírus são isolados principalmente nos rins e pulmões, sendo eliminados pela saliva e fezes por até 1 mês e pela urina até 12 meses.

Transmissão 1- No homem ocorre através da inalação de pequenas

partículas de aerossóis contaminados pelo vírus ao entrar em locais fechados. Esses aerossóis também podem ser gerados durante a atividade humana ao lavrar a terra, limpeza de paióis, casa e porões contaminados desde que haja uma infestação de roedores;

2-Ingestão de água ou alimentos contaminados;

3-Percutânea, por meio de escoriações cutâneas e mordedura do roedor.

4-Contato do vírus com a mucosa. exemplo, conjuntival;

5-Acidentalmente em laboratórios

Período de incubação: O período de incubação varia de 12 a 16 dias,

com uma variação de 04 a 55 dias.

Período de Transmissibilidade: Até o momento é desconhecido.

Susceptibilidade: Todos são uniformente susceptíveis.

Imunidade o paciente que entrar em contato com o hantavírus,

fazendo doença ou não, adquirirá imunidade para todos os tipos de vírus conhecidos.

Diagnóstico

Exame de sangue: 1- o decréscimo na contagem de plaquetas (abaixo de

150.000mm3 ) 2-nível do hematócrito pode estar elevado (acima de 50%). 3- a contagem de leucócitos está frequentemente elevada

apresentando neutrofilia com desvio à esquerda (percentual de bastonetes elevados em relação aos segmentados) podendo apresentar mielócitos e metamielócitos

4- a contagem de linfócitos é normal ou poderá estar diminuida. Poderá apresentar linfócitos atípicos.

5- o aumento de creatinina e uréia sanguínea reflete a magnitude do choque e da hipovolemia.

6- poderá apresentar o tempo de tromboplastina parcialmente ativada (TTPA) aumentado.

Diagnóstico • Raio X de Tórax: Pode estar normal ou pode apresentar infiltrado intersticial que em poucas

horas poderá progredir para um infiltrado difuso alveolar, envolvendo todo o lobulo pulmonar.

• Hemocultura: Importante para efetuar diagnóstico de infecções bacterianas graves.

• Pesquisa de anticorpos igM: O diagnóstico da hantavirose é realizada através da pesquisa no soro do

pacientes de títulos de igM.

• Isolamento e identificação da Cepa viral: É muito importante a identificação da cepa que está ocorrendo em uma

região. E deve ser feito a partir do sangue total.

Danos em esgoto domiciliar

http://dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/pub00.htm

Armazenagem inadequada de grãos com roedores em paiol

http://dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/pub00.htm

PATOGENIA• Ocorre infecção da plaquetas e sua destruição, sendo esta uma das primeiras

alterações observadas no exame de sangue, normalmente 2 a 3 dias antes do início do edema pulmonar. Com esta infecção das plaquetas se promove a distribuição viral pelo organismo e inibe a agregação plaquetária.

• O edema pulmonar pode se apresentar de 4 a 24 horas após o início dos sintomas respiratórios e está relacionada com a alteração da permeabilidade vascular e vasodilatação. A saída do plasma se limita praticamente aos pulmões e o edema apresenta um início rápido intersticial e mais tarde alveolar envolvendo todo lóbulo pulmonar.

• Poderá ser encontrado edema generalizado.

• A hipovolemia resultante da perda do plasma para o pulmão contribui para a hipotensão arterial.

• A insuficiência do miocárdio também é componente importante.

• As hemorragias são raras na SPH, provavelmente são subclínicas.

• Quase todos os pacientes apresentam alterações de coágulopatia podendo apresentar o tempo de tromboplastina parcial ativada e aumentada.

Patogenia

Manifestações clínicas

1a fase - Prodrômica: Tem duração de 3 a 5 dias e é

idêntica a fase septicêmica de outras enfermidades. O paciente apresenta febre, mialgias, calafrios,náuseas ou vômitos, cefaléia, dor abdominal, diarréia e em alguns casos tosse.

2 a fase – Cárdio Pulmolnar O paciente apresenta dispnéia e pode apresentar tosse. A hipotensão e o edema pulmonar ocorrem de forma rápida (4

a 24 horas). A freqüência respiratória de 24 respirações por minuto é um

indicador sensível do edema. O infiltrado intersticial presente no edema pulmonar é rico em

proteínas. O choque pode manifestar-se na forma de hipotensão e acompanhar-se de oligúria e poderá haver lesões graves no miocárdio.

O edema cerebral e de membros já ocorre em alguns casos e os pacientes apresentam confusão mental, agitação e problemas oculares. Em alguns casos pode ocorrer fenômenos hemorrágicos

3a fase – Diurese: Esta fase se carcacteriza pela

eliminação rápida do líquido pulmonar, e da resolução da febre e do choque.

4a fase – Convalescência: Pode durar 2 semanas ou 2 meses

nos casos mais graves.

Diagnóstico Diferencial Septicemias, Leptospirose, Viroses

respiratórias, pneumonias, Histoplasmose pulmonar e Pneumocistose.

Complicações: Insuficiência Respiratória Aguda e Choque

Circulatório.

Tratamento: Desde o início do quadro respiratório, estão

indicadas medidas gerais de suporte clínico, inclusive com assistência em unidade de terapia intensiva nos casos mais graves.

Isolamento do paciente: O Ministério de saúde recomenda o isolamento

do paciente. Recomenda-se o uso de barreiras como avental,

luvas e máscara para proteção contra partículas e fluídos.

.

Vigilância Epidemiológica da síndrome hantavirose pulmonar:

1- manter um sistema sentinela que permite atuar no sistema de saúde, com informação sistematizada, ágil e nos locais adequados;

2- conhecer os indicadores epidemiológicos e fatores de risco associados à doença, a fim de direcionar ações adequadas de controle;

3- estimular e direcionar ações de investigação epidemiológica visando um melhor conhecimento epidemiológico da doença e introduzir medidas de prevenção.

• Notificação: definição de caso – caso suspeito – caso confirmado.

• Busca de Casos: Ativa – Passiva.• Investigação Epidemiológica.• Condutas frente ao caso.

Ambiente propício à instalação de roedores, com água, abrigo e alimentos disponíveis

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LEPTOSPIROSE • É uma doença provocada por uma

bactéria(espiroqueta), causando diferentes síndromes, sobretudo reprodutivas, urinárias e circulatórias, sendo transmitida principalmente através da urina de roedores infectados.

• Egito, A doença foi descrita em 1880, • Brasil, em 1917

Atualmente a doença é de distribuição mundial, tendo maior prevalência em países tropicais e sub-tropicais.

Aspectos epidemiológicos SC

• Em 2012, foram confirmados 412 casos de leptospirose. Chapecó com 8 casos confirmados;

• Do total de 412 casos confirmados, 9 casos evoluíram a óbito, 397 para a cura e 6 casos ficaram com a evolução ignorada.

http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/tabnet/tabnet?sinannet/lepto/bases/leptobrnet.def

Aspectos Epidemiológicos• A leptospirose é uma doença infecciosa aguda, de

caráter sistêmico, que acomete o homem e os animais, causada por microorganismos pertencentes ao gênero Leptospira.

• É uma zoonose de alta importância devido aos prejuízos que acarreta, não só em nível de saúde pública, face à alta incidência de casos humanos, como também, econômicos, em virtude do alto custo hospitalar dos pacientes, da perda de dias de trabalho e das alterações na esfera reprodutiva dos animais.

• Agente Etiológico:

Leptospira interrogans ( patogênica) Leptospira biflexa (não patogênica)

A sorotipagem estabeleceu mais de 200 variantes, denominadas sorovares.

O período de sobrevida das leptospiras na água, varia de acordo com a temperatura, Ph, salinidade e grau de poluição. Sobrevive

ao frio e ao congelamento. Morre em 10 segundos à 100 0C .

• Período de incubação: Em média 10 dias, podendo variar de 02 a 20 dias.

• Reservatório e fonte de infecção:Os roedores desempenham o papel de principais reservatórios da

doença, pois albergam a leptospira nos rins, eliminando as vivas no meio ambiente e, contaminando água, solo e alimentos.

O rato é considerado portador sadio e universal.

• Modo de transmissão: Exposição direta ou indireta à urina de animais infectados. As principais fontes:

• o esgoto, • a água, • alimento, • lixo e a lama contaminada com leptospiras provenientes da urina ou tecidos de

animais infectados .

As ratazana de esgoto, são portadores sadios e são considerados os principais reservatórios e transmissores da leptospirose ao homem e animais.

Entre os animais domésticos podem ser fontes de infecção: • o cão, • bovinos, • suínos equinos, • ovinos e caprinos.

Entre os animais silvestres temos : • os carnívoros, • marsupiais, • ofídios • aves migratórias.

.

A leptospira necessita de um meio líquido para sobreviver. Em áreas onde a leptospirose é endêmica um elo hídrico se

intercala entre o animal e o homem. A transmissão pode se dar :

– diretamente:• pelo contato com sangue,• órgãos ou urina de animais infectados, • através da pele lesada ou mucosas(orofaríngea, ocular ou genital)

– Indiretamente • através do contato com água ou solo úmido contaminado. • Pode ocorrer também pela pele integra que tenha ficado submersa em água

contaminada por longos períodos.

A infecção transplacentária é comum entre os animais.

Transmissibilidade: não é necessário isolamento dos casos.

Área de risco de infecção por leptospirose pós enchente

http://dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/pub00.htm

http://dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/pub00.htm

Bacon pendurado de forma e em local inadequado servindo de atrativo a roedores.

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Lixo para ser coletado pelo lixeiro, sujeito ao ataque de roedores

Criança mordida no braço por roedores

Fezes de roedores denotando uma infestação em local de armazenamento

de alimentos

Os animais infectados por Leptospira, freqüentemente, eliminam a bactéria na água. Quando o gado susceptível

bebe esta água contaminada, a leptospirose pode ser disseminada

.

Letalidade: É variável, podendo atingir 30%

dependendo da gravidade do quadro clínico e da qualidade da assistência médica.

Susceptibilidade Antigamente foi observado como:

– doença profissional de agricultores, – tratadores de animais, – plantadores de arroz, – cortadores de cana de açúcar,– limpadores de esgotos e canais, – magarefes, – médicos veterinários– e militares.

No Brasil, as investigações epidemiológicas tem constatado a nítida predominância

desta zoonose em indivíduos com profissão de baixa remuneração e/ou residentes em áreas sujeitas à inundações e/ou com precárias condições de sanitárias ( lixo, esgoto) e /ou a invasão de murinos, apresentando-se de forma endêmica com surtos epidêmicos.

•

Incidência:– nas faixa etária de 20 a 40 anos – no sexo masculino, o que se deve a fatores relacionados à

maior exposição deste grupo e não a sua susceptibilidade.

Em SC nos anos de 1995 e 1996, 88.6% e 88.1% dos casos ocorreram no sexo masculino e 48.3% e 50.2% nas faixas etárias entre 15 e 45 anos.

A susceptibilidade no homem é geral e ocorre imunidade homóloga.

A leptospirose pode incidir mais de uma vez no

mesmo indivíduo, porém por sorovares diferentes

Aspectos clínicos A infecção humana varia muito em gravidade, desde formas subclínicas

até as formas graves ou fatais. Qualquer sorovar pode causar a forma grave ou branda. – A doença, na maioria dos casos, se inicia abruptamente com :

• febre,• mal-estar geral • e cefaléia,

descrevendo-se duas formas clínicas, anictérica e ictérica.

Forma Anictérica:

Pode apresentar-se de forma discreta com febre, cefaléia, dores musculares, anorexia, náuseas e vômitos, podendo ser confundida com síndrome gripal ou outras viroses.

Alguns pacientes podem iniciar a doença com manifestações clínicas severas , e apresentar-se como uma doença febril bifásica.

Primeira fase: os achados clínicos variam, mas uma descrição geral inclui febre e cefaléia, mialgias, (panturrilhas, coxas, abdomem, e regiões paravertebrais), hemorragia conjuntival, náuseas e vômitos, anorexia, obstipação ou diarréia. Pode ainda ocorrer fotofobia, dor ocular, hepatoesplenomegalia, manifestaçõs neurológicas (delírios, alucinações e irritação das meninges) esta fase dura de 04 a 07 dias.

Segunda fase ou fase imune: assim denominada devido a sua correlação com o aparecimento de anticorpos contra leptospiras no sangue e início da leptospirúria. Recrudescimento da febre, após 2 dias de termino da 1a fase, e instalação de um quadro de meningite, caracterizado por cefaléia intensa, vômito e sinais de irritação meníngea.

Forma Ictérica

Após a fase septicêmica, o quadro evolui para uma doença grave com o aparecimento entre o terceiro e o sétimo dia da doença de icterícia de tonalidade alaranjada (rubínica).

Ocorrem ainda fenômenos hemorrágicos internos ( petéquias, equimose, enterorragia, hematêmese) alterações hemodinâmicas, cardíacas, pulmonares e de consciência.

Nesta forma o ciclo bifásico é raro e os sintomas são mais intensos e de maior duração do que na forma anictérica.

A insuficiência renal aguda oligúria é menos frequente, mas é

sinal de prognóstico grave que associado a desidratação intensa e hipotensão, podem levar a necrose tubular aguda de grande intensidade.

• Muitas vezes, a leptospirose é confundida com doenças como gripe e, principalmente, hepatite.

Os sintomas são muito parecidos. • A bactéria pode atingir: • rins (1);

fígado (2); musculatura (3).

Dor na panturrilhaCefaléia Icterícia

Sinais e sintomas

Diagnóstico Diferencial: A forma anictérica pode ser confundida com uma

série de doenças febris aguda:• gripe, • febre tifóide,• dengue, • bronquites, • hantaan vírus, • malária entre outras.

As formas ictéricas com:• hepatites virais, • riquetsioses,• síndrome hepatorenal,• brucelose com icterícia, • malária e outras.

As formas meníngeas podem ser confundidas com meningites virais.

. Diagnóstico Laboratorial:

1-Cultivo ou pesquisa direta da leptospirose é feita à partir do sangue, urina ou líquor dependendo da fase da doença.

Na primeira semana da doença, a leptospira está presente no sangue ou líquor – é a fase da leptospiremia.

Na segunda semana os leptospiras desaparecem na corrente sanguínea e são eliminados pela urina – é a fase da leptospirúria.

2-as provas sorológicas são exames de eleição para o diagnóstico.

3-Exames complementares: hemograma, coagulograma, dosagem de transaminases, (TGO e TGP), bilirrubinas, uréia, creatinina e eletrólitos, gasometria, RX de tórax e eletrocardiograma.

Tratamento:

O tratamento baseia-se na terapia de suporte com:• hidratação,• reposição hidroeletrolítica, • controle de diurese,• reposição sanguínea, • oxigenioterapia...

Devem ser iniciadas o mais precocemente na tentativa de ativar eventuais complicações da doença, principalmente as renais.

Quando necessário realizar a diálise peritonial.

A droga de escolha é a penecilina G cristalina e a tetraciclina ou doxicilina.

Medidas de controle

As medidas de prevenção e controle devem ser baseadas em manejo ambiental;– práticas de higiene – medidas corretivas no meio ambiente,– saneamento– melhorias de condições de vida e moradia, tornando

as habitações e os campos de trabalho impróprios à instalação e proliferação de roedores (antirratização) associados a desratizações focais, quando necessário

PREVENÇÃO 1.  Controlar a infestação de ratos, principalmente em

áreas rurais e periurbanas. 2.  Evitar o contato físico com roedores ou com suas

excretas. 3.  Ao entrar em um local ou mesmo antes de usar

maquinários que ficaram muito tempo parados, deve-se arejar o ambiente.

4.  Evitar levantar poeira em locais fechados que possam estar infestado de roedores, como exemplo um paiol ou celeiro. O ideal é molhar o chão para que não levante poeira.

5. Para limpeza destes locais, use bota de borracha e luvas molhando o chão com solução contendo 3 colheres de água sanitária para cada 3,5 litros de água.

6.  Uso de proteção respiratória (máscara com filtro) em atividades rurais que provoquem a inalação de poeira.

PREVENÇÃO

• Evitar a exposição de alimentos que possam atrair

roedores, armazenando insumos e produtos agrícolas longe das residências, em galpões elevados (30 a 35 cm do solo).

• Manter os produtos armazenados em residências, em recipientes fechados, sem fendas que permitam o acesso dos ratos ao interior da residência.

• Garantir a coleta e o destino adequados do lixo. • Não se recomendam ações de extermínio/caça aos

roedores, pois isso pode causar um desequilíbrio desta população, levando a movimentações e mudanças de hábitos que aumentam o risco de exposição humana aos excrementos

Volume de água

1.000 litros

200 litros

20 litros

1 litro

Hipoclorito de Sódio

1 colher de sopa

1 colher de chá

2 gotas

Tempo de contato

30 minutos

DESINFECÇÃO

copinhos de café (descartável 2)

30 minutos

Descontaminar: 1 litro água sanitária para 9 litros de água.

Disposição de lixo fora da lixeira, facilitando o alcance pelo roedor

Limpeza de áreas externas para evitar a instalação de roedores no local

http://dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/pub00.htm

Armadilhas Gaiolas

O gato e o ratoRaticidas

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Aplicação de defensas nas estruturas de sustentaçãoe nas fiações aéreas que chegam à edificação. Essas defensas são discos de lata com forma de “chapéu chinês” que, ajustados em torno das colunas e vigas, impedem a ultrapassagem dos roedores, quando colocados a no mínimo 1,50 m do solo. intransponíveis para os roedores em geral.- Aplicação de defensas nas estruturas de sustentação

http://dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/pub00.htm

- Aplicação de defensas nas estruturas de sustentação

O Manejo Integrado é realizado por meio de medidas preventivas, de medidas corretivas do meio ambiente e da eliminação do roedor já instalado na área.

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Técnicas de controle

Ratoeira quebra costas

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EPI’s necessários para se atuar em área de hantavírus

http://dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/pub00.htm

Tocas de roedores em área externa

Desratizacão.• Em todo o mundo, o grupo

químico mais utilizado como raticida são os anticoagulantes por serem muito eficazes a baixo custo, além de possuírem razoáveis margens de segurança no uso e, acima de tudo, a existência de antídoto confiável.

Educação da população