Abdômen Agudo Diagnóstico Diferencial. Abdômen Agudo É a síndrome caracterizada pelo...

Abdômen Agudo Abdômen Agudo Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial

Abdômen Agudo Abdômen Agudo É a síndrome caracterizada pelo

aparecimento súbito de dor abdominal, em indivíduo previamente hígido.

Não há abdômen agudo sem dor.

Pode ser clínico ou cirúrgico.

Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal

As vísceras intraperitoneais exibem uma inervação sensitiva, cujos impulsos são transmitidos pelo sistema nervoso autônomo, principalmente o simpático. O estímulo necessário para desencadear a dor em uma víscera oca é a distensão e/ou contração desta.

Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal

A partir de fibras nervosas situadas na víscera, os impulsos são transmitidos pelas fibras simpáticas até os gânglios das raízes posteriores, chegando à substância cinzenta do corno posterior medular, subindo até o tálamo e daí chegando à córtex cerebral.

Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal

A dor resultante apresenta o caráter de cólica, sendo sua localização mal definida, ocorrendo em geral próxima a linha média do abdômen.

Não existe a participação de nervos espinhais, não se acompanhando portanto de defesa muscular.

Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal

Esse tipo de dor é denominada visceral pura ou verdadeira, ocorrendo nos primeiros momentos de uma apendicite ou colecistite aguda, quando existe distensão do órgão sem ter ainda iniciado sua inflamação.

Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal

Um segundo tipo de dor é a chamada referida ou visceroparietal, desencadeada por estímulos mais intensos dos que os já descritos;

Ocorre quando já há inflamação estabelecida na víscera comprometida;

Os impulsos chegam ao córtex cerebral através do SN Simpático e do SN Somático.

Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal

Em geral a dor referida á aguda, pouco definida e não permite localizar a víscera inflamada. Por existir a participação do SN Somático, muitas vezes estando presente a defesa muscular.

A dor referida anuncia o início da inflamação visceral.

Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal

A inflamação visceral, na sua evolução, acaba por comprometer o peritônio parietal, que é inervado pelos nervos da parede abdominal adjacente, e portanto por nervos somáticos. Esse fato permite com que a serosa responda prontamente a qualquer estímulo;

A dor que se estabelece é intensa e localiza com eficiência a origem da irritação peritoneal, caracterizando então a chamada dor somática.

Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal

A região ântero-lateral do abdômen é mais sensível e a posterior e pélvica menos, devido à diferença na quantidade de fibras presentes nessas regiões;

Estímulos dolorosos aplicados à parte central do peritônio diafragmático são referidos no ombro ou na região cervical, em conseqüência da irritação do nervo frênico que se origina no 3o ou 4o espaço cervical.

Mecanismos da dor Mecanismos da dor abdominalabdominal

Por apresentarem o peritônio e a parede muscular anterior a mesma inervação, os mesmos estímulos capazes de provocar a dor provocam também contratura muscular (defesa muscular involuntária), sinal inequívoco de comprometimento peritoneal.

É a chamada dor peritoneal parietal.

Abdômen Agudo Abdômen Agudo ClassificaçãoClassificação

Conforme sua etiopatogenia:Inflamatório;Perfurativo;Obstrutivo;Circulatório ou Vascular;Hemorrágico.

Quadro ClínicoQuadro Clínico A despeito da etiopatogenia, alguns sintomas são

comuns. A dor, náuseas e/ou vômitos, parada de eliminação de gases e fezes são referidos em diferentes situações, sendo possível caracterizar o diagnóstico sindrômico na maioria das vezes;

Em pacientes idosos, desnutridos, imunodeprimidos, na vigência de antibioticoterapia, quimioterapia ou corticoterapia, as manifestações clínicas nem sempre são as ditas clássicas, dificultando o diagnóstico.

Quadro ClínicoQuadro Clínico

São importantes dados para avaliação:História prévia – o quadro pode ser

conseqüência da evolução de uma doença crônica ou pré-existente, como, por exemplo, a colecistite aguda, a perfuração de uma úlcera péptica ou a complicação de uma doença intestinal previamente diagnosticada.

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Cirurgias abdominais prévias – obstrução intestinal por bridas;

Uso de medicamentos – anticoagulantes podem provocar hemorragia intra-cavitária, anticoncepcionais apresentam relação com trombose mesentérica, corticóides e anti-inflamatórios podem levar à perfuração de úlcera péptica e/ou hemorragia digestiva alta.

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Doenças associadas – Afecções sistêmicas podem estar relacionadas ao abdômen agudo; Aterosclerose, diabetes, colagenoses estão comumente associadas à insuficiência vascular intestinal aguda;

Distúrbios ginecológicos – atraso menstrual, (gravidez ectópica rota), fluxo vaginal, endometriose, cistos de ovário (cisto torcido ou roto) e mioma uterino podem levar à dor aguda.

Quadro ClínicoQuadro Clínico

A dor é o sintoma-guia e sua caracterização – início insidioso ou súbito, localização, irradiação, disseminação evolução – faz-se necessária;

Febre é dado importante: abcessos evoluem com picos febris diários, temperatura elevada antes do aparecimento da dor geralmente é decorrente de gastroenterocolites; já febre alta após período de dor é sinal de complicação de apendicite, colecistite e outros quadros infecciosos.

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Exame físico – alguns achados podem contribuir para o diagnóstico:

O aumento do volume abdominal pode ser secundário à distensão intestinal (obstrução mecânica ou íleo paralítico) ou líquido intra-cavitário (ascite, hemoperitôneo, abcessos);

A presença de cicatriz operatória prévia pode sugerir aderências ou bridas;

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Palpação abdominal identifica sinais de irritação peritoneal pela presença de sinais típicos, traduzidos por defesa localizada ou generalizada (abdômen em tábua) e pela dor à descompressão súbita (sinal de Blumberg +), indicativos de tratamento cirúrgico.

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Equimoses ou sufusões hemorrágicas periumbelicais lembram a possibilidade de sangramento intra-cavitário.

A peritonite pode ocorrer por quadros infecciosos primários (cuja fonte nem sempre é perfeitamente identificada, não havendo evidência de sua origem intra-abdominal, estando geralmente associada a infecções respiratórias) – menos de 1% das peritonites, acometendo principalmente crianças.

Quadro ClínicoQuadro Clínico Peritonite também pode ser secundária, que é

decorrente de lesões do trato genital, urinário ou do tubo digestivo, devido à necrose, infecção ou perfuração, podendo ser sépticas ou assépticas (químicas);

Nas assépticas, quanto menor o pH, maior é o poder irritativo da secreção; assim, sangue e urina não são tão irritantes quanto bile e principalmente suco gástrico, responsável pelo chamado “abdômem em tábua”, nas úlceras pépticas perfuradas.

Dados clínicos no Abdômen Dados clínicos no Abdômen Agudo InflamatórioAgudo Inflamatório

Intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a procura de atendimento geralmente prolongado;

Dor de início agudo, de média intensidade, evolução lenta, que se acentua progressivamente;

Febre; Sinais de infecção ou Sepses; Hemograma infeccioso; Radiografia do abdômen com opacidade,

velamento, líquido na cavidade, íleo adinâmico.

Dados Clínicos no Abdômen Dados Clínicos no Abdômen Agudo PerfurativoAgudo Perfurativo

O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a procura de atendimento geralmente é curto;

Dor de início súbito de forte intensidade, com difusão precoce para todo o abdômen;

Pode apresentar sinais de infecção; Palpação abdominal com sinais evidentes de

peritonite; abdômen em tábua; Percussão com ausência de macicez hepática (sinal de

Jobert – pneumoperitôneo); Rx de abdômen com pneumoperitôneo.

Abdômen Agudo PerfurativoAbdômen Agudo Perfurativo Secundário à perfuração por processos

traumáticos, inflamatórios ou neoplásicos do trato gastrointestinal;

Pode apresentar-se sob a forma bloqueada, com dor e sinais peritoneais localizados;

Se o doente não for tratado numa fase inicial, instala-se a peritonite bacteriana; as perfurações colônicas apresentam quadro séptico de instalação rápida, devido a contaminação fecal.

Dados Clínicos no Abdômen Dados Clínicos no Abdômen Agudo ObstrutivoAgudo Obstrutivo

O intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a procura de atendimento é variável;

Dores em cólica, acompanhada por náuseas e vômitos;

Parada de eliminação de gases e fezes e distensão abdominal;

Sinais de peritonite = sofrimento de alça Ruídos hidroaéreos aumentados ou metálicos; Rx abdominal com aspectos característicos –

empilhamento de moedas

Abdômen Agudo ObstrutivoAbdômen Agudo ObstrutivoAspecto importante a considerar- mecânico

ou paralítico:Mecânico – causa orgânica levando à

obliteração total ou parcial da luz; ruídos hidroaéreos aumentados, a não ser na fase tardia; níveis hidroaéreos em J, no Rx.

Paralítico – ordem funcional; ruídos diminuídos ou ausentes; níveis em U no Rx.

Dados Clínicos no Abdômen Dados Clínicos no Abdômen Agudo VascularAgudo Vascular

Intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a procura de atendimento é geralmente curto;

Dor de início súbito com aumento progressivo de intensidade;

Tendência à hipotensão ou choqueAusência de ruídos hidroaéreos.

Dados Clínicos no Abdômen Dados Clínicos no Abdômen Agudo VascularAgudo Vascular

Abdômen Agudo Vascular– Dor abdominal difusa e comprometimento precoce do

estado geral;– À medida que o sofrimento intestinal se intensifica,

surge distensão abdominal progressiva, acompanhada de sequestro líquido na área esplâncnica, na luz das alças, seguindo-se hipovolemia, hemoconcentração e colapso circulatório. Sepses de instalação rápida.

Abdômen Agudo VascularAbdômen Agudo VascularEmbolia mesentérica leva à dor mais súbita,

enquanto a trombose apresenta evolução mais lenta.

1/3 dos pacientes apresentam sangue na luva, ao toque retal.

Dados Clínicos no Abdômen Dados Clínicos no Abdômen Agudo HemorrágicoAgudo Hemorrágico

Intervalo de tempo entre o início dos sintomas e a procura de atendimento é geralmente curto;

Dor de início súbito com difusão precoce;Quadro de choque hemorrágico;Abdômen doloroso difusamente. Dor à

descompressão;Hematócrito e hemoglobina baixos.

Causas mais comuns de Causas mais comuns de Abdômen AgudoAbdômen Agudo

Inflamatório: Apendicite Aguda – dor de início insidioso epigástrica ou

peri-umbelical, com posterior evolução para fossa ilíaca D; causa mais comum de abdômen agudo cirúrgico.

Colecistite Aguda – dor em hipocôndrio D, em cólica, sinal de Murphy +

Pancreatite Aguda – dor em faixa no mesogástrio, acompanhada de vômitos profusos e aquosos;

Diverticulite de Sigmóide; Doença Inflamatória Pélvica.

Causas mais comuns de Causas mais comuns de Abdômen AgudoAbdômen Agudo

Obstrutivo:Intestino Delgado – Bridas – pacientes já operados;Hérnias – pacientes não operados;Intestino Grosso-Tumores

Causas mais comuns de Causas mais comuns de Abdômen AgudoAbdômen Agudo

Perfurativo:Úlcera perfurada;Doença Inflamatória intestinal;Diverticulite aguda;Corpo Estranho.

Causas mais comuns de Causas mais comuns de Abdômen AgudoAbdômen Agudo

Vascular:Insuficiência vascular não oclusiva;Trombose/embolia de artéria mesentérica

superior;Trombose venosa mesentérica

Causas mais comuns de Causas mais comuns de Abdômen AgudoAbdômen Agudo

Hemorrágico Gravidez ectópica rota ( toda mulher em idade

fértil e dor abdominal súbita deve ser considerada como portadora desta patologia até prova em contrário);

Cisto de ovário roto; Rotura de baço; Rotura de tumor hepático; Aneurisma roto.

Afecções clínicas que podem Afecções clínicas que podem simular abdômen agudosimular abdômen agudo

Pleuropulmonares: Pneumonia de base; Pleurite/ derrame pleural Cardíacas: IAM – diafragmático; Pericardite constritiva Aparelho urinário: Pielonefrite Aguda; Calculose urinária; Infecção urinária

Afecções clínicas que podem Afecções clínicas que podem simular abdômen agudosimular abdômen agudo

Gastrointestinais: GECA; Febre tifóide; TBC intestinal Outros: Herpes zoster; Anemia falciforme; Diabetes M.; Uremia; LES.

Exames ComplementaresExames Complementares

Servem para complementar a impressão clínica e avaliar o estado geral do doente.

Não existem exames patognomônicos, mas alguns podem ser específicos, como as dosagens de Amilase e Lipase, que podem diagnosticar pancreatite aguda.

Exames RadiológicosExames Radiológicos Rx Simples de Abdômen e Tórax Devem ser realizados Rx em posição ortostática e

decúbito dorsal. Pode-se identificar: Pneumoperitôneo; Distensão de alças/ níveis líquidos; Opacidade/ coleções/ abcessos; Elevação da cúpula frênica; Corpos estranhos

Exames RadiológicosExames RadiológicosRx com contrasteTrânsito intestinal – nível e causa da

obstrução;Enema opaco – obstrução baixa – etiologia;Estudo angiográfico – isquemia intestinal.

Exames RadiológicosExames RadiológicosUltra-sonografia:Colecistite Aguda;Coleções intracavitárias;Apendicite Aguda – quadros mais

avançados

Exames RadiológicosExames RadiológicosTomografia computadorizada:Coleção abdominal/ retroperitoneal;Afecção pancreática.

Exames ComplementaresExames Complementares Videolaparoscopia Diagnóstica: Indicada quando há dúvida diagnóstica, mesmo

com exames pertinentes e /ou paciente com alto risco operatório;

Pode ser também terapêutica (Colecistite aguda, Apendicite aguda, Úlcera Perfurada, Gravidez Ectópica rota, Cisto ovariano);

Indicação precisa em mulher fértil com dor no abdômen inferior e dúvida diagnóstica com Apendicite Ag.

TratamentoTratamento

Depende da causa. O médico não tem obrigação do diagnóstico

etiológico preciso, que muitas vezes somente é realizado durante o procedimento cirúrgico, e sim da determinação da conduta clínica ou cirúrgica, que deve ser efetivada o mais breve possível

Analgésicos e antibióticos devem ser evitados, até a avaliação do cirurgião e a determinação da continuidade do tratamento.

Passos para o diagnósticoPassos para o diagnóstico

1 – Adequada anamnese e exame físico – sinais de irritação peritoneal (defesa involuntária de parede ou sinal de Blumberg +) = cirugia

2 – Dúvida diagnóstica – exames laboratotiais – Hemograma (leucocitose, hemoglobina, plaquetas), Beta HCG (mulheres férteis), Amilase (pancratite ag.), Parcial de Urina, VHS?

Passos para o diagnósticoPassos para o diagnóstico 3 – Exames de imagem – Rx Simples de Abdômen

e Tórax – obstrução e perfuração de víscera oca, íleo paralítico;

Ultra-som – coleções intra-abdominais, apendicite aguda (exame negativo não descarta), colecistite ag.

TC – Suspeita de pancreatite, coleções não visíveis à ecografia;

4 - Dúvida persiste - videolaparoscopia