Antibiótico 5

Mecanismos de Aquisição de

Resistência Bacteriana a Antimicrobianos.

IOSHIE IBARA TANAKADisciplina e Serviço de Microbiologia - 2005

Como as bactérias vêm ao mundo?

• Por divisão binária da célula-mãe;• Tempo de geração: 20 a 30 minutos;• Informação genética: cromossomo ou plasmídios;• Genes de resistência bacteriana:

1. como definir bactéria sensível ou resistente?2. para que drogas? A quantas drogas?3. como as bactérias adquirem estes genes? Resistência natural ou adquirida? exemplos: E.coli – benzil-penicilina e ampicilina.

Mecanismos de aquisição de resistência – genes de resistência

• MUTAÇÃO (cromossomo)• TRANSFERÊNCIA DE GENES DE RESISTÊNCIA:

- genes cromossomais- genes extracromossomais (plasmídios): conjugação, transdução e transformação.

Como são traduzidas as informações carreadas por estes genes de resistência?� Produção de enzimas que modificam a parte ativa da molécula do antibacteriano; � produção de novas enzimas que não sofrem ação do antibacteriano (PBPs alteradas), sem perda da atividade metabólica;� alteração do sítio de ação (alvo)� diminuição da permeabilidade� expulsão do antibacteriano - bombas de efluxo� outros

FUNGOS: Penicillium penicilinasCephalosporium cefalosporinas

BACTÉRIAS:�Streptomyces - estreptomicina, canamicina, neomicina, tobramicina, eritromicina, rifampicina, tienamicina, vancomicina�Micromonospora gentamicina, sisomicina�Bacillus polimixinas, bacitracina�Chromobacterium aztreonam

ORIGEM DOS PRINCIPAIS ANTIBIÓTICOS

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOSPENICILINAS (betalactâmicos)�penicilinas naturais - penicilina G�penicilinas resistentes a beta-lactamases -oxacilina, cloxacilina e meticilina

�aminopenicilinas - ampicilina, amoxicilina� carboxipenicilinas - carbenicilina, ticarcilina� ureidopenicilinas - piperacilina, mezlocilina, azlocilina. OPLUSTIL et all, 2000

BETALACTÂMICOS + INIBIDORES DE BETA-LACTAMASES

�amoxicilina + ácido clavulânico�ampicilina + sulbactam� ticarcilina + ácido clavulânico�piperacilina + tazobactam

OPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

CEFENS (betalactâmicos)� cefalosporinas de 1ª geração: cefalotina, cefazolina, cefalexina� cefamicinas (cefalosporinas de 2ª geração): cefoxitina,

cefotetan, cefmetazol� cefalosporinas de 2ª geração: cefuroxima sódica (parenteral),

cefamandol, cefaclor, cefuroxima acetil (oral)� cefalosporinas de 3ª geração: cefotaxima, ceftriaxona,

ceftazidima, cefixima, cefpodoxima� cefalosporinas de 4ª geração: cefepima OPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

MONOBACTAM (betalactâmico)�aztreonamCARBAPENENS (betalactâmico)� imipenem, meropenem e ertapenemOPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

AMINOGLICOSÍDIOS�amicacina, gentamicina, netilmicina, tobramicina, estreptomicina, neomicina, canamicina

LINCOSAMIDAS� clindamicina, lincomicina OPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

QUINOLONAS�ácido nalidíxico, ácido pipemídicoFLUOROQUINOLONAS� ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, sparfloxacina, lomefloxacina, grepafloxacina OPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

ANSAMICINAS� rifampicinaMACROLÍDIOS�eritromicina, azitromicina, claritromicina, roxitromicina

GLICOPEPTÍDIOS� vancomicina, teicoplanina OPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

TETRACICLINA� tetraciclina, doxiciclina, minociclinaFENICOL� cloranfenicolNITROFURANTOÍNA�nitrofurantpínaNITROMIDAZOL�metronidazol OPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

ESTREPTOGRAMINA� quinupristina/dalfopristinaOXAZOLIDINONA� linezolidaINIBIDORES DO ÁCIDO FÓLICO� sulfametoxazol/trimetoprima, sulfonamidasOPLUSTIL et all, 2000

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS

MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTIBACTERIANOSpenicilinas/

vancomicina/teicoplaninapenicilinas/cefalosporinas aminoglicosídios/tetraciclinasCloranfenicol/eritromicina, lincomicina e clindamicinapolimixinasmetronidazolquinolonasrifampicina sulfonamidastrimetoprima

As bactérias são resistentes às drogas por:� Produção de enzimas que modificam a parte ativa da molécula do antibacteriano; � produção de novas enzimas que não sofrem ação do antibacteriano (PBPs alteradas), sem perda da atividade metabólica;� alteração do sítio de ação (alvo)� diminuição da permeabilidade� expulsão do antibacteriano - bombas de efluxo� outros

RESISTÊNCIA BACTERIANA:Fenômeno biológico natural ou problema significante de Saúde Pública?

� O uso inadequado de antibióticos poderosos = drogas cada vez menos efetivas;� A estratégia mais efetiva contra RB é fazer certo da primeira vez, destruindo os micróbios, derrotando a resistência antes que ela aflore.

ANVISA

Expansão e Desenvolvimento da Resistência Bacteriana�Falta de informação ➜➜➜➜ pacientes consomem doses insuficientes do antibiótico, suspensão quando se sentem melhor (países em desenvolvimento);�Drogas falsificadas (5%de todos os antibióticos vendidos no mundo são falsificados - OMS - 1992-1994):�51% - nenhum ingrediente ativo�17% - ingrediente errado�11% - concentrações baixas do princípio ativo�70% dessas ocorrências foram em países em desenvolvimento.

ANVISA

Expansão e Desenvolvimento da Resistência Bacteriana�Propaganda desenfreada - TV, revistas ou jornais, internet favorece a resistência bacteriana;�Deficiência na formação dos profissionais de saúde - a RB éabordada superficialmente até mesmo nos países industrializados, ou é limitada ao ensino dos especialistas;�Profissionais em formação - carecem de supervisão em vários hospitais-escola;�Alimentos - Resíduos e presença de agentes infecciosos no que comemos e bebemos.

ANVISA

Expansão e Desenvolvimento da Resistência Bacteriana�Profissionais de saúde: atenção no emprego de novas drogas, prescrição adequada e meios para garantir a aderência do paciente ao tratamento;�Medicamentos livremente disponíveis para os pacientes de maior poder aquisitivo: maioria recorre a produtos de qualidade duvidosa/ tratamentos truncados ➜➜➜➜ seleção de cepas resistentes (países subdesenvolvidos);�Prescrição desnecessária por atitude defensiva, atuação sob pressão (países desenvolvidos e subdesenvolvidos);�Carência de recursos diagnósticos ➜➜➜➜ atuação a partir de hipóteses diagnósticas não confirmadas ➜➜➜➜ prescrição inadequada (países subdesenvolvidos). ANVISA

PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALRES� Staphylococcus aureus/SCN� Enterococcus spp� Streptococcus pneumoniae� Pseudomonas aeruginosa� Acinetobacter� ESBL: Klebsiella pneumoniae, K.oxytoca, Proteusmirabilis, Escherichia coli � CESP: Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Providencia

RESISTÊNCIA EM S.aureus�MAIORIA RESISTENTE À PENICILINA – betalactamase(plasmídios);�OXACILINA (penicilina resistente à beta-lactamase)�S.aureus resistente à oxacilina – resistente a todos os beta-lactâmicos; tratamento é com glicopeptídios (vancomicina e teicoplanina); linezolida, quinupristin-dalfopristin.�1996 - cepa vancomicina resistente (VISA/GISA) – Japão.� Brasil – cepa com resistência intermediária – SP, Curitiba.� EUA – cepa VRSA - 2002

RESISTÊNCIA em Enterococcus spp– Terapia combinada: penicilina + aminoglicosídio

– VRE (1988) - VanA, VanB, VanC, VanD e VanE.

RESISTÊNCIA em Streptococcus pneumoniae�Resistência à penicilina�nunca se detectou produção de betalactamase;

�mortalidade por pneumonia pneumocócica: na era pré-antib.: 20 a 85%, atual: 5%, futuro: ? (Tavares, 1996).

RESISTÊNCIA em Pseudomonas aeruginosa �apresenta resistência natural a vários betalactâmicos, tetraciclinas, cloranfenicol e outros; adquire resistência às drogas eficientes no seu tratamento, como a gentamicina, amicacina, carbenicilina, e exceto para polimixina.

�Alteração da porina, expressão da bomba de efluxo e metalobetalactamases.

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA EM Acinetobacter spp

– naturalmente resistentes à: penicilinas, ampicilina, cefalosporinas e cloranfenicol.– sensíveis à: quinolonas, aminoglicosídios e imipenem.– Droga de escolha: ampicilina-sulbactam

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA EM Klebsiella pneumoniae, K.oxytoca, Proteus mirabilis e Escherichia coli- produtoras de ESBL - betalactamases de espectro ampliado, codificadas por plasmídios.

- hidrolisa penicilinas, cefalosporinas (ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima) e aztreonam (monobactâmico).

- testes laboratoriais para confirmação da presença da enzima- opções de terapêutica:

carbapenêmicos/quinolonas/aminoglicosídios

ESBLESBL

Como reportar amostras produtoras Como reportar amostras produtoras de ESBL?de ESBL?

O NCCLS sugere que todas as amostras produtoras

de ESBL sejam reportadas como resistentes às

penicilinas, cefalosporinas, e aztreonam.

NCCLS, M100-S11 Tabela 2A, 2002

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA EM Citrobacter, Enterobacter, Serratia e Providencia - CESP� produtoras de betalactamases (Amp C) mediadas por genes cromossômicos - induzidas por cefalosporinas de 3ª geração.

� resistência a todos os betalactâmicos, exceto imipenem e cefalosporinas de 4ª geração (cefepime e cefpiroma).

De que material clínico isolamos os agentes bacterianos?

Escarro urina Líquidosponta de cateter

Frascos de coleta estéreiscom meio de transporte

fezes

Secreções- respiratórias- ocular- genitais- pele- feridas

Frascos de coleta estéreiscom meio de cultivo líquido

sangue

Frascos de coleta estéreiscom meio de cultivo sólido

Cultura de líquorbacterioscopiaquimiocitológico

DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO

orientação

bacterioscopia

identificação

orientação

antibiograma

cultura

material clínico

• Isolado requer terapia antimicrobiana• Isolado cuja susceptibilidade não épreditiva• Isolado capaz de exibir resistência

Teste de sensibilidade aos antimicrobianosQuando e por quê realizar o antibiograma?Quando e por quê realizar o antibiograma?

Teste de sensibilidade aos antimicrobianosDisco difusão - Procedimento

InInóóculoculo -- cultura puracultura pura

Teste de sensibilidade aos antimicrobianosDisco difusão - Procedimento

InoculaInoculaçção em salina 0,9% ão em salina 0,9% -- 4 a 5 colônias4 a 5 colônias

Teste de sensibilidade aos antimicrobianosDisco difusão - Procedimento

InInóóculoculo -- 0,5 de McFarland 0,5 de McFarland -- 3 x 103 x 1088 ufcufc /mL/mL

Teste de sensibilidade aos antimicrobianosDisco difusão - Procedimento

InoculaInocula çção do meio Muller Hinton com ão do meio Muller Hinton com suabesuabe

••

Teste de sensibilidade aos antimicrobianos

• Laboratório Clínico• Infectologistas• Comissão de Infecção Hospitalar • Comissão de Controle de Antimicrobianos• Farmácia• guidelines NCCLS

SeleSeleçção dos antibião dos antibióóticosticos

TESTE DE DISCO DIFUSÃO EM TESTE DE DISCO DIFUSÃO EM ÁÁGARGARPrincPrincíípio do mpio do méétodotodo

discos de antimicrobianos

Teste de sensibilidade aos antimicrobianosLeitura - medida do halo de inibição

Etest®

Etest

EXISTE REALMENTE INDICAÇÃO?�20 a 40% das prescrições no ambiente hospitalar;� custam caro;� efeitos colaterais;� não são anti-térmicos;� não são antivirais;� como escolher o melhor antibacteriano?�Há necessidade de fazer associação de atb?

FONSECA, 2004

EXISTE REALMENTE INDICAÇÃO?�Via, dose, duração do tratamento;�DEF só serve para saber o nome do medicamento;�Cuidado com o material de propaganda das empresas;�melhor material de leitura: o bom e insubstituível livro (edições recentes);� guidelines NCCLS; CDC;

FONSECA, 2004

Considerações finais� o laboratório de microbiologia é suporte fundamental para importantes ações de controle de infecção hospitalar;� na prática diária de um hospital o corpo clínico não deve dispensar o diagnóstico microbiológico, o respaldo do antibiograma;� a seleção, coleta e transporte do material clínico são etapas fundamentais para não comprometer o resultado final do exame;� o laboratório deve realizar levantamentos periódicos da sensibilidade e resistência das cepas;� deve informar o SCIH em caso de isolamento de cepa multirresistente, para a tomada de providências.

Considerações finais�Resistência bacteriana - um dos maiores desafios ao Controle de Infecções em Serviços de Saúde;� “...a emergência da resistência microbiana é o sinal mais evidente que nós não temos levado a sério a ameaça das doenças infecciosas” (OMS, relatório de 2000)� Resistência às drogas - como este problema estáminando a possibilidade de se tratar muitas doenças infecciosas (OMS, Relatório de 2000); � Utilização criteriosa dos antimicrobianos - nosso desafio e nossa meta (OMS, 2000)

ANVISA

Usem o antimicrobiano por

via oral, intravenosa mas nunca por via das

dúvidas!!!!

Obrigada pela atençãocontato: microbio@famema.br

(14) 3402-1857