ANÁLISE ECONÓMICA DO IMPACTO DA INOVAÇÃO …demonstrados, crítico Orientador ao longo do...

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ANÁLISE ECONÓMICA DO IMPACTO DA

INOVAÇÃO FARMACOLÓGICA DIRIGIDA AO

MIELOMA MÚLTIPLO SINTOMÁTICO

RECÉM-DIAGNOSTICADO:

5 ANOS EM DUAS INSTITUIÇÕES

p o r

Maria Eduarda Couto

Dissertação de Mestrado em

Gestão e Economia de Serviços de Saúde

Faculdade de Economia da Univers idade do Porto

Orientada por :

Álvaro Santos Almeida

2017

N o t a B io gráf i ca da Cand ida t a

M ar i a E du a r da d os S an to s C ou to

N as c i d a a 1 d e J u lh o d e 19 90 , n a c idad e d e Vi l a N o va d e G a ia .

N a tu r a l d e C a r r ego s a , O l i ve i ra d e A z em éi s . C om pl e to u o s E ns inos

P r i má r i o , Bás i co e S ecu n dá r i o na c idad e d e Va l e d e C am b ra , d i s t r i t o

d e Av e i r o .

Li cen c i a tu r a em M edi c i n a p e l a Facu ld ade d e M ed i c i n a d a

U n iv e rs i d ad e d o P or t o (2 00 8 -2 01 4 ) , com u ma m éd i a d e 16 v a l o r e s .

M es t r e em M edi c i n a p e l a Facu l d ad e d e M ed i c i n a da

U n iv e rs i d ad e do P or to , n o t ema Hem at o l o gi a ( Leu cem ia Mi e lo i de

C r ón i ca ) , em 2 01 4 .

C um pr iu o s eu In t e r n a t o de A no Com um no Cen t r o Ho sp i t a l a r

S ão J o ão , E . P . E . (H o sp i t a l São J o ão , P or to ) , em 2 01 5 .

In t eg r o u o In t e r n a t o M éd i co em H em at o l o g ia C l í n i ca n o ano

2 0 16 , n o In s t i t u t o P or tu gu ês d e O n co lo g i a d o Po r t o , F r anc i sco G en t i l ,

E .P .E . , o nd e m an t ém a a t iv i d ad e p r o f i s s i on a l a tu a lm en t e .

A l un a d e M es t r ado d a Facu l d ad e de E con om ia d a Uni ve r s i d ad e

d o Po r t o d es de 2 015 , f a t o q ue m ot i vo u a r ea l i z ação d o t r ab a lh o a t u a l .

A g rad ec i ment os

À min h a f amí l i a . Ma i s um a v ez , p o r t od os o s mom ent os e p o r

m ai s a l gum qu e a m in ha m em ó r i a j á n ão r eco r d e .

A o P ro f es so r Á lv a ro Alm ei d a p e l o emp enh o e d ed i cação

d emo ns t r ado s , c r í t i co Or i en t ado r ao lon go do d es env o l v im en to d e s t e

t r ab a lh o .

A o I . P .O . Po r t o F .G . E .P . E . , p e l a cedên c ia d e au to r i z ação pa r a

r e a l i z ação d o p re s en t e t r ab a lh o ( p r in c ip a lm en t e ao m eu Di r e t o r de

S e rv i ço , D r . M ár io M ar i z ) . Em e sp ec i a l à D r a . M ar i na Borges

( S e rv i ço d e G e s t ão ) p e lo ap o i o e f a c i l i d ad e n a ced ên c i a de d ad os ,

b em como aux í l i o na in t e r p r e t ação do s r e su l t ad os f in ance i r os

r e s p e i t an t es aos d oen t es em aná l i s e .

A o C . H .S . J . p e l a ced ên c i a d e au to r i z ação p a r a r e a l i z ação d o

p r e s en t e t r ab a l ho . F i co g r a t a po r t o do o apo io , ap r end izagem e

ca r in ho co m qu e me r eceb e r am , e p o r co l ab or a r em n a cedên c ia d os

d ado s c l ín i cos p a r a r e a l i z a r e s t e t r ab a lh o ( em es p ec i a l ao P ro f e s so r

D o u t o r J os é E du a rdo Gu im arãe s , a tu a l D i r e to r d e S e rv i ço ; à Dr a .

Fe r n and a T r i go e ao D r . Ru i Be r gan t im ) . Es p ec i a i s ag r adec im en t os à

D r a . Lí d i a C as t r o e à Dr a . Ca r o l i n a Dua r t e (S e rv i ço d e Con t ro l o d e

G es t ão ) pe lo ap o io e c ed ên c i a d e d ad os , b em com o aux í l i o na

i n t e rp r e t ação d os re s u l t ado s f i n an ce i ro s r e sp e i t an t es ao s d o en t es em

an á l i s e .

iii

R esu mo

O Mi e l om a Mú l t i p lo é um a p a t o l o gi a i n t e r e s s an t e no s eu

co mpl ex o m ecan i sm o f i s i op a t o l ó gi co d e d o en ça , co m n ega t i vo

i mp ac t o n a qu a l id ad e d e v id a d o s in d iv íd uo s qu e d e l a p ad ecem .

E s t im a -s e um d i agnó s t i co anu a l em Por t u ga l d e 2 .3 ca so s p o r c ada

1 0 0 . 00 0 hab i t an t es , s en do a mo r t a l id ade a s s o c i ad a d e ce r ca d e 1 . 4 po r

c ad a 1 00 .0 00 h ab i t an t es / ano . Face a es t es r e su l t ad os , há u m in t e r es s e

em en co n t r a r no v as e s t r a t ég i as t e rap êu t i c a s e f i c az es n o au m en t o d a

q u a l i d ad e d e v i d a , n o t emp o d e so b r ev i d a l i v r e d e do en ça e n a

s ob r ev id a g lo b a l a l c an çada p o r e s t es pac i en t e s .

A con s t an te i no v ação t e r ap êu t i c a n es t e t em a e em mui to s o u t ro s

d a H em ato lo g i a t o rn am es t a es p ec i a l idad e d in âm ica e c en t r o de

g r an d e e sp e r ança . C on tu do , não é d e ign o r a r o a c r és c imo d e cus tos

e co nó mi co s d i r e to s p o r d o en te t r a t ado a s s o c i ad os ao s vá r i os

t r a t am en t os d i sp on i b i l i z ado s p a ra t e r ap êu t i c a (q ue r n o d eco r r e r do

p r o cess o d e in v es t igação e d es env o l v im en to , qu e r em ensa i os c l í n i co s

o u n a u t i l i z ação c l ín i ca d i á r i a d es s e s m esmo s med i cam en t os

co m er c i a l i z ad os ) . S end o es t e um t ema d e in t e r es s an t e av a l i a ção

eco nó mi ca , d ec i d i u - s e an a l i s a r em cu s t o -u t i l i d ad e a s t e r ap êu t i c a s

i n t ro duz id as p a r a o Mi e l om a M úl t i p l o en t r e o s ano s 20 10 e 20 15 co m

a a tu a l D i s se r t a ção d e M es t r ado . P a r a t a l , d e l i n eo u -s e uma e s t r a t ég i a

q u e con s i de r a d ad os p r ov en i en te s d e do i s cen t r os d e ex ce l ên c i a no

t r a t am en t o d a pa to lo g i a n a r eg i ão n o r t e d e P o r t u ga l ( In s t i t u t o

P or tu gu ês de On co lo g i a d o P o r to F r anc i sco G en t i l E .P .E . e C en t ro

H o sp i t a l a r S ão J o ão E .P .E . ) , com p a ran d o - os en t r e s i e co m a

l i t e ra tu r a ex i s t en t e n es t e t em a .

A bs t ra c t

M ul t ip l e M ye l o m a i s an i n t e r es t in g p a t ho lo g y f o r i t s comp l ex

m echan i sm o f d i s eas e , wi th n eg a t iv e im p ac t i n p a t i en t ’ s l i f e . Th e

e s t im at ed a m ean in c id ence o f t h e d i sea s e i s 2 .3 p e r 1 00 .0 0 0 hab i t an t s

i n P o r t u ga l , b e in g th e es t im at ed m o r t a l i t y 1 . 4 p e r 1 00 .0 00

h ab i t a n t s / yea r . Based o n th e se r es u l t s t h e r e i s an i n c r ea s in g in t e r e s t

i n f i nd in g n ew t he rap eu t i c s t r a t eg i es , h i gh l y e f f i c i en t i n i n c r ea s in g

p a t i en t ’ s qu a l i t y o f l i f e , d i s eas e f r e e su r v i va l and g l ob a l s u rv iv a l .

A s ys t em at i c t h e r ap eu t i c i nn ov a t io n on t h i s s ub j e c t and in m an y

o th e rs o f H em ato log y m ak e th i s s pec i a l t y d yn am i c an d cen t e r o f h op e .

H o w ev e r , w e can no t i gn or e t he i n c r ea se in d i r ec t e co nom ic cos t s p e r

p a t i en t t r e a t ed a s a r e su l t o f t h e am oun t o f t r e a t men t s p re s c r i b ed f o r

t r e a tm en t ( a lo n g the in v es t i ga t io n p r oce s s and d ev e lo pmen t b y t h e

p h a rm aceu t i c a l i n du s t r y i n c l i n i ca l t r i a l s , a s w e l l a s i n t he c l i n i ca l

p r e s c r ip t io n o f t h ese d ru gs a f t e r com mer c i a l i z a t io n ) . Be ing t h i s

s ub j ec t an i n t e r es t in g i s su e o n eco no mi ca l ev a l u a t i on , i t w as d ec i ded

t o an a l yz e , i n a co s t - u t i l i t y p e r sp ec t ive , t h e new th e r apeu t i c s

an no un ced f o r M ul t i p l e M ye l o m a b e t ween 2 01 0 and 2 01 5 yea r s w i t h

t h i s r ep o r t . In o rd er t o a ch i eve t h a t goa l , a com p ar i s on u s i n g d a t a

f r om t wo m ed i ca l cen t e r s o f ex ce l l en ce in t h e t r e a tm en t o f t h e d i s ea s e

i n t h e N o r th o f Po r t u ga l ( In s t i t u t o P o r t u gu ês d e O n co l o g ia do P or to

F r an c i s co Gen t i l E .P .E . and C en t r o H os p i t a l a r S ão J o ão E . P . E . ) w as

d e s i gn ed , com p ar ing each o t h e r and w i t h th e s c i en t i f i c l i t e r a tu r e

a l r e ad y p u b l i sh ed on t h i s s ub j ec t .

Í nd i ce

P ág in a

N o ta Bi o gr á f i c a i

A gr ad ec i m en t os i i

R esum o i i i

A b s t r ac t i v

Ín d i ce d e F i gur a s v i i

Ín d i ce d e G r á f i co s v i i i

Ín d i ce d e T ab e l a s x i

Ín d i ce d e In q u é r i to s x i i i

Ín d i ce d e P r o to co l os x iv

Ín d i ce d e Ex p r es s ões x v

Ín d i ce d as A u t o r i z açõ es e D ec l a r açõ es x v i

Ín d i ce do An ex o x v i i

1 | In t r od u ção 1

1 . 1 | A do en ça On co ló g i ca e a E co nomi a d a S aú de 1

1 . 2 | O Mi e l om a Mú l t i p l o 9

1 . 2 . 1 | D i agnó s t i co e es t ad i am en t o da d o en ça 9

1 . 2 . 2 | T r a t am en t o d a d o en ça 1 4

1 . 2 . 3 | A v a l i a ção da r e sp os t a ao t r a t am en to 1 6

1 . 2 . 4 | O s p r o to co lo s t e r ap êu t i co s do IP O P 1 7

1 . 2 . 5 | O s p r o to co lo s t e r ap êu t i co s do C HSJ 1 9

1 . 3 | A Av a l i a ção Eco nó mi ca 2 1

1 . 3 . 1 | E s t r u tu r a d o e s t ud o d e Av a l i ação Econ óm ica em S aú d e 2 3

1 . 3 . 2 | C on ce i to d e Cu s to e su a v a l o r i z ação 2 6

1 . 3 . 3 | T ip o l o g ia s de A v a l i a ção E con óm ica 2 8

2 | M e to do l o g i a ado t ad a n a Di s s e r t a ção de M es t r ad o 3 5

2 . 1 | O b je t i vos d a an á l i s e 3 6

2 . 2 | P es qu i s a i n i c i a l 3 7

2 . 3 | D ad os : fo n t e e au t o r i z ação d e u t i l i z ação 3 9

2 . 3 . 1 | D ad os C l í n i co s 4 1

2 . 3 . 2 | A v a l i a ção da qu a l id ad e d e v id a 4 3

2 . 3 . 3 | D ad os E conó mi co s 4 9

2 . 3 . 4 | C on teúd o d a b as e d e d ados f i na l 5 0

2 . 4 | A n á l i s e d os dad os 5 1

3 | R esu l t ad os 5 2

3 . 1 | O b s er v açõ es ge r a i s 5 2

3 . 2 | C a r ac t e r i z ação da s po pu l açõ es do IP O P e C HSJ 5 3

3 . 3 | R esu l t ad os d a av a l i a ção da q u a l id ad e d e v id a 6 7

3 . 4 | R esu l t ad os d a av a l i a ção f i n an ce i r a 7 1

3 . 4 . 1 | A v a l i a ção de Cu s to Ut i l i d ade 8 5

4 | D i s cus s ão d os re s u l t ado s 8 7

4 . 1 | O b s er v açõ es ge r a i s 8 7

4 . 2 | L i mi t açõ es d o t r ab a l ho 9 1

5 | C on c l us ão 9 4

6 | B i b l io g r a f i a

7 | A n ex o s

9 6

1 0 3

vii

Í nd i ce d as F igu ras

P ág in a

F i gu r a 1

F i gu r a 2

F i gu r a 3

F i gu r a 4

F i gu r a 5

F i gu r a 6

F i gu r a 7

F i gu r a 8

1 0

1 1

1 2

2 4

2 7

3 2

4 6

viii

Í nd i ce d os Gráf i cos

P ág in a

A n ex o 1 ( 1 . 2 . 1 ) : Gr á f i co 1

A n ex o 1 ( 1 . 2 . 1 ) : Gr á f i co 2

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 3

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 4

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 5

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 6

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 7

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 8

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 9

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 0

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 1

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 2

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 3

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 4

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 5

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 6

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 7

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 8

A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 1 9

A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 0

A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 1

A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 2

A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 3

A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 4

A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 5

A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 6

A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Gr á f i co 2 7

G r á f i co 28

1 0 3

1 0 4

1 0 9

1 1 0

1 1 5

1 1 6

4 7

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 2 9

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 0

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 1

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 2

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 3

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 4

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 5

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 6

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 7

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 8

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 3 9

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 0

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 1

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 2

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 3

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 4

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 5

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 6

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 7

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 8

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 4 9

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 5 0

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 5 1

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Gr á f i co 5 2

G r á f i co 53

G r á f i co 54

A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : G r á f i co 5 5

A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : G r á f i co 5 6

A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : G r á f i co 5 7

A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : G r á f i co 5 8

G r á f i co 59

1 2 1

1 2 2

1 2 3

1 2 4

1 2 5

1 2 6

1 2 7

1 2 8

1 2 9

6 8

1 3 2

1 3 4

7 8

G r á f i co 60

G r á f i co 61

G r á f i co 62

G r á f i co 63

G r á f i co 64

7 8

7 9

8 0

8 1

8 2

Í nd i ce d as Ta be la s

P ág in a

T ab e l a 1

A n ex o 1 ( 1 . 2 . 1 ) : Tab e la 2

A n ex o 2 ( 1 . 2 . 2 ) : Tab e la 3

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Tab e la 4

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : Tab e la 5

A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Tab e la 6

A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : Tab e la 7

T ab e l a 8

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : Tab e la 9

T ab e l a 1 0

A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : T abe l a 1 1

T ab e l a 1 2

T ab e l a 1 3

T ab e l a 1 4

T ab e l a 1 5

T ab e l a 1 6

T ab e l a 1 7

T ab e l a 1 8

T ab e l a 1 9

T ab e l a 2 0

T ab e l a 2 1

A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : T abe l a 2 2

A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : T abe l a 2 3

A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : T abe l a 2 4

A n ex o 6 ( 3 . 3 ) : T abe l a 2 5

A n ex o 6 ( 3 . 4 ) : T ab e l a 2 6

A n ex o 6 ( 3 . 4 ) : T ab e l a 2 7

A n ex o 7 ( 3 . 4 ) : T ab e l a 2 8

1 3

1 0 4

1 0 5

1 0 8

1 1 4

2 8

1 2 0

4 7

1 2 1

5 5

5 6

5 7

5 9

6 0

6 1

6 2

6 4

6 5

1 3 0

1 3 1

1 3 3

1 3 5

1 3 6

xii

A n ex o 7 ( 3 . 4 ) : T ab e l a 2 9

A n ex o 7 ( 3 . 4 ) : T ab e l a 3 0

A n ex o 7 ( 3 . 4 ) : T ab e l a 3 1

T ab e l a 3 2

T ab e l a 3 3

T ab e l a 3 4

T ab e l a 3 5

T ab e l a 3 6

1 3 7

1 3 8

1 3 9

8 2

8 3

8 5

xiii

Í nd i ce d os Inq uér i t o s

P ág in a

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : In q u é r i t o 1 ( Q LQ - C 30 )

A n ex o 5 ( 2 . 3 . 2 ) : In q u é r i t o 2 ( MY 20 )

1 1 7

1 1 9

xiv

Í nd i ce d os Pro to co l os

P ág in a

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : P ro to c o lo 1

A n ex o 3 ( 1 . 2 . 4 ) : P ro to co lo 2

A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : P ro to co lo 3

A n ex o 4 ( 1 . 2 . 4 ) : P ro to co lo 4

1 0 6

1 0 7

1 1 2

1 1 3

Í nd i ce d as Ex press õ es

P ág in a

Ex pr e s s ão (1 .3 .3 ,1 )

Ex pr e s s ão (1 .3 .3 ,2 )

Ex pr e s s ão (1 .3 .3 ,3 )

Ex pr e s s ão (2 .3 .2 ,4 )

3 0

3 2

3 4

4 6

xvi

Í nd i ce d as Aut o r i za çõ es e D ec la ra çõ es

P ág in a

A n ex o 8 – A u t o r i z ação d a Co mis s ão d e É t i ca d o IP O P

A n ex o 8 – A u t o r i z ação d a Co mis s ão d e É t i ca d o CH SJ

A n ex o 8 – A u t o r i z ação d a Co mis s ão Nac i on a l d e P ro t eção d e

D ad os

1 4 0

1 4 1

1 4 2

xvii

Í nd i ce d o An exo

P ág in a

A n ex o 1 – S ecção 1 . 2 . 1 | D i agn ós t i co e es t ad ia men t o d a

d o en ça

G r á f i co 1

G r á f i co 2

T ab e l a 2

1 0 3

1 0 4

A n ex o 2 – S ecção 1 . 2 . 2 | T rat a men to da do en ça 1 0 5

T ab e l a 3 1 0 5

A n ex o 3 – S ecção 1 . 2 . 4 | O s p ro to co lo s t e rap êut i co s d o

I PO P

1 0 6

P r o t o co l o 1

P r o t o co l o 2

T ab e l as 4 e 5

G r á f i co s 3 e 4

G r á f i co s 5 a 1 8

1 0 6

1 0 7

1 0 8

1 0 9

1 1 0

A n ex o 4 – S ecção 1 . 2 . 5 | O s p ro to co lo s t e rap êut i co s d o

C HS J

1 1 2

P r o t o co l o 3

P r o t o co l o 4

T ab e l as 6 e 7

G r á f i co s 19 a 23

G r á f i co s 24 a 27

1 1 2

1 1 3

1 1 4

1 1 5

1 1 6

A n ex o 5 – S ecção 2 . 3 . 2 | Av a l i a çã o da qu a l id ad e de v ida 1 1 7

In q u é r i t o 1

In q u é r i t o 2

T ab e l a 9

1 1 7

1 1 9

1 2 0

A n ex o 6 – S ecção 3 . 3 | R esu l t ado s da av a l i ação d e

qu a l id ad e de v ida

T ab e l a 11

1 2 1

xviii

G r á f i co s 29 a 52 1 2 1- 9

T ab e l as 22 e 23

T ab e l as 24 e 25

G r á f i co s 55 e 56

T ab e l a 26

G r á f i co s 57 e 58

T ab e l a 27

A n ex o 7 – S ecção 3 . 4 | R esu l t ado s da av a l i ação f in an ce i ra

1 3 0

1 3 1

1 3 2

1 3 3

1 3 4

1 3 5

1 3 6

T ab e l a 28

T ab e l a 29

T ab e l a 30

T ab e l a 31

1 3 6

1 3 7

1 3 8

1 3 9

A n ex o 8 1 4 0

A u t o r i z ação d a Co mi ss ão d e É t i c a do IP O 1 4 0

A u t o r i z ação d a Co mi ss ão d e É t i c a do C HSJ 1 4 1

A u t o r i z ação d a Co mi ss ão Nac io n a l de P r o t eção d e D ados 1 4 2

1 | I n t rodu çã o

1 . 1 | A d o e n ça On co ló g i ca e a Econ omi a d a S aúd e

A do en ça o n co ló g ica é um a d a s p r in c ip a i s c aus a s d e m o r t a l i d ad e

n o n oss o p a í s e no m un do . D e aco rd o co m a D i r eção G era l d e S aú de ,

em Po r t u ga l t em – s e r eg i s t ad o um aum en to d e in c id ênc i a no s ú l t im os

1 0 ano s , s end o es t im ad a a o co r r ên c ia d e 5 2 . 00 0 no vo s cas os em

P or tu ga l no an o 201 5 ( p r ev êem -s e ce rca d e 65 .0 00 n ov os ca so s em

2 0 35 ) . (D i r eção - G er a l d e Saúd e , 20 16 )

A t ax a d e m o r t a l idad e p o r c an c r o em P or tu ga l a s s em el h a - s e à

v e r i f i c ad a n a OC DE , in d ep end en t em en t e do géne r o do do en t e

( gen e r i cam en t e o s h om ens t êm um a q uan t i f i c ação abs o l u t a d e ób i to s

s up e r i o r ao gén e ro f emi n i no ) . É d e s a l i en t a r a r edu ção quan t i t a t i v a

d e s s a m es ma t ax a no s ú l t im os 5 ano s , co n t r i bu in do p a r a t a l v á r i os

f a to r e s : a s i no v ações t e r ap êu t i c as i n t ro d uz id a s no m ercad o e em

p r o t oco l os d e a tu ação c l í n i ca m ai s e f i c az es , o au m en t o d o núm er o de

d o en t es d i agn os t i cad os p r ecocemen t e , en t r e o u t ro s . ( Di r eção - G er a l d e

S aúd e , 2 01 6 )

P e r co r r en do u m r ac i on a l s eme lh an t e , ve r i f i c a - s e qu e h á um

n úm ero c r es cen te de a l t a s m éd i ca s ho sp i t a l a r es (d e do en te s v iv os )

co m d i agnó s t i co h em at o l ó g ico m al i gno : d e 2 . 15 1 cas os de Li n f om a

r eg i s t ado s em 2 01 0 aum en to u p a ra 2 .73 2 ca so s em 2 01 4 ; d e 1 .5 41

ca s os d e Leu cemi a d e s c r i t o s em 20 10 au m en t ou p a r a 1 . 837 cas os em

2 0 14 . ( Di r eção -G era l d e S aú de , 20 1 6)

Q u e r os d ado s ace rca d a p r ev a l ên c i a de n eo p l as i a m a l i gna ,

m o r t a l i d ad e p or es t a m esm a caus a o u o núm er o de a l t a s ho sp i t a l a r es

d e d o en te s v i vo s , f av o r ecem a ex i s t ênc i a d e um a ev o lu ção f av o ráv e l

n a cap ac i d ad e d e t r a t a r m ai s e f i c azm en t e es t e g r up o d e do en t es .

M ui t a s n eo p l as i a s m al i gn as s ão a t ua lm en t e su j e i t a s a r eg i m es

q u i mio t e r áp i co s in t en s i vo s , com pl ex os , p r o l on gad os , co m

t r an sp l an t ação de m edu l a ó s s ea su bs eq u en t e ou in t eg r an te do

p r o t oco l o t e r ap êu t i co em cu rs o , r ad i o t e r ap i a e m é to do s de im agem,

t é cn i cas d e b i o l o gia mol ecu l a r e d e s egu i men t o ex t en s as , com v i s t a a

m ai o r a cu id ad e no d i agnó s t i co p r eco ce , e f i c ác i a no t r a t am en to e

s egu im en to d a do en ça . Es t e f en óm en o e s t á i n du b i t av e lm en t e

a s so c i ado a m a io r es t em po s d e t r a t amen to ( em t o t a l d e d i a s , p o r

d o en ça ) e s egu i m en t o ( co ns u l t a ex t e r na ) , f a to s qu e s e r e f l e t em

p os i t i v am en t e nos cu s t os t o t a i s d e sp en d i do s po r d oen t e .

D e aco r do com u m e s tu do p ub l i cado r ecen tem en t e p e l a r ev i s t a

L an ce t , a s do en ças h em ato ló g i cas cus t am a tu a lm en te a c im a d e 2 3

b i l i õ es d e d ó l a re s an u a i s no s Es t ado s U n id os d a Am ér i ca ( nu m t o t a l

d e $ 2 . 35 5 . 70 8 mi l hõ es d e dó la r e s ga s to s em saúd e ) , do s q u a i s 70 %

es t ão d es t in ad o s a cu id ado s de s aúd e em ge r a l , 48 % a i n t e r n am en t o e

o r es t an t e a m ed i cam en to s ; ce r ca d e me t ade d e ss e s cu s t os t o t a i s s ão

ga s t os em do en ças m al i gn as ( qu e é m en os f requ en t e q ue a d oen ça

b en i gn a , o qu e t r aduz u m a m a io r ex i gên c i a de cu id ados ) . N a Un i ão

E u ro p e i a d e 28 p a í s e s os gas to s t o t a i s em do ença m al i gna e s t ão

e s t im ados em €1 1 b i l i õ e s anu a i s ( eu r os , num d i s pênd io t o t a l d e

€ 5 .8 25 .7 83 ,4 mi l hões em s aú d e , n os pa í se s d a OC D E) , p e r f az end o a

H em at o lo g i a 8 % d e to do o cu s to o n co ló g i co ( é o qu a r t o g r u po

o n co ló g i co m ai s d i s p en d i o s o ) . (G r een e t a l . , 20 16 ; OE CD, 20 17 )

O en ca r ec i men t o de qu imi o t e r áp i cos é um d os p on tos m ai s

d e s t acad os n e s t e âm bi t o , s end o con s id e r ado mu i t as v ez es

i n s us t en t áv e l e uma ameaça à c ap ac i dad e d os s i s t em as de s aú d e

s up o r t a r em a rea l i z ação d e um t r a t am en to d e lo n go p r azo . N o qu e s e

r e f e r e à i no v ação fa r m aco ló g i ca , s ab e - s e q u e en t re o s ano s 20 00 e

2 0 12 n os Es t ad os Un id os d a A m ér i ca oco r r eu u m aum en to d o p r eço

an u a l d os m ed i camen to s on co ló g i co s d e ce r ca d e $ 5 . 00 0 -$ 1 0 . 00 0

d ó l a r es p a r a $1 00 .00 0 d ó l a re s . E m con t r ap a r t i d a , o r en d im en to

f ami l i a r s o f reu um d ec r és c imo es t im ado em 8 % n a ú l t im a d écad a , p e l o

q u e os d o en te s f o r am p r es s i on ados a su p or t a r u ma m ai o r p r op o r ção

d os cu s t os do s eu t r a t am en to ( s en do es t e c ad a v ez m ai s d i sp end i os o ) .

É de n o t a r qu e a i nv es t i gação o nco l ó gi ca é ap en as cap az d e s up o r t a r

u m a p ar t e de s s e m es mo v a l o r , com en sa i os c l í n i co s . ( K an t a r j i an e t

a l . , 2 01 5 )

A p ós 2 01 2 v ár io s fá r m aco s i mu no mo du l ad or e s r e ceb e r am

ap r ov ação d a FDA ( F oo d an d D ru g Adm i n i s t ra t i on ) e E MA ( Eu ro pean

M ed i c in es Ag en cy ) , mu i to s d e l es com cap ac i d ad e d e l i gação em v i a s -

ch av e do m et abo l i sm o d e cé l u l as c an ce r í gen as ( o q ue s e t r ad uz num a

t e r ap êu t i c a m ai s e f i c az n a d es t r u i ção d e d o en ça p e l a s ua

e s p ec i f i c i d ad e , com redu ção do s e f e i to s adv e rs os r ep or t ad os ) .

C on s eq uen t em en t e o co r reu um a v a l o r i z ação econ ómi ca do p r eço

d e s t es m ed i cam en to s , p r in c i p a lm en t e n os p a í s es d i s pos tos a p aga r um

m ai o r v a lo r p o r es t e s t r a t am en to s . Na H o land a reg i s t ou - se um a

e l evação no p r eço d e ce r ca d e € 37 6 mi lh ões . E m 20 14 , es t e c en á r i o

agr av o u - s e em 8 0 % ( €6 75 mi lh õ es ) , e e r a es p e rado um aum ento d e

o u t r os € 30 0 m i lh õ es a t é ao ano 2 01 5 . É de s a l i en t a r q u e in f e l i zm en t e

o cu s t o d es t e s t r a t am en to s p a ra s egu r ad o r as e pac i en t e s nem s em p re

r e f l e t e o v a l o r d e s se s t r a t am en to s . (D us e t z in a , e t a l . 20 14)

Ex i s t em a r t i gos r e a l i z ado s e p ub l i c ad os n os E s t ados Uni do s d a

A m ér i ca qu e av a l i am o cu s to eco nóm ico d i r e to d os m ed icam en to s

u t i l i z ado s no s p r inc i p a i s t i po s d e d o en ça o n co l ó g i ca , p e lo s d i v e r so s

s e to r es d e a t i v id ade d e um h os p i t a l . Os r es u l t ados o b t id os p a r a a

H em at o lo g i a s ão mu i t o i n t e r es san t e s : a p a t o lo g i a com m ai o r

d i s p ên d io n a Fa rm ác i a d e Am bu l a tó r io é o M i e lo ma M úl t ip lo o u MM

( t e r ap êu t i c as o r a i s ) , no H os p i t a l d e Dia s ão o s Li n f om as e no

i n t e rn am en t o é a Leu cem i a Li n f o c í t i ca Cr ón i ca . ( K o lo dz i e j e t a l . ,

2 0 12 ) N o t e - s e qu e d e sd e o an o 20 00 qu e o s no vo s f á rm aco s ap ro v ad os

p e l a FD A cons i s t em m ai o r i t a r i am en t e em t e r apêu t i c a s o ra i s

( ap r ox imad am ent e 4 0 % ) , s en do p r e f e r i do s p e lo s do en t es p e l a m a io r

t o l e r ân c i a n a v i a de admi n i s t r ação e pe l o con fo r t o d a adm in i s t r a ção

em amb i en t e ex t r a h os p i t a l a r . A ss i m sen do , e s t a no v a e r a d e

f a r m aco t e r ap êu t i c a p e rmi t iu u m d esv io dos cu s t os ho sp i t a l a r es d a

r u b r i ca In t e r n am en t o p ar a o Ho sp i t a l d e Di a , com m ai o r co n fo r t o p a ra

o do en t e e p ro f i s s io n a i s . ( D us e t z i n a e t a l . , 20 14 ) O M i e lo m a Múl t ip lo

é um ex em pl o m ui to c l a ro d e s t e f enómen o , n o un iv e rs o d a d oen ça

h em ato ló g i ca ma l i gn a (o d o en t e p od e rá f az e r a m ai o r p a r t e d o

t r a t am en t o no d omic í l i o e o r es t an t e em reg i me d e Ho sp i t a l d e D ia ) . O

i n t e rn am en t o f i c a re s e r vado p a r a s i t u açõ es d e t r a t amen t o s in t om át i co

( i nc lu s iv e co m neces s i dad e c i r ú r g i ca ) , c as os d e p ro gr e s são d a d o en ça

( com o q ue ix as á l g i ca s ó s s eas i ncon t ro l áv e i s n o do mi c í l i o ) ou ge s t ão

d e r eaçõ es ad ve r s as ao t r a t am en to em cu r so .

P a r t i cu l a r i z an do p ar a a n oss a r ea l id ade , s ab e - s e qu e em

P or tu ga l f o ram i n t ro d uz id a s i mp or t an te s i no v açõ es n o g r u p o 16

f á r m aco - t e r ap êu t i co do IN FA R ME D: q u i mio t e r áp i co s que p e rmi t em

r e s po s t as m ai s p r o fu n das e m ai s r áp ida s n a e l im in ação d e d oen ça . D e

aco r do com o s d ado s m ai s r ecen t es d a D GS , oco r reu um au m ent o

s i gn i f i c a t i vo d a v en d a e d i s pens a d e s t e s m ed i cam en tos de 20 10 a

2 0 14 : d e € 36 9 . 88 4 .1 0 4 pa r a € 37 4 . 55 5 .2 4 4 ( ad ição d e €4 .6 7 1 . 14 0) .

( D i r eção -G er a l d e S aúd e , 2 01 6 )

A s com p an h i as f a rm acêu t i c as f r equ en t em en t e j u s t i f i c am o s

s eus e l ev ado s p r eço s com cus to s d e i nv es t i gação e d e s env o l v im en t o

d o m ed i camen t o ( co m o ob je t i vo d e aux i l i a r pac i en t e s e “ cu r a r ”

d o en ças ) , o s b en ef í c i os com p ar a t iv os p a r a o s s eus p ac i en t e s f a ce a

m ed i cam en to s an t e r i o r m en t e u t i l i z ados , o s mer ca tus vu l t ( f o r ças d o

m er cad o qu e co r r i gem o p r eço p a r a v a l o re s r azo áv e i s ) , a i n i b i ção d a

i no v ação p e l o con t r o lo d os p r eço s . ( Kan t a r j i an e t a l . , 201 5 ) N a

p r á t i c a c l í n i ca d i á r i a s ão ap r e sen t ado s o u t ro s a r gum en to s .

A p ar en tem en t e o s m ecan i sm os q u e p er p e t u am es t e s e l ev ad os p r e ços

d i z em r es p e i t o a es t r a t ég i as q u e a t r as am o u in i b em a co mp e t i ç ão com

em pr e s as gené r i ca s ( po r v a l id ad e d a s p a t en t e s ) ; a i n ib i ção da

ex i s t ên c i a d e in s t i t u to s d e i nv es t i gação ded i cad os a r es u l t ado s

cen t r ado s no p ac i en t e , com an á l i s es cu s t o -e f e t iv i d ad e ma i s r egu l a r es ;

a p ro i b i ção da i mpo r t ação d e m ed i cam en to s p a ra u so i nd iv id ua l ; a

ex i s t ên c i a d e e sp ec i a l i s t a s e s oc i ed ades s a l i en t and o p eq u en as

m el ho r i a s no p e r f i l d e no vo s m ed i camen to s f a ce às an t e r io r e s

( l ev and o qu e r d oen t e s qu e r p ro f i s s i ona i s a s e rem p re s s io n ado s p a ra a

u t i l i z ação d es t e s med i cam en t os m es mo qu e o b en e f í c i o re a l s e j a

m ín i mo ) ; a r e l u t ânc i a d as o r gan iz ações e on co l o gi s t as em d e f en de r

m eno r es p r eço s ou d e s en vo lv e r no v as n o rm as e p ro t o co los q u e

i n co rp o r em cus to -ben e f í c io d o t r a t amen to ; a i n f l a ção d o p r eço p or

i n t e rm ed i á r io s (d i s t r i bu id or e s , f a r macêu t i co s , h os p i t a i s ) . ( K an t a r j i an

e t a l . , 20 15 ; Du s e t z i n a e t a l . , 20 14 ) Há a in da u m ou t r o po n t o a

c o ns id e r a r qu e cons i s t e em no v as q u im io t e r ap i as con s t i t u íd a s po r

f á r m acos b io ló g i cos . A o con t r á r i o do s f á rm acos con v en c io n a i s , o s

b io ló g i co s n ão en f ren t am com pe t i ç ão m esmo q u e a s p a t en t es ex p i rem,

p o rq u e a i nd a n ão fo r am c r i ad os gen ér i cos d os f á rm acos b io ló g i co s .

A s s im s en do , r eduz - s e a in d a m a i s o i ncen t iv o à r edu ção de p r eço

d e s t es m ed i cam en to s . (D us e t z in a e t a l . , 2 01 4)

P a r t i nd o d e ou t r o po n t o d e v i s t a , ex i s t e o r e ce i o po r p a r t e d os

p r o f i s s i on a i s d e s aú d e d e qu e o ú n i co o b j e t iv o d as com p an h i a s

f a r m acêu t i c a s s e j a a m ax imiz ação d e lu c r o . A ss im s en do , h á um a

o b r i gação mo r a l d os On co lo g i s t as em cu mp r i r o J u r amen to de

H i pó c r a t es (n ão m al e f i c ênc i a e com b ate à i n ju s t i ç a a n ív e l p e s s oa l e

s o c i a l ) , i n cen t iv and o a i nd ús t r i a f a r macêu t i c a a r eduz i r o s p r eços d os

s eus p r od u to s p a r a u m v a lo r j u s t o ( j u s t u m pr e t i u m ) .

A s s im s en do , com v i s t a a con t r o l a r ma i s e f i c azm en t e o p r eço

d os m ed i cam en to s o n co ló g i co s ex i s t em v á r i a s p r op os t as : f om en t a r

n ego c iaçõ es en t r e o s i s t ema d e s aúd e e a s f a rm acêu t i c as ; d es env o l ve r

g u i d e l i n es q ue i n cor p o r em AC B d ess es m ed i camen t os ; p e rm i t i r qu e a

FD A ou E MA o u g r u p os d e m éd i cos Hem at o l o gi s t as r e com end em

p r eços - a lv o b as eado s n a m agn i t ud e do b en e f í c io e sp e r ad o ; e l i min a r

e s t r a t ég i a s de p agam en to p o r a t r a so ; pe r mi t i r i mp o r t ação d e

m ed i cam en to s p a r a us o in d i v id u a l ; p e r mi t i r qu e in s t i t u tos d e

i nv es t i gação b as ead os em o u t co m es no pac i en t e an a l i s em cu s to s n as

s u as re com end açõ es ; i n cen t iv a r a s s o c i açõ es e g r u po s d e do en t es a

z e l a r em p e l o t r a t am en to d o s eu can c ro a um p r eço i n f e r io r .

( K an t a r j i an e t a l . , 2 0 15 )

A p ar t i l h a d e r es u l t ad os en t r e o s d i f e ren t es c en t ro s méd ico s

t am b ém é um a impo r t an t e s u ges t ão , de f á c i l ex ecu ção . Em v á r i os

p a í s es d o mu nd o ( 93 d e n ív e l e co nóm ico m éd io - b a ix o e 10 ou t r os d e

m éd io - a l to com gr an d es d i s pa r id ad es eco nó mi cas i n t ra - t e r r i t o r i a i s )

f o i c r i ad o um ace sso a Ín d i ce s M éd i cos , ou s e j a , um r an k i ng d e

av a l i a ção d os l ab ora t ó r io s d as com p anh i as f a rm acêu t i c as , em

d i s po n i b i l i d ad e , com p o r t ab i l i d ade e ace s s ib i l i d ad e . Es t a é um a e s ca l a

m o ra l qu e s e ap l i c a a m ed i cam en to s onco ló g i co s , q u e d eve r á se r

d iv u l gad a e u t i l i z ad a n ou t ros l o ca i s do g lo bo . ( Ma i l an kod y e t a l ,

2 0 16 ; Ho ge rz e i l , 20 1 3) E m P o r tu ga l su r g i u um a p ro po s t a p a r a um a

m ai s e f i c i en t e r edução d os cu s to s em s aúd e , ga r an t i nd o a equ id ade ,

s egu r ança , a ces s i b i l i d ad e e qu a l id ad e d os m ed i cam en to s , co mu ni cação

em r ed e en t r e a c en t r a l d e com p r as e as d iv e r s a s i n s t i t u i çõ es d e

s aúd e , f om en t and o u m a po l í t i c a d e p rox imi d ad e : a s com p ra s

c en t r a l i z ad as . Es t a p r op os t a fo i ap l i c ad a e pu b l i c ad a em Ci r cu l a r

N o rm at iv a Co n j un ta p e l o IN FA R M ED a 29 /0 1 /2 01 6 p e l a p r im ei r a v ez .

( A CSS , 2 01 6 a ) T em com o v an t agen s u m a o t i miz ação do p r o cess o d e

co mp r as p o r r ed u ção da s a t i v id ad es sob r epo s t as , c r i a e con om ias d e

e s ca l a , p e r mi t e aq u i s i çõ e s m a i s e f i c i en t em en t e , c r i a s in e r g i a co m o

au m en t o d a p ro du t iv id ad e , p ro duz i n f o r m ação d e m ai o r q ua l i d ad e e

co m ce l e r i d ad e , com m el ho r q ua l i dade do s e r v i ço p r es t ad o . Es t a

e s co lh a d e o r gan ização f in an ce i ra ex ige co ns t an t e mo n i to r i z ação

a t r av és d e um a av a l i a ção anu a l s ob r e a r a c i on a l id ad e econ óm ico -

f i nan ce i r a e v an t agen s n a a t i v i d ad e d es env o l v id a n a p e r sp e t iv a d os

gan h os d e q u a l i d ade e e f i c i ên c i a , d ev id am en t e q u an t i f i c ad os q u e

d emo ns t r em im p ac to f i nan ce i ro , a l c ançad o no âmb i t o da r ed u ção d a

d e sp es a do SNS . (A p e r t a e t a l . , 2 01 5) Fo r am pu b l i c ad as r e cen t em en t e

C i r cu l a r es N o rm at iv a s Co n ju n t as q u e en g l ob am f á r m acos u t i l i z ad os

n o t r a t am en to d o Mi e l om a M úl t i p l o : Len a l id omi d a , T a l ido mi da e

Bo r t ezom ib . ( ACSS , 20 16 a ; A CSS , 2 016 b ) D es t e m od o , p rev ê - se q u e a

p a r t i r do ano 2 0 17 h a j a un i f o r miz ação d os p r eços p r a t i c ad os n a s

v á r i a s i n s t i t u i ções , d e mo do a qu e os d e s eq u i l í b r i os ex i s t en t es e

m an i f es t os n a s o c i ed ad e s e j am mi n im iz ad os .

E m Se t emb r o d e 201 3 f o i p ub l i cado um re l a tó r io i n t i t u l ad o

D el i ver in g Hi gh Qu a l i t y C an cer C ar e , on de fo i r e fo r çada a

i mp or t ân c i a d e p r es t a r cu id ad os o n co ló g i cos d e q ua l id ade , a ces s ív e i s

e su po r t áv e i s f i nance i r am e n t e p a r a o s p ac i en t e s e p a r a os S er v i ços d e

S aúd e . Um do s po n t os m ai s de s t acad os é a n eces s i dad e de d es enh o d e

n o vos m ét od os d e pagam en t o e p ro to co l os com s egu r ad o r as , com v i s t a

a d a r m a io r po d e r de d ec i s ão ao do en t e n a e s co l h a d e cu idad os ,

co o rd enad a com a s s u as n eces s i dad es , v a lo r es e p re f e r ên c i a s .

( In s t i t u t e o f M ed i c i n e e t a l . , 2 01 3)

M ui tos f á r m acos u sad os n a O n co lo g i a o f e r ecem b en e f í c ios

l imi t ado s a um gr up o d e p ac i en t es , mas l a r gos b en ef í c ios p a r a o u t ro

g r u p o d e p ac i en t e s . A ss oc i a r o s p r eços a o u t com e i n cen t i va a s

co mp anh i a s f a rm acêu t i c as a en con t r a r f á rm acos q ue fu n c i on em em

m ai s p ac i en t es ou a en co r a j a r o us o d e f á rm acos em su b gru p os

co nh ec i do s po r a l can ça r g r an d e ben e f í c i o . P or ex em pl o , em 2 00 6 apó s

a N IC E t e r co nc lu íd o q ue o Bor t ezom ib não a l can çav a o l i mi a r cu s t o -

e f e t i v id ad e d ef in ido po r aqu e l e o r gan i s mo p a r a o t r a t am en to d o MM ,

o R e i no Uni do en t ro u em aco r do com a Joh ns on & Jo h nso n em qu e o

go v e r no ap enas p aga r i a po r p ac i en t es q u e a t in g i s s em um a r e sp os t a

d e f i n i d a como d ec l í n i o da p r o t e í n a m on o c l on a l (M ) em pe l o meno s

2 5 %. Atu a lm en t e é e s t e o f á r m aco r ecom end ado n es t e co n tex to .

( N a t io n a l In s t i t u t e f o r H ea l th an d C a re Ex ce l l en ce , 20 16) D es a f i os

co m es t e m od e lo inc l u em o aum en to da ca r ga ad min i s t r a t i v a em

p r o cu r a r r es u l t ado s , na i n ce r t ez a q u e es t e dec r és c imo d e p r o t e ín a M

( i n f e r i o r ao ex i g ido pa r a d e f i n i r r es po s t a com pl e t a ) p r ed i ga

b en e f í c i os c en t r ad os n o p ac i en t e e n a cap ac i d ad e d e a t i ng i r o

en dp o i n t . S abend o q u e a t ax a d e re sp os t a é um p on to av a l i ado mu i t o

f r eq uen t em en t e n a O n co lo g i a , pagam en to p o r r es po s t a a l c an çada

p o de r á e f e t iv am e n te f o rn ecer C en t ro s co mo Medi car e & M edi ca i d

S e r v i ces ( CMS , ex i s t en t e s no s Es t ado s U ni dos d a Am ér i ca ) com um

d es co n t o f ix o ( i s t o é , u m a pe r cen t agem p r ev i s í v e l d e n ão

r e s po nd edo r es ) , emb o r a t a l m ed i d a ex i j a um t r ab a lh o admi n i s t ra t i vo

á r d uo ( s egu i nd o os d oe n t e s qu e r e sp on d e r am ) . ( M ai l anko d y e t a l ,

2 0 16 )

D ad o o i n t e r es s e a tu a l d es t e as s un to na O n co l o g ia , em

p a r t i cu l a r n o MM (ex empl o c l a r o d es t e f enóm eno , como s e r á

d e t a lh ado d e s egu id a ) , d ec id iu - s e r e a l i z a r o p r es en t e t r aba l ho .

P r e t en d e -s e av a l i a r o s cu s t os t o t a i s d o t r a t am en to d a d oen ça n a

a t u a l i d ad e e co m d i f e r en t es p r o t oco l os t e r ap êu t i co s em d i s t i n t as

i n s t i t u i çõ es , b em co mo i n f e r i r o im p ac t o do s f á rm aco s r ecém -

i n t ro duz id os p a r a a d oen ça no s u ce ss o t e r ap êu t i co e f i n ance i ro d o

S e rv i ço N ac i on a l de Saúd e Po r tu gu ês .

1 . 2 | O Mie lo ma Múl t i p lo

1 . 2 . 1 | D i agn ós t i co e es t ad ia men t o d a do en ça

O MM é u m a do ença h em at o l ó gi ca ca rac t e r i z ad a p e l a

p r o l i f e r ação d es r egu l ad a d e um t i po de cé l u l a s l eu co c i t á r i a s na

M édu la Ós sea , d eno mi nad as p l a sm ó ci to s . Es t a s c é l u l as d i s f un c i on a i s

( n a q u an t id ade e qua l i d ad e d e an t i co rpo s qu e p r od uzem pa r a o

t e r r i t ó r io ex t r a -m ed u l a r ) s ão d i s t r i bu íd a s p a ra o s an gu e pe r i f é r i co . Os

an t i co r po s (p r o t e í na s ) p ro duz id os s ão s eme lh an t es en t r e s i (o u se j a ,

m a i o r i t a r i amen t e mo n oc lo n a i s ) e i n e f i c az es p a r a as o b r i gaçõ es

i n i c i a l m en t e p r ev i s t a s de pa r t i c ip ação n o s i s t em a im un i t á r i o do

i nd iv í du o ( s ão m al ign o s ) . H av en do u m gr an d e núm er o de an t i co r po s

d i s f un c i on a i s em c i r cu l ação , v e r i f i c a - se um a in cap ac id ad e d o s i s t ema

i mu n i t á r i o d es em p en h a r um a d as s u as p r in c i p a i s t a r e fa s ( l i gação

an t i gén i o - an t i co rp o) , p r op i c i and o su s ce t i b i l i d ad e a i n f eções v á r i a s ;

p a r a a l ém d i s s o , p e l o f a t o d a m a io r p a r t e d es s es an t i co rpo s s e

ag l u t in a r em cad e ia , p r op í c i a ao de s env o l v im en t o de l e são r en a l p o r

p e r t u rb ação d a n o rm al f i l t r a ção o co r r id a n e s t e ó r gão , com ex c r eção

o ca s io n a l d e p a r t e d e s s e s an t i co r po s na u r in a ; a an emi a re s u l t a em

p a r t e d a d e f i c i en t e e s t im ul ação d a M éd u l a Ó ss ea p a r a a p r o du ção do s

p r o gen i t o re s do s e r i t r ó c i t os (p o r d imin u i ção da h o rm on a

E r i t ro po ie t i na h ab i t u a lm en t e p ro duz i da no r im ) e t am b ém p e l a

o cup ação da M édu la Ó ss ea po r c é lu l a s m al i gn as ; a f r ag i l i d ad e ós s ea

t r ad uz a p r od ução d e u m f a t o r a t i v ad or do s os t eo c l as to s (ge r an d o

d e s t ru i ção ós s ea ) e c i t o c in as i n i b id o r as d a fo rm ação ó s s ea ( r es u l t ado

em h i p e r ca l cemi a no s an gu e p er i fé r i co ) .

E s t ão pu b l i c ados dad os es t a t í s t i co s d a O r gan iz ação M un di a l d e

S aúd e ( OMS ) re f e ren t es ao MM n o mun d o , n o an o d e 20 12

( i n f o rm ação m ai s a t u a l i z ada d i s po n ív e l aq u an do d a r ea l i z ação d o

p r e s en t e t r ab a l ho ) . ( In t e r na t i on a l A genc y f o r R es ea r ch o n C ance r ,

2 0 12 ) Em Po r t u ga l e p a ra am bo s os gén e r os , a i n c i d ên c ia d e M M es t á

e s t im ada em 2 ,3 p o r c ada 1 00 . 00 0 hab i t an t e s ( F i gu r a 1 ) , a p r ev a l ên c i a

em 3 ,8 p o r c ad a 1 00 . 00 0 hab i t an t es e a mo r t a l id ad e em 1 , 4 p o r c ad a

1 0 0 . 00 0 hab i t an t es .

F i gu r a 1 – In c i d ên c i a d e MM . ( In t e r n a t io na l A gen cy f o r R esea r ch o n

C ance r , 20 12 )

F i gu r a 2 – P rev a l ên c i a de M M. ( In t e rn a t io n a l A gen c y f o r Res ear ch on

C ance r , 20 12 )

F i gu r a 3 – Mo rt a l idad e as so c i ada ao MM . ( In t e r n a t i on a l Agen c y f o r

R esea r ch o n C an cer , 2 01 2 )

A s es t a t í s t i ca s ap res en t ad as d e t ax a p rev a lên c i a , i n c i dên c i a e

m o r t a l i d ad e p or MM es t im ad as p a ra Po r tu ga l e p a r a am bo s os gén er os

é ex t r ap o l ad a p a r a a s d i f e r en t es r eg i õe s d e Po r t u ga l (n om eadam ent e

p a r a a r eg i ão N or t e ) no p r es en t e t r ab a lh o p a r a e f e i t os comp a r a t iv os .

A p a to lo g i a po d e se r s egm en t ad a em d i f e r en t e s c a t ego r i as d e

ev o l u ção n a t u r a l d a d oen ça , r e sp e i t an do de t e r min ado s c r i t é r io s

d e f i n i do s p e l a N at io n a l Co mp r eh en s i ve Ca ncer Ne two r k (NC CN ) :

M G US ( aum en to i so l ad o d a p r od u ção m on o c lo n a l d e an t i co r po s ) ,

P l a sm oc i to m a so l i t á r io (ó s s eo ou ex t ra - ó s s eo ) , MM in do len t e e MM

s in t om át i co ( MM s ) .

A a t u a l D i s s e r t a ção d e M es t r ado in c ide em do en t es com o

d i agnó s t i co de M Ms . O M Ms a s s o c i a - se a l e s õ es d e ó r gãos - a l vo

co nh ec i d as p e l a s i g l a “CR A B”: h i p e rca l cem ia ( Ca l c iu m h i gh ) ,

d i s f un ção r en a l ( R en a l d i s f un c t io n ) , an emi a ( An emi a ) e de s t r u i ção

ó ss ea ( B on e l es i on s ) ; p a r a a l ém d i s so req u e r au m en t o d a co n t agem d e

p l asm ó ci t os ao Mi e l o gr am a ( ex am e m éd i co d e v i su a l i z ação de

a s p i r ad o d e M ed u l a Ó ss ea ao mi c ros cóp io , com con t agem ce l u l a r ) o u

ex i s t ên c i a d e p l as mo c i to m a e ex ces so d e an t i co r pos m on oc l on a i s no

s an gu e p er i fé r i c o (c r i t é r i o e s s en c ia l ) . O I n t er na t io na l M ye l om a

Wo r k i n g G ro up ( IMW G ) pu b l i c a regu l a rm en t e l i n h as d e o r i en t ação

p a r a o d i agn ós t i co , t r a t am en to e v i g i l ân c i a d a d o en ça , bas ead as n o

co nh ec i m en t o c i en t í f i co ma i s a tu a l i z ad o n a á r ea . Os c r i t é r io s d e

d i agnó s t i co d e M Ms fo r am recen t em en t e r ev i s to s ( an o

2 0 16 ) . (S on n ev e l d e t a l . , 20 16 )

F i gu r a 4 – C r i t é r i os d e d i agnós t i co d e MM s d e aco r do com o IM W G

( p ub l i c ad os p e l a Na t i on a l Co mp r eh ens i ve C an cer N e tw ork ou NCC N ) ,

d e 2 01 6 . (So nn ev e ld e t a l . , 20 16 )

O IM W G t am bém rev iu o s i s t em a d e es t ad i amen t o d a do en ça j á

ap l i c ad o n a p r á t i c a c l í n i ca d i á r i a ( IS S) , r e l ev an t e p a r a es t r a t i f i cação

d o p ro gn ós t i co d a d o en ça . Os n ov os c r i t é r i os d e f i n i dos pe l a IM WG

es t ão ab a ix o r ep re sen t ad os n a e s ca l a Rev i s ed - IS S , p a ra l e l am en t e à

c l as s i f i c ação an te r io r men t e em v i go r (T ab e l a 1 ) : ( Pa lu mbo e t a l . ,

2 0 15 )

T ab e l a 1 – S i s t em a d e e s t ad i am en to do M i e lo m a Múl t ip lo ( I S S )

r ev i s t o (R - IS S ) , em t rê s d i f e r en t e s g r au s d e do en ça ( I , I I e I I I ) ,

p u b l i c ad o em 20 16 p e l a NCC N. (M ul t ip l e M ye l o m a Pan e l M em b er s ,

2 0 16 )

Q u an to m a i s g r av e f o r o es t ad io , p i o r s e r á a ev o l ução d a d o en ça

em s ob r ev id a g l ob a l e so br ev i da l i v r e d e p r o gr es s ão , como

ev id enc i ad o no s G rá f i co s 1 e 2 d o An ex o d es t e t r ab a lh o .

1 . 2 . 2 | T rat a men to da do en ça

A s r ecom en d açõ es c l í n i cas a t u a i s p a r a p ac i e n t es d i agn os t i c ados

co m MG US o u MM in do len t e co ns i s t em n a o bs e rv ação ; a t e r ap êu t i c a

d i r i g id a é ap en as in i c i ad a q u an do a do en ça p r o gr id e p a ra MM

s in t om át i co , a t i v o . A av a l i a ção i n i c i a l d e p ac i en t es com M Ms i nc lu i

u m a aná l i s e d a e l eg i b i l i d ade p a r a t e rapêu t i c a i n t ens i v a e au to -

t r an sp l an t e d e M edu l a Ós s ea ( AT MO ) , b as eada n a i d ad e do do en t e ,

P er f or ma n ce S ta tu s ( “ f i t n es s ” do d o en t e ) e co mo rb i l i d ad es . ( Mo r eau ,

e t a l . , 20 15 )

U m d os m aio r e s avan ços c l í n i co s d a ú l t im a d écad a n o

t r a t am en t o do MM s con s i s t i u n a i n t ro du ção d e no vo s agen t e s co m

m ecan i sm os d e a tuação a l t e rn a t iv os co n t r a a d o en ça , com o a

T a l i dom id a , a Len a l id omi d a e o Bo r t ezo mib , s en do p a r t e i n t eg r an t e d a

p r im ei r a l i n h a d e t r a t am en t o ( em cand id a to s e n ão can d id a t os a

A T MO ) . Es t e s m ed i cam en t os aum en t a r am su bs t an c i a l m en t e a t ax a d e

r e s po s t a com p l e t a , s em au m ent o s i gn i f i c a t iv o d a t ox i c id ad e , e , d e

m od o r e l ev an t e , a so b r ev i d a l i v r e d e p r o gr e s s ão d a do ença e

s ob r ev id a g lo b a l . (M o r eau e t a l . , 2 01 5) A pes a r do p ro gr e s so

a l can çado n a s ob r ev id a g l ob a l , é i mp or t an t e r e l em b r ar q ue o MM

a i nd a é u m a do ença in cur áv e l e q u e ex i ge t r a t am en t o . (Son n ev e ld e t

a l . , 2 01 6 ) P r ev ê -s e q ue n um fu t u ro p róx i mo s e j a p oss ív e l e l i min a r a

d o en ça ( a l can ça r a a lm e j ad a “cu ra fu nc i on a l ” ) , a t r av é s de t e r ap i as

a l t am en t e es pec i a l i z ad as , adm in i s t r ada s co n t i nu am en t e (e

p r e f e r en c i a l m en t e p e r so n a l i z ad as ) . ( Ku m ar e t a l . , 20 14 )

E mb o r a as r ecom end açõ es p ub l i cad as p e l a NCC N s e j am um a

r e f e r ênc i a a con s i de r a r n a es co lh a d o t r a t am en t o , o s p r o to co l os

s egu id os n o t r a t amen to d o MMs s ão de f in id os in s t i t u c i ona lm en t e n o

l o ca l on d e os d o en te s s ão t r a t ado s , p od end o d i f e r i r en t r e i n s t i t u i çõ es

d e u m m esm o pa í s , e a t é c i d ad e ( com cr i t é r i os b a seado s no

co nh ec i m en t o m éd ico m ai s a t u a l i z ad o e r e s t r i n g i do s p e los m ei os

e co nó mi co s ao d i s po r n o mom ent o de d ec i s ão ) . Um ex emp lo c l a ro

d e s t a s i t u ação co ns i s t e n a ob s er v ação d os P ro to co lo s C l ín i co s

ap l i c ad os p e l o IP O P e pe lo C HSJ ( In s t i t u to Po r t u gu ês d e O n co l o g i a

d o Po r t o F r anc i s co G en t i l , E .P .E . e C en t ro H os p i t a l a r S ão J o ão

E .P .E . , r e sp e t iv amen t e ) , amb os lo ca l i z ad os n a c id ad e do P or to a um a

d i s t ân c i a i n f e r i o r a 1 km en t r e s i , com r ecom en d açõ es t e rap êu t i c a s

d i s t i n t a s no s c i n co an os em an á l i s e d es t a Di s s e r t a ção d e M es t r ad o

( P ro to co lo s 1 , 2 , 3 e 4 do s A nex o s 3 e 4 ) . As o p çõ es t e r apêu t i c as

a t u a i s d e amb as as i n s t i t u i çõ es s ão , i nc l us i v é , d i s t i n t a s da s

r e com end ad as p e l a N CC N no an o 20 16 ( T ab e l a 2 d o A nex o ) . D ev e r á

s e r r e l emb r ad o qu e e s t e t r ab a l ho in c id i r á ap en as so br e d oen t es

t r a t ado s co m p ro t oco lo t e r ap êu t i co d e p r im e i r a l i nh a e c an d i d a to s a

A T MO ( i nd i v í du os co m i d ad e i n f e r i o r a 65 an os ) .

1 . 2 . 3 | Av a l i a çã o da resp os t a ao t ra ta men t o

O g r u po IM WG p ub l i cou as d e f i n i çõ es d o t i po d e r e sp os t a ao

t r a t am en t o do MM s ( T ab e l a 3 d o A nex o ) : C R ( r esp os t a com pl e t a ) ,

V G PR (m ui t o bo a re s po s t a p a r c i a l ) , PR ( r e sp os t a p a r c i a l ) , p ro gr es s i ve

d i s eas e (P D o u do en ça em p ro gr e s s ão ) . (M ul t ip l e M ye l o ma Pan e l

M emb ers , 20 16 ; S on n ev e ld e t a l . , 2 016 ) Es t es c r i t é r io s s ão u t i l i z ad os

d i a r i am en t e na p r á t i c a c l í n i ca pa r a av a l i a ção d a do ença du r an t e e n o

t é rm in o do t r a t am en to . P e rm i t em in f e r i r a e f i c ác i a do t r a t am en to

ad o t ado e a n ecess id ad e d e p r o l on ga r o u e s co lh e r um n ovo p r o t o co l o

t e r ap êu t i co ( de s egu n da l i nh a ) . N es t e t r ab a lh o apen as rev i mo s os

c a s os c l í n i co s a t é ao m om en to d e t é rmi no d o t r a t am en t o de p r im ei r a

l i n ha , a t é ao m om en to d e ev i d ên c i a d e p ro gr e s s ão d a do en ça

( m om en to d e in t e r ru p ção d o t r a t am en to em cu rs o ) , t é rmi no do t emp o

d e an á l i s e d o es tu do ( s e t emb ro d e 2 016 ) o u d a t a d e f a l e c im en to d o

d o en t e .

1 . 2 . 4 | O s p ro to co lo s t e rap êut i co s d o I PO P

N o pe r ío do d e t emp o d ecor r id o en t r e o s an os 2 01 0 -2 015 f o r am

u t i l i z ado s d o i s p ro t o co l os t e r ap êu t i cos d i s t i n t os em p r ime i r a l i nh a d e

t r a t am en t o p a r a o M M s. ( M ar i z e t a l . , 2 00 9 a , M ar i z , 2 00 9b ) . O

p r im ei ro f o i i n t ro duz id o em 2 5 / 07 / 200 8 e o s egun do em 28 /0 5 /2 01 2

( s end o r ev i s t o a 15 / 09 /2 01 5) . A mb os red i g i do s p a r a do en t e s e l eg í ve i s

p a r a A TM O ( id ad e 6 5 ano s , o ca s i on a lm en te 7 0 , s em

co mo rb i l i d ad es qu e con t r a - i nd i cas s em o p r o ced i m en t o ) :

- A t é 2 01 2 : TD (T a l id omi d a , D ex am eta s on a ) s egu i do d e A T MO

( s e d e a l t o r i s co , s em d ado r com pa t í ve l ) .

- T a l id omi d a 5 0 mg , v o , d i as 1 a 1 5 , e 10 0 m g d i as 16 a 28 do 1 º

c i c l o ;

- T a l i do mid a 2 00 mg , v o , d i a s 1 a 2 8 , n os c i c l os s ub sequen t es ;

- D ex ame t as on a 4 0 m g , v o , d i a , d i a s 1 a 4 , 9 a 12 e 17 a 20 ;

- C i c lo s d e 21 /2 1 d i a s , 4 c i c lo s an t es d o t r ans p l an t e ou a t é RC o u

m áx im o d e 8 c i c los .

- O s d oen t e s qu e o b t iv e r em re sp os t a s ão p ro po s to s p a r a A TM O; o

a l o t r an sp l an t e é a i nd a i nv es t i gac ion a l , no en t an t o , p od e r á s e r

co ns id e r ad o no s doen t es d e a l t o r i s co co m d ad or H LA com p at í v e l .

- A pós 2 01 2 : V TD 8 ( V d e Bo r t ez omi b , T a l id omi d a ,

D ex am et a so n a) s egu id o d e A TM O.

- Bo r t ezo mib 1 m g/m 2 , s c , d i a s 1 , 4 , 8 , 1 1 ;

- T a l i do mid a 5 0 m g, vo , 1x /d i a , d i as 1 a 1 5 e d epo i s 10 0 m g/ d i a ;

- D ex ame t as on a 4 0 m g , v o , d i a s 1 -2 , 4 - 5 , 8 -9 , 11 -1 2 ;

- C i c lo s d e 21 /2 1 d i a s , 4 c i c lo s an t es d o t r ans p l an t e ou a t é RC o u

m áx im o d e 8 c i c los .

- Os d o en t es qu e ob t i ve r em r es po s t a são p r op os t os p a r a A T MO d e

m edu l a ó s s ea ; o a lo t r an sp l an t e é a i nd a in v es t i gac i on a l , no en t an t o ,

p o de r á s e r con s id e rad o no s do en t es d e a l t o r i s co co m dador H LA

co mp at ív e l .

E s t e s P r o to co l os Te r ap êu t i co s e s t ão d i sp on ív e i s (n a v e r são

o r i g i n a l , co mp le to s ) no An ex o 3 do a tu a l t r ab a lh o (P r o toco lo s 1 e 2 ) .

C om o s e p od e o bs er v a r f a c i lm en t e , a p r in c i p a l mu d an ça en t r e o s

d o i s p ro t o co los co ns i s t e n a in t ro du ção d o Bo r t ezom ib ( in i b i do r do

P ro t eo sso m a) em 20 1 2 , com pl em en t a r à t e r ap êu t i c a an t e r io r men t e

r e com end ad a . Ex i s t em p ub l i c açõ es c i en t í f i c as q u e d emo ns t ram qu e a

i n t ro du ção d es t e n ov o m ed i camen t o b en e f i c i a o s u ces so do t r a t am en t o

p r ev i am en t e a s su mid o ( em r es po s t a a l can çad a , so b r ev i d a l i v re d e

p r o gr es s ão e so br ev id a g l ob a l ) , s em in c r em en t o s i gn i f i ca t i vo d os

e f e i t os adv e r s o s . Es t es r e su l t ad os s ão ev id enc i ad os n as Tab e la s 4 e 5

e G r á f i co s 3 e 4 , d i s po n í v e i s n o A nex o . (R os i no l e t a l . , 20 1 2)

C om v i s t a à av a l i ação d o imp ac to d os t r a t am en to s com e sem

Bo r t ezom ib n a q ua l i d ad e d e v i d a do s do en t es t r a t ado s , f o ram

p u b l i c ad os es t ud os cu jo in s t ru m en t o de m ed i ção cons i s t i u na

ap l i c ação d o i nq u é r i to E OR T Q LQ - C 30 ( ap l i c ado an t e s de i n i c i a r

t r a t am en t o e n o d i a 1 d e cad a c i c l o d e q u i mio t e r ap i a ) . E s t e ens a i o

ad qu i r iu o n om e d e Vi s t a t r i a l e e s t á d i sp on ib i l i z ad o no A n ex o 3

d e s t e t r ab a l ho ( G r áf i co s 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 1 0 , 11 , 12 , 13 , 14 , 1 5 , 16 , 17 ,

1 8 ) . ( D e l fo r ge e t a l . , 20 12 )

1 . 2 . 5 | O s p ro to co lo s t e rap êut i co s d o C HSJ

N o p e r í od o d e t empo deco r r id o en t r e os an os 2 01 0 -2 01 5 fo r am

u t i l i z ado s do i s p ro to co l os t e rap êu t i co s d i s t i n t os p a r a p r im ei r a l i nh a

d e t r a t am en t o do MM s cand i d a t o a A TM O n es t a i n s t i t u i ção . O

p r im ei ro fo i i n t ro duz id o no an o 20 00 e o s egun do em 201 2 ( am b os

d i s po n i ve i s n o An ex o 4 do a tu a l t r ab a l ho , P r o t oco l os 3 e 4 ) :

- A t é 2 01 2 : V D ( V d e Bor t ezom ib , D ex am et as on a ) s egu ido de

A T MO (s e d e a l t o r i s co , s em d ad or com p at í v e l ) .

- Bo r t ezo mib 1 m g/m 2, s c , d i as 1 , 4 , 8 , 11 ;

- D ex ame t as on a 4 0 m g , v o , d i a s 1 , 4 , 8 , 11 ;

- C i c lo s d e 21 /2 1 d i a s , 4 c i c lo s an t es d o t r ans p l an t e ou a t é RC o u

m áx im o d e 8 c i c los .

- Os d o en t es qu e ob t i ve r em r es po s t a são p r op os t os p a r a A T MO d e

m edu l a ó s s ea ; o a lo t r an sp l an t e é a i nd a in v es t i gac i on a l , no en t an t o ,

p o de r á s e r con s id e rad o no s do en t es d e a l t o r i s co co m dador H LA

co mp at ív e l .

- A pós 2 01 2 : V TD 4 ( V d e Bo r t ez omi b , T a l id omi d a ,

D ex am et a so n a) s egu id o d e A TM O.

- Bo r t ezo mib 1 m g/m 2, s c , d i as 1 , 4 , 8 , 11 ;

- T a l i do mid a 5 0 m g, vo , 1x /d i a , d i as 1 a 1 5 e d epo i s 10 0 m g/ d i a ;

- D ex ame t as on a 4 0 m g , v o , d i a s 1 -2 , 4 - 5 , 8 -9 , 11 -1 2 ;

- C i c lo s d e 21 /2 1 d i a s , 4 c i c lo s an t es d o t r ans p l an t e ou a t é RC o u

m áx im o d e 8 c i c los .

- Os d o en t es qu e ob t i ve r em r es po s t a são p r op os t os p a r a A T MO d e

m edu l a ó s s ea ; o a lo t r an sp l an t e é a i nd a in v es t i gac i on a l , no en t an t o ,

p o de r á s e r con s id e rad o no s do en t es d e a l t o r i s co co m da dor H LA

co mp at ív e l .

N es t e ca so , a p r i n c i p a l mu d an ça con s i s t i u na i n t ro du ção d e

T a l i dom id a ( imu nom od ul ad o r , com e fe i t os d i r i g id os a in da n ão

t o t a l men t e co nh ec id os ) à t e r apêu t i c a an t e r io rm en t e r e a l i z ad a .

( M o reau & a l . , 2 011 ) Oco r reu um aumen to d o nú mer o d e m ui t o bo as

r e s po s t as p a r c i a i s (V G PR ) , s em aum ent o r e l ev an t e d os e fe i t os

ad v e rs os . Os b en e f í c i os n a so b r ev i d a l i v re d e p r o gr es s ão s ão c l a r os

ao s 2 ano s d e t r a t am en to . A s r ep r es en t ações g r á f i ca s co r r e s po nd en t es

e s t ão p r es en t es n o A n ex o 4 , n as T ab e la s 6 , 7 e G r á f i co 19 . ( Mo r eau e t

a l . , 2 01 1 )

C om v i s t a à av a l i ação d o imp ac to d os t r a t am en to s com e sem

T a l i dom id a n a qu a l i d ad e d e v i d a d es t es d o en t es , fo r am p ub l i c ad os

e s tu do s ba s ead os no i nq u é r i t o EO RT Q LQ - C 3 0 ( ap l i c ado an t es de

i n i c i a r t r a t am en to e no d i a 1 de cad a c i c l o d e qu imi o t e r ap i a ) , q ue s e

en con t r am i lu s t r ado s no s G r á f i co s 20 , 2 1 , 2 2 , 2 3 , 2 4 , 2 5 , 2 6 e 27 d o

A n ex o 4 . ( V er e l s t e t a l . , 20 11 )

1 . 3 | A A va l i ação Eco nó mi ca

A s i t u ação econ ómico - f i n an ce i r a a tu a l d e P or tu ga l e d o mu n do

p r op íc i a a um a re f l ex ão p ro fu nd a ace rca do s e t o r d a saúde . S em um

s i s t ema d e an á l i s e é d i f í c i l i d en t i f i c a r c l a r amen t e as d i f e r en t e s

a l t e r n a t i v as . As s im, o co n t r i bu to d a av a l i a ção econ óm ica é mi n i miz ar

a h i pó t e s e d e um a a l t e r n a t i v a i mp or t an t e se r d e s co ns i d erad a , ou d e

u m no vo p r o gr am a s e r com p ar ado t endo em co n t a um a b ase

i n e f i c i en t e . O s eu p o n to d e v i s t a p e rm i t e i n c l u i r o i n d iv í du o , a

i n s t i t u i ção o nd e o in d i v í du o se en con t r a , o g r up o a l vo p ar a s e r v i ço s

e s p ec í f i co s , o o r çam en to d e es t ado p ar a o Min i s t é r i o d a S aúd e e o

p o n to d e v i s t a d a co mu ni dad e ( i np u t s o u os cu s t os e o u t pu t s o u a s

co ns equ ên c i as d as a t i v i d ad es ) . D es t a f o rm a p r ocu r a e s t im a r o cus to

d e o po r tu n id ad e e co mp a r á - lo co m os ben e f í c ios d o p ro gr am a em

e s tu do . ( Dr um mo nd e t a l . , 2 00 5 ) A A us t rá l i a f o i o p r im e i r o p a í s a

u s a r a av a l i a ção eco n ómi ca com o pa r t e do p r o ce ss o d e d ec i são so b r e

n o vos f á r m acos . A au to r i z ação d e i nc lu s ão d e u m m ed i cam en to n o

f o rm ul á r i o n ac io n a l (o P ha rm a ceu t i ca l B en e f i t s S ch edu le - P BS ) e s t á

co nd i c io n ad a à ap re s en t ação d e r e su l t ad os f á r maco - econó mi co s . A

i n c lu s ão n o PB S a s s egu r a q ue o m ed i cam en to s e r á com par t i c ip ad o

p e lo s i s t em a p úb l i co de s aúd e . (P e r e i ra e t a l . , 2 00 9 )

A me to do l o g i a m a i s f requ en t em en t e u t i l i z ad a p a r a i d en t i f i c a r ,

m ed i r , v a l o r i z a r e co mp a r a r os cus to s d os b en s d e saúd e e b en e f í c i os

d a s d i f e ren t e s a l t e rn a t iv a s d e t r a t am en t o é d e s i gn ad a d e A v a l i ação

d a s T ecn o lo g i a s da S aú de (A TS ) . A i n f o rm ação ob t id a a t rav é s do

p r o cess o d a A TS é f u nd am ent a l p a r a a d e f in i ção d e p r i o r id ad es d os

s i s t emas d e s aú d e e p a r a um p ro ces so d e a l ocação d e r ecu r s os

s i s t emá t i co e t r ansp a r en t e . S egun do a d e f in i ção d a I n t ern a t io na l

S o c i e t y o f T ech no lo g y As s es sm en t i n H ea l th Ca r e , a ATS co ns i s t e

n um a av a l i a ção s i s t em át i ca d a s p ro pr i ed ad es , e f e i t o s e /o u o u t r os

i mp ac t os d as t e cn o l o g ia s d e s aú de (n ão s ó m ed i cam en t os , d i sp os i t i vos

e equ ip am en to s m éd i co s , m as t am b ém t od as as i n t e rv enções q u e

p os s am e s t a r a s s oc i ad as à p r ev en ção , d i agn ós t i co , t e r ap i a e

a co mp an h am ento da do en ça) , o qu e s e p od e t r aduz i r n a av a l i a ção d e

u m a d e t e rmi n ad a in t e rv en ção a t r av és da p ro du ção , s í n t es e e /o u

r ev i s ão s i s t em á t i ca d a ev i dên c i a c i en t í f i c a e não c i en t í f i c a d i s p on í v e l

s ob r e a s egu r ança , e f i c ác i a , cu s to e cus to - e f e t i v id ad e d e p r od u t os d e

s aúd e . ( Lo u r en ço e t a l . , 20 08 )

1 . 3 . 1 | E s t ru tu ra do es tud o d e Av a l i açã o Econ ó mi ca em Saúd e

P a r a r e a l i z a r e s t e es tu do d e av a l i a ção eco nó mi ca qu e comp ar a

d i fe r en t es t r a t am en t os d e q u imi o t e r ap ia , fo i n ece ss á r io o b t e r a

s egu in t e i n f o rm ação s ob r e cad a um d os g r up os em an á l i s e :

( D r umm on d e t a l . , 2 0 05 )

- In f o r m ação ep i d em io l ó g i ca : mui to im po r t an t e , r e f l e t i nd o a

p r ev a l ên c i a e a i n c i d ên c i a n o con t ex t o geo gr á f i co em qu e o e s t ud o se

i n s e r e , co n fe r i nd o m ai o r ou m en o r imp o r t ân c i a ao fo co do es tu do e

ev id enc i an do a d i f i cu ld ade n a s u a r ea l i z ação . Os e l em en to s

e s t a t í s t i co s f o r am o b t id os em e s tu do s ep i d emi o ló g i cos de b as e

p o pu l ac i on a l , p ub l i c ad os n um a in s t i t u i ção ce r t i f i c ad a p a ra o e f e i to ( a

O MS ) – F i gu r as 1 , 2 e 3 d as P ág in as 10 e 11 .

- In f o r m ação c l í n i ca : f o i o b t i d a a t r av és d a r ev i s ão d e d ado s

c l í n i cos p r ev iam en te con s t ru íd os e a rqu iv ado s p a r a o bs e rv ação

p os t e r io r . Es t e s s ão de g r and e im po r t ân c i a , po i s p e rmi t i r am ob t e r

i n fo rm ação r e l a t i v a aos r esu l t ad os d a s i n t e rv en çõ es r ea l i z ad as , s ob a

f o rm a d e in d i cado re s d e e f e t iv id ade e /o u e f i c ác i a . Os d ado s c l ín i cos

f o r am av a l i ad os s egu n d o t r ês p a r âm et r o s : q ua l id ad e , r e l ev ân c i a e

co mpl e tu d e . O m odo de aq u i s i ç ão d es t e s d ado s d ep en d e da in s t i t u i ção

em caus a (p úb l i co o u p r i v ad o) , do m od o d e f un c i on amen to de s t a

( m od e l o d e a rq u i vo d e do cum en to s c l í n i co s ) e r e ce t i v i d ad e a

i nv es t i gad or e s d a p r ó p r i a i n s t i t u i ção ou p r ov en i en t es d e ou t ra a f i m

d e r ea l i z a r em t r ab a l ho s c i en t í f i cos u t i l i z and o e s s es m e smo s d ad os . As

C omi ss õ es d e É t i c a d as v á r i a s i n s t i t u i çõ es em S aú d e t êm u m a op i n i ão

d e t e r min an t e n a au t o r i z ação d es t a co l eção d e d ad os , b em com o a

C omi ss ão N ac io n a l d e P r o t eção d e D ad os em Po r t u ga l ( es t as

au to r i z açõ es f o r am o b t i da s p r ev i amen t e ao in í c io d a e l abo r ação d e s t e

t r ab a lh o , com o s e r á d e t a l h ad o po s t e r io r m en t e ) .

- In f o r m ação econ óm ica : comp os ta p e l a v e r t en t e d os cu s to s

( c ed i d a p e lo s S e r v i ço s d e G es t ão d as i n s t i t u i çõ es em an á l i s e ) e p e l a

s aúd e re l ac io n ad a co m a q u a l i d ad e d e v id a ( av a l i ad a a t r av és d e

i nq u ér i t o s d i r i g i dos a e s t e t i p o d e an á l i s e ) . O s cus t os d eco r r en t es d o

u so d e r ecu rs os n o s ec t o r d a s aú de co r r e s po nd em àq u e l es u s ad os p e l os

d o en t es e s eus f ami l i a r e s , aos r ecu rs os u t i l i z ad os n ou t r os s ec t o r es e à

a l t e r ação d e p r od u t i v i dad e con d i c i on ad a p e lo e s t ado d e do en ça . U m a

v ez i den t i f i cad a a sé r i e d e cus t os , o s i t ens i n d i v id u a i s dev em se r

m ed id os e av a l i ados p a r a m elh o r e sc l a r ec im en to ace r ca da a t r i b u i ção

d e cu s t os un i t á r io s e av a l i a ção d a q u an t id ad e d e recu rs os u s ad os

( p r od u to d e am bos o s p a r âm et ro s f o r nece o cus t o to t a l i z ad o ) . De

s egu id a s e r á de t a lhad o o con ce i to d e cu s t o , n a s s u as v e r t en t es .

A p ós r eco l h id os es t e s dad os , é po ss í ve l d e f i n i r c l a r am en t e o

p r ob lem a em q u es t ão , an a l i s a r o s d ado s r e sp e t iv os e t e ce r con c l us õ es

s ob r e o m es mo .

F i gu r a 5 – E t ap as do p r o cess o d e apo io à d ec i s ão nu ma

av a l i a ção econ ómi ca . ( Lo u r en ço e t a l . , 2 00 8)

É de n o t a r qu e as av a l i a çõ es ec o nó mi cas em s aú d e po d em a in d a

s e r co ns i d er ad as com pl e t a s ou p a r c i a i s : (D r umm on d e t a l . , 20 05 )

- Es tu do s co mp le tos : i d en t i f i c am , m edem , v a lo r i z am e

co mp a r am d uas ou m ai s a l t e rn a t iv as t e r ap êu t i c as em r e l ação ao s s eus

cu s t os e co ns equ ênc i as .

- Es tu do s pa r c i a i s : em bo r a s i gam a m et od o l o gi a d e av a l i ação

eco nó mi ca , n ão en g l ob am u m a t o t a l ab r an gên c i a em cus t os e

co ns equ ên c i as , não p e rmi t in do as s im re s po nd e r a q u es tõ es d e

e f i c i ênc i a .

1 . 3 . 2 | Con ce i t o d e Cu s to e a s ua v a lo r i za çã o

A e s t im a t iv a d e cus t os n os es t ud os d e av a l i a ção econ ómi ca

d i re t a i mp l i ca 3 e t ap a s : a i d en t i f i c ação d os cus tos q u e s ão r e l ev an te s

p a r a a av a l i a ção , a m ed i ção d os r ecu rso s u t i l i z ad os e a v a l o r i z açã o

d e ss e s m esmo s r ecu r so s . G en er i cam en t e a d iv e r s id ad e de cu s t os p od e

s e r s egm en t ad a em cu s t os d i r e t os (m éd i cos f i x os e va r i áve i s ; n ão

m éd i co s ) , cus to s i nd i re to s ( as so c i ado s à d imi nu ição d e p ro d u t i v id ad e

p o r mo rb i l i d ad e ) e cu s t os i n t an g ív e i s ( an s i ed ad e , a d o r e o

s o f r im en to ) . ( Dr umm on d e t a l . , 2 00 5 ; Lo u r en ço e t a l . , 200 8 ; M at eus ,

2 0 10 ) . E m v er d ad e i r o r i go r , t od os os cu s t os d eco r r en t es de cad a

i n t e rv en ção , ap l i c ad os ao u n i v er so t em po r a l e s co lh id o , d ev em s e r

i n c lu íd os n a s an á l i s e s r e a l i z ad as . A de t e rmi n ação d os cus to s cons i s t e ,

d e u m a fo rm a ge r a l , na d e t e r min ação da f r eq u ên c i a d e u t i l i z ação d os

r ecu rs os d e s aú d e e mu l t i p l i c ação d e ssa s q u an t id ad es p e l os r es pe t i vos

p r eços u n i t á r i os . São p a r a i s so u t i l i z ad as un id ades f í s i c as ( t em po

d e sp end id o em co ns u l t a s e t r a t am en tos , do s agem d e m ed icam en to s ,

n úm ero de ex am es e f e tu ado s , n úm ero d e d i as d e b a ix a méd i ca , en t r e

o u t r os ) . A va lo r i z ação d os recu rs os con s i s t e n a a t r i bu i ção d e um

v a lo r mo n e t á r io o u u m p reço un i t á r io a c ad a r ecu rs o id en t i f i c ado e

q u an t i f i c ad o . Id ea lm en t e , a d e f in i ção d e p r eço d e u m r ecu r so d ev er i a

co r r es po nd e r ao s eu cu s t o d e op or tu n id ad e ( o p r eço d aq u i lo q ue

d e ix am os d e u su f ru i r o u po ssu i r pa r a ad q u i r i r e s t e ou t r o bem ) .

( Bo a r dm an e t a l . , 20 1 0)

F i gu r a 6 – T ip os d e cus to s em an á l i s e n um a av a l i a ção

eco nó mi ca . ( Lo u r en ço e t a l . , 2 00 8 )

N es t a D i s se r t a ção d e M es t r ad o apen as s e r ão av a l i ado s cus to s

d i re to s m éd i cos po r v á r i as r az õ es : s ão f ac i lm en t e ob j e t iváv e i s e

an a l i s áv e i s ; ex i s t e i n fo rm ação s u f i c i en t e p a r a u ma an á l i s e

r e t ro sp e t iv a s e r r e a l i z ad a ; t êm r ep ro du t ib i l i d ad e en t r e ob se r v ado r e

en t r e c en t r os em aná l i s e . Ad i c i on a lm en t e , a s s umi u -s e q ue os r es t an t es

cu s t os ( d i r e t os n ão m éd i cos e i nd i re tos ) , s e r i am s em el han t es n os

g r u p os em an á l i s e e n as d u as i n s t i t u i çõ es em co mp ar ação : cu s to s d e

d e s l ocação do d o en t e , n ece ss i d ad e d e p r e s t ad o re s i n f o r ma i s de

cu id ado s , aus ên c i as d o lo ca l d e a t i v idad e l ab o r a l p a r a s e d e s l oca r à

co ns u l t a , aus ê n c i a d o lo ca l d e t r ab a l ho po r do en ça ou r ecu p e ração ,

co n t r a t ação t em po rá r i a d e a j ud an t e d om és t i c a d ev id o à do en ça .

( P e r e i ra e t a l . , 20 09 ) Po r o u t ro l ado , n ão s e r i a po ss í v e l f a z e r u m a

av a l i a ção d os r e s t an t es cus to s p a r a o s d o en t es s e l ec i on ado s ( po r

m ot i vo s lo g í s t i co s ó b v io s r e l a c i on ados co m a r e t r os p e t i v i d ad e d o

e s tu do e a n ecess idad e d e um m ai s l o ngo p e r í od o de t em po de

an á l i s e ) .

1 . 3 . 3 | T ipo l og ia s d a Av a l i a çã o Econó mi ca

D r um m on d e t a l . de f en dem qu e ex i s t em t r ês m ét od os d e an á l i s e

e co nó mi ca d i s t i n tos , s em el h an t e s n a co ns id e r ação d os cus to s , m as

d i s t i n to s no mo do d e m ed i ção d as co ns equ ê n c i as .

T ab e l a 8 – T i po s de e s tu d os d e av a l i ação eco nóm i ca . ( Lo u r en ço e t a l . ,

2 0 08 )

O s es t ud os d e A CE e AC U ( an á l i s e s cu s t o -e f e t iv i d ad e e cu s t o -

u t i l i d ade ) as s um em q ue u m a da s a l t e rna t i v as em an á l i s e se r á semp r e

r ea l i z ad a , i n d ep en den t em en te d o s eu ben e f í c io l í qu i do . Des t e m od o ,

a s su me - s e qu e s e p r e t en d e a l can çar as con s eq u ên c i a s e r es p e t i vo s

b en e f í c i os , e s t and o em cau s a ap en as a m el ho r fo rm a d e t a l s e

co n c re t i z a r . N a A CU s ão us ad as m ed ida s p a r a qu an t i f i c a r a s

co ns equ ên c i as q ue t r ad uz em r e su l t ad os d e e f i c ác i a f i n a i s , t a i s com o a

s ob r ev iv ên c i a g l oba l o u a s ob r ev i v ên c i a l i v re d e d o en ça , q u an t id ad e e

q u a l i d ad e d e v i d a (e s t e t i p o de an á l i s e é c o mpl ex a p e l a d i f i cu ld ad e

em v a l o r i z a r o es t ad o d e s aú d e ou um a m elh o r i a do es t ado d e s aú d e

p e r ceb id a p e l os d i fe r en t e s i nd iv íd uos e so c i ed ad es ) . ( Lo u r en ço e t a l . ,

2 0 08 ; WH O In t e rn a t io na l W or k i n g G r ou p f o r D ru g S ta t i s t i c s

M e th od o lo g y, 2 0 03)

D e aco r do com Dr um m on d e t a l . , d ev e - s e r e co r r e r a u m a A C U

q u an do :

- As i n t e rv en çõ es em com p ar ação t êm u m a am pl a gam a d e

r e s u l t ado s d i fe r en te s , a f e t and o t an t o a mo r b i l i d ad e com o a

m o r t a l i d ad e , e é d es e j ad a um a u n id ad e d e r e su l t ado s comu m qu e

co mbi n e amb os os e f e i t os p a r a a su a co mp a r ação ;

- D es e j amo s comp ar a r um a i n t e rv en ção qu e j á fo i a va l i ada

u t i l i z and o a ACU ;

- Ex i s t e u m or çam en to l i mi t ado , s end o q ue o d ec i so r t em d e

d e t e r min a r q u a i s as i n t e r v en ções qu e dev e reduz i r o u e l imi n ar p a r a

“ l i b e r t a r ” o r çam en to pa r a um a n ov a in t e rv en ção ;

- O o b j e t i vo é a l o ca r r e cu r sos l imi t ado s d e f o r m a o t im izad a ,

co ns id e r an do t od as a s a l t e r n a t i v as e us and o a s u a o t im ização com

r e s t r i çõ es p a r a max i miz ar o s gan ho s em s aúd e ;

- A q ua l i dad e d e v id a r e l a c io n ad a com a s aúd e é o r es u l t ad o

i mp or t an t e .

P a r a a a tu a l Di s s e r t a ção d e M es t r ad o d ec id i u - s e r e a l i z a r u m a

A C U p e lo s s egu in t e s m ot i vo s : o MM é um a p a t o l o gi a com gr an d e

i mp ac t o n a qu a l id ad e d e v id a do s do en t es q u e de l a pad ecem ( s en do a

s u a ge s t ão c l ín i ca m ui t a s v eze s d i f í c i l e i mp o r t an te f a to r d e d ec i s ão

p a r a i n i c i a r ou su sp end e r t r a t am en to ) , p e l a im po r t an t e i no v aç ão

f a r m aco l ó g i ca o co r r i da n os ú l t i mos 10 ano s d ed icad a a e s t a d o en ça

( ac r e s cen t o d e f e r ram en t as m éd i ca s r e l ev an t e , com im pac t o n a

q u a l i d ad e d e v i d a e so b r ev i d a g l ob a l de s t e s i n d iv íd uo s ) de p r eço

p r o gr es s i v am en te m ai s e l ev ad o ; ex i s t e i n fo r mação n a l i t e r a tu r a q ue

r e l ac i on a o gan ho em u t i l i d ad e com o p r eço de s t e s m ed i cam en to s

( t r ab a l ho s qu e co n t r i bu í r am p a r a a ap ro v ação d es t es m esm os

m ed i cam en to s ) , s end o um a im po r t an t e f o n t e d e com pa r ab i l i d ad e d e

r e s u l t ado s ; h á um a i mp or t an t e d i s cu ssão p úb l i c a so br e o p r eço do s

t r a t am en t os e a su s t en t ab i l i d ad e d os Se r v i ços Nac io na i s d e S aú d e , q u e

t êm p e r d id o p ro gr es s i v am en t e o p od e r d e f i n an c iam en t o p ú b l i co ;

h o uv e aces s i b i l i d ade a u ma d iv e rs id ade d e d ad os q u e pe rm i t i u r e a l i z a r

e s t e t i p o de es tu do .

P a r a r e a l i z a rm os um a A CU , e x i s t em fó r mul a s m a t em át i ca s a

co nh ece r e ap l i c a r , q ue u t i l i z am d ad os so b r e os cus to s t o t a i s

ap l i c ad os e o ou t com e em av a l i ação ( qu e n e s t e t r ab a l ho , co ns i s t e

n um a an á l i s e d a qua l i d ad e d e v i d a do s d oen t e s ) . Es t a s f ó rm ul as (q u e

f o r am ap l i c ad as ao l on go d a e l ab o ração da p r e sen t e D i s s e r t a ção d e

M es t r ad o ) s e r ão exp l i c ad as d e s egu id a .

O r ác i o de cu s t o - e fe t i v i d ad e in c r em en t a l (RC E I) é um v a l o r qu e

p e rm i t e i n f e r i r qu a l a m e lh or t e r ap êu t i c a , de en t r e v á r i a s , a o f e r ece r o

m ai o r gan ho d e o u tco m e a u m p reço in f e r io r . O RCE I é c a l cu l ad o d a

s egu in t e fo rm a:

Ex pr e s s ão 1 . 3 . 3 , 1 – C á l cu l o do RC E I.

o n de C 1 e E 1 são , r e s p e t i v am en t e , o cu s t o e e f e t iv id ad e d e

d e t e r min ad a t e r ap êu t i c a ( ou p ro gr am a d e s aúd e ) , e C2 e E2 s ão o

cu s t o e e f e t iv i d ad e d o co mp ar ad o r . A ss um imo s n es t e ca so , pa r a

s im pl i f i c a r , q u e os cu s t os e co ns equ ênc i as o co r r em no m es mo p e r í od o

n ão h av end o a s s i m n ecess i d ad e d e a tua l i z ação . A t r av és do RC E I é

p os s í v e l d e t e rmi n ar q uan t o um a in t e r ven ção é m ai s d i s p en d i os a

q u an do co mp ar ad a co m a p r á t i c a c l í n i ca co r r en t e ou co m o t r a t am en to

p ad r ão , po r ex emp lo a t r av és do cu s to in c r em en t a l p o r an o d e v i d a

gan h o . No cá l cu l o d e s t e r á c i o a i n t e rven ção m eno s e f e t i va é s em p r e

co lo cad a n o l ad o d i r e i t o d a equ ação . A d ec i s ão d e f i n an c ia r um a d ad a

o p e r ação d ev e b as ea r - s e no RC E I e n ão no r ác i o “ cus t o po r r esu l t ad o

em s aú d e” ob t id o . N ão é co ns ens u a l a a tu a l i z ação do rác i o p a r a as

co ns equ ên c i as , i ndep end en t em en t e d es t as o co r r e r em em d i fe r en t es

p e r í od os .

A comb in ação d a s l i mi t açõ es a s so c i adas às u n id ad es n a t u r a i s

co mo m ed id as d e e f e t i v i dad e d as co nseq u ên c i a s do s p ro gr am as d e

s aúd e , com a n ecess id ade de i n c lu i r a d im en s ão q u a l i d ad e d e v i d a na

av a l i a ção d o e f e i t o d as t e cn o l o gi a s d a s aú d e , l ev ou o s i nv es t i gad o re s

a p ro cur a r em o d e sen vo lv i m en t o d e un i d ad es de m ed id a qu e

i n co rp o r as sem a s du as d im ens õ es d e in t e r e s s e ( qu an t i d ade e q u a l i d ad e

d e v id a ) . O con ce i to de an os d e v i d a a j us t ado s p e l a qu a l id ad e f o i

p r op os to , pe l a p r ime i r a v ez , n os E s t ado s U nid os d a A m ér i ca , po r

Fan sh e l e Bu sh . ( Fan sh e l e t a l . , 19 70 ) A s m ed i d as m ai s us ad as p a r a a

q u an t i f i c ação d os re s u l t ado s n as AC U s ão os Q ua l i t y A d ju s t ed L i f e

Y ears (Q ALY s ) e o s D isa b i l i t y -A d j us t ed L i f e Y ears (D ALYs ) gan h os

( co n ce i t o es t e i n t rod uz i do m ai s r e cen tem en t e ) . O s Q A LY

r ep r es en t am , po r t an to , um a p ro po s t a m ét r i c a q u e p er mi t e ao an a l i s t a

av a l i a r o e f e i t o do s p ro gr am as d e s aú de n as d im en sõ es q uan t id ad e d e

v id a ( e f e i to s s o br e a mo r t a l id ad e) e qua l i d ad e d e v i d a ( e fe i t os s ob r e a

m o rb i l i d ad e ) , ag r egad o s em ap en as um í nd i ce . ( Dr um mon d e t a l . ,

2 0 05 ) Es t a é um a da s m ed id a s qu e s e p r e t end e q u an t i f i c a r no a t ua l

t r ab a lh o . O s Q A LY s s ão ca l cu l ad os p on d e r an do cad a ano

r em an es cen t e d e v id a d e u ma p e ss o a pa r a um co ef i c i en t e o u ín d i ce d e

u t i l i d ade , qu e p od e v a r i a r en t r e os v a lo r e s “z e ro ” e “u m”

( r ep r es en t an do , r esp e t iv am en t e , o s es t ad os d e m or t e e s aú d e p e r f e i t a ) .

D es t e m od o , t emo s :

Ex pr e s s ão 1 . 3 . 3 , 2 – C á l cu l o de u t i l i dad es ( QA LY ) .

E m qu e a r ep r es en tam o s anos d e v id a r em an es cen t es n o e s t ado

d e s aúd e i e a u t i l i d ad e ( u ) as so c i ad a n e ss e es t ado , r es p e t iv am en t e .

O s es t ado s de s aúde e o s ano s de v id a r em an es cen t es em cad a um

d ess e s es t ad os s ão ge r a l m en t e o b t i do s a p a r t i r d e fo n t es e s t a t í s t i c as

o u d a l i t e r a t u r a (n om eadam ent e a p a r t i r d e a r t i go s qu e ap re s en t am o

aco mp an h am ento de do en t es e / ou a aná l i s e d e t é cn i cas ou t r a t am en t os

ao l on go d o t emp o) .

F i gu r a 7 – Ex emp l i f i c ação d e gan ho s em QA LY ’ s ob t id os

a t r av és d a ap l i c ação de u m p ro gr ama d e s aúd e . ( Dr um mon d e t a l . ,

2 0 05 )

S em u ma i n t e rv en ção d e s aúd e ( como a p r es c r i ç ão d e um n o vo

p r o t oco l o t e r ap êu t i co p a r a o MM s ) , a q u a l i d ad e d e v i d a do do en t e

d e t e r io r a - s e ( a s aúd e é um b em i nev i t av e lm en te p e r ec í v e l , cu j a

d egr ad ação ace l e r a em s i t u ação d e doen ça ; a mo r t e o cor re no

m om en to M o r t e 1 ) . Co m a ap l i c ação da in t e r v en ção , a s aú d e do

i nd iv í du o d e t e r i o r a - s e m ai s l en t am en te , s ob r ev iv end o mai s t emp o ( a

m o r t e o co r r e no mom ento M o r t e 2 ) . A á r ea s ob as d u as cu r v a s

r ep r es en t a o nú m ero de QA LY ’ s adq u i r i do s a t r av é s d a ap l i c ação d a

i n t e rv en ção . A á r ea A co r r es po nd e ao au m en t o d a u t i l i d ad e d u r an t e o

t em po co ns id e r ad o a t é ao mo ment o “1” , en qu an to a á r ea B s e r e f e r e à

u t i l i d ade o b t id a no p e r ío d o de v id a ad i c i on a l (o u s e j a , o p e r í od o en t r e

o s mo ment os “1 ” e “2 ” . D e um a f o rm a ge r a l , o t e r mo “u t i l i d ad e”

s emp r e f o i s i nó n imo de p r e f e rên c i a , ou s e j a , q uan t o m a i s “p r e f e r í v e l ”

f o r um r es u l t ad o , m ai o r a u t i l i d ad e as so c i ad a a e l e . E s t as p od em se r

av a l i ad a s em es ca l a s o r d in a i s o u ca rd i n a i s . A s u t i l i d ades o rd in a i s n ão

ap r e sen t am t r ad u ção num ér i ca e o r d enam p or p r e f e r ên c i a o s e s t ad os

d e s aúd e . N as u t i l i d ad es ca r d i na i s , ex i s t em n úm ero s qu e r ep r es en t am

o “p eso ” d a p r e fe r ên c i a (n um a e s ca l a ca r d i n a l ) . ( Dr umm on d e t a l . ,

2 0 05 )

E s t a av a l i a ção d a qu a l id ad e d e v id a o b t id a an t es e apó s a

i n t ro du ção d e um pr o gr am a d e saúd e po d e r á se r r e a l i z ad a p or v á r i os

m ét od os , um d e l e s o i nq u é r i t o d i r i g ido .

U m a AC U ex p r e s s a o v a l o r do d i nh e i ro em t e rmo s d e um ú n i co

o u t com e em s aú d e . Q u and o p r e t en demo s com p ar a r d uas i n t e r v en çõ es

a t r av é s d a AC U, d ev emo s f az ê - lo r e co r r en do ao cá l cu l o do r ác io d e

cu s t o - u t i l i dad e in c r em en t a l (R CU I) . O R CU I n e s t e c as o é ex p r es so

co mo o cu s to i nc r em en t a l p a r a gan h ar um an o ex t r a de qu a l id ad e d e

v id a a ju s t ad a (Q UA LY ) . E s t a abo r d agem i n co r po r a aumen to d a

s ob r ev id a ( an os d e v id a ex t r a ) e m ud an ças n a qu a l id ad e de v i d a ( co m

o u s em aum ento d e so b r ev i d a ) num a ún i ca m ed i da . Um au m ent o d a

q u a l i d ad e d e v i d a é ex p r e s so co mo u t i l i d ad e , va l en do en t re 0 (m o r t e )

o u 1 ( qu a l id ad e de v id a p e r f e i t a ) . Um au m ent o d a du r ação da v id a em

u m ano ( s em mu d an ça n a q u a l i d ad e de v i d a) o u um aum en to d a

q u a l i d ad e d e v i d a de 0 . 5 p a ra 0 . 7 u t i l i d ad es p o r 5 an os , i r i am amb os

r e s u l t a r no ganh o de 1 Q U A LY . Is t o pe r mi t e u m a f ác i l com p ar ação

en t r e d i f e r en t es t i po s d e ou t co m e em saú d e , m as a i nd a r eq u e r r e f l ex ão

s ob r e aum en to da qu a l id ad e d e v id a (u t i l i d ad es ) as s o c i ado a

d i fe r en t es o u t co m e em s aú d e . O R CU I p e rm i t e qu e o s cus to s d e

a l can ça r um a m el ho r i a n a s aúd e apó s o t r a t am en t o com o f á rm aco

s e j am comp ar ados co m r azõ es s imi l a re s c a l c u lad as p a r a o u t r as

i n t e rv en çõ es em s aú d e ( como o u t r o f á r m aco co n co r r en t e , o u co m

t e r ap êu t i c a s an t e r io r e s em v i gor ) . As s i m, p e rmi t e ob t e r um co n t ex to

m ai s a l a r gad o p ar a r e f l ex ão ace rca d o v a lo r d o d in h e i ro in v es t id o em

d e t e r min ado t r a t amen to . (W HO In t e r na t i on a l W or k i n g G ro u p fo r D r u g

S t a t i s t i c s M et ho do lo g y, 2 0 0 3)

É po ss í v e l r e a l i z a r e s t e c á l cu lo reco r ren do à s egu in t e exp r e s s ão :

Ex pr e s s ão 1 . 3 . 3 , 3 – C á l cu l o do RC U I .

C A e C B r ep r es en t am o s cus t os d a s i n t e r v ençõ es A e B ,

r e s p e t i vam en t e ; QA LY ’ s A e Q A LY ’ s B r ep r es en t am o s re s u l t ado s d as

i n t e rv en çõ es A e B , m ed id os a t r av é s de ano s d e v id a ganh os a j us t ado s

p e l a qu a l id ad e . As s i m, o RC U I r ep r es en t a o cus t o po r Q ALY

ad i c io n a l gan ho com a ado ção d a a l t e rn a t iv a A f ace à a l t e r n a t iv a B .

2 | Metod o l og i a ado t ada n a Di s s er ta çã o d e Mes t ra do

D e segu id a s e r á d e t a l h ad a a m et od o l o gi a ad o t ad a em cad a

s egm en to d e s t e t r ab a lh o , i n i c i an do com o s ob je t iv o s d a an á l i s e e

p os t e r io rm en t e ap ro f un d an do n a p es qu i s a , fo n t e s dos d ad os c l í n i cos e

e co nó mi co s , b em co mo as r e f l ex õ es r ea l i z ad as .

2 . 1 | Ob j e t i vo s d a a ná l i s e

E f e tu ou -s e um a ACU r e f e r en t e ao t r a t am en to d e p r i m ei r a l i nh a

d o MM s s em con t r a - i nd i cação p a r a t r an sp l an t ação no IP OP e C HSJ ,

n um p e r í od o d e t em po d e 5 an os . P r e t end i a - se r es po nd e r à s s egu in t es

q u es tõ es :

- Os cu s t os ad i c i ona i s co m os n ov os p r o to co lo s t e r apêu t i co s

( f a ce ao s p r o t o co l os an t e r io rm en t e em v i go r ) com pens am o s gan ho s

em u t i l i d ad e o b t i dos?

- As d u as i n s t i t u i çõ es t êm p ro t o co los co mp a r áv e i s em gan h os d e

u t i l i d a de e cus t os?

- Q ua l a m el ho r t e rap êu t i c a d e en t r e t o d as ( i s to é , q ua l aq u e l a

q u e ge r a m ai o r ganh o e m qu a l id ade d e v i d a , com u m ac r é s c im en to d e

cu s t o m eno r f a ce ao s com p ar ado r es )?

O ob je t iv o ú l t im o co ns i s t e em con t r ib u i r p a r a um a a lo cação

o t im izad a d e r ec u r so s l im i t ad os , con s id e r and o t od as a s a l t e rn a t iv a s e

a t end en do às r e s t r i çõ e s o rçamen t a i s v i gen t e s , com v i s t a a

m ax im ização d e gan h os em S aúd e .

2 . 2 | Pe squ i sa in i c i a l

In i c i a lm en t e f o i r ea l i z ad a um a p es qu i s a b ib l io g r á f i c a n as b a s es

d e d ado s Pu b M ed , Web o f Sc i en ce e Sco pu s ab ran gend o to d os os

e s tu do s pu b l i c ad os d e sd e 1 d e J an e i r o d e 2 01 0 a t é 3 0 d e S e t em b ro d e

2 0 16 , co m a s pa l av r a s - ch av e : “ cos t ” , “h ema to lo g y” , “m ul t ip l e

m ye l o m a” , “ cos t - u t i l i t y an a l ys i s ” . Es t a r ev i s ão b ib l i o g r á f i c a f o i um

i mp or t an t e fu nd amen to t eó r i co do t r ab a lh o a t u a l , s end o u m a fo n t e

r e l ev an t e d e con h ec im en t o a t u a l i z ado p a r a i n t e r p r e t ação d os d ado s e

r e s u l t ado s ob t id os . P ar a a l ém d i s s o , fo i u t i l i z ad a a b ib l io g r a f i a

d i s po n í ve l n a B ib l io t eca d a Facu ld ad e d e E co no mi a d a Un iv e rs id ade

d o Po r t o (m a te r i a l f í s i co e on - l i n e ) , pa r a r ev i s ão t eó r i ca s ob r e

A v a l i açõ es E con ómi cas n o âmbi to d a Saú d e . Os p ro to co los

t e r ap êu t i cos i n s t i t u í do s p a r a a p a to lo g i a em caus a f o ram r ev i s t os q u er

n o IP OP q u er n o CH SJ , p a r a o p e r í odo em an á l i s e .

C om v i s t a a a l c an ça r um a com par ab i l i d ad e en t r e os r e su l t ado s

o b t id os n o es tu do e aqu e le s pu b l i c ado s in t e r n ac io n a lm en te so b r e o

t em a , f o i n ecess á r io e f e tu a r um a rev i são d e co n ce i t os r e l a c i on ad os

co m v an t agem em so b r ev i d a g l ob a l a l can çad a , so b r ev i d a l i v re d e

p r o gr es s ão , p e r cen tagem do s d i fe r en t es t i p os d e r es po s t a a l c an çad a no

f im d o t r a t am e n to e q ua l id ad e d e v id a a t i n g id a em cad a esq u em a

t e r ap êu t i co em an á l i s e ( i n f o rm ação d e sc r i t a an t e r i o rm en te n os

cap í tu lo s 1 . 2 . 4 e 1 .2 . 5 de s t e t r ab a l ho ) . A l gum as d es t as r e f e r ên c i as

f o r am im pl i cad as no p r o cess o d e ap rov ação d es t e s m esmo s

m ed i cam en to s p e l a FD A ( F oo d an d D ru g A dm in i s t ra t io n ) e EM A

( E ur op ean Med i c i ne Ag en cy ) .

O s cus to s d e cu id ad os d e s aúd e em n eo p l a s i as m al i gn as l í qu id as

f o r am j á an a l i s ad os em a l gu ns p a í s es E u ro p eu s ( em 3 1 p a í se s ,

i n c lu in do 2 8 e s t ad os - memb r os d a U E, Is l ân d i a , N o ru ega e Su í ça ) com

u m a r ev i s ão s i s t emá t i ca , s en do um imp o r t an t e po n to d e pa r t i d a p a r a a

r e a l i z ação d a a tu a l D i s s e r t a ção d e M es t r ad o . P a r a a l ém de

p r op o r c io n a r i n fo rm ação m et od o l ó g ica p a ra a con s t ru ção d es t e

t r ab a lh o , t o r no u -s e im po r t an t e f on t e de d ad os com p a ra t i vo s p a r a os

r e s u l t ado s ob t id os . ( Bu rn s , e t a l , 2 01 6)

2 . 3 | Dad os : f on t e e au to r iza çã o d e u t i l i za çã o

E s t e es t ud o ob s er vac i on a l co ns i s t e num a A CU l on g i t ud ina l

r e t ro sp e t iv a , u t i l i z an do d ado s r es p e i t an t es ao p e r ío do d e t emp o en t r e

a s d a t a s d e 1 d e j an e i r o d e 20 10 e 31 d e d ez em b ro d e 2 01 5 . O e s tu do

b a s e i a - s e em d ad os p ro v en ien t es d e d oen t es O n co - H em at o l ó g icos

r e cém -d i agn os t i c ado s com Mi e lom a Mú l t i p l o s in tom á t i co ( d e aco r do

co m os c r i t é r io s an t e r i o rm en te d e s c r i t o s ) , e l eg ív e i s p a r a A T MO , com

i nd icação p ar a t r a t am en to d e p r i m ei r a l i nh a d e qu imi o t e ráp i cos ap ós o

d i agnó s t i co . A an á l i s e do s dado s f o i r ea l i z ad a r e t ro sp e t ivam en t e

co ns id e r an do a a ces s i b i l i d ad e d os d ado s , a d i f i cu ld ad e l og í s t i c a de

r ea l i z a r um e s t ud o p r os p e t i vo (q ue ex ig i r i a a a r t i cu l ação d e u m m a io r

n úm ero de p r o f i s s io n a i s e um m ai o r ex e r c í c io p o r p a r t e d a s

i n s t i t u i çõ es en vo lv i d as n a g es t ão t empo r a l d e r ecu rs os ) e o f a to de

ex i s t i r i n fo rm ação d e t a lh ad a n a m a io r i a d os p ro ce ss os c l í n i co s p a ra

d eduz i r a s m ed id as p r e t en d i d as .

Fo r am es co l h id a s du as i n s t i t u i ções d e S aúd e p a ra a r e a l i zação

d o a tu a l t r ab a lh o : IP OP e C HSJ . A e s co lh a d eve - s e à f a c i l i d ad e d e

ace s so aos d ado s c l í n i co s ( a au t o ra fo i t r ab a l h ad or a d o CH SJ e é

a t u a lm en t e M éd i ca In t e r n a d e H em at o lo g i a C l í n i ca d o IP O P ) ,

p r ox imi d ad e ( am b as as i n s t i t u i çõ es es t ão sed i ad as n a c idad e d o

P or to ) , qu a l id ad e do s Se r v i ço s p r es t ado s ( s ão d o i s c en t r os d e

r e f e r enc i ação d e doen t es p ro v i nd os d e t od a a r eg i ão N or t e , m as

t am b ém d a r eg i ão C en t ro - No r t e ; s ão cen t r os d e fo rm ação M édi ca

r eco nh ec i do s ne s t a á r ea o n co ló g i ca ) , qu a l id ad e do s r eg i s to s c l í n i cos

d e am bas a s i n s t i t u i çõ es ( ma io r i t a r i amen t e i n fo rm at i z a d os , com pl e t os

e o r gan iz ad os ) . Amb as a s i n s t i t u i çõ es s ão Cen t r os d e In v es t i gação e

E n s in o em S aúd e (o IP O P com a E s co l a Po r t u gu es a d e On co l o gi a e o

C HSJ co m o C en t ro d e In v es t i gação Méd i ca ) . P a r a a l ém d i s s o , cad a

i ns t i t u i ção p oss u i um Dep a r t am en to F in an ce i ro q u e r eg i s t a d e mo do

o r gan iz ado e a ces s ív e l o núm er o d e exam es p ed i do s , d i agn ós t i co s

r e a l i z ad os e t r a t amen to s p r e s t ad os , po r á r ea ho sp i t a l a r e p o r do en ça ,

o qu e f ac i l i t a o a ces so e p ro ces s am en to dos d ado s d e An á l i s e

E con óm ica .

P a r a a ced e r aos d ad os c l í n i cos , e co nóm ico s e p ro t o co los

t e r ap êu t i cos d e amb as a s i n s t i t u i çõ es f o i nece ss á r i o e f e tu a r o s

r e s p e t i vo s r eq u er im en to s o f i c i a i s i n s t i t u c io na i s : à Com is s ão d e É t i c a

p a r a a S aú d e ( com au to r i z ação d os D i re t o r e s C l í n i co s do s S er v i ços d e

H em at o lo g i a e d os P r es i d en t es d os Con s e l ho s de Adm in i s t r a ção d e

cad a in s t i t u i ção , b em com o d e um P re s i d en t e d e Co mis s ão d e É t i c a

p a r a a S aú d e ) e à Co mi ss ão Nac io n a l de P r o t eção d e D ados (C NP D) .

P e l a i n ce r t ez a d a b r ev i d ad e n a o b t en ção d a s au to r i z açõ es e p o r

q u es tõ es q u e s e r e l a c i on am com n ecess id ade de ga r an t i r o a ces so aos

d ado s c l ín i cos em am b as a s i n s t i t u i çõ es em e s t ud o p ar a a r e a l i z ação

d a i nv es t i gação , fo r am p ed id os p a r ecer e s d a Co mis s ão d e É t i ca p a r a a

S aúd e em am b as a s i n s t i t u i çõ es ( amb os f av or áv e i s , emi t id o a 1 0 d e

n o vemb r o de 2 01 6 o P a r ece r 2 79 /2 01 6 n o IP O P e a 18 d e n o vemb r o de

2 0 16 o P ar ece r 30 0 / 20 16 n o CHSJ ) . À d a t a de i n í c i o d a e l ab o r ação

d e s t a D i s s e r t a ção de M es t r ado j á h av i a s i do o b t i d a au to r i z ação d a

C omi ss ão N ac io n a l d e P r o t eção d e D ad os (A ut o r i z ação n . º 20 1 / 20 17 ,

P ro c . n . º 23 7 / 2 01 7 , ob t id a a 9 d e j an e i r o de 20 17 ) . E s t es d ocum ento s

co mp ro v a t i vo s en co n t r am - se n o A n exo 8 da Di s s e r t a ção .

2 . 3 . 1 | Dad os Cl ín ico s

O s d ados u t i l i z ado s p e r t en cem a do en te s r ea i s , p r ov in do s d os

S e rv i ços d e On co - H em at o lo g i a d o IP O P e C HSJ , s en do in i c i a lm en t e

r e c r u t ados u t i l i z and o a b a s e d e dado s R OR EN O ( R egi s t o O n co ló g i co

N ac io n a l d a Reg i ão N o r t e ) e r eg i s to s ho sp i t a l a r es d e d i agn ós t i co d e

d o en ça ( a r qu i vo d e cad a um do s Se r v i ço s C l í n i co s , gen t i lm en t e

c ed id os p e l os p ro f i s s i on a i s ) . O cor r eu u m d i á l o go ab er to en t r e o s

au to r es d a p r es en t e D i s s e r t a ção de M es t rado e a s i n s t i t u i çõ es n as

q u a i s es t e t r aba lh o s e i n s e r e , d e mo do a i n t eg r a r o s d ad os aos q u a i s

s e r i a p os s ív e l a cede r , a i n fo rm ação q ue s e po d er i a u t i l i z a r e q u a l o

t i p o de es tu do q ue m e l ho r s e ad eq u a r i a a es t a r e a l id ad e c l ín i ca . A

au to r i z ação d os re sp e t iv os S e rv i ços C l í n i co s p a ra a ced e rm os ao s

d ado s d e an á l i s e (nu m r eg im e d e s i g i lo m éd i co ) f o i fu ndam ent a l n es t e

p r o cess o , s end o con d i c i on ad a po r um a b oa co mu ni cação de amb as as

p a r t e s e f a c i l i t ado p e l a au to r a s e r M éd i ca . A reco l h a do s d ad os

o co r reu a t é ao t é rmi no d o mês d e s e t em b ro d e 2 01 6 .

O s d ados r eco l h i dos d i zem r es p e i t o a d o en t es com o d i agn ós t i co

d e M Ms d e n ov o , de s d e 1 d e j an e i ro de 20 10 a 31 d e d ezem br o d e

2 0 15 . Ap en as f o ram ab or d ad o s cas os cu jo d i agn ós t i co d e MM s t enh a

s id o e s t ab e l ec i do a t r av és d a u t i l i z ação d os c r i t é r io s d e f in i do s p e l a

N CC N. Not e - s e q u e os c as os f o r am an a l i s ad os p o r ano d e d i agnó s t i co ,

r a zão p e l a q ua l o s d o en t es em comp aração en t r e a s du as i n s t i t u i çõ es

t e r i am u m d i a gnó s t i co d e do en ça b a sead o em i gu a i s c r i t é r i os .

A n a l i s am os o s do en t es d es d e a d a t a de d i agn ós t i co a t é à o co r rên c i a d e

u m do s s egu in t es ev en t os : a d a t a d e 31 de d ez em b ro d e 20 1 5 ,

ev id ênc i a d e pe r d a d e r es pos t a ao t r a t am en to , p ro gr e s s ão d a d o en ça

o u f a l ec im e n to d o d o en t e . Fo r am s e l ec i on ado s os c a so s t r a t ad os com a

p r im ei r a l i n h a d e t r a t am en t o , em cand id a to s a A TM O.

A o l on go d os ano s d e 2 01 0 a 2 01 5 f o ram in t ro duz i do s nov os

p r o t oco l os t e r ap êu t i cos em am b as as i n s t i t u i çõ es em an á l i s e , com

f á r m acos en t r e t an to ap r ov ado s pe l a EM A , p e lo IN FA R ME D e p e lo s

r e s p e t i vo s C on s e lho s d e A dmi n i s t r a ção de cad a h os p i t a l . O p er ío do d e

i n t ro du ção d ess e s no v os agen te s é d i f e r en t e t em po r a l m en te n as d u as

i n s t i t u i çõ es , com o r e f e r i do an t e r io rm en t e n es t e t r ab a l ho . D u r an t e a

co l eção do s d ad os fo i r eg i s t ado o p r o to co l o t e r apêu t i co de p r im ei r a

l i n ha d ec id i do em R eun i ão d e G ru po e r e a l i z ado em cada do en t e , d e

m od o a p e rmi t i r pos t e r io r s eg r egação d os g r up os d e t r a t am en to .

2 . 3 . 2 | Av a l i a çã o da qu a l id ad e de v ida

A cada u m d o s caso s c l í n i cos r e c r u t ad os fo i ap l i c ad o um

q u es t io n á r io v a l id ad o d e av a l i a ção d a q u a l i d ad e d e v i d a no do en t e

O n co ló g i co , com os d ado s c l ín i cos ex i s t en t es no p r o cesso c l í n i co

i nd iv i du a l . P a r a com p ar ab i l i d ad e co m o u t r os e s t ud os p ub l i c ados na

O n co lo g i a e p o r f ac i l i d ad e na s u a ap l i c ação , fo i d ec id id o u t i l i z a r o

i nq u ér i t o de av a l i ação d e u t i l i d ad es no do en t e On co l ó gi co EO RT

Q LQ - C 3 0 , p r e s en t e n o An ex o d o t r ab a l ho . ( EO RTC , 20 16 ; Fe r r e i r a ,

1 9 97 ) Es t e qu es t ion á r i o e s t á d i sp on í ve l g r a t u i t am en t e n a in t e r n e t p a r a

i n t u i t os c i en t í f i co s / acad émi co s e f o i an t e r io rm en t e v a l i d ad o t amb ém

p a r a Po r t u ga l , s en do um a m ed i d a de av a l i a ção in d i r e t a da u t i l i dad e ,

c a r ac t e r i z and o a s aú d e ge r a l d e um a po p u l ação nu m a es ca l a q ue v a r i a

en t r e 0 (v a l o r m ín im o ) e 1 00 ( qu a l id ad e d e v id a ex ce l en te ) . U m a

c l as s i f i c ação m ai s e l evad a s i gn i f i c a me l ho r q ua l id ad e d e v id a .

U s u a lm en t e os q u es t io n á r io s E OR T - QLQ 3 0 s ão i mp lem en t ad os em

v á r i os p e r í od os d i s t i n t os d o t r a t am en to do MM : an t es d e i n i c i a r

t r a t am en t o ( es t ado b a s a l ) , n o d i a 1 d e cad a um d os c i c l os d o

t r a t am en t o em av a l i a ção e apó s o ú l t im o c i c lo d e t r a t amen to ( e s t ad o

f i na l ) . A pó s r es po nd id a s t od as a s qu es t õ es d o i nq u é r i t o fo i po ss í v e l

r e a l i z a r um a e s t i mat iv a d a qu a l id ad e de v i d a ob t id a p o r aq u e l es

d o en t es r e l a t i v am en t e a c ad a p ar âm et ro em an á l i s e n es t e i nq u ér i t o .

E s t e q u es t io ná r io co n t ém 3 0 p e r gun t a s , d i r i g id as à m ed i ção d e v á r i os

p a r âm e t r os : 5 es ca l a s fu n c io n a i s ( cap ac i d ad e f í s i c a , de s em p en ho d e

t a r e f as d i á r i a s , f unção emo t i va , f un ção co gn i t i v a , f un ção so c i a l ) , 3

e s ca l a s d e s in tom as ge r a i s ( f ad i ga , do r e n áus ea / vó mi t o ) , 6 i t ens

i so l ado s ( ob s t i p ação , d i a r r e i a , i n s ón i a , d i s pn e i a , an o r ex ia ,

d i f i cu ld ad es econ óm icas ) , e s t ado d e saú d e g l ob a l / e s ca l a Q O L ( 1

e s ca l a ) , num t o t a l d e 1 5 p a râm et ro s . A f un ção Q LC -C 30 e s eus i t ens

f o r am av a l i ad os no p r es en t e t r ab a lh o d e aco rd o com as reg r a s d a

c l as s i f i c ação E OR T. (E OR T, 2 01 6 ) Os p a r âm e t r os fu nção co gn i t i v a ,

d i f i cu ld ad es econ óm icas e es t ado d e saú d e g l ob a l n ão fo ram

an a l i s ado s (n ão s ão d ed u t í v e i s a p a r t i r d os r e sp e t iv os p roce s so s

c l í n i cos n o ca r ác t e r r e t r os pe t iv o d o es t ud o ) , com o s e po de d ed uz i r

p e l a ob se r v ação do In q u é r i t o 1 no A n ex o 5 d es t e t r ab a lh o .

In i c i a lm en t e o ob j e t iv o se r i a i n c lu i r t am b ém o in qu é r i to Q LQ -

M Y 20 ( In q u é r i t o 2 p r e s en t e n o An ex o 5 do t r ab a l ho ) , t a r e f a

i mp oss ib i l i t ad a p e l a aus ênc i a d e r es pos t as n os p ro ces so s c l í n i cos p a r a

a s q u es t õ es d o in qué r i t o em cau s a . Com o s e po d e ve r i f i c a r p e l a

an á l i s e d o r e f e r id o i nq u ér i t o , a s qu es tõ e s co l ocad as s ão de r e sp os t a

i mp oss ív e l p o r t e r ce i ro s . O t emp o d i s po n í v e l p a r a a r e a l i z ação d es t e

t r ab a lh o e a l on gev i d ad e d e a l gun s dos i nd iv í du os em cau s a

i mp oss ib i l i t ou a r ea l i z ação de u m a ava l i a ção p r os p e t i v a n e s t es

m esmo s do en t es .

É de r e f e r i r q u e a m ai o r p a r t e do s p r oce s so s c l í n i cos en co n t r a -

s e em f o rm at o d i g i t a l , s en do q ue u m a p equ en a po r ção d os ca so s fo i

an a l i s ad a em s up or t e f í s i co no a rq u ivo do IP OP (a t é ao t é r mi no d o

an o 20 12 ; em 2 01 0 o C HSJ j á p os su í a s i s t ema c l í n i co i n fo r ma t i z ad o ) .

N a aus ên c i a d e capac i dad e d e r es po s t a ao in qu é r i t o E OR T Q LQ -

C 30 (com o po r ex em pl o , p o r au s ên c i a d e r eg i s t o c l í n i co M édi co ou

p e l a s u a e sp a rs a acu id ad e de s c r i t i v a ) , o p t ou - se p o r ex c lu i r o s d o en t e s

em caus a d a an á l i s e . P on t u a lm en t e o co r r e r am s i t u açõ es de aus ênc i a d e

ap en as um a re sp os t a em cad a s e t o r d as p e r gun ta s em an á l i s e . P a r a

e s t e s c a so s , f o i u t i l i z ado um m ét od o de co r r eção aco ns e lh ado n o

m anu a l o f i c i a l d e u t i l i z ação d a e s ca l a E O RT Q LQ - C 3 0 , ad equ ado a

s i t u açõ es p on t u a i s . ( E ORT , 20 16 )

O s o b j e t i vo s p r im ár i os d os e s t ud os com p ar a t iv os d e d i f e ren t es

t i p os d e t r a t am en to em On co l o gi a ge r a l men t e co ns i s t em nu m a

av a l i a ção d a so b r ev id a g l ob a l e a s obr ev i d a l i v r e d e d oen ça . C o n tu do ,

a av a l i a ção eco nó mi ca d e no vo s t r a t amen to s ou t e cn o lo g i as , e s s enc i a l

n a v a lo r i z ação d e re s u l t ado s ou ganh os em s aú d e , ex i ge um a

v a lo r i z ação em t e rm os d e u t i l i d ad es (Q U A LY s , an os d e v id a a ju s t ad os

à i d ade ) . O in qu é r i t o Q LQ - C 30 p o r s i s ó n ão p e rm i t e a l c an ça r e s t a

av a l i a ção d e mo do d i re to , ao con t r á r i o d a av a l i a ção a l cançad a a t r av és

d a u t i l i z ação do inq u é r i t o Eu r oQ ol (ou EQ - 5D , Q ues t i oná r io Eu ro p eu

d e Av a l i a ção d a Qua l i d ad e d e V id a d e ca r ác t e r p r os pe t i vo , l imi t ado à

c ap ac i d ad e d e av a l i a ção p on t u a l e não ap l i c áv e l ao p r es en t e t r ab a l ho

p e l as c a r ac t e r í s t i c as d os r eg i s t os aos qu a i s f o i p os s ív e l a ced e r ) . O

E Q - 5D co ns i s t e n um q u es t io n ár io au to - admi n i s t rado q u e av a l i a c in co

d im en sõ es d i s t i n t as d o po n to d e v i s t a d e u t i l i d ad es ( EQ - 5D - 5 L:

m ob i l i d ad e , au to - cu id ado , do r , a t i v i dad es us u a i s ,

an s i ed ad e / dep r es s ão ) , s en do um a es ca l a d e c l as s i f i c ação d o e s t ado d e

s aúd e . Es t a c l as s i f i c ação e s t á p r es en t e n a T ab e la 9 d o A nex o . C ada

d im en s ão t em t r ês n ív e i s d e s ev e r i dade d e aco r do co m o g r au do

p r ob lem a encon t rado (n u l a , a l gum a , ex t r em a) . Ex i s t em 2 43 (3 5 )

e s t ado s d e s aú d e po ss ív e i s ma i s o es t ad o “ in co ns c i en t e” e “mo r t e” ,

l o go 24 5 e s t ad os de s aú d e po ss í v e i s ( c ad a um t em u m a id en t i f i c ação

ú n i ca ) . O v a lo r 1 co r r es po nd e ao p e r fe i t o e s t ad o d e s aú de , en qu an to

q u e v a l o r e s i n f e r io r e s s u ge r em p e rd a im po r t an t e d a qu a l id ad e d e v id a .

E s t ão pu b l i c ados vá r io s a r t i gos q u e de s c r ev em a l go r i tmos d e

co nv e r são do s r es u l t ado s ob t id os n a av a l i a ção d a q ua l i dad e d e v id a

co m o i nq u é r i t o Q LQ - C3 0 em u t i l i d ad es , n as c in co d im ensõ es do E Q -

5 D . (P ro sk o ro vs k y e t a l . , 20 14 ) Ex i s t e um a l go r i t mo esp ec í f i co p a r a

u m a po pu l ação es pec í f i c a d e cad a pa í s , ge r an do um í nd ice d e p e r f i l

p a r a cad a Q UA LY . E s t a es ca l a f o i o r i g i n a lm en t e con s t ru íd a u s an do

u m lo ga r i tm o b as ead o n um a po pu lação d o R e i no Uni do e u m a

m et od o l o g ia ap l i c ad a às d im en sõ es em s aú d e ob s e r v ad as . ( C ro t t e t a l . ,

2 0 10 )

F i gu r a 8 - I l u s t r a ção da co nv e rs ão do s r e su l t ad os o b t i do s com a

ap l i c ação d o i nq u é r i to Q LQ - C 3 0 aos do en t es do e s t ud o em u t i l i d ad es .

E m 20 12 C ro t t pu b l i cou u m a l go r i tm o d e con v er s ão d a s

r e s po s t as ao in qu é r i to Q LQ - C 3 0 em u t i l i d ad es ( n a e sca l a E Q - 5D )

ap l i c ad o a d o en t e s co m n eo p l as i a d a mam a e v a l id ado ex te r n am en t e

p a r a MM ( a p a to log i a abo rd ad a n a p r es en t e D i s s e r t a ção de M es t r ado ) .

E s t e a r t i go f o i s e l ec i on ado p a r a ap l i c ação n o p re s en te t r ab a lh o ,

a t r av é s d a u t i l i z ação da s egu in t e f ó rmu l a d e co nv e r são : (C r o t t e t a l . ,

2 0 10 ; R a l ph , e t a l . , 2 01 4)

Ex pr e s s ão (2 .3 .2 ,4 ) – Ex p r es s ão u t i l i z ad a p a r a con v er s ão d as

r e s po s t as o b t i d as ao i nq u é r i t o Q LQ - C3 0 n a e s ca l a EQ - 5D . Legen d a -

C O: co ns t ip a t i on (o bs t i pação) ; D I : d ia r r h ea (d i a r r e i a ) ; E F : em ot i on a l

f un c t io n i ng ( f un ção emot iv a ) ; P A: pa in (q u e ix a s á l g i cas ) ; P F:

p h ys i ca l f un c t io n ing ( fu n ção f í s i c a ) ; SF : s o c i a l f u nc t i on in g ( f un ção

s o c i a l ) ; S L: s l e ep ( s on o ) .

A ex p r es s ão r e su l t a d a r e l a ção da r eg re s s ão O LS n ão - l in ea r

en con t r ad a en t r e os r e su l t ad os aos i nqu é r i t o s em cau sa (Q LQ - C 3 0 e

E Q - 5D ) , qu and o ap l i c ado s aos m esm os d oen t e s .

G r á f i co 28 e T ab e la 10 - No t a r q u e f o i v e r i f i c ad a a v a l i dad e i n t e rn a

( C ro t t e t a l . , 2 01 0 ) e ex t e r n a (R a l ph e t a l . , 20 1 4 ) d os d ado s u t i l i z ad os

n e s t e t r ab a l ho .

A s s im s en do , com a ap l i c ação d e s t e mé t od o f o i po ss í v e l

co nv e r t e r a s r e sp os t a s ob t id as ao i nq ué r i t o Q LQ - C 30 em u t i l i d ades ,

t o rn an d o co mp ar áve i s os g ru po s d e t r a t am en t o num a ACU ( a l i ad o a

u m a aná l i s e d e cu s to s t o t a i s d es p en d i do s em cad a g r up o de t r a t am en to

n o m esm o mom ent o d e av a l i a ção ) . Os r e s u l t ado s ob t id os ap ós a

r e f e r i d a con v er s ão f o r am an a l i s ad os po r g r up o e p o r m om ento

t em po r a l , t en do s i do e l abo r ad os g r á f i co s i l u s t r a t i vo s p a ra c ad a

s i t u ação (d e mo ns t rad os n a s ecção R esu l t ad os ) .

2 . 3 . 2 | Dad os E co nó mi cos

N o q u e se r e f e r e a av a l i a ção econ ómi ca f o i con s i de r ado o

d i s p ên d io p o r do en t e n a in s t i t u i ção d es d e a d a t a d e d i agnó s t i co a t é à

d a t a de f im d o p r im ei r o t r a t am en t o ( in c lu i nd o o A TM O, s e t a l t i v es se

o co r r id o ) : Co ns u l t as Ex te r na s , Ur gên c ia s , H osp i t a l d e D i a , M e io s

A ux i l i a r e s de Di ag n ós t i co e T r a t am en t o r eq u e r id os ) . O cu s t o

m on e t á r i o f o i d e d uz i do a t r av és d a m ul t ip l i cação en t r e o vo lu me d e

ex ames / d i agnó s t i cos r e a l i z ad os e o v a lo r a t r i bu í do a c ada u m d es t e s

n a s r es p e t i v as Po r t a r i as co r r es po nd en te s ( r e f e r en t e à t ab e l a s de

p r eços a p r a t i ca r pe l o S e r v i ço N ac i ona l d e S aú de o u SNS, bem como o

r e s p e t i vo R egu l am en to ) . At é 2 01 2 : P o r t a r i a n . º 1 32 / 20 09 , d e 3 0 d e

J an e i ro d e 2 00 9 , p ub l i c ad a em Di á r i o d a R ep ú b l i c a , 1 . ª s é r i e — N . º

1 4 7 ; a t é 2 01 3 : Po r t a r i a n . º 16 3 / 20 13 , d e 2 4 d e A br i l d e 20 1 3 ,

p u b l i c ad a em Di á r io da R epú b l i c a , 1 . ª s é r i e — N . º 8 0 ; a t é 20 14 :

P or t a r i a n . º 20 / 20 14 , d e 29 d e J an e i ro d e 20 14 , pu b l i c ad a em Di á r i o

d a R ep ú b l i c a , 1 . ª s é r i e — N . º 2 0 ; a t é 2 0 15 : Po r t a r i a n . º 2 3 4 /2 01 5 d e 7

d e A gos t o d e 20 15 p u b l i c ad a em Di á r io da R epú b l i c a , 1 . ª s é r i e — N . º

1 5 3 . ( Mi n i s t é r io d a S aú de , 20 09 , 20 13 , 20 14 , 20 15 )

O s d ados r e f e r en t es ao IP O fo r am gen t i lm en t e f o r n ec id os p e l o

S e rv i ço d e G es t ão (D r a . M ar in a Bo r ges ) e n o C HSJ p e lo Se r v i ço d e

C on t r o l o de G es t ão ( D r a . Lí d i a C as t r o e Dr a . Ca r o l i n a Dua r t e ) , p o r e -

m ai l e p o r co n t ac t o d i r e t o . Po r t an t o , o s cu s t os u t i l i z ad os n o p r es en t e

t r ab a lh o são r ea i s n o con t ex to t emp o ra l em qu e s e i n s e r em e r e f e r em -

s e ao s do en t es an a l i s ad os , t end o s id o o b t id os e d i s c r im inad os

i nd iv i du a lm en te .

2 . 3 . 4 | Con t eúd o da b as e de d ado s f in a l

Fo i ge r a d a um a b ase d e d ad os em do cum ento Ex ce l com as

s egu in t e s v a r i áv e i s : i den t i f i cação do es tu do , gén e ro , i d ade , d a t a d e

d i agnó s t i co (q u e d e t e rm in a o ano d e an á l i s e d e cad a do en t e n es t e

e s tu do ) , t i p o de M ie l om a e es t ad i o (R - IS S ) , d a t a d e i n í c i o d e

t r a t am en t o , d es c r i ção d o t r a t am en to de p r im ei r a l i nh a , da t a d e

i n t e r ru pção do t r a t am en to d e p r i m ei r a l i nh a , d a t a de p e r da d e r es po s t a

ap ós o t r a t am en to de p r im ei r a l i nh a , av a l i a ção d a r e sp os t a ao

t r a t am en t o d a do ença no f im d o p r im ei r o t r a t amen t o , av a l i a ção d a

r e s po s t a ao t r a t amen to d a d o en ça n a da t a d e 31 d e d ez emb r o d e 20 16 ,

d a t a de f a l e c im en to , r es po s t as ao in qué r i t o d e ava l i a ção E O RT Q LQ -

C 30 , con v er s ão d as r e sp os t a s ao i nq u ér i t o E ORT Q LQ - C 30 em

u t i l i d ades v i a ( E Q -5 D ) , cu s t o t o t a l d o t r a t am en t o d esd e a d a t a de

d i agnó s t i co a t é a f im d o p r im ei r o t r a t am en to ( i nd i v i du a l men t e ) . A

e s t r u t u ra d a T ab e l a e s t á d i sp on ív e l n o A n ex o d es t e t r aba lh o ( T ab e l a

1 1 ) .

P o r q u es tõ es d e s i g i lo M éd i co , ap en as a au t o r a d o t r ab a lho fo i

au to r i z ada a a cede r à r ea l cod i f i c ação d a i d en t i f i c ação dos d o en t es em

an á l i s e . Es t a b a s e d e d ado s t em um t em po m áx im o de p r op r i ed ad e

d e f i n i do p o r l e i e d i vu l gad o p e l a Co mis s ão N ac io na l d e P r o t eção d e

D ad os ( d e 2 ano s , à d a t a d o ped i do ) , t em po f in do o q u a l dev e r á s e r

e l i mi nad a d e aco r do co m a l eg i s l a ção em v i go r a q u an do da r ea l i z ação

d e s t e t r ab a l ho .

2 . 4 | An ál i s e d os da do s

P a r a a r e a l i z ação do t r ab a lh o a t u a l f o i u t i l i z ad a a me to do l o g ia

s u ge r i d a p e lo IN FA R ME D, n a s no rm as d i sp on ib i l i z ad as no an o d e

1 9 98 e q u e s e m an têm em v i go r . ( Alv es d a S i lv a e t a l . , 1 99 8 )

N u ma p r im ei r a p a r t e f o i ex ecu t ad a uma an á l i s e dos d ado s

r e l a t i vo s à d e sc r i ç ão da p op u l ação em cau s a ( gén er o , i d ade , t i po d e

d o en ça , e s t ad i o , n um ero d e c i c l os d e t r a t am en to , r es po s t a a l can çad a ) ,

b em como c l as s i f i cação d as r es po s t as o b t id as ao i nq ué r i to Q LQ - C 30

( em cad a g r up o d e t r a t am en t o , n os d i fe r en t e s m om ento s d e av a l i a ção ) .

P os t e r i o rm en te , r e co r r end o à equ ação d e co nv e rs ão ge r ada po r Cr o t t ,

f o i e f e tu ad a t r ans fo r mação do s r es u l t ad os ao i nq ué r i to Q LQ - C 3 0 n a

e s ca l a E Q -5 D . (C ro t t e t a l . , 20 10 ) E sse s v a l o r es d e u t i l i dad es

ca l cu l ad os ( r e f e ren t e s a d i f e r en t e s mom ento s d e av a l i a ção ) fo r am

q u an t i f i c ad os em QU A LY s ( gan ho s em u t i l i d ad e po r t r a t am en to ) , com

o i n t u i t o d e co mp a rab i l i d ad e en t r e os g r u p os d e t r a t am en t o nu ma

A C U.

N u ma s egu nd a p a r t e f o ram r eco lh i do s d ado s so b re o s cus to s

f i nan ce i ro s do t r a t am en to d e cad a d oen t e n o p er ío do t em po r a l em

an á l i s e , po s t e r io rmen t e s eg r egad os em g r u po s d e t r a t amen to .

P o r ú l t i mo , fo i r e a l i z ada u m a AC U com p on d e ração anu a l d os

cu s t os t o t a i s p o r do en t e ( du r an t e o t r a t am en t o de p r im ei r a l i n h a) e

p o r p ro t o co lo c l í n i co ad o t ad o , b em com o do s gan ho s em q u a l i d ad e d e

v id a co ns egu i do s , em cad a in s t i t u i ção . O ob je t iv o f in a l co ns i s t i u

n um a d ec i s ão s ob r e q ua l o m e lh or p r o to co l o t e r apêu t i co em ACU d e

cad a in s t i t u i ção e t am b ém com par and o a s du as i n s t i t u i çõ es . O cá l cu l o

d o RC U I m os t r ou -se f un d am en ta l p a r a com p ar ab i l i d ade de p ro t o co lo s .

O r es u l t ado f in a l ( cu s t o po r Q U A LY ) f o i i n t e rp r e t ado con s i d er and o

o u t r os e s t ud os d e an á l i s e cu s to n e s t e co n t ex to . ( C h en , W . e t a l . 20 16 )

3 | R esu l t ado s

3 . 1 | Ob s erv a çõ es g era i s

D e segu id a ap r es en t am - s e os r e su l t ad os o b t id os p a r a am bas as

i n s t i t u i çõ es , em s im ul t ân eo . O vo lume d e do en t es i d en t i f i c ad os em

cad a in s t i t u i ção , cum p r id o r es d os c r i t é r i os d e in c l us ão , é d i s t i n to

( 1 15 n o IP O P e 54 n o CH SJ ) . O IP O P é , em e s s ên c i a , u m H o sp i t a l

O n co ló g i co , ao p as s o qu e o C HSJ s e ded i ca ao es t ud o d e d o en ças

b en i gn as e m al i gn as (p os su i nd o p ro por c io n a lm en t e um men o r nú mer o

d e d o en te s em an á l i s e ) .

N o ta r q u e a ap r es en t a ção do s r e su l t ado s econ ómi co s é d i s t i n t a ,

d ado o d i fe r en t e mo d o de a rm az en am en to d e s t a mesm a in f o rm ação n a s

d u as i n s t i t u i çõ es em an á l i s e ( r ub r i cas d e a t i v id a de d i fe r en t es ) . N a

co mp ar ação f in a l é an a l i s ado o cus to to t a l em cad a g r up o ( so ma tó r i o

d o d i sp ênd i o d e tod os o s do en t es , s egr egad o s po r P r o t oco lo

t e r ap êu t i co ) , e p o r d o en t e em cad a P r o t o co l o , m in i miz an do d i fe r en ças

r e l a c i on ad as com a o r gan iz ação d as rub r i c a s em an á l i s e no s do i s

h os p i t a i s .

3 . 2 | Ca ra ct er i za çã o da s p opu l a çõ es d o I PO P e CHS J

D o s 43 6 do en t es i n i c i a lm en te an a l i s ado s no IP O P ( co m

d i agnó s t i co i n au gur a l d e Mi e l om a Múl t ip lo en t r e os an os 2 01 0 e

2 0 15 ) , ap en as 11 5 d o en t es f o r am r ec ru t ad o s . Os re s t an t es 3 21 fo r am

e l i mi nado s do es t ud o p e l os s egu i n t es m ot i vo s :

- 19 2 do en t es fo r am i n i c i a l men t e t r a t ad os co m pr o t o co l os d e

t r a t am en t o d i s t i n tos d e T D e VT D 8 (no t a r q u e a m ai o r pa r t e d es t e s

d o en t es aqu and o d a av a l i a ção i n i c i a l j á t i n h a um a d oen ça av an çada

q u e imp os s i b i l i t av a a r ea l i z ação d e t r a t am en t o d e p r im ei ra l i n h a ; a

i d ad e s up e r io r a 65 ano s t amb ém é f a to r l i mi t an t e ; h á ca so s d e

i mp oss ib i l i dad e d e u t i l i z ação d e f á rm aco s do p r o to co l o po r co -

m o rb i l i d ad es id en t i f i c ad as i n co mp at íve i s co m a l gu ns m e d i cam en t os

o u com A TM O );

- 68 d o en te s n ão t i n h am in d i cação p a ra t r a t am en to ao

d i agnó s t i co ( fo r am en cam in h ad os p a r a o S e rv i ço d e Cu i d ad os

P a l i a t i vos o u f a l ece r am an t es d e i n i c i a r t r a t am en t o ) ;

- 59 d o en te s n ão p os su í am r eg i s to m éd i co p ar a av a l i ação d e

q u a l i d ad e d e v i d a no P ro cess o In d i v idu a l ;

- 2 do en t es o p t a r am p o r t r a t amen t o no ex t e r io r d a in s t i t u i ção .

O qu es t i on á r i o EOR T -Q LQ C 3 0 f o i ap l i c ado ao s 11 5 do en t es

r e c r u t ados no IP OP, t end o s id o r e sp ond id o com b as e n o reg i s t o

c l í n i co f í s i co em 61 do en t es ( 39 i nd i v í du os d o g r u po T D e 22 d o

g r u p o V TD 8, a l gu ns d os q u a i s t am b ém com r eg i s to i n f o rm át i co ) e n o

r eg i s t o i n fo rm á t i co em 63 d o en t e s ana l i s ad os ( to do s e l e s t r a t ado s co m

o P ro to co lo VT D8 ) . Es t a d i f e r en ça d ev e - s e ao f a to d o s i s t em a

i n fo rm át i co d o IP O P t e r s id o imp l em en t ad o p ar a reg i s to c l í n i co

ap en as em j an e i ro d e 2 01 3 .

D o s 13 6 do en t es i den t i f i c ad os com MM n o CHSJ ( p e l a ba s e d e

D ad os f o rn ec i d a p e l o S e r v i ço C l ín i co ) , ap en as 5 4 fo r am rec r u t ado s

p a r a e s t e e s t ud o . Os r es t an t es 8 2 f o r am ex c l u í do s pe lo s s egu in t e s

m ot i vo s :

- 66 d o en te s f o r am s ub m et i do s a um t ra t am en t o i n i c i a l d i s t i n to ,

q u e n ão o s P r o to co l os V D o u VT D 4 ( pe l as m esm as r az õ es q ue o s

d o en t es d o IP O P ) ;

- 10 d o en te s f o r am o r i en t ado s pa r a o Se r v i ço d e C u i d ad os

P a l i a t i vos ao d i agnó s t i co ou f a l ece r am p r eco cem en t e ( an t e s d e

i n i c i a r em t r a t am en to ) ;

- 6 do en t es n ão po ss u í am r egi s t o c l í n i co d a s qu e ix as e s in to mas

ao l on go d os c i c lo s d e t r a t am en to ( no P ro cess o In d i v id u a l ) .

O qu es t i on á r i o EOR T -Q LQ C 3 0 f o i ap l i c ado ao s 54 d o en te s

r e c r u t ados no CH SJ , t en do s i do r esp on d i do co m bas e no r eg i s t o

c l í n i co i n fo rm a t i z ad o em t od os o s do en t es .

T rat a men to p ra t i ca do no I PO P Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

T D

2 0 10 1 7 4 2 ,5

2 0 11 1 8 4 5

2 0 12 5 1 2 ,5

T o ta l 4 0 1 0 0

V T D 8

2 0 11 1 2 1 6

2 0 12 0 0

2 0 13 2 0 2 6 ,7

2 0 14 2 1 2 8

2 0 15 2 2 2 9 ,3

T o ta l 7 5 1 0 0

T rat a men to p ra t i ca do no C HSJ Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

V D

2 0 10 2 8 , 7

2 0 11 9 3 9 ,2

2 0 12 5 2 1 ,7

2 0 13 7 3 0 ,4

T o ta l 2 3 1 0 0

V T D 4

2 0 11 3 9 , 7

2 0 12 0 0

2 0 13 5 1 6 ,1

2 0 14 1 0 3 2 ,3

2 0 15 1 3 4 1 ,9

T o ta l 3 1 1 0 0

T ab e l a 1 2 – D i s t r i bu i ção d o vo l um e d e p ro ce sso s c l í n i cos an a l i s ad os ,

p o r ano d e es t ud o (d e 2 01 0 a 2 01 5 ) .

T rat a men to p ra t i ca do no I PO P Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

T D 4 0 3 4 ,8

V T D 8 7 5 6 5 ,2

T rat a men to p ra t i ca do no C HSJ Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

V D 2 3 4 2 ,6

V T D 4 3 1 5 7 ,4

T ab e l a 1 3 – D i s t r i bu i ção d os d oen t e s em es t ud o po r g r up o d e

t r a t am en t o (d e 2 010 a 20 15 ) .

H á um m aio r n úm ero de d o en te s em aná l i s e no s t r a t am en to s

m ai s r e cen t es em am b as a s i n s t i t u i çõ es , com o é v i s í ve l na t ab e l a

an t e r io r .

A do en ça e m q ues t ão t em u m a m a io r i n c id ênc i a no géne ro

m ascu l in o , f a to t am b ém do cum ent ad o n o p r e s en t e t r ab a lh o .

D is t r i bu i çã o d a amo s t rag em po r

g énero em cad a um d os g rup os ,

n o I PO P

Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

T D

Fem in i no 1 7 4 2 ,5

M as cu l in o 2 3 5 7 ,5

T o ta l 4 0 1 0 0

V T D 8

Fem in i no 3 1 4 1 ,3

M as cu l in o 4 4 5 8 ,7

T o ta l 7 5 1 0 0

D i s t r i bu i çã o d a amo s t rag em po r

g énero , em ca da um d os g rup os ,

n o CHS J

Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

V D

Fem in i no 1 0 4 3 ,5

M as cu l in o 1 3 5 6 ,5

T o ta l 2 3 1 0 0

V T D 4

Fem in i no 1 3 4 1 ,9

M as cu l in o 1 8 5 8 ,1

T o ta l 3 1 1 0 0

T ab e l a 1 4 - Di s t r i bu i ção d a amo s t r agem p o r gén e ro e po r g r u p o d e

t r a t am en t o .

A id ad e d os d o en t es em an á l i s e s egue a s egu i n t e d i s t r i b u ição :

D is t r i bu i çã o e t ár ia d os do en t es an a l i sad os no I PO P V a lo r ( ano s )

T D M édi a 5 6 ,2

M ed i an a 5 7 ,5

V T D 8 M édi a 5 7 ,4

M ed i an a 6 0

D is t r i bu i çã o e t ár ia d os do en t es an a l i sad os no CHS J V a lo r ( ano s )

V D M édi a 5 7 ,7

M ed i an a 5 7

V T D 4 M édi a 5 8 ,8

M ed i an a 5 9

T ab e l a 1 5 - Di s t r i bu i ção e t á r i a ao d i agn ó s t i co , p o r P r o toco lo d e

t r a t am en t o .

O s d o en t e s d e am bas as i n s t i t u i çõ es são co mp ar áv e i s em i d ad e

( é d e no t a r q ue t r a t am en to s ma i s r e cen t e s t end em a s e r ap l i c ado s a t é

i d ad es m ai s t a r d i as ) e géne r o ( p r edo mi n a o gén e ro m as cu l in o ) , com o

f o i v i s ív e l n a s t ab e l a s an t e r io r es . Co n t ud o , a m esm a con c l us ão n ão

p o de r á s e r ex t r ap o lad a p a r a o e s t ad io d a d o en ça .

O s d o en t e s do IP O f o r am c l as s i f i c ad os p r e fe r enc i a lm en t e em

e s t ad i o b a ix o - i n t e rm éd io d e d o en ça (R - IS S ) . Os d oen t e s d o C HSJ em

an á l i s e en co n t r av am - se , n a su a m ai o r i a , n um es t ad io d e gr av i d ad e d e

d o en ça in t e r m é d i o -e l evado ao d i agnós t i co . Es t e ú l t im o g r u p o de

d o en t es p oss u i um p r o gnó s t i co meno s f av o ráv e l n es t e es t ad io ,

p r ed iz en do p io r r e sp os t a a q ua lq u er t r a t am en t o qu e v i e s se a s e r

i n s t i t u íd o .

E st ad i o R -IS S n o IPO P Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

T D

R - IS S 1 1 9 4 7 ,5

R - IS S 2 1 5 3 7 ,5

R - IS S 3 6 1 5

T o ta l 4 0 1 0 0

V T D 8

R - IS S 1 3 2 4 2 ,7

R - IS S 2 2 4 3 2

R - IS S 3 1 9 2 5 ,3

T o ta l 7 5 1 0 0

E s t ad i o R -IS S n o C HS J Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

V D

R - IS S 1 4 1 7 ,4

R - IS S 2 1 2 5 2 ,2

R - IS S 3 7 3 0 ,4

T o ta l 2 3 1 0 0

V T D 4

R - IS S 1 1 0 3 2 ,3

R - IS S 2 8 2 5 ,8

R - IS S 3 1 3 4 1 ,9

T o ta l 3 1 1 0 0

T ab e l a 1 6 - Di s t r i bu i ção d os e s t ád io s d e g r av id ad e d e MM , po r

g r u p o d e t r a t am en to .

D e segu id a p ro ced e - s e à es p ec i f i c ação d os t i pos d e M ie lom a

M úl t ip lo id en t i f i c ad os em cad a g r u p o d e t r a t am en t o (d i s t r i bu i ção d a

ex p r es s ão d e cade ia s p e s ad as e l ev es ) . Em amb as as i n s t i t u i çõ es a

d i s t r i b u i ção d os d i fe r en t e s t i p os d e MM ap r ox im a - s e do q u e s e r i a

e s p e rado f ace à p rev a l ên c i a p op u l ac i on a l .

T rat a men to p ra t i ca do no I PO P Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

T D

A 1 2 , 5

G 1 0 2 5

D 1 7 4 2 ,5

N ão s ec r e to r 1 2 3 0

T o ta l 4 0 1 0 0

V T D 8

A 2 6 3 4 ,7

G 3 8 5 0 ,7

D 0 0

N ão s ec r e to r 1 1 1 4 ,7

T o ta l 7 5 1 0 0

T rat a men to p ra t i ca do no C HSJ Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

V D

A 1 0 4 3 ,5

G 7 3 0 ,4

D 0 0

N ão s ec r e to r 6 2 6

T o ta l 2 3 1 0 0

V T D 4

A 5 1 6 ,1

G 1 9 6 1 ,3

D 0 0

N ão s ec r e to r 7 2 2 ,6

T o ta l 3 1 1 0 0

T ab e l a 1 7 - Di s t r i bu i ção d os d i f e r en t es t i p os d e MM an a l i s ad os , de

aco r do com a ex p r es s ão d e cad e i as p e sad as .

T rat a men to p ra t i ca do no I PO P Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

T D

K 2 6 6 5

λ 1 1 2 7 ,5

N ão s ec r e to r 3 7 , 5

T o ta l 4 0 1 0 0

V T D 8

K 4 9 6 5 ,3

λ 2 4 3 2

N ão s ec r e to r 2 2 , 7

T o ta l 7 5 1 0 0

T rat a men to p ra t i ca do no C HSJ Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

V D

K 1 6 6 9 ,6

λ 6 2 6 ,1

N ão s ec r e to r 1 4 , 3

T o ta l 2 3 1 0 0 , 0

V T D 4

K 1 9 6 1 ,3

λ 1 2 3 8 ,7

N ão s ec r e to r 0 0

T o ta l 3 1 1 0 0

T ab e l a 1 8 - Di s t r i bu i ção d os d i f e r en t es t i p os d e MM an a l i s ad os ,

d e aco rd o com a exp r e s s ão d e c ad e i a s l ev es .

A ma io r p a r t e do s d o en t es r e a l i zo u um mí n im o d e 4 c i c lo s

d e t r a t am en t o , em am bo s os g ru po s d e t r a t am en to em an á l i s e .

N ú mero de c i c l os d e t ra ta men to

rea l i zad os em ca da u m dos

g rupo s , no I PO P

Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

T D

1 1 2 , 5

2 2 5

3 1 2 , 5

4 8 2 0

5 3 7 , 5

6 1 4 3 5

7 3 7 , 5

8 8 2 0

T o ta l 4 0 1 0 0

V T D 8

1 1 1 , 3

2 1 1 , 3

3 1 1 , 3

4 2 2 , 7

5 5 6 , 7

6 8 1 0 ,7

7 7 9 , 3

8 5 0 6 6 ,7

T o ta l 7 5 1 0 0

N ú mero de c i c l os d e t ra ta men to

rea l i zad os em ca da u m dos g rupo s ,

n o CHS J

Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

V D

3 0 0

4 2 2 9 5 ,7

5 1 4 , 3

6 0 0

T o ta l 2 3 1 0 0

V T D 4

3 1 3 , 2

4 2 9 9 3 ,6

5 0 0

6 1 3 , 2

T o ta l 3 1 1 0 0

T ab e l a 1 9 - Di s t r i bu i ção d o núm er o de c i c lo s comp l e to s re a l i z ado s em

cad a um d os g r up os d e t r a t am en to .

A s r e sp os t a s a l c an çad a s com cad a t r a t am en to e em cad a

i ns t i t u i ção f o r am as s egu in t e s :

R esp os ta a o t ra t amen t o no I PO P Fi n a l d o t ra t a ment o A 31 /1 2 /2 01 6

( n ) (% ) ( n ) (% )

T D

CR 1 5 3 7 ,5 7 1 7 ,5

V G PR 5 1 2 ,5 1 2 , 5

PR 1 2 3 0 2 5

N A - - 1 2 , 5

P D 8 2 0 - -

C l in i ca l R e laps e - - 2 9 7 2 ,5

T o ta l 4 0 1 0 0 4 0 1 0 0

V T D 8

CR 3 2 4 2 ,7 2 2 2 9 ,3

V G PR 1 9 2 5 ,3 1 1 1 4 ,7

PR 1 5 2 0 8 1 0 ,7

N A - - - -

P D 9 1 2 - -

C l in i ca l R e laps e - - 3 4 4 5 ,3

T o ta l 7 5 1 0 0 7 5 1 0 0

R esp os ta a o t ra t amen t o no C HSJ F i n a l d o t ra t a ment o A 31 /1 2 /2 01 5

( n ) (% ) ( n ) (% )

V D

CR 1 0 4 3 ,5 3 1 3 ,1

V G PR 7 3 0 ,4 1 4 , 3

PR - - - -

N A - - 5 2 1 ,8

P D 6 2 6 1 4 , 3

C l in i ca l R e laps e - - 1 3 5 6 ,5

T o ta l 2 3 1 0 0 2 3 1 0 0

V T D 4

CR 9 2 9 4 1 2 ,9

V G PR 1 5 4 8 ,4 1 4 4 5

PR 4 1 2 ,9 2 6 , 5

N A - - 2 6 , 5

P D 3 9 , 7 2 6 , 5

C l in i ca l R e laps e - - 7 2 2 ,6

T o ta l 3 1 1 0 0 3 1 1 0 0

T ab e l a 2 0 – R esp os t a a l c an çad a ap ós o t r a t am en to

( im ed i a t am en t e no s eu t é r min o ) e em re - av a l i a ção à d a t a d e

3 1 / 12 /2 01 6 . CR – R esp os t a Co mpl e t a , VG PR – R esp os t a P ar c i a l m ui to

b o a , PR – R es po s t a P ar c i a l , N A – N ão ap l i c áv e l ( s i t u ação d e

f a l e c im en t o ) , P D – P ro gr e s s ão d a do ença , C l in i ca l R e l apse – Rec id i v a

d a d o en ça .

O t r a t am en t o V TD 8 a l can ça ma i s CR e m en os r eca í d as a l o n go

p r az o qu e o com p arad o r T D no IP OP . N o C HSJ o t r a t am en to VT D4

a l can ça u m m a io r nú m er o d e V GPR , mas m en os CR q u e o co mp a r ad o r

V D . Ai nd a as s im , co ns egu e u ma r es pos t a m a i s su s t en t ad a n o t em po ,

f a to d edu t ív e l p e lo m en or núm ero de reca íd a s ao l on go do t em po .

D is t r i bu i çã o d a amo s t rag em po r

g énero em cad a um d os g rup os ,

n o I PO P

Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

T D

S ob r ev iv en t es 2 6 6 5

Fa l ec i do s 1 4 3 5

T o ta l 4 0 1 0 0

V T D 8

S ob r ev iv en t es 6 0 8 0

Fa l ec i do s 1 5 2 0

T o ta l 7 5 1 0 0

D i s t r i bu i çã o d a amo s t rag em po r

g énero , em ca da um d os

Pro t o co lo s , n o CHS J

Freq uên c ia (n ) Percen t ag em (% )

V D

S ob r ev iv en t es 1 2 5 2

Fa l ec i do s 1 1 4 8

T o ta l 2 3 1 0 0

V T D 4

S ob r ev iv en t es 2 4 7 7 ,4

Fa l ec i do s 7 2 2 ,6

T o ta l 3 1 1 0 0

T ab e l a 2 1 – S ob r ev i d a g lo b a l à da t a de 31 /1 2 /2 01 6 , em am bo s

o s g r u po s d e t r a t am en to d a s du as i n s t i t u i çõ es .

O s t r a t am en to s i n s t i t u í do s ma i s r e cen tem en t e em am b as as

i n s t i t u i çõ es ( VT D4 e VT D8 ) p e rm i t em a l can ça r m e lh or e s s ob r ev id a s

g l o b a i s a l o n go p r azo .

3 . 3 | R esu l t ado s da av a l i ação d a qu a l idad e d e v id a

Fo r am ana l i s ado s os r es u l t ados o b t id os p a r a c ad a um do s 1 2

p a r âm e t r os d e q u a l i d ad e d e v i d a ava l i ad os n o IP O P e C HSJ ,

a co mp an h ad os d o re s p e t i vo g r á f i co i l u s t ra t i v o ( d i sp on í v e i s em An ex o ,

G r á f i cos 2 9 a 5 2 ) . C ada es f e r a co lo r i da r ep r e s en t a u m m om ento d e

av a l i a ção d o i nq u é r i to Q LQ - C 3 0 . O t r ace j ad o a co r d e l a ran j a

r ep r es en t a o g r u po t r a t ado com o P ro to co l o V TD 8 , o t r a ce j ado d e co r

v e r d e s i gn i f i c a o g r u po t r a t ad o co m o P ro to co lo T D , o t r ace j ad o d e

co r azu l t r ad uz r esu l t ad os d o g r u po t r a t ado com o P ro t o co lo VD e o

t r a ce j ad o d e co r ve r m el h a o P r o to co l o V T D4 .

A p ós an á l i s e d es t e s r e su l t ad os , fo i r e a l i z ad a um a con v e rsão d a

p o n tu ação o b t id a no i nq u é r i t o Q LQ - C3 0 n a e s ca l a EQ - 5D , s egu nd o

C ro t t ( 20 10 ) . E s t a co nv e r são e s t á r ep re s en t ad a n a s T ab e la s

d i s po n i b i l i z ad as no A n ex o ( Tab e l as 2 2 a 2 5 ) .

A p ós an á l i s e d es t e s r e su l t ad os , fo i r e a l i z ad a um a r ep r e s en t ação

g r á f i c a d a av a l i a ção da q u a l i d ad e d e v i d a ob t id a ap ós a co n ve r s ão à

e s ca l a E Q -5 D ( v a l o r i z ad a em u t i l i dad es ) , em cad a mo m ent o d e

av a l i a ção e em cada in s t i t u i ção .

G r á f i co 5 3 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a av a l i a ção d a Qu a l id ade d e Vi d a

p e l a es ca l a E Q -5 D n o IP OP , no s do i s g r u p os d e t r a t am en t o em an á l i s e

e ao lo n go do t em po de t r a t am en t o . C ad a p on to d o g r á f i co

co r r es po nd e a um m om en to d e av a l i ação , cu jo t em po ( em s em an as

an u a i s ) e s t á d e f i n id o n a g r e lh a i n f e r io r men t e ao g r á f i co .

G r á f i co 54 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a av a l i a ção d a Qu a l id ade d e

V i da p e l a es ca l a EQ - 5 D no CS H J , no s d o i s g r up os d e t r a t am en to em

an á l i s e e ao l on go d o t emp o d e t r a t amen to . C ad a po n to do g r á f i co

co r r es po nd e a um m om en to d e av a l i ação , cu jo t em po ( em s em an as

an u a i s ) e s t á d e f i n id o n a g r e lh a i n f e r io r men t e ao g r á f i co .

P a r a um a po s t e r i o r A C U fo i n ece ss á r i o apu r a r o gan ho em

u t i l i d ades ob t id o em cad a t r a t am en to em an á l i s e ( Q UA LY s d e cad a

t r a t am en t o ) , b em co mo o cu s to t o t a l d i sp end i do em cad a P ro to co lo .

A s s im , fo i c a l cu l ada a á r ea s ob a cu r va em am bo s os g r á f i cos

an t e r io r es , p a r a c ad a t r a t am en t o em cau s a . N o t a r qu e p a ra r e a l i z a r

e s t e c á l cu lo fo i a s su mi do q ue t od os o s d oen t e s em an á l i s e r e a l i z a r am

t r a t am en t o d e 3 /3 sem anas ( 0 , 05 8 s eman as d e um ano co r r e s po nd e a

u m p er ío do d e 3 s em an as o u 1 c i c l o de t r a t am en to , s end o t amb ém

i gu a l ao es p aço qu e s ep a r a du as av a l i açõ es d i s t i n t as d e qu a l id ad e d e

v id a p a r a um m esmo i nd iv i du o ) , com o é d e f i n i do p ro to co l a rm en t e em

am b as a s i n s t i t u i ções . O cá l cu l o do s QU A LY s o b t i do s com cad a

t r a t am en t o es t á d e t a l h ad o em A n ex o 6 ( f o i r e a l i z ado o s om at ó r i o da s

á r ea s geo mé t r i c a de f in id a s i n f e r io rm en t e ao t r a çad o d e f in id o no s

G r á f i cos 5 5 a 5 8 , po r P ro to co l o , s en do o ca l cu l o f i n a l r e a l i z ado

t o t a l i z and o os v a l o r e s d es c r i t o s n as Tab e la s 26 e 27 ) .

N o IP O P, o t r a t am en to T D o b t ev e um gan h o em u t i l i d ad es d e

0 , 35 e o VT D8 d e 0 , 3 6 (u n i d ad es co ns id e r adas ao qu ad rado ) . As s im

s end o , o t r a t am en to V T D8 o b t ev e m el ho r ganh o em QU A LY s , l o go

ga r an t i u um a m elho r q u a l i d ad e d e v i da du r an t e o t emp o d e t r a t am en t o

q u e T D, n e s t a i n s t i t u i ção .

N o C HSJ , o t r a t amen to V D o b t ev e u m gan ho em u t i l i d ades d e

0 , 19 e o VT D4 d e 0 , 2 2 (u n i d ad es co ns id e r adas ao qu ad rado ) . As s im

s end o o t r a t am en t o V T D 4 ob t ev e m e lho r ganh o em QU A LY s , l o go

ga r an t i u um a m elho r q u a l i d ad e d e v i da du r an t e o t emp o d e t r a t am en t o

q u e V D, n e s t a i n s t i t u i ção .

C om o é v i s ív e l , o f a t o do d i agn ós t i co t e r um m au p r o gnós t i co ,

co m r ec i d iv a s d a do en ça f r eq u en t e s e s e r a s s o c i ad o a u ma p e rd a

s i gn i f i c a t i v a d a qua l i d ad e d e v i d a d e m od o p e rm an en t e , a ap l i c ação

d os P ro to co lo s t r aduz - s e num p equ eno gan ho em Q U A LY s o b t id os ,

co m qu a l qu e r um do s t r a t am en to s em an á l i s e .

P a r a d ec id i r mo s adeq u ad am ent e q ua l o t r a t am en t o dom inan t e ,

r e s t a - no s co mp lemen t a r a av a l i a ção de econ ómi ca ( cus t os t o t a i s

d e sp end id os n a p r es c r i ç ã o d e cad a p r o t o co l o no i n t e rv a l o t emp o r a l em

an á l i s e ) .

3 . 4 | R esu l t ado s da av a l i ação f in an ce i ra

A o r gan ização d as r u b r i cas d e cus to ob t i da s f r eq u en tem en t e

d i fe r e co ns oan t e a f o n t e o u i ns t i t u i ção d e o r i gem. T am b ém s ão

d i s t i n t a s n as d u as i n s t i t u i çõ es ab or d adas n o p r es en t e t r aba l ho ,

t r ad uz i nd o s i s t em as d e i n f o rm ação , a rm az en am ent o e p r oce s s am en t o

d os d ado s f i n an ce i ro s d i f e r en t e s . A t end end o a q u e apen as f o i

v a lo r i z ado o cus to t o t a l p o r p r o t o co l o e po r d o en t e , o t i po s i s t ema d e

a r m az en am ent o de d ado s em nad a in f lu ên c i a a s con c l us ões o b t i d as

p a r a c ad a ins t i t u i ção i nd iv i du a lm en te . C on tu do , i mp ed e um a

co mp ar ação en t r e as d u as i n s t i t u i çõ es .

E m cad a ru b r i ca d e f i n id a p o r c ad a i ns t i t u i ção fo r am

d es c r imi n ad os o s ex am es p ed id os e execu tado s ( po r d oen t e ) , b em

co mo o s t i p os d e p ro ced im en t os ex ecu tad os o u m ed i cam en t os

p r e s c r i t o s ( i n c l us i vé d e qu imi o t e r áp i co s ) . O s cus t os s ão r ea i s e d i z em

r e s p e i t o ao p e r í od o d e t emp o qu e comp r eend e à d a t a d e d i agn ós t i co e

d a t a de t é rm in o de o bs e r v ação do d o en t e em an á l i s e .

A o v o l um e d e ex ames p ed i dos p o r do en t e , f o i r e a l i z ad o um

cá l cu lo d e cus to q ue con s i de r a o s p r eço s p r a t i c ad os p e lo S e rv i ço

N ac io n a l d e S aúd e , p ub l i c ado s n a P o r t a r i a do M in i s t é r i o d a S aú d e do

an o co r r e sp on d en t e . O som a tó r i o d e ga s to s t o t a l i z ado s em cad a

s egm en to fo i co mpa r ad o en t re o s g r u po s d e t r a t am en t o em cad a

i ns t i t u i ção ( m as n ão en t r e as d u as i n s t i t u i çõ es p e l a d i f e r en ça

v e r i f i c ad a n a es t ra t i f i c ação d a s r ub r i ca s d e cu s to s ) . O s va l o r e s

ap r e sen t am - se n a mo ed a eu r o .

A s s e t e r ub r i ca s d e cus to r e f e r en t e s ao IP O P s egm ent am -s e d a

s egu in t e fo rm a:

- Co nsu l t as Ex t e rna s : p r im ei r a con su l t a , con su l t a s ub s equ en t e ,

co ns u l t a d e g ru p o , co ns u l t a m ul t i d i s c ip l i na r s em p r es en ça do d o en te ,

co ns u l t a t e l e fó n i ca , co ns u l t a d e en f e rm agem, co ns u l t a d e u r gên c i a ;

- In t e r n am en to s : cus to d a d i á r i a d e in t e r n am en t o , a r r i tmia e /o u

p e r t u rb ações d a con d ução ca rd í aca , p ro ced im en t os no d o rs o e /o u

p e s co ço , f r a t u r as pa t o ló g i cas e / ou d o en ça m al i gna o s t eom us cu l a r e / ou

d o t e c id o con ju n t i vo , o u t ro s p r o ced i men to s no ap a r e lh o

o s t eomu s cu la r e /o u n o t e c i do co n j un t iv o , pe r tu rb ações h ep a to b i l i a r e s ,

l i n fo m a e / ou l eu cem ia n ão agu d a , p e r t u rb açõ es m i e lo p ro l i f e r a t iv as

e / ou n eop l a s i as m al d i f e r en c i ad as , ou t r o s d i agnó s t i cos d os r i n s e /o u

d a s v i as u r in á r i as , i n feçõ es e /o u in f l am ações , s ín d r om e feb r i l

i nd e t e rm in ado , p e r tu r b açõ es n u t r i c i on a i s e / ou m et abó l i c as d i v e r s as ,

p r o ced i m en t os ex t en so s em b lo co op e ra t ó r io n ão r e l ac i onad os co m o

d i agnó s t i co p r in c i pa l , ou t r os fa to r es co m in f l u ên c i a n o es t ado d e

s aúd e ;

- T r an sp l an t e d e Med u l a Ó ss ea ( 50 au tó lo go s no P ro t o co lo TD e

5 8 n o P ro to co lo VTD 8 ) ;

- C i ru r g i as d e Am bu l a tó r io : o u t r a con t i nu ação d e cu id ad os e / ou

co nv a le s cen ça , l i n f o m a e / ou l eucemi a n ão agu d a com ou t ro s

p r o ced i m en t os em b lo co op e r a t ó r io s em cu i d ad os co n t i nuad os , ou t r os

f a to r e s co m in f l u enc i a n o es t ad o de s aú d e ;

- Es tu do s an a l í t i cos : ex am es b i oq u ím ico s ( fu n ção h ep á t i ca ,

r en a l , i o no gr am a, en t re o u t r os ) , ex am es h o rm on a i s (d os eam en to s ) ,

ex ames f a rm aco ló g i cos ( do s eam en to s ) , ex ames gen é t i co s , ex am es

c i t o l ó g icos (p ro du to s b i o l ó gi cos ) , ex am es i mu no l ó g i co s (d os eam en t o

d e an t i co r pos ) , ex am es v i ro l ó g i co s (pe r f i l d e H BV , H IV en t r e o u t ro s ) ,

ex ames mi c ro b io lóg i co s p a r a b ac t é r i as e f un go s ( co mo ex am e d i r e to e

cu l tu r a l ) , ex am es h i s to ló g i co s ( con su l t a e r e l a t ó r io d e m at e r i a l

h i s t o l ó g ico p r ep a r ad o n ou t r o se r v i ço ou l abo r a t ó r io , ex ame

h i s t o l ó g ico com o p r o du to d e b i óp s i a po r agu l ha p in ça ou s imi l a r ,

s im pl es e co mpl ex a) , eq u i l í b r i o á c i do -b as e , m an u t enção e

h ep a r in i zação d e ca t e t e r com o u s em r e s e rv a t ó r i o su bcu tân eo ,

m ie lo gr am a d e m edu l a ós sea , an á l i s e su m ár i a d e u r in a ( inc l u í an á l i s e

d o s ed im en to ) , v o lu m e d e u r in a d e 24h , b i óp s i a po r agu lh a f in a e

r e s p e t i va a j ud a t é cn i ca . E s t a r ub r i ca i n c lu i a s an á l i s es p ed id a s em

co n t ex to d e co ns u l t a ( u r gen t e ou n ão u r gen t e ) , i n t e r n am en t o e

H o sp i t a l d e Di a ;

- O u t ro s ex am es aux i l i a r es r eq u i s i t ad os : m a r cação d e espaço

p a r a t r a t am en to em H os p i t a l d e Di a , an e s t es i a l o ca l e ge ra l ,

an g i op l a s t i a d e aces so v a s cu l a r p a r a d i á l i s e , co lo cação de ca t e t e r

v eno so cen t r a l p r ov i s ó r io , ex am es d e v i ro l o g i a (n ão in c lu íd os

an t e r io rm en t e ) , a f é r e s e , t r an s fu sõ es ( t i p agem A B0 e R h , i r r ad i ação

p r od u t os s an gu ín eos p a r a t r ans f us ão , e r i t r ó c i t os d es l eu coc i t ado s ,

p l asm a f r e s co con ge l ado , po o l d e p l aqu e t as d es l eu co c i t ado , p l aqu e t a s

d e a fé r e se d e s l eu coc i t ad as , e s tu do d e cad a an t i gén io e r i t ro c i t á r io ) ,

p ed i do s d e C on su l t a In t e r n a , d r en agem d e ab ces so s e h em at om as ,

e l e t r o ca r d i o gr am a o u EC G s i mpl e s d e 1 2 de r iv açõ es , e coca r d i o gr am a

co m es tu do Dö p p l e r , e s t ud o d a r es i s t ên c i a da s v i as a é reas e vo lum e

( p l e t i s mo gr a f i a co rp o r a l , p r ov a d e b ron cod i l a t a ção , e sp i ro m et r i a ) ,

t r a t am en t os d en t á r io s ( ex o do n t i a , enx er t o gen g iv a l , ex o don t i a

c i rú r g i ca , gen g iv ec t omi a , d es t a r t a r i z ação ) , t r a t amen t os de

en f e rm agem ( en s i no s , t r a t am en t o s imp l es com o ex t r ação d e ag r a f e s ,

p ens o s im pl es , i n j eçõ es po r d i f e r en t e s v i a s d e ad min i s t r ação , co lh e i t a

d e l í qu id os mi c ro b io ló g i co s , p un ço es v eno s as p a r a co lh e i t a ,

ad min i s t r a ção d e med i cam en t os em H os p i t a l d e Di a , a l ga l i a ção ,

ap l i c ação d e um a t ran s fu são d e s an gu e) , r eab i l i t a ção ( f o r t a l e c i men t o

m us cu l a r / mo b i l i z ação a r t i cu l a r ; e s tu do s d e f un ção p u l mon a r ) ,

h emo di á l i s e d e a l t o e b a ix o f l ux o , l av agen s b r ôn qu i ca s d i r i g i da s ,

m anu t en ção e hep ar i n i z ação d e ca t e t e r com o u s em r es e rv a tó r i o

s ub cu t âne o , a s p i r ad o d e m ed u l a ós s ea , m ie lo gr am a e b i óp s i a ó s s ea ,

f u n çõ es r e l a c i on adas com o t r an sp l an te ( qu an t i f i c ação d e cé lu l a s ,

a r m az en am ent o de cé l u l as , p r o ces samen to m an u a l d e cé lu l as

p r o gen i t o ra s d e s angu e p e r i f é r i co , c r i op r e s e r v ação d e cé lu l as ,

c r io p r es e rv a ção d e s o ro , d es co n ge l am en to d e cé lu l a s s em l av agem ,

p r ov a d e com p at i b i l i d ad e d ado r / r ece t o r ) , r emo ção d e ca t e t e r v en os o

cen t r a l de l on ga dur ação , e s tu do d a coagu l ação , e s tu do s en d os có p i cos

d i ge s t i vo s e b rô nq u i cos ( v í d eo br on co f ib r os cop i a , co lo n osco p i a t o t a l ) ,

en s a io s c lo no gén i co s , e s tu do mo l ecu la r H LA d e b a ix a r es o l u ção ;

- Cus to d e ex am es d e im agem: r ad i o gra f i as ( t o r ác i cas ,

ab do min a i s , ó s s ea s , e s qu e le to ) , t om o gr a f i as com pu to r i z ad as ou T C

( s e i os p e r i n as a i s , o r b i t as , m ax i l o - fac i a l , c e r eb r a l , c e rv i ca l , t o r ác i ca ,

ab do min a l , p é l v i ca , apo io a ou t r os p roced im en tos co m TC, co n t r as t e

o r a l d e T C, s up l emen to d e con t ra s t e en d ov en os o em TC ) ,

R esso n ân c ia s M agné t i c a s ou RM ( ce r eb r a l , c e r v i ca l , t o rác i ca ,

ab do min a l , p é l v i ca ) , T C com em is são d e p os i t rõ e s ou PET , e co gr a f i a

co m e f e i t o do pp l e r ( v a s cu l a r ) , l i n fo c i n t i g r a f i a , an g io gr a f i a d e

r ad i on u c l í d eo s d e eq u i l í b r i o , ap o i o d e T C, ap o io eco gr á f i co n o

s e r v i ço d e Im ag i o lo g i a , apo i o r ad io gr á f i co em a to s op e r a t ó r io s , ap o i o

r ad i os cóp ico ( no b lo co op e r a t ó r io o u ou t ro s s e r v i ço s ) , c in t i g r a f i a

ó s s ea co rp o in t e i r o , c i n t i g r a f i a p u l mon a r d e p e r fu são , p es qu i s a d e

h emo r r agi a d i ges t iv a , qu an t i f i c ação da f un ção r en a l " i n v i t ro " ,

ad i c io n a l a s s o c i ad o à r ea l i z ação d e ex am e r ad i o ló g i co no

i n t e rn am en t o , e s t ud o d e t r âns i to es o fág i co ;

- Cus to d os m ed i cam en to s d e qu imi o t e r ap i a V , T e D: v a lo r d o

p r eço do s m ed i camen to s do s p r o t o co l os t e r ap êu t i cos em es tu do (T D e

V T D 8) , a tu a l i z ado s p a r a a épo ca em qu e fo r am com p r ad os e

ad min i s t r ado s ao do en t e em caus a ( fo ram r ea l i z ad os a ju s t e s d e d os e

em a l gun s do en t es , f a t o q ue fo i t i d o em co ns i d e ração n a e s t im at iv a d e

cu s t os ) ;

- Cus to t o t a l : r e su l t a d o som a tó r i o d as p a r ce l as d e cad a um a d as

r u b r i cas an t e r i o rm en t e d es c r i t a s ; e s t e v a lo r co r r e sp on d e ao ga s t o

d e sp end id o po r g r up o d e t r a t am en to ( o v a l o r m éd io p o r do en t e f o i

ca l cu l ad o po s t e r io rm en t e , p a r a com p arab i l i d ad e d os g r u po s nu m a

m esm a ins t i t u i ção ) .

A s s e t e r ub r i ca s d e cus to r e f e r en t e s ao CS HJ s egm en t am - s e d a

s egu in t e fo rm a:

- Co nsu l t as Ex t e rna s : co ns u l t a ex t e r na d as d iv e r s as

e s p ec i a l i d ad es r eq u i s i t ad as , em q u a lq ue r m od a l id ad e ;

- Ex ames p ed id os na Co ns u l t a Ex t e rn a : h em o gr am a , b i oqu ími ca ,

gen é t i c a , do seam en t o d e f á rm aco s , ex am es m i c r ob io l ó g i cos p a r a

b ac t é r i a s e fu n gos , v i ro l o g i a , h em ós t a se , im un o l o g ia , p ro ced im en to s

d e en f e rm agem ( com o av a l i a r s i na i s v i t a i s , pu n çõ es v enos a s ,

ad min i s t r a ção d e med i cam en t os p o r qua l qu e r v i a , ou t r ans f u sõ es ,

en t r e o u t ro s ) , r ad i ogr a f i a s co r po r a i s , T C cor p or a i s , R M, P ET , EC G,

e l e t r o en ce f a lo gr amas , e co gr a f i as com e s tu do d op p l e r , ang i o gr a f i a s ,

au d i om et r i a t o n a l , b io me t r i a o f t á lm ica , c i t a f é r es e , e s tu dos

en do s có p i co s , f l ebo to mi a , d ens i tom e t r i a ós s ea , p ro v as de f un ção

r e s p i r a tó r i a , d es t a r t a r i z ação , b i op s i as h i s t o l ó g ica s e c i t o ló g i cas bem

co mo r e sp e t iv a a jud a t é cn i ca , c in t i g r a f i as , co l ocação e r em o ção d e

ca t e t e r es v eno sos cen t r a i s , c r i op r es e rvação d e cé l u l a s p rogen i t o r as

h em ato po i é t i c as , s im ul açõ es d e p l an eam en to p a r a r ad i o t e rap i a ,

c r io p r es e rv ação d e gâm e t as p a r a po s t e r i o r t r a t am en t o de f e r t i l i d ade ;

- Ep i s ód i os d e U r gên c ia : r ad io gr a f i a s co r po r a i s , TC co r po r a i s ,

E C G, eco gr a f i as com ef e i to d op p l e r , hem o gr a m a , b io qu ími ca ,

d os eam en t os h o r mon a i s e m a r cad o re s t u mo r a i s , ex am es

m ic r ob io l ó g i cos p a r a b ac t é r i as e fu n go s , v i ro l o g i a , h em ós t as e ,

i mu no l o g i a , ex am e c i t o l ó g ico d e l í q u id os b io ló g i co s , co lo cação de

ca t e t e r v en os o cen t r a l t emp o r ár io ;

- H osp i t a l d e D i a : cu s t o d e m ar cação d e l u ga r p a ra t r a t am en to

em H os p i t a l de Di a , p r o ced i m en t os d e en f e rm agem ( av a l i a r s i na i s

v i t a i s , p un ções v eno s as , admi n i s t ra ção d e m ed i cam en t os po r q u a l qu e r

v i a , a l ga l i a ção , pens os , en t r e ou t r o , t r an s fu sõ es d e h em od e r i v ad os

( g l ó bu l os ru b r os , p l aqu e t a s e p l a sm a) , co l o cação d e ca t e t e r v en os o

cen t r a l t emp or á r i o /d e f i n i t i v o e s u a r em o ção , hemo gr am a, b io qu ími ca ,

ex ames mi c ro b io lóg i co s p a r a b ac t é r i as e f un go s , v i r o lo g ia ,

h emó s t as e , i mu no lo g i a , m i e lo gr am a e b i op s i a ós s ea co m o r es p e t i vo

ap o i o t é cn i co , c i t a fé r e s e , f l eb o t omi a s , ox i geno t e r ap i a ;

- T r an sp l an t e d e Med u l a Ó ss ea : a u t ó l ogo ( 30 n o t r a t am en to VD

e 17 n o t r a t am en to V T D ) e h e t e r ó lo go ( 2 n o t r a t am en t o VD e 4 n o

t r a t am en t o VT D ) ;

- In t e r n am en to : p a to lo g i a i n f ec i os a em ge r a l , c a r d i o -

c i r cu l a tó r i a , r e s p i ra t ó r i a , gas t ren t e ro ló g i ca , o r to p éd i ca ,

en do c r i no ló g i ca , de r m at o ló g i ca , hem at o l ó gi ca , n eu ro ló g ica ,

p r o ced i m en t os p a r a d i sp os i t i vo d e aces so à d i á l i s e r ena l , cu s t o d a

d i á r i a d e i n t e rn amen to ;

- Cus to d os m ed i cam en to s d e qu imi o t e r ap i a V , T e D: v a lo r d o

p r eço do s m ed i camen to s do s p r o t o co l os t e r ap êu t i cos em es tu do (V D e

V T D 4) , a tu a l i z ado s p a r a a épo ca em qu e fo r am com p r ad os e

ad min i s t r ado s ao do en t e em caus a ( fo ram r ea l i z ad os a ju s t e s d e d os e

em a l gun s do en t es , f a t o q ue fo i t i d o em co ns i d e ração n a e s t im at iv a d e

cu s t os ) ;

- Cus to t o t a l : r e su l t a d o som a tó r i o d as p a r ce l as d e cad a um a d as

r u b r i cas an t e r i o rm en t e d es c r i t a s ; e s t e v a lo r co r r e sp on d e ao ga s t o

d e sp end id o po r g r up o d e t r a t am en to ( o v a l o r m éd io p o r do en t e f o i

c a l cu l ad o po s t e r io rm en t e , p a r a com p arab i l i d ad e d os g r u po s ) .

E m amb os os g r up os n ão f o r am cons ide r ad os gas to s co m s e s s õ es

d e R ad io t e r ap i a ( d ad o q ue es t e s do en t es e r am t r ad i c i on a lm en t e

en cam in h ad os p a r a o S e rv i ço d e R ad i o t e r ap i a do IP OP , n as d u as

i n s t i t u i çõ es ) .

O T r ans p l an t e f o i i n i c i a lm en t e r e a l i z ad o n o S e rv i ço d e

T r ans p l an t e de M ed u l a Ó ss ea d o IP O P ( do en t es e r am r e fe r en c i ado s a

p a r t i r do C HSJ ) , s en d o qu e po s t e r i o r men t e f o i t amb ém i n i c i ado n o

C HSJ (o AT MO ) , em d a t a s qu e co i n c id em com o p r es en te e s tu d o .

Fo r am apen as co n tab i l i z ados ga s t os de T r an sp l an t es r e a l i z ados em

c a d a in s t i t u i ção d e o r i gem , n ão s e cons id e r an do r e f e r en c iaçõ es

r e a l i z ad as no C HSJ ( n es t a a l t u ra d o e s t ud o j á d e m eno r qu an t i d ad e ) .

A p ós co l eção , o s dad os fo r am o r gan izad os p o r g r up o d e

t r a t am en t o e p o r rub r i ca em q ues t ão , em cad a in s t i t u i ção .

A p r es en t am os d e segu i d a as i n f o rm açõ es ma i s im po r t an te s

p r ov en i en t es d es s es r es u l t ados .

A s t ab e l a s su már i as d a i n f o rm ação r e l a t i v a ao IP O P e s t ão

d i s po n í ve i s n o An ex o ( T ab e l a s 28 e 29 ) . To do s os v a l o r es s ão

ca l cu l ad os em eur os , a m o ed a lo ca l . Se a t end e rm o s ao s cu s t os

p a r ce l a r es o b t i do s em cad a r ub r i ca n o IP O P , t o rn a - s e ev id en t e q ue a

m ai o r p ro po r ção d os ga s t os é r ea l i z ad a em T rans p l an t es

( p r i n c i pa lm en t e p a ra o P r o t o co l o T D) e Q u imi o t e r áp i cos

( p r i n c i pa lm en t e p a ra o P r o t o co l o V TD8 ) . Em t e r ce i ro lu ga r , s egu em -

s e as r ub r i ca s ou t ro s ex am es e o In t e r n am en t o .

G r á f i co 5 9 – C us t os s egm en t a r e s t o t a l i z ados , d i s t r i bu í dos p o r

am bo s os g ru po s d e t r a t am en to , no IP O P, em € .

O ma io r gas to d e qu imi o t e r áp icos p o r d o en t e oco r reu no

g r u p o t r a t ado co m o s t r ê s f á rm aco s , co mo s e r i a ex p e t áv e l . N o cas o do

IP O P em p a r t i cu l a r , o a c ré s c im o do t e r ce i ro f á rm aco t ev e um im p ac to

m ui t o s i gn i f i c a t iv o p e l o f a t o d esd e m ed i cam en to s e r um an t i co r po

m on o c lo n a l , o m a i s d i sp end i os o d a com bi nação em cau s a .

G r á f i co 60 - Di s t r i b u i ção do s cu s t os m éd io s t o t a l i z ad os co m

Q u imi o t e ráp i cos em cad a P r o t o co l o de t r a t am en to e p o r d o en t e , p a r a

u m vo lum e d e 4 0 do en t es em T D e 7 5 d o en t es em VT D 8, n o IP OP , em

€ .

T o t a l i z an do o p r eço i nv es t i do n o t r a t am en to d o MM s po r

P ro to co lo d e t r a t am en to n o IP O P e po r d o en te , po d e -s e co n c l u i r qu e

V T D 8 t em m ai o r cus to m éd io to t a l qu e T D.

G r á f i co 61 – C us t os To t a i s d i s t r i b u í dos p o r am bo s os g r up os d e

t r a t am en t o , n o IP O P , em € .

A s r ub r i ca s d e cus to do CH SJ e s t ão o rgan iz ad as d e m od o

d i s t i n to à s do IP O P. As t ab e l a s su már i a s d e s t a i n fo rm ação es t ão

d i s po n í ve i s n o An ex o ( T ab e l a s 30 e 31 ) .

S e a t en de r mos ao s cu s t os p a r ce l a r e s de cad a ru b r i ca do CH SJ

t o rn a - s e ev i d en t e qu e a ma io r p ro po r ção d os ga s to s é r e a l i z ad a no

In t e r n am en to ( p r edo mi nan t em en t e o P r o to co lo VD ) , s egu i do d os

T r ans p l an t es ( p r in c i p a lm en t e p a ra o P ro to co lo VD ) , Qu imi o t e r áp i cos

p r e s c r i t o s e H os p i t a l d e D ia ( com m aio r im po r t ân c i a p a r a V T D4 ) .

G r á f i co 62 - Cu s t o s s egmen t a r es t o t a l i z ad os , d i s t r i b u í do s p o r

am bo s os g ru po s d e t r a t am en to , no C HSJ , em € .

N o C HSJ v e r i f i c a - se um a d i min u t a d i fe r en ça d e p reço nos d o i s

co n j un t os d e q u im io t e r áp i cos em comp ar ação , j á qu e ac ré s c i mo s e

d ev e ap en as à i n t r od u ção d e T a l id omid a . Es t e f á rm aco t em u m pr eço

m od e r ad o , q u e so f reu f ran ca r ed u ção ao l on go d o t emp o , à cus t a d e

co mp et id o r e s ( nomead am ent e a Len a l id om id a ) e n ego c i ação d e p r eço s

co m a in dú s t r i a f a rm acêu t i c a ( p r eço de Bo r t ezo mi b e T a l i do mid a

s o f reu r edu ção ao lo n go d o t emp o de es tu do ) .

G r á f i co 6 3 – D i s t r i b u i ção do s cu s t os m éd io s po r d o en t e

t o t a l i z ado s co m Q ui mio t e r áp i co s em cad a P ro to co lo d e t r a t am en t o ,

p a r a um v o l um e d e 2 3 d oen t e s t r a t ado co m V D e 3 1 do en te s t r a t ad os

co m V TD 4, n o C HSJ , em € .

T o t a l i z an do o p r eço i nv es t i do n o t r a t am en to d o MM s po r

P ro to co lo d e t r a t am en to n o IP O P e po r d o en te é v i s ív e l q u e V D t em

m ai o r cus t o m éd i o t o t a l q u e VT D 4. E s t e r e su l t ad o é s u r p reen d en t e

p e lo f a to d a com bin ação d e t r ês f á r m aco s t e r a s sum id o um p r eço

i n fe r io r à com bi n ação d e d o i s de s t es . E s t e r e su l t ad o t r aduz u m a

n ego c iação b em -s uced id a do p r eço dos m ed i cam en to s nos ú l t i mo s

an os , com r edu ção p a r a o Bo r t ez omi b e T a l i do mi da , n as fo r mul açõ es

u t i l i z ad as .

G r á f i co 6 4 – C us t os To t a i s d i s t r i b u í dos p o r am bo s os g r up os d e

t r a t am en t o , n o C HSJ , em € .

É po ss í v e l su m ar i za r a i n f o r m ação p r ev i am en t e ex p r es s a n os

g r á f i cos , a t r av é s da s t ab e l as s egu i n t es :

T ab e l a 3 2 - Di s t r i bu i ção d os cus to s r e f e r en t es às d i f e r en te s ru b r i ca s

d e cu s t o do IP OP , em cad a um d os g ru p os d e t r a t am en t o , ex p r e s so s

em € .

T ab e l a 3 3 - Di s t r i bu i ção d os cus to s r e f e r en t es às d i f e r en te s ru b r i ca s

d e cu s t o do CH SJ , em cad a um d os g ru p os d e t r a t am en t o , ex p r e s so s

em € .

O v a lo r m éd io to t a l i z ado n as ru b r i cas d e cu s t o , p o r d o en te , p o r

P ro to co lo e po r i n s t i t u i ção , p od e s e r su m ar i z ad o na s t ab e l a s

s egu in t e s :

T ab e l a 3 4 – V a lo r m éd io d a s r ub r i cas d e cu s t o po r do en t e n o IP O P,

em € .

T ab e l a 3 5 – V a lo r m éd io d a s r ub r i cas d e cu s t o po r do en t e n o C HSJ ,

em € .

N o IP O P o t r a t am en to T D aca r r e t a uma m en or d e sp esa q ue o

t r a t am en t o VT D 8, p o r i n d iv id uo t r a t ad o , f a ce ao co mp a rad o r .

N o C HSJ o t r a t am en to VT D4 t r ad uz -se nu m a m eno r d es pes a

q u an do co mp ar ad o co m o t r a t am en t o VD , p o r i nd iv í du os t r a t ad o .

C om o é no tó r i o , h á um a d i sp a r i d ad e na d i s t r i b u i ção dos cu s t os

d e sp end id os n as d uas i n s t i t u i çõ es , a ind a q u e a s s umi do s

i nd iv i du a lm en te (po r d o en te ) . O IP O P e o C HSJ t êm ru br i cas d e cu s to

d i s t i n t a s , o q u e imp l i ca um a d i f e r en te v a l o r i z ação d e cus t os . Es t e s

f a to s imp ed em a com p ar ação en t r e as d u as i n s t i t u i çõ es . A s s im s en do ,

a an á l i s e e r e f l ex ão c r í t i c a s e r á i n d i v id u a l i z ad a p ar a c ada in s t i t u i ção .

C on tu do , po demo s d i z e r q u e gen e r i cam en t e o CHSJ ap res en t a um

d i s p ên d io p o r do en t e s up e r i o r ao IP OP , num m eno r nu mer o m éd io d e

c i c l os d e t r a t am en to r ea l i z ad os .

3 . 4 . 1 | Av a l i a çã o C us t o - U t i l ida d e

Q u and o ana l i s amo s os q u a t ro t r a t am en t os , v e r i f i c amo s que :

- T D do IP OP o b t ev e u m gan ho em QU A LY s d e 0 ,3 5 un id ad es

co ns id e r ad as , com u m cus t o to t a l m éd i o po r d o en t e d e 3 4 . 0 41 € ;

- V TD 8 do IP O P ob t ev e um gan ho em Q U A LY s d e 0 , 3 6 un id ad es

co ns id e r ad as , com u m cus t o to t a l m éd i o po r d o en t e d e 4 3 . 1 94 € ;

- V D do C HSJ o b t ev e u m gan ho em QU A LY s d e 0 ,1 9 un id ad es

co ns id e r ad as , com u m cus t o to t a l m éd i o po r d o en t e d e 5 4 . 3 38 € ;

- V TD 4 do C H SJ ob t ev e um ganh o em Q U A LY s d e 0 ,2 2 un id ad es

co ns id e r ad as , com u m cus t o to t a l m éd i o po r d o en t e d e 4 4 . 2 46 € .

T ab e l a 3 6 – C á l cu lo do RC U I p a r a os q u a t ro t r a t am en t os em

an á l i s e s , em cada in s t i t u i ção , u t i l i z and o a Ex pr e s s ão 3 d i s po n í v e l n o

A n ex o . Os v a l o r es d a co lu na RC U I e s t ão ex p re s s os em € ( t en do s id o

o b t id os com recu rso à ex p r es s ão 1 .3 .3 , 3 ) . UC – un id ad es

co ns id e r ad as . O cus to p o r QU A LY f o i c a l cu l ado a t r av és d a o p e ração

d iv i s ão en t r e o cu s t o do t r a t am en to p or do en t e e o s Q UALY s gan h o s .

O R C U I r ep r e s en t a o cu s t o po r Q A LY ad i c io n a l gan ho com a

ad o ção d e um a a l t e r n a t iv a f ace à ou t r a ex i s t en t e . Es t e r á c i o p e r mi t e

co mpl e t a r a AC U pr e t en d i d a pa r a o s dad os an a l i s ad os .

O b s er v an do a t ab e l a an t e r i o r , con c l u i - s e q u e o cus t o po r

Q U A LY é s i gn i f i c a t iv am e n t e m ai s e l ev ado n o t r a t am en to V T D8 p a r a o

IP O P e n o t r a t am en t o V D p ar a o C HSJ , s end o e s t as o p çõ es m eno s

v an t a j os a s do p on to de v i s t a e co nóm ico ( re l ação p r eço e b en e f i c io )

f a ce ao co mp a r ad or ( T D e V T D4 , r es pe t i v am en t e ) pa r a cad a u m a da s

i n s t i t u i çõ es .

A s s im s en do , e o bse r v and o o v a lo r d e RC U I, p od e - se co nc l u i r

q u e o t r a t am en to ma i s ad equ ado n a AC U r e f e r en t e ao IP O P é o T D

en qu an t o qu e n o CH SJ é o VT D 4.

4 | D i s cu ss ão do s re su l tad os

4 . 1 | Ob s erv a çõ es g era i s

E f i c i ên c i a n ão s i gn i f i c a gas t a r m eno s , m as gas t a r m el ho r . D e

aco r do com Ma yn ard , “A f in a l id ade d e um com po r t am en t o e f i c i en t e

n ão é ap enas r eduz i r cus t os . S e fo s s e , o co mp o r t am en to ma i s e f i c i en t e

s e r i a o d e n ão p r oduz i r , p o i s n e s s e ca so os cus tos s e r i am z e ro ” .

( M a yn a r d , 19 88 ) P ro cu r a - s e o meno r cu s t o p a r a a t i n g i r um

d e t e r min ado o b j e t iv o e t am b ém com a m ax imiz ação d o bem - es t a r

s o c i a l . As s im s endo , n es t e t r ab a lh o p ro cu ro u -s e en co n t r a r um a

a l t e r n a t i v a qu e m ax imiz a ss e a q u a l i d ad e d e v id a do s do en t es e qu e

r e s p e i t as s e o b em - es t a r s o c i a l ( a u m preço s up o r t áv e l p e l a so c i ed ad e ) .

A A CU r ea l i z ad a fo i imp o r t an t e pa r a co mp a r ação d os

d i fe r en t es t r a t am en t os em caus a , p a r a u m a p a to lo g i a on co l ó g ica

r e l ev an t e no i mp ac t o qu e t em n a q ua l id ad e d e v id a d os do en t es qu e

d e l a pad ecem ( com d e t e r i o r ação p r o gre s s i va e i n s t a l ad a ) . A d o en ça ,

a i nd a é i n cu r áv e l ( r e ca í f r eq u en t em en t e , apó s um p er ío do de t em po

v a r i áv e l d es d e o ú l t imo t r a t am en t o , d e aco rd o co m a a g r es s i v id ad e d a

d o en ça ) . A qu a l id ad e d e v id a d es t e s do en t es é um d os f a to r e s d e

av a l i a ção d e r e sp os t a e bem -es t a r m ai s r e l ev an te s , s ob r epo n do -s e em

m ui t a s s i t u açõ es c l í n i cas à i mp o r t ân c i a d a so b rev i d a g lo ba l

a l c an çad a .

E f e t iv amen t e o s t r a t am en t os m ai s r e cen t es p e rmi t em um

ac r é s c im o ad i c i on a l n a q u a l i d ad e v i d a ( f a t o t amb ém co mp r ov ado n a

l i t e ra tu r a e n o p r esen t e t r aba lh o em am b as a s i n s t i t u i çõ es ) , con t ud o à

cu s t a d e um aum ento de cu s t o qu e po de r á se r d e sad eq u adam ent e

v a lo r i z ado .

N es t e t r ab a l ho , a s d u as p op u l açõ es em es t ud o ( IP O e CH SJ )

m os t r a r am s e r s eme l h an t e s em i d ad e e gén e r o , f a to r es imp o r t an t e d e

co mp a r ab i l i d ad e em amb os o s g r u po s , co n t ud o d i s t i n t as n o

p r o gnó s t i co ex p ec táv e l ( es t ad i am en t o R - IS S ) . E s t e f a to r d i s t i n gu e o s

g r u p os n a cap ac id ad e d e re sp os t a ao t r a t am en t o i ns t i t u íd o ( s e j a e l e

q u a l f ô r ) e n o r i s co d e o co r r ên c i a d e rec i d iv a d a d o en ça (o co r re m ai s

p r ecocem en t e n o g r u p o de p io r p ro gn ós t i co ) . Os d o en te s d o CH SJ

f o r am c l as s i f i c ad os com o d e p io r p r o gn ós t i co e , p o r t an to ,

gen e r i cam en t e pos su id o re s d e MM s m ai s ag r e s s i vo s e com m aio r

ex i gênc i a d e cu id ad os m éd i co s ( co ns u l t a s , ex am es , t r a t am en to s ) . T a l

f en óm en o é co r ro bo r ado n a av a l i a ção d a r es pos t a ao t r a t am en to

( r ec id i v am m ai s dep r e s s a ) .

A av a l i a ção d e q u a l id ad e d e v id a d es t e s m es mo s do en t es f o i

c o n co r dan t e com os ach ado s de s c r i t o s n o pa r ág r a f o an t e r i o r . O s

d o en t es d o C HSJ t êm gen er i cam en t e um n ív e l d e q u a l i d ad e d e v id a

i n fe r io r aos d o en t es d o IP O P , com ganh os m eno r es em QU A LY s

q u an do t r a t ado s com o s P r o to co l os em an á l i s e . É d e n o t a r q ue o

n úm ero de c i c l os méd io r ea l i z ad o é m en o r no C HSJ o q u e t am b ém

r ed uz a po ss ib i l i d ad e d e p o t en c i a lm en t e p r es e rv a r es t e gan h o em

q u a l i d ad e d e v i d a no s do en t es em q u es t ão no s m es es q ue s e s egu em ao

t é rm in o de u m t r a t am en to b em - su ced ido .

Face aos e s t ud os pu b l i c ado s n e s t a m at é r i a e an t e r io rm en t e

d e s c r i t o s n a In t r o du ção do a tu a l t r ab a l ho , s e r i a ex p ec t áve l

g l o b a lm en t e um aum ento m ai s r e l ev an t e d e Q U A LY s ganh os co m

q u a l qu e r um d os t r a t am en t os ap l i c ados d o qu e aq u e l es q ue f o ram aqu i

d o cu m ent ado s . T a l f a c to p od e r á t r aduz i r a d i f i cu ld ad e n a

i n t e rp r e t ação d a s in to ma to lo g i a ex p r es s a p e lo s do en t es ao l on go d o

t r a t am en t o e n a r rada no s p ro ces so s c l í n i co s do s do en t es an a l i s ado s

( q u e t em a l gu m a var i ab i l i d ad e d es c r i t i v a d e aco rd o com o

P ro f i s s io n a l d e S aúd e ) .

A av a l i a ção eco nóm ica t o r no u ev i d en t e a d i f i cu ld ade d e

co mp a r a r am b as a s i n s t i t u i çõ es , p e l a d i sp a r i d ad e d a d i s t r i b u i ção da s

r u b r i cas d e cus to . P a r a a l ém d i s so , o s r e su l t ad os o b t i do s n ão

co r r es po nd em ao ex p e t áve l um a v ez qu e s ão mui to s up e r io r e s no

C HSJ q u an do co mpar ad os com o I P OP, co nd ens ado s num m eno r

n úm ero de c i c l os de t r a t am en to ( lo go m eno r t emp o d e obs e r v ação ) .

P or ex empl o , o cu s t o do P ro to co lo V TD 8 n o IP O P é s emel h an t e ao

cu s t o d e r ea l i z a r o t r a t am en t o VT D 4 no C HSJ , m as s e r i am ex p e t áv e i s

m ai o r es cus to s com os P ro to co lo s do IP OP do q u e com os P r o t o co l os

d o CH SJ ( po r s e r em m ai s l on go s ) . A ag r e s s i v i dad e do s M Ms d os

d o en t es d o C HSJ po d e r á j u s t i f i c a r em p a r t e e s t a ob s e r v ação (d oen t e s

co m p io r es t ad i o r es po nd em p io r ao t r a t am en t o , r e c i d i v am m ai s e

ex i gem m ai s cu id ad os m éd i co s ) . E f e t iv am en t e o v o l um e d i s p en d id o

em ex am es de am bu l a tó r io , co ns u l t a s ex t e r n as ( r e a l i z ad as e

r eq u er id as a ou t r a s e sp ec i a l id ad es ) e In t e r n am en to s ão mu i t o

s up e r i o r es n o C HSJ . O cus t o d e A TM O é s em e lh an t e n as du as

i n s t i t u i çõ es . O cu s to do H os p i t a l d e Dia do I P O P es t á i n c lu íd o no

cu s t o d e ou t r os ex am es , p e l o qu e n ão p o de s e r com p ar ado co m o

C HSJ .

A r ub r i ca m ed i camen to s qu i mio t e r áp ica s ap a r en t a s e r a m ai s

co e r en t e n as du as i n s t i t u i çõ es em av a l i a ção (u m m a io r núm ero d e

c i c l os d e t r a t am en to r ea l i z ad os e um au m en t o do nú m ero d e f á r m acos

i n c lu íd os n o P r o to co lo co nd i c io n am ma i o r cu s t o do t r a t am en t o em

co ns id e r ação ) .

A AC U r ea l i z ad a pe r mi t iu ap u ra r q u e o cu s t o po r Q U A LY é

s i gn i f i c a t i v am en t e m ai s e l ev ad o no t r a t am en t o VT D 8 p ar a o IP OP

( p r i n c i pa lm en t e à cu s t a d a in t r od u ção d o an t i co rp o Bo r t ezo mib cu jo

p r eço é s i gn i f i c a t ivam en t e ma i s e l ev ado , con f e r i nd o um peq u en o

b en e f i c i o em acr é sc im o d e qu a l id ad e d e v id a ) e p a r a o t r a t am en t o VD

n o CH SJ ( con c l us ão qu e r e su l t a d e u m m aio r n úm ero d e

In t e r n am en to s , A TM O r ea l i z ad os em t a n dem o u du p lo s co mo e r a m ai s

f r eq uen t e o co r r e r p r ev i am en t e ao an o 2 0 12 e d e u m pr eço m ai s

e l evado d e s t es m ed i cam en t os a t é ao ano 20 12 q uand o comp ar ado a

p os t e r io r i n t eg r ação de s t es m ed i cam en to s no p r o to co l o V T D 4) , s en do

o s ou t ros d o i s P r o to co l os m en os v an t a j os os d o po n to d e v i s t a

e co nó mi co em cad a um a d a s i n s t i t u i ções . O v a l o r de RC UI t am b ém

f av o rece es t a co nc lu s ão (v a l o r fo r t em en t e po s i t i vo n a com p ar ação

V T D 8- T D e n ega t ivo na an á l i s e V T D4 -V D ) .

S e con s i d er a rm os l i mi t es m áx im os d e p r eço po r Q U A LY a

ap l i c a r (d i s cu t i dos f r eq uen t em en t e n a n os s a so c i ed ad e p ar a f a c i l i t a r a

d ec i s ão d e o p ção e r e j e i ç ão d e ce r t as t e cn o l o gi a s d e s aúde ) , é de

p o nd e r a r s e as a l t e r n a t iv a s aq u i ap r esen t ad as ( com o s d ad os

r eco l h i do s e ex p r e s s os ) t êm um cu s t o s o c i a l men t e ace i t áve l . O e s t ud o

d e C hen W. e t a l de 20 16 m os t r ou es t a r e s t im ado u m l imi a r d e

d i s p ên d io ace i t áve l p a r a t r a t amen t os de 0 . 98 64 d o P IB p er ca p i t a p a ra

P or tu ga l ( qu e f o i e s t im ado em 17 .9 10 ,2 € no ano 2 01 6 ) po r QA LY , o

q u e co r r e sp on d e a c e r ca d e 1 7 . 66 7 € . ( C hen , W. e t a l . 2 01 6 ; Po r d a t a ,

2 0 16 ) As s im s end o , q ua lq u er u m a da s a l t e r n a t i v as t e r ap êu t i c as aq u i

ap r e sen t adas s e r i a p o t en c i a lm en t e r e j e i t ad a ( p e lo e l ev ado cus to p o r

Q U A LY i mpl i cado ) , m esmo p a r a um a p a to l o g i a com e sp er an ça m éd i a

d e v id a a in d a cu r t a com o é o c a so d o M Ms .

M a i s e s t ud os s ão nece s sá r i os n e s t e âmb i t o , com u m m a io r

n úm ero de d o en te s , e p r os p e t i vo s , com v i s t a a a l c an ça r um m ai o r

p o de r n a s co n c l us ões aq u i a s s in a l adas e t am b ém com o i n t u i t o d e

en con t r a r a l t e rn a t iv a s t e r ap êu t i ca s com m el ho r cus to -b en e f í c io .

4 . 2 | L i mi t a çõ es do t rab a lh o

E s t e es t ud o f o i r e a l i z ado ap en as com dad os p r ov en i en te s d e

d u as i n s t i t u i çõ es de r e f e rên c i a em Onco - H em at o l o gi a ( l oca l i z ad as

n um a m es ma r egi ão e c i dad e d e um p a í s ) , n ão p od end o s e r

ex t r apo l ad o pa r a ou t ra s i n s t i t u i çõ es nac i on a i s ou in t e r n ac i on a i s

s imi l a r e s em fu nções .

A p en as f o ram an a l i s ado s d ad os ace r ca d e u m a pa to lo g i a

e s p ec í f i c a , n om eadam ent e n a ca t ego r i a s i n to m át i ca , n o pe r ío do de

2 0 10 -2 01 5 .

H á um e l ev ad o nú mer o d e d oen t e s qu e f o r am ex c l u í do s do

t r ab a lh o , p o r n ão p r een ch e r em c r i t é r i os d e i n c lu s ão . A aus ên c i a d e

r eg i s t os c l í n i co s é u m imp o r t an t e f a t o r l imi t an t e , b em com o a id ad e

d os i nd iv í du os an a l i s ad os ( s e su pe r io r a 65 an os im p ed i a i n c lu são n o

e s tu do ) .

A b as e d e d ad os c l ín i ca i n fo rm át i ca de cad a i ns t i t u i ção é

d i s t i n t a , s en do o a r m az en am ent o do s dad os t am b ém d i f e r en t e , o q u e

ex i g i u cap ac id ad e d e ad ap t ação com v i s t a a en con t r a r a s r e s po s t as

p r e t end id as . Pa r a a l gu ns reg i s to s m ai s an t i go s do IP O P fo i n ece ss á r i o

r e co r r e r a su po r t e f í s i co (p r oce ss os m at e r i a l i z ad os ) p a r a co ns u l t a ,

s end o e s t e ma i s esp a r so em in fo r mação (m en o r a cu id ad e n a an á l i s e

d os d ado s ) . A l gun s p ro ce sso s t i v e r am i n c lu s i v é qu e s e r e l i min ado s do

a t u a l t r ab a l ho em v i r t ud e d a aus ên c i a d e i n f o rm ação q u e p e rm i t i s s e a

s u a e s t im a t iv a a n ív e l d e av a l i a ção d a q ua l id ad e d e v id a . N o C HSJ

e s t e p r o cess o f o i f ac i l i t ad o d ad o a m ai s l on ga ex i s t ên c i a d e u m

s i s t ema i n fo rm át i co de r eg i s t o m éd i co .

U m o u t ro asp e to r e l ev an t e d i z r es pe i to ao co n t eú do da

i n fo rm ação d os reg i s to s c l í n i cos . C er t am en t e qu e a l gun s s in t om as

m an i f es t os p e l o doen t e t e r ão s id o d esv a lo r i z ados e , p o r t an to , n ão

r eg i s t ado s (n ão po den do s e r i n t e r p re t ad os a t u a lm en t e ) . Ta l f a c to

p o de r á r e su l t a r n um a s ub v a lo r i z ação d e u t i l i d ad e n os res u l t ado s do s

i nq u ér i t o s d e qu a l id ad e d e v id a r ea l i z ad os . P a r a a l ém d i s s o , o

c a r ac t e r r e t ro sp e t iv o da ap l i c ação do in q ué r i to Q LQ - C3 0 i n t ro duz , p e r

s i , u m en v i e sam en to daqu i lo q u e s e r i a a r es pos t a r e a l ao i nq u ér i t o po r

p a r t e d o do en t e . Es t e f a c to en co n t r a - se min imiz ado n o a tu a l t r ab a lh o

p e lo f ac to d o m é tod o t e r s id o un i f o rmem ent e ap l i c ado aos d o i s g r up os

em an á l i s e .

Ex i s t em l i mi t açõ es i n e r en t es à m et od o l o g ia d e co nv e rs ão d a s

r e s po s t as d o i nq u é r i to Q LQ - C 3 0 em u t i l i d ad es . Fo ram j á co ns t r u í do s

v á r i os a l go r i t mo s co m e s t e i n t u i t o con t ud o n en hu m dess es a l go r i t mo s

f o i a s su mid o com o r e f e r ênc i a ( a m aio r p a r t e c a r ece d e va l i d ação

ex t e r n a ) , j á qu e gen e r i camen t e s ão ap l i c ado s a g ru po s r es t r i t o s d e

p a to l o g i a on co ló g ica . Um a r t i go pu b l i c ad o em 2 01 4 p or C ro t t ( o

m esmo au to r do a l go r i tm o u t i l i z ad o n es t a Di s s e r t a ção d e M es t r ad o

p a r a con v e rs ão da s r e s po s t as ao in qu é r i to Q LQ - C 3 0) co mp a r ou 7

e s tu do s qu e su ge r i am a l go r i t mo s de con v e rs ão d i s t i n to s , av a l i an do

ex t e r n am en t e a su a acu i dad e . E m ge r a l , a e s t im at i v a d a qu a l id ad e d e

v id a a n ív e l i nd iv id u a l a in d a é p ou co f i áv e l p a r a p ac i en te s com

v a lo r es d e u t i l i d ades m ui t o a l t o s ( ex : i gu a l a 1 ) ou mu i t o b a ix o s .

P oss iv e l m en t e es t e f a to r es u l t a d o co nh ec id o e f e i t o d e t e to do

ex ce l en t e e s t ado d e s aú d e n a es ca l a EQ - 5 D. Po r o u t ro l ad o , pa r a

v a lo r es d e u t i l i d ades m ui t o b a ix os , o n úm ero de o bs e r vaçõ es n as

s é r i e s c l i n i ca s pu b l i c adas é b a ix o , r eduz in do a c ap ac i d ade d e p rev i s ão

e e s t i ma t i va d a s r eg r e s s ões . É as sum id o p or a l gu ns au t o re s q u e ex i s t e

u m a d im in u t a c apac i d ad e d e con v er s ão de u m a es ca l a n ou t ra , n ão

au s ên c i a d e r e su l t ad os co ns i s t en t es , su ge r in d o - s e r ev i s ão cu i d ad os a

d os a l go r i t mo s j á pu b l i c ado s ao con t ex to c l i n i co em es t ud o . (R a l ph ,

2 0 13 )

O s d ados u t i l i z ado s so b r e cus t os econ óm icos d i r e to s ba s e i am -s e

em in f o rm ação f o rnec i da p e lo s r es p e t iv os D ep a r t am en to s d e G es t ão d e

cad a in s t i t u i ção , s en d o s ub m et i do s a AC U f i e lm en t e de aco r do co m os

d ado s d i sp on i b i l i z ad os . Po de r á t e r o cor r id o so b r ev a l o r i z ação d os

cu s t os o b t i do s r e l ac i on ada co m ex am es p ed i do s e r e a l i z ad os n o

ex t e r io r ( como P ET, t é cn i ca d i a l í t i c a ou AT MO ) o u su bv a l o r i z ação

d os m esmo s ( ped i do s cu j o r eg i s t o n ão t en h a s id o in c l u í do em a l gum a

d as r ub r i cas ) . O p reço d os ex am es e p r o ced im en to s f o i a tu a l i z ad o d e

aco r do com a P o r t a r i a do M in i s t é r i o da Saúd e co r r es po nden t e no s

ú l t i mo s c i n co an os em an á l i s e , o q u e re f l e t i u um a d i f e r en t e

v a lo r i z ação d os cu s t os . O p r eço d os med i cam en t os t am b ém s o f r eu um a

r ed u ção , n o t áv e l p r i n c ip a lm en t e no CH SJ (em qu e um P ro to co lo co m

t r ês f á r m acos t em um p r eço m ui t o s eme l h an t e ao P ro t o co lo co m do i s

f á r m acos ) . N o IP O P es t a d i f e r en ça e s t á a t enu ad a p e l a i n t r o du ção de

u m an t i co r po d e p reço e l ev ado n o ano 2 01 2 (q u e p er mi t e c am uf l a r a

v an t agem ob t id a n o p od e r n ego c i a l do p r eço p r in c i p a lm en t e d e

T a l i dom id a , j á q u e o p r eço do Co r t i có id e é po u co v a l o r i z áv e l ) .

O v a lo r d o R CU I é n a tu r a lm en t e a f e t ad o p or t od os os f a to r e s

q u e in f l u en c i em os cu s t os o u os Q A LY s , d o s qu a i s e s t am os

co ns c i en t es q u e n ão po de r em os co r r i g i r p e l o ca r ác t e r r e t r o sp e t iv o do

e s tu do . As sum e - se , p a r a e f e i t os d e in t e r p r e t ação , qu e es t e s m es mo s

f a to r e s a f e t am i gu a l men t e t o do s os g ru p os em aná l i s e , mi n im izand o a

s u a imp o r t ân c i a .

A capac id ad e m on e t á r i a d i sp on ív e l p a ra c ad a i ns t i t u i ção e o s eu

m od o d e f un c i on amen to lo g í s t i co t ambém l i mi t am a d a t a d e

i n t ro du ção d e no vos p r o t oco l os t e r ap êu t i co s , f a to s a t e r em c o n t a

n e s t a an á l i s e compa r a t i v a d a s du as i n s t i t u i çõ es .

5 | Con c lus ão

A s n eop l a s i as l í qu id a s ma l i gn as s ão um a im po r t an t e c ausa d e

m o r t e e d i sp ênd io em cu i d ad os d e s aúde , r ep r es en t an do um a r e l ev an t e

p r op o r ção do s cus to s do IP O P e n o CH SJ . D e en t r e a s vá r i as

p a to l o g i as h em at o ló g i cas , o MM d es t aca - s e p e l a su a ag r es s i v id ad e

p a to l ó g i ca , p e rd a de qu a l id ad e d e v id a e r ed ução p ro gr e s s i v a d a

r e s po s t a à q u imi o t e r ap i a .

N o s ú l t imo s 5 ano s e n a s du as i n s t i t u i çõ es em an á l i s e o co r r eu

u m a m od i f i c ação do s p ro to co lo s c l í n i co s d e t r a t am en t o da do en ça ,

r e s u l t ado d e in t ensa in v es t i gação l ab or a to r i a l e c l í n i ca na á r ea ,

p r omi ss o ra d e m el ho r e s r es u l t ado s no co n t ro lo d a d o en ça . O cor r eu um

au m ent o d a qu a l id ad e d e v id a ob t i da co m o t r a t am en t o , da so b r ev i d a

l i v r e d e do ença e da so b r ev i d a g lo b a l . P a r a l e l am en te o cor r eu um

au m ent o mui to s i gn i f i c a t iv o do s cus t os e con ómi cos d i r e t os p o r do en t e

t r a t ado , em am bas a s i n s t i t u i çõ es an a l i s ad as . Es t es f a tos f o r am

co mp ro v ad os co m o t r ab a lh o a t u a l .

O s r e su l t ad os o b t i do s f avo r ecem um a m el ho r re l a ção cus to -

u t i l i d ade d o P r o t o co lo T D n o IP O P ( f ace a V T D8 ) e d o P ro to co lo

V T D 4 no CH SJ ( f ace a V D ) .

E s pe r a - s e q u e a r e a l i z ação d es t e es t udo s e j a r e l ev an t e n a

t om ad a d e d ec i s ão e d e f in i ção d e p ro to co l os s us t en t áv e i s

e co no mi cam en t e no S er v i ço N ac io n a l d e S aú d e em P or tuga l . U m a

ges t ão p l an ead a d e ga s t os mo n e t á r io s e d e p r io r i d ad es no S er v i ço

N ac io n a l d e S aúd e é e s s enc i a l p a ra a su s t en t ab i l i d ad e p r es en t e e

f u tu r a no t r a t am en to de s t as d o en ças . (Bu r ns e t a l . , 20 16 )

E s t e t r ab a l ho r ep r es en t a um a r ea l id ade r e s t r i t a , m as m ui to

co mpl ex a . E sp e r a - se qu e es t a fo n t e d e i n fo rm ação s e j a r e l ev an t e com o

a j ud a à t om ad a d e d ec i s ão aq u an d o d a con s t ru ção e ap ro vação d e

P ro to co lo s c l í n i cos n es t a t em á t i ca . O m od e l o u t i l i z ad o po d e r á t amb ém

s e r ap l i c ado n ou t r os co n t ex to s . Su ge r e - s e a r e a l i z ação d e m ai s

e s tu do s i nd iv i du a l i z ad os , po r d i agn ós t i co n eo p l ás i co , p o r d oen t e e

p o r f á rm aco u t i l i z ad o , co m o i n t u i t o de a s s egu r a r qu e qu er o p ac i en te

q u e r o S e r v i ço d e Saú d e f i n an c i ado r ob t êm o m áx imo p r ov e i to d o

d in h e i ro i nv es t id o n e s t e s e t o r t ão pa r t i cu l a r . ( D us e t z i n a e t a l . , 20 14 )

Fu tu r am en t e , p on de r a - s e a r e a l i z ação d e u m a av a l i a ção da

q u a l i d ad e d e v i d a em d o en t e s com MMs co m ca r ác t e r p r osp e t iv o , co m

v i s t a a comp a r ação f i e l d e r es u l t ado s o b t id os com o s P r o t o co l os

a t u a i s e com aqu e l es q u e em b r ev e se rão a t ua l i z ad os p a r a o

t r a t am en t o d a do ença . O i nq u é r i t o Q LQ - C3 0 d ev e r á s e r u t i l i z ad o ,

j un tam en t e co m o M Y 20 e EQ - 5D ( tod os a ap l i c a r i d ea lm en t e du r an t e

o s t r a t am en to n o Ho sp i t a l d e D ia o u , s e f ô r o c as o , n o in t e r n am en t o ) .

A av a l i a ção d ev er á s e r r e a l i z ada n os m esmo s mom ent os q u e no

p r e s en t e t r ab a l ho (an t es d e in i c i a r t r a t am en t o , n o d i a um d e cad a

c i c l o d e t r a t am en t o e ap ós t e rmi n ar o t r a t am en to ) . P r e t end e - s e

co mp a r a r es t es m éto d os d e av a l i a ção , en t en de r a r e l a ção ( s e ex i s t i r )

en t r e e l es , e p e r cebe r qu a l a me lh o r a l t e rn a t iv a t e r ap êu t i ca , em

q u a l i d ad e d e v i d a , d e en t r e as v á r i as ap r e s en t ad as .

6 | B ib l i og raf ia

A CSS , I . , SPMS . ( 20 1 6 ) . C i r cu l a r N o rm at iv a Co n j un t a n º 1 ,

2 9 / 01 /2 01 6 , A CSS/ IN FA R M ED /SPMS

A CSS , I . , SPMS . ( 20 1 6) . C i r cu l a r N o rm at iv a Co n j un t a n º 8 ,

2 9 / 01 /2 01 6 , A CSS/ IN FA R M ED /SPMS

A l ves d a S i lv a , E . , P i n t o , C . G . , S am pa i o , C . , Pe r e i r a , J . A . ,

D r um mo nd , M. , & T r in d ad e , R . (1 9 98) , "O r i en t açõ es

M e to do l o g i ca s p a ra e s t ud os d e av a l i a ção eco nóm i ca de

M ed i cam en to s " , INF A R ME D , p p . 1 - 44

A p e r t a , J . , Bo r ges , A . , C ad i l h a , D . , Dim as , F . , D i n i s , C . , Fe i o , J . ,

Fo n seca , O . , G a r c i a , M . , M arq u es , F . , R ib e i r o , J . , R od r i gu es ,

C . , S an tos , C . , T e ix e i r a , C . , D im i t ro vo v á , K . ( 20 15 ) , "Co mp r as

c en t r a l i z ad as n a S aú d e" . R ev i s ta P or t ug u es a d e Fa rm a co te r ap ia ,

V o l . 7 , pp . 20 14 -2 22 0

Bo a r dm an , A . , Vin in g , A . , & W eim er , D . L . ( 20 10 ) , C os t -b en e f i t

a n a l ys i s : con cep t s a n d pra c t i c e ( Fou r th ed . ) : N ew J e r s ey:

P r en t i c e H a l l

Bu r ns , R . , Lea l , J . , Su l l i v an , R . , & Lu en go - Fe r nand ez , R . ( 20 16 ) ,

"E co no mi c bu r den o f m al i gnan t b lo od d i so r de r s a c ro ss Eu r op e :

a po pu l a t i on -b as ed co s t an a l ys i s " . L ance t H a em at o l , Vo l . 3 , Nº

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C h en , W . , Y an g , Y , Ch en , Y . , Du F , Zh an , H . ( 2 0 16 ) , "Co s t -

e f f ec t iv en ess o f b o r t ezo mib fo r mu l t i p l e m ye l o m a : a s ys t em at i c

r ev i ew " . Cl i n i co E co n om ic s an d O ut com es R es ear ch , V o l . 8 , pp .

1 3 7- 15 1

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c an ce r qu es t i on n a i re t o E Q -5 D p a t i en t p r e f e r en ces " . E ur J

H ea l th E con , Vo l . 1 1 , Nº 4 , pp . 42 7 -43 4

D el fo r ge , M. , D haw an , R . , R ob i ns on , D . , M eun i e r , J . , Regn au l t , A . ,

E ss e l t i n e , D . L . , Cak an a , A . , v an d e V e ld e , H . , R i ch a r ds on , P .

G . , & M i gu e l , J . F . S . ( 20 12 ) , "H ea l th - r e l a t ed q u a l i t y o f l i f e i n

e l d e r l y, n ew l y d i agn os ed mul t ip l e m ye l om a p a t i en t s t r e a t ed wi t h

V MP v s . MP : r es u l t s f ro m t h e V IS T A t r i a l " . E ur op ean Jou rn a l

o f H aem ato lo g y , Vo l . 8 9 , Nº 1 , pp . 16 - 2 7

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N úm ero s - 20 15 , P ro gr a ma Na c io na l pa ra a s D oen ça s

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O b s er v a t o r y ( 2 0 12 ) , C ance r t o d ay. D i sp o n ív e l em:

h t t ps : / / gco . i a r c . f r / t o d ay/ h o m e, a ced i do em 1 5 d e ou t ub r o d e

2 0 16

In s t i t u t e o f M ed i c in e , Bo a rd o n H ea l th C a r e S e r v i ces , Co mmi t t e e on

Im p r o v in g t h e Q u a l i t y o f Can ce r C a r e : A d re s s in g ch a l l enges o f

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P ro to co lo s do S e rv i ço d e On co -H em a to lo g i a do IP O P

M a teus , M. C . C . (2 0 10 ) , C ont r i bu t os p ara a a va l i a çã o eco nó mi ca d e

m ed i ca men t os em P o r tu ga l . U n i v er s id ad e N ov a d e Li s bo a ,

Li s b o a

M a yn a r d , G . ( 19 88) . Th e E con o my Und er M rs . T ha t ch er , B l ackw e l l

P ub l i s h er s .

M o r eau , P . , A v e t - Lo i s eau , H . , Faco n , T . , A t t a l , M . , T i ab , M . , H u l i n ,

C . , D o yen C . , G ar de r e t , L . , R and r i am al a l a , E . , A r au jo ,

C . , Lep eu , G . , M ar i t , G . , C a i l l o t , D . , Es co f f r e , M . , Li o u r e ,

B . , Ben bo ub k e r , L . , P égo ur i é , B . , Ko lb , B . , S to pp a , A .

M . , Fuz ib e t , J . G . , D ecaux , O . , D ib , M . , Ber th ou , C . , C h a l e t e ix ,

C . , S eb b an , C . , T r au l l é , C . , Fo n t an , J . , W e t t e rw al d , M . , Le n a in

P . , M at h i o t , C . , H ar o us s eau , J . L . , e . (2 0 11 ) , "Bo r t ezo mib p l us

d ex am et h as on e v e rs us r ed uced -d os e bo r t ez omi b , t h a l i dom id e

p lu s d ex am et h as one a s i n du c t i on t r e a tm en t b e fo r e au t o logo u s

s t em ce l l t r ans p l an t a t io n in n ewl y d i agn o s ed m ul t i p l e

m ye l o m a. " Blo od , V o l . 1 18 , Nº 2 2 , p p . 57 52 -8

M o r eau , P . , A t t a l , M . , & Faco n , T . ( 20 1 5) , "F r o n t l i n e the r ap y o f

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M ul t i p l e M ye l o m a P ane l M emb ers . ( 20 1 6) , M ul t i p l e M ye l o ma .

N at i on a l C omp r ehen s i v e C an ce r Ne two r k , NCC N C l in i ca l

P r ac t i c e G u i de l i ne s i n On co lo g y

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1 2 / 12 /2 01 6 .

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100

P al um bo , A . , A ve t -Lo i s eau , H . , Ol iv a , S . , Lo k h o rs t , H . M. ,

G o lds chmi d t , H . , Ro s i no l , L . , R i ch a r ds on , P . , C a l t ag i r one , S . ,

Lah u e r t a , J . J . , Faco n , T . , B r i n gh en , S . , G a y, F . , A t t a l , M. ,

P as s e ra , R . , S p en cer , A . , O f f id an i , M . , K um ar , S . , Mu s to , P . ,

Lo n i a l , S . , P e t ru cc i , M . T . , O r l o ws k i , R . Z . , Zam agn i , E . ,

M o r gan , G . , Dim opo u l os , M. A . , Du r i e , B . G . , A nd e rs on , K . C . ,

S on n ev e l d , P . , S an M i gu e l , J . , C av o , M . , R a j ku m ar , S . V . , &

M o r eau , P . (2 01 5 ) , "R e v i s ed In t e rn a t ion a l S t ag i n g S ys t em f o r

M ul t ip l e M ye l o m a: A R ep o r t F r om In t e r n a t io n a l M ye l o ma

Wo r k in g G r ou p " . J C l in On co l , V o l . 33 , N º 26 , pp . 28 63 -2 8 69

P e r e i r a , J . , Ba rb osa , C . , M at eus , C . , Fu r t ad o , T . , P aq u e te , A . ,

G o uv e i a P i n t o , C . , C r uz , J . , & Go uv e ia , M . ( 20 09 )

P h ar macoE con omi cs , SRA For m acao Co n t in ua -

F a rm a co eco no mi a : P r in c í p i os e M ét od os , W ol t e r s Kl uw er

H ea l t h P h ar m a S o lu t i on s Es pañ a , S . A.

P or d a t a , Base d e Dad os d e Po r t u ga l Co n t em po r ân eo . Fund ação

F r an c i s co M anu e l do s San t os . 20 09 . Di s po n í v e l em:

h t t ps : / / ww w .p or d a ta . p t / Po r t u ga l /P IB+ p e r +cap i t a+ (b as e+20 1 1) -

2 2 97 , a ced i do em 11 /0 9 / 20 17

M in i s t é r i o d a S aúde , (2 00 9 ) , Po r t a r i a n . º 13 2 /2 00 9 , d e 3 0 d e j an e i r o

d e 2 00 9 , p ub l i c ad a em D i ár io d a R ep úb l i c a , 1 . ª s é r i e — N . º 14 7

M in i s t é r i o d a S aúde , (2 01 3 ) . Po r t a r i a n . º 16 3 /2 01 3 , d e 2 4 d e ab r i l d e

2 0 13 , pu b l i c ad a em D iá r i o d a Rep úb l i ca , 1 . ª s é r i e — N . º 80

M in i s t é r i o d a S aúde , (2 01 4 ) . Po r t a r i a n . º 20 / 20 14 , d e 29 d e j ane i ro d e

2 0 14 , pu b l i c ad a em D iá r i o d a Rep úb l i ca , 1 . ª s é r i e — N . º 20

M in i s t é r i o d a S aúde , (2 01 5 ) . P o r t a r i a n . º 23 4 /2 01 5 d e 7 de ago s t o de

2 0 15 p ub l i c ad a em D i á r io da R ep ú b l i ca , 1 . ª s é r i e — N . º 15 3

P ro sk o ro vs k y, I . , Lew is , P . , Wi l l i am s , C . D . , J o rd an , K . , K yr i ak o u ,

C . , I s h ak , J . , & D av i es , F . E . (2 01 4) . "M ap p in g E OR T QLQ - C 3 0

101

an d Q LQ - M Y 20 t o E Q - 5D i n p a t i en t s w i t h mul t ip l e m ye l o m a . "

H eal th a nd Q ua l i t y o f L i f e Ou t co mes , V o l . 1 2

R a l ph , C . ( 20 14 ) , "M app in g a l go r i thms f rom Q LQ - C3 0 to E Q -5 D

u t i l i t i e s : no f i rm g ro u nd to s t and o n ye t " . P ha rm a co econ .

O u tco m es R es , V o l 1 4 , Nº 4

R a l ph , C . , V e rs t eegh , M . , U yl - d e - G roo t , C . (2 01 3 ) , "An a s s es s m en t o f

t h e ex t e rn a l v a l id i ty o f m app i n g Q LQ - C 30 t o EQ - 5D

p r e f e r en ces " . Q ua l L i f e R es , Vo l . 2 2 , N º 5 , pp . 10 45 - 10 54

R os i no l , L . , Or io l , A . , T e ru e l , A . I . , He r n and ez , D . , Lo p ez -J im en ez ,

J . , d e l a Ru b i a , J . , G r an e l l , M. , Bes a ld u ch , J . , P a lom er a , L . ,

G o nz a l ez , Y . , E tx eb es t e , M . A . , D i az -M edi av i l l a , J . , H e rn and ez ,

M . T . , d e A r r i ba , F . , G u t i e r r ez , N . C . , M ar t i n -R amo s , M . L. ,

C i b e i r a , M . T . , M ateo s , M . V . , M ar t i nez , J . , A l eg r e , A . ,

La h u e r t a , J . J . , S an Mi gu e l , J . , B l ad e , J . ( 20 12 ) , "Su pe r i o r i t y o f

b o r t ezo mib , t h a l id om id e , an d d ex am e th aso n e ( VT D ) a s

i nd u c t i on p r e t r an sp l an t a t i on t h e r ap y i n m ul t ip l e m ye l o ma : a

r an dom iz ed p has e 3 P ET H EM A/ GE M s tu d y" . Bl oo d , Vo l . 1 20 ,

N º 8 , pp . 15 89 - 15 96

S on n ev e l d , P . , & Br o i j l , A . (2 01 6 ) , "Tr ea tm en t o f r e l ap s ed an d

r e f r ac t o r y m u l t i p l e m ye l o m a" . H a em ato lo g i c a , Vo l . 10 1 , N º 4 ,

p p . 39 6 - 40 6

V e r e l s t , S . G . R . , Te r mo r sh u iz en , F . , U yl - d e G ro o t , C . A . , S ch aa fsm a ,

M . R . , Amm er l aan , A . H . M . , Wi t t eb o l , S . , S i nn i ge , H . A . M. ,

Zw eegm an , S . , Ko oy, M . V . , v an d e r Gr i en d , R . , Lo k ho r s t , H .

M . , S o n nev e l d , P . , Wi j e rm ans , P . W . , C oo p e , D . B . H . ( 20 1 1) ,

"E f f ec t o f t h a l i domi d e wi t h m elp h a l an and p r edn i so n e on

h ea l th - r e l a t ed qu a l i t y o f l i f e ( HR Qo L) in e ld e r l y p a t i en t s wi t h

n ewl y d i agn os ed mu l t i p l e m ye l o m a: a p r os p ec t i ve an a l ys i s i n a

r an dom iz ed t r i a l " . A n na l s o f H ema to lo g y , Vo l . 90 , N º 12 , pp .

1 4 27 -1 43 9

102

W HO In t e r n a t i on a l W o rk i n g G ro up f o r D ru g S t a t i s t i c s Me t ho do l o g y,

W HO C ol l abo r a t i ng C en t r e fo r D r u g U t i l i z a t i on R es ea r ch an d

C l in i ca l P h ar m aco lo g i ca l S e rv i ce s (2 00 3 ) , In t ro du c t io n to dru g

u t i l i z a t i on r es ear ch : W H O Li b r a r y C a t a l o gu i n g - i n -Pu b l i ca t i on

D a t a

103

7. Anexos

Anexo 1

S ecçã o 1 . 2 . 1 | D i agn ós t i co e e s tad i a men to da d oença

G r á f i co 1 – ( A ) S ob r ev id a g lo b a l do s p ac i en t e s co m MM ,

e s t r a t i f i c ad a p e l a c l a s s i f i c ação R - IS S . A s ob r ev id a g l ob a l m ed i an a em

p ac ien t e s i n c l u íd os n o es t ad i o I f o i d e 8 3 m es es e p a r a o e s t ad i o I I I

d e 4 3 m es es . ( B) An á l i s e u n i va r i ad a pa r a po ss í v e i s f a to r es d e

p r o gnó s t i co d a so br ev i d a g l ob a l . CA - an om al i as c r omo ssó mi cas . F –

G én e ro f emi n in o . H R – H az ar d Ra t io . LD H – Lac t a t o d es id r o gen as e .

M – G én e ro M as cu l i no . NR – N ão d e t e r mi n ad o . (P a lu mb o e t a l . 20 15 )

104

G r á f i co 2 – ( A ) S ob r ev id a l i v r e d e p ro gr e s são em p ac i en t e s co m

M M, es t r a t i f i c ad a p e l a c l a s s i f i c ação R - IS S . A so b rev i d a l i v r e d e

p r o gr es s ão m ed i an a f o i d e 6 6 m eses em p ac i en t es i n c lu ído s no es t ad i o

I , 4 2 m es es p a r a o e s t ad i o I I e 2 9 meses p a r a o e s t ad io I I I . ( B)

A n á l i s e u n iv a r i ad a p a r a p oss ív e i s f a t o r e s d e p ro gn ós t i co d a s ob r ev id a

l i v r e d e p r o gr e s s ão , t a l co mo ex ecu t ado no G r á f i co 1 . (P a l um bo e t a l .

2 0 15 )

T ab e l a 2 – T e r ap êu t i c a d e p r i m ei r a l i nh a p r op os t a p e l a NCC N em

2 0 16 p a r a o t r a t amen to d o MMs . N o t e - s e q u e o es qu ema V R D ( V d e

Bo r t ezom ib , R d e Len a l id omi d a e D ex am et a so n a) t em gan h o

p o pu l a r i d ad e n os Es t ad os U ni dos d a Am ér i ca , t end o s id o o m ai s

p r a t i c ad o em 2 01 6 . ( Mu l t i p l e M ye l o ma Pan e l M em b er s , 20 1 6)

105

A n ex o 2

S ecçã o 1 . 2 . 2 | Tra ta men t o d a d o en ça

T ab e l a 3 – C r i t é r i os d e av a l i ação d a re s po s t a à t e r ap êu t i c a i n s t i t u í d a ,

p r op os tos p e lo IM W G e p ub l i c ado s pe l a NC CN em 2 01 6 . (M ul t i l p l e

M ye l o m a P an e l M em b er s , 2 01 6 )

106

A n ex o 3

S ecçã o 1 . 2 . 4 | Os pro t o co l os t erap êu t i cos do I PO P

P ro to co lo 1 – P ro toco lo in s t i t u c i on a l do IP O p ar a t r a t am en to d e M Ms

em p r i me i ra l i n ha co m T D, em cand i d a t os a AT M O.

107

P ro to co lo 2 - P r o toco lo in s t i t u c i on a l do IP O p ar a t r a t am en to d e M Ms

em p r i me i ra l i n ha co m V TD 8, em cand i d a to s a AT MO .

108

T ab e l a 4 – G r au d e r e sp os t a a l c an çad a com p ar and o os

t r a t am en t os s em e co m Bo r t ezo mib (TD v er su s V TD ) . (Ro s i no l e t a l .

2 0 12 )

T ab e l a 5 – P e r cen tagem de ev en t os adv e r so s oco r r id a em cad a

g r u p o d e t r a t am en to ( g r up os r ep re s en tad os p r ev i am en t e na T ab e la 4 ) –

s em d i f e r en ças d e re l evo en co n t r ad as à ex ceção d a n eu rop a t i a ( e f e i t o

ad v e rs o f r eq uen t emen t e an un c i ad o ap ós i n í c i o d a ad mi n i s t r a ção

r egu l a r d e Bo r t ezom ib , qu e ge r a lm en te m elh o r a co m a s us p en s ão d o

f á r m aco ) . (Ro s i no l e t a l . 20 12 )

109

G r á f i cos 3 e 4 - G rá f i co s d es c r i t i v os da so b r ev i d a g lo b a l e

s ob r ev id a l i v r e de p r o gr es s ão d a d o ença no s g r u pos r ep r es en t ad os

p r ev i am en t e n as T ab e l as 4 e 5 . (R os ino l e t a l . 2 01 2 )

110

G r á f i cos 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 1 4 , 15 , 16 , 17 , 18 –

A p l i c ação do q u es t i on á r i o E ORT Q LQ - C 30 a p ac i en t es com M M

t r a t ado s co m du as o p çõ es d e p r im ei r a l i n ha ( VMP e MP ) . ( A )

F u nc t i on S co r e ou C apac id ade Fun c i on a l - t o d as a s d i f e ren ças

en con t r ad as t êm s ign i f i c ado es t a t í s t i co (p < 0 , 05 ) n o c i c lo 4 . ( B)

S cor e o u C l as s i f i c ação d e S i n to m as – d i fe r en ças no s s co re d e

111

s in t om as en t re VMP e M P t êm s i gn i f i c ad o e s t a t í s t i co ( p < 0 , 05 ) n o

c i c l o 4 , ex ce t o p a ra n áu s ea /v omi to ( p=0 ,0 55 ) e d i s pn e ia ( p =0 , 69 3 ) .

( V MP: Bor t ezom ib , M el f e l an o , P r ed n i s o l on a . MP: M el f e l an o e

P r ed n i so l on a ) . ( De l f o r ge e t a l . 20 1 2)

112

A n ex o 4

S ecçã o 1 . 2 . 5 | Os pro t o co l os t erap êu t i cos do C HSJ

- A t é 2 01 2 : V D (Bo r t ezo mi b , D exa met a son a ) s egu id o de A TM O ( se

d e a l t o r i s co , s em d ado r com p at í v e l ) .

- O nd an s e t ro n 8 m g, vo , d i as 1 , 4 , 8 , 11 ;

- Bo r t ezo mib 1 m g/m 2, s c , d i as 1 , 4 , 8 , 11 ;

- D ex ame t as o n a 4 0 m g , v o , d i a s 1 , 4 , 8 , 11 ;

- S e ap ós 2 c i c l os n ão ho uv e r r e sp os t a p a rc i a l o Bo r t ez om ib aum en t a

p a r a 1 ,3 m g/m 2 .

- C i c lo s d e 21 /2 1 d i a s , 4 c i c lo s an t es d o t r ans p l an t e ou a t é r e sp os t a

co mpl e t a ou m áx imo de 8 c i c l os .

- A j us t e d e d os e s :

i . In í c i o do c i c lo se n eu t r ó f i l o s ≥ 1 000 e p l aqu e t a s ≥ 7 500 0 ;

i i . D u r an t e o c i c l o n ece ss á r io neu t ró f i l o s ≥ 5 00 e p l aq u e ta s ≥ 2 50 00 ;

i i i . S e f o r n ece ss á r i o omi t i r 2 t om as de Bo r t ezo mi b du r an t e um c i c l o ,

o u su r g i r s i n to m ato l o g ia , no m ead am ent e a neu ro p a t i a , no c i c l o

s egu in t e a do se deve r á se r r eduz id a p a r a 0 , 7 m g/ m 2 ;

i v . A pe r s i s t ên c i a do s s i n to m as apó s a r ed u ção an t e r i o r o b r i ga à

s us p en s ão d o Bo r t ezo mib .

- P r o f i l ax i as - C o t r i mox az o l 9 60 m g , V O , 3x / s em an a ;

- Ac ic l ov i r 4 00 m g , V O , 3x /d i a .

- Os d o en t es qu e ob t i v e r em r es po s t a são p r op os t os p a r a A T MO d e

m edu l a ó s s ea ; o a lo t r an sp l an t e é a i nd a in v es t i gac i on a l , no en t an t o ,

p o de r á s e r con s id e rad o no s do en t es d e a l t o r i s co co m dador H LA

co mp at ív e l .

P ro to co lo 3 – P ro toco lo in s t i t u c i on a l do CS HJ p a r a t r a t amen to d e

M Ms em p r im e i r a l i nh a com VD , em can d i d a to s a A TM O .

113

- A pós 2 01 2 : V TD ( B or t ezo mi b , Ta l id o mida , D ex a met as on a)

s egu id o d e AT MO .

- O nd an s e t ro n 8 m g, vo , d i as 1 , 4 , 8 , 11 ;

- Bo r t ezo mib 1 m g/m 2, s c , d i as 1 , 4 , 8 , 11 ;

- D ex ame t as on a 4 0 m g , v o , d i a s 1 -2 , 4 - 5 , 8 -9 , 11 -1 2 ;

- T a l i do mid a 5 0 m g, vo , 1x /d i a , d i as 1 a 1 5 e d epo i s 10 0 m g/ d i a ;

- S e ap ós 2 c i c l os n ão ho uv e r r e sp os t a p a rc i a l o Bo r t ez om ib aum en t a

p a r a 1 ,3 m g/m2 e a T a l id omi d a pa r a 20 0 m g/d i a .

- C i c lo s d e 21 /2 1 d i a s , 4 c i c lo s an t es d o t r ans p l an t e ou a t é r e sp os t a

co mpl e t a ou m áx imo de 8 c i c l os .

- A j us t e d e d os e s :

i . In í c i o do c i c lo se n eu t r ó f i l o s ≥ 1 000 e p l aqu e t a s ≥ 7 500 0 ;

i i . D u r an t e o c i c l o n ece ss á r io neu t ró f i l o s ≥ 5 00 e p l aq u e ta s ≥ 2 50 00 ;

i i i . S e f o r n ece ss á r i o omi t i r 2 t om as de Bo r t ezo mi b du r an t e um c i c l o ,

o u su r g i r s i n to m ato l o g ia , no m ead am ent e a neu ro p a t i a , no c i c l o

s egu in t e a do se deve r á se r r eduz id a p a r a 0 , 7 m g/ m 2 ;

i v . A pe r s i s t ên c i a do s s i n to m as apó s a r ed u ção an t e r i o r o b r i ga à

s us p en s ão d o Bo r t ezo mib .

- P r o f i l ax i as - C o t r i mox az o l 9 60 m g , V O , 3x / s em an a ;

- Ac ic l ov i r 4 00 m g , V O , 3x /d i a ;

- Hepa r in a d e b a ix o p e so mo lecu l a r em cas o d e

t r omb o c i t op en i a ou an t eced en t es d e t ro mb os e .

- Os d o en t es qu e ob t i ve r em r es po s t a são p r op os t os p a r a A T MO d e

m edu l a ó s s ea ; o a lo t r an sp l an t e é a i nd a in v es t i gac i on a l , no en t an t o ,

p o de r á s e r con s id e rad o no s do en t es d e a l t o r i s co co m dador H LA

co mp at ív e l .

P ro to co lo 4 - P r o toco lo in s t i t u c i on a l do C HSJ p a r a t r a t amen to d e

M Ms em p r im e i r a l i nh a com VT D4 , em can d id a tos a A TM O .

114

T ab e l a 6 – G r au d e r e sp os t a a l c an çad o com a t e r ap êu t i c a

an t e r io r ( V D ) ver su s a a t ua lm en t e em v i go r ( V TD ) . (M o reau & a l .

2 0 11 )

T ab e l a 7 – P e r cen tagem de ev en t os adv e r so s oco r r id a em cad a

g r u p o d e t r a t am en to , s en do q u e n ão f o r am en co n t r ad as d i f e r en ças d e

r e l ev o en t r e os g r up os t r a t ado s co m VD e V T D. ( Mo r eau & a l . 2 01 1 )

115

G r á f i co 19 - G r á f i co de s c r i t i vo d a s obr ev i d a l i v r e d e p rogr e s s ão

d a d o en ça n os d o i s t r a t am en t os em com p ar ação ( VD e VT D ) . (M o r eau

& a l . 2 01 1 )

116

G r á f i cos 2 0 , 2 1 , 2 2 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 – Co mp ar ação d e p a r âm e t r os

d e av a l i a ção d a qu a l id ad e d e v id a ob t id os a t r av é s d a ap l i c ação d o

i nq u ér i t o EO RT - QLQ C 3 0 en t re g r up os t r a t ado s co m MP o u MP T em

p ac ien t e s co m MM ( l i nh as c i nz en t a s co r r es po nd em a MP ( M el f e l ano e

P r ed n i so l on a ) ; l i nhas n egr a s co r r e sp on d em a MPT (M el fe l ano ,

P r ed n i so l on a e T a l id om id a ) . (V e r e l s t e t a l . 2 01 1)

A n ex o 5

117

S ecçã o 2 . 3 . 2 | A va l i a çã o d a q ua l idade de v ida

118

In q u é r i to 1 – Q u es t i on á r i o E ORT Q LQ - C 30 .

119

In q u é r i to 2 – Q u es t i on á r i o Q LQ - M Y 20.

120

T ab e l a 9 - S i s t em a d e c l as s i f i c ação E ur o Q ol ( EQ - 5D - 5 L) . ( Fe r r e i r a e t

a l . 19 97 )

121

A n ex o 6

S ecçã o 3 . 3 | R esu l ta do s d a av a l i a çã o d a qu a l i dad e d e v id a

T ab e l a 1 1 – T ab e l a d e r eg i s to d e d ad os s ob r e os d o en t es an a l i s ado s ,

co m ava l i a ção d a qu a l id ad e d e v id a a t r av é s do in qu é r i to Q LQ - C 3 0 .

G r á f i co 29 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a capac i dad e d e d es em pen h a r

a t i v i d ad es f í s i c as , em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o

( e ix o X X ) , n o IP O P .

122

G r á f i co 30 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a capac i dad e d e d es em pen ho d e

t a r e f as d i á r i a s , em cad a um d os g r up os ao lo n go do t r a t amen to ( e ix o

X X ) n o IP O P .

G r á f i co 31 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa d i sp n e i a ,

em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o ( e ix o X X) no IP O P.

G r á f i co 32 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa in só n i a ,

em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o ( e ix o X X) no IP O P.

123

G r á f i co 33 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa ano r ex i a ,

em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o ( e ix o X X) no IP O P.

G r á f i co 34 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa n áu s ea s e

v óm i to s , em cad a um d os g r up os ao lon go do t r a t am e n to (e ix o X X ) no

IP O P .

G r á f i co 35 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa

o bs t i pação , em cada um d os g ru po s ao lo n go do t r a t am en to ( e ix o X X )

n o IP OP .

124

G r á f i co 36 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa d i a r r e i a ,

em cad a um d os g ru p os a o lo n go do t r a t am en t o ( e ix o X X) no IP O P.

G r á f i co 37 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa d e f ad i ga ,

em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o ( e ix o X X) no IP O P.

G r á f i co 38 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa do r , em

cad a um d os g r up os ao lo n go do t r a t amen to ( e ix o X X) n o IP O P .

125

G r á f i co 39 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a f unção emo t i va , em cad a u m do s

g r u p os ao lo n go do t r a t am en to ( e ix o XX ) no IP OP .

G r á f i co 40 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a f unção s o c i a l , em cad a um d os

g r u p os ao lo n go do t r a t am en to ( e ix o XX ) no IP OP .

G r á f i co 41 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a capac i dad e d e d es em pen h a r

a t i v i d ad es f í s i c as , em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o

( e ix o X X ) no C HSJ .

126

G r á f i co 42 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a capac i dad e d e d es em pen ho

d e t a r e fa s d i á r i as , em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o

( e ix o X X ) no C HSJ .

G r á f i co 43 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa d i sp n e i a ,

em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o ( e ix o X X) no C HSJ .

G r á f i co 44 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa

i ns ón ia , em cad a um d os g r up os ao lon go do t r a t am en to (e ix o X X ) no

C HSJ .

127

G r á f i co 45 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa

an o r ex ia , em cad a u m do s g r u pos ao lo n go d o t r a t am en t o ( e ix o XX )

n o CH SJ .

G r á f i co 46 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa n áu s ea s e

v óm i to s , em cad a um d os g r up os ao lon go do t r a t am en to (e ix o X X ) no

C HSJ .

G r á f i co 47 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa

o bs t i pação , em cada um d os g ru po s ao lo n go do t r a t am en to ( e ix o X X )

n o CH SJ .

128

G r á f i co 48 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa d i a r r e i a ,

em cad a um d os g ru p os ao lo n go do t r a t am en t o ( e ix o X X) no C HSJ .

G r á f i co 49 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação f ad i ga , em cad a um

d os g r up os ao lo n go do t r a t am en to ( e ix o X X ) no C HSJ .

G r á f i co 50 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a m an i fe s t ação d a q u e ixa do r , em

cad a um d os g r up os ao lo n go do t r a t amen to ( e ix o X X) n o C HSJ .

129

G r á f i co 51 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a f unção emo c io n a l , em cad a um d os

g r u p os ao lo n go do t r a t am en to ( e ix o XX ) no CH SJ .

G r á f i co 52 – Gr á f i co i l u s t ra t i vo d a f unção s o c i a l , em cad a um d os

g r u p os ao lo n go do t r a t am en to ( e ix o XX ) no CH SJ .

130

T ab e l a 2 2 – R esu l t ad os d e av a l i a ção da qu a l id ad e d e v id a

o b t id os n o IP O P no g r u po t r a t ad o com T D , a t r av és d a ap l i c ação d o

i nq u ér i t o Q LQ - C 30 e r es pe t iv a co nv e rs ão n a e sca l a EQ - 5D .

131

T ab e l a 2 3 – R esu l t ad os d e av a l i a ção da qu a l id ad e d e v id a

o b t id os n o IP O P no g r u po t r a t ad o com V T D 8, a t rav és d a ap l i c ação d o

i nq u ér i t o Q LQ - C 30 e r es pe t iv a co nv e rs ão n a e sca l a EQ - 5D .

T ab e l a 2 4 – R esu l t ad os d e av a l i a ção da qu a l id ad e d e v id a

o b t id os n o IP O P no g r u po t r a t ad o com V D , a t r av és d a ap l i c ação d o

i nq u ér i t o Q LQ - C 30 e r es pe t iv a co nv e rs ão n a e sca l a EQ - 5D .

132

T ab e l a 2 5 – R esu l t ad os d e av a l i a ção da qu a l id ad e d e v id a

o b t id os n o IP O P no g r u po t r a t ad o com V T D 4, a t rav é s d a ap l i c ação d o

i nq u ér i t o Q LQ - C 30 e r es pe t iv a co nv e rs ão n a e sca l a EQ - 5D .

G r á f i co 55 – M é to do de cá l cu lo d os QU A LY s o b t i do s com o

t r a t am en t o TD .

G r á f i co 56 – M é to do de cá l cu lo d os QU A LY s o b t i do s com o

t r a t am en t o VT D 8.

133

C á l c u l o d e Q U A L Y s o b t i d o s n o I P O P Á r e a Q U A L Y s ( U C )

T D

1 0 , 0 3 6 7 4 3

2 0 , 0 0 1 0 8 7 5

3 0 , 0 3 7 3 5 2

4 0 , 0 0 7 8 3

5 0 , 0 3 7 3 5 2

6 0 , 0 0 0 6 8 1 5

7 0 , 0 3 8 7 1 5

8 0 , 0 0 0 4 7 2 7

9 0 , 0 0 3 9 2 6 6

1 0 0 , 0 0 0 1 9 7 2

1 1 0 , 0 3 9 2 6 6

1 2 0 , 0 0 0 1 7 4

1 3 0 , 0 3 9 6 1 4

1 4 0 , 0 0 0 0 2 9

1 5 0 , 0 3 7 5 8 4

1 6 0 , 0 0 1 0 4 4

1 7 0 , 0 3 6 9 1 1 2

1 8 0 , 0 0 0 3 3 6 4

T o t a l 0 , 3 5 4 6 5 5 5

V T D 8

1 0 , 0 3 4 3 5 9 2

2 0 , 0 0 1 4 6 7 4

3 0 , 0 3 7 2 9 4

4 0 , 0 0 0 5 2 2

5 0 , 0 3 8 3 3 8

6 0 , 0 0 0 4 6 3

7 0 , 0 3 9 2 6 6

8 0 , 0 0 0 5 6 7 8 2

9 0 , 0 4 0 4 0 2

1 0 0 , 0 0 0 0 1 2 1 8

1 1 0 , 0 4 0 4 2 6

1 2 0 , 0 0 0 2 3 2

1 3 0 , 0 4 0 8 9

1 4 0 , 0 0 0 0 5 2 4 9

1 5 0 , 0 4 0 4 8 4

1 6 0 , 0 0 0 2 5 5 4 9

1 7 0 , 0 4 0 4 8 4

1 8 0 , 0 0 0 2 8 7 1

134

T o t a l 0 , 3 5 5 8 0 2 6 8

T ab e l a 2 6 – C á l cu lo es t im ado d e Q U ALY s o b t id os em cad a

t r a t am en t o , n o IP O P . UC – U n i dad es C on s id e r adas ao quad r ado , dad o

s e r um a á r ea .

G r á f i co 57 – M é to do de cá l cu lo d os QU A LY s o b t i do s com o

t r a t am en t o V D.

G r á f i co 58 – M é to do de cá l cu lo d os QU A LY s o b t i do s com o

t r a t am en t o VT D 4.

135

C á l c u l o d e Q U A L Y s o b t i d o s

C H S J , p o r t r a t a m e n t o Á r e a Q U A L Y s ( U C )

V D

1 0 , 0 3 5 8 8 5

2 0 , 0 0 0 2 9 8 2 9

3 0 , 0 3 6 4 8 2

4 0 , 0 0 1 3 9 2

5 0 , 0 3 9 2 6 6

6 0 , 0 0 0 5 2 2

7 0 , 0 4 0 0 7

8 0 , 0 0 0 1 0 5 5 6

9 0 , 0 3 9 6

1 0 0 , 0 0 0 4 5 3 5 6

T o t a l 0 , 1 9 4 0 7 4 4 1

V T D 4

1 0 , 0 3 5 4

2 0 , 0 0 0 3 2 5 0 9

3 0 , 0 3 6 0 7 6

4 0 , 0 0 0 2 9

5 0 , 0 3 5 9 6

6 0 , 0 0 0 3 4 8

7 0 , 0 3 5 9 6

8 0 , 0 0 0 6 3 8

9 0 , 0 3 6 8 8 8

1 0 0 , 0 0 0 1 7 4

1 1 0 , 0 3 0 8 5 6

1 2 0 , 0 0 3 0 1 6

T o t a l 0 , 2 1 5 9 3 1 0 9

T ab e l a 2 7 – C á l cu lo es t im a do d e Q U ALY s o b t id os em cad a

t r a t am en t o , n o C HSJ . UC – Un i d ad es Co ns id e r ad as ao qu ad r ado , d ad o

s e r um a á r ea .

136

A n ex o 7

S ecçã o 3 . 4 | R esu l ta do s d a av a l i a çã o d e cus to s

T ab e l a 2 8 – C us t os c a l cu l ado s pa r a cad a ru b r i ca co ns id e rad a n o

IP O P , b em co mo o cu s t o t o t a l p o r do en t e , n o g r u po t r a t ad o com o

P ro to co lo T D , em eu r os (€ ) .

137

138

T ab e l a 2 9 – C us t os c a l cu l ado s pa r a cad a ru b r i ca co ns id e rad a n o IP O P ,

b em como o cu s to to t a l po r d o en t e , no g r u po t r a t ad o com o P ro to co lo

V T D 8, em € .

T ab e l a 3 0 – C us t os c a l cu l ado s pa r a cad a ru b r i ca co ns id e rad a n o

C HSJ , b em com o o cu s t o t o t a l p o r do en t e , n o g r u po t r a t ad o com o

P ro to co lo VD , em € .

139

T ab e l a 3 1 – C us t os c a l cu l ado s pa r a cad a ru b r i ca co ns id e rad a n o

C HSJ , b em com o o cu s t o t o t a l p o r do en t e , n o g r u po t r a t ad o com o

P ro to co lo VT D4 , em € .

140

A n ex o 8

A u to r i za çã o d a Comi s sã o de É t i ca d o I PO P

141

A u to r i za çã o d a Comi s sã o de É t i ca d o C HSJ

142

A u to r i za çã o d a Comi s sã o N a c ion a l de Pro t eçã o de Dado s

143

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