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CCBS
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA Curso de Nutrição
DISCIPLINA: Nutrição em Saúde Coletiva Profas: Cláudia Cardim e Flávia Farias
Conteúdo Teórico
Módulo I:
• O surgimento da Saúde Pública como campo de saber e de atuação
profissional
• Processo saúde-doença
• Transição epidemiológica e nutricional da população brasileira
• Prevenção e promoção à saúde
• Sistema Único de Saúde: histórico das políticas de saúde nacionais,
consolidação do SUS
• NOBs, NOAS e Pactos firmados nos anos 2000
Rio de Janeiro
2011
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���� SAÚDE COLETIVA: ÁREA DO SABER E DE ATUAÇÃO
PROFISSIONAL
A Saúde Coletiva pode ser definida como um conjunto de práticas
ideológicas, políticas e econômicas desenvolvidas no âmbito acadêmico, nas
organizações de saúde e em instituições de pesquisa vinculadas a diferentes
correntes de pensamento resultantes de projetos e ações em saúde.
Logo no início da colonização brasileira havia apenas Santas Casas de
Misericórdia e Capelas para o atendimento à população. Foi apenas com a
vinda da Família Real portuguesa (1808), bem como outros emigrantes
europeus, as demandas de saúde se tornaram preocupação de governo. O
grande crescimento populacional dado entre 1808 e 1910, aliado a falta do
saneamento básico (não havia sistema de esgoto, coleta regular de resíduos
sólidos e abastecimento de água potável tratada) propiciou ao surgimento de
inúmeras doenças, dentre elas varíola, malária e febre amarela.
Após a independência brasileira da colônia portuguesa (virada séc XIX
para XX), as principais demandas de saúde estavam relacionadas à falta de
higiene pessoal e ambiental, o que deu origem a primeira corrente de
pensamento em Saúde Pública, o Higienismo.
A essa época, a economia brasileira dependia da exportação de produtos
agrários, sobretudo café e para aumentar a aceitação dos produtos brasileiros
no mercado mundial, houve necessidade de controlar as doenças que
assolavam a população, além da sanitização dos portos e navios de carga.
A chegada das Faculdades de Medicina ao país se deu através da
criação de 2 Hospitais-escola, um em Salvador e outro no Rio de Janeiro, mas a
demanda por serviços de saúde era muito maior do que a capacidade destes
Hospitais e médicos particulares.
As primeiras ações de combate às epidemias da época
foram comandadas por Oswaldo Cruz, médico e sanitarista
formado na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, nascido no
interior de São Paulo, cujos estudos foram pioneiros para saúde
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coletiva. Porém, as primeiras ações de combate às epidemias foram bastante
criticadas, já que muitos cidadãos eram coagidos a deixar seus domicílios
insalubres no centro do Rio de Janeiro e graças à vacinação obrigatória,
decretada pelo Presidente Rodrigues Alves, com seu apoio. Houve
manifestação popular contra essas ações, conhecida como Revolta da Vacina.
Embora suas ações tenham conquistado impacto na limpeza da cidade,
com redução dos focos de mosquitos, ratos e outros vetores de doenças e
mesmo após as campanhas higienistas de incentivo a higiene de mãos,
utensílios e do corpo, mais doenças assumiam destaque.
A expedição que Oswaldo Cruz promoveu pelo
Brasil (1912) para descobrir as principais doenças que
afetavam nossa população revelou que havia doença de
chagas endêmica, ancilostomíase, febre amarela, malária,
cólera.
Em 1917, morre Oswaldo Cruz e, em 1923 é criado o Departamento
Nacional de Saúde Pública (DNSP), que fica sob direção de Carlos Chagas.
Em 1919 a Gripe Espanhola chegou ao país, trazendo junto uma crise
sanitária nacional. O DNSP tinha o objetivo de ampliar o atendimento à saúde
através de programas sanitários. Nessa mesma época, chega ao Brasil a
Fundação Rockefeler, trazendo o ensino de medicina moderna e especializada
através de novas escolas médicas. Entre as décadas de 20 e 30 houve o surto
de febre amarela e tuberculose.
Nesse contexto, o Higienismo foi uma das primeiras estratégias públicas
para o controle dos espaços urbanos e de grupos populacionais considerados
insalubres e perigosos. O ambiente das cidades era identificado como ‘objeto
medicalizável’ e determinadas regiões ou comunidades eram consideradas
‘patológicas’. O ambiente, como ‘objeto medicalizável’ seria tratado através de
um conjunto de normatizações e preceitos a serem seguidos e aplicados no
âmbito individual, o que incluía quarentena e isolamento de doentes, por
exemplo.
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Os acontecimentos mundiais que se sucederam entre 1900 e 1930, como
a 1ª Guerra Mundial, a ascenção do comunismo, fascismo e nazismo no mundo
e a quebra da Bolsa de Nova Iorque, mudaram o rumo da economia brasileira,
antes agroexportadora para um crescente movimento de industrialização e
urbanização.
A industrialização atraiu a população do campo para as cidades, em
busca de melhores rendimentos, o que gerou um aglomerado urbano, diversas
vezes em condições insalubres nos anéis metropolitanos. Esses trabalhadores,
classe crescente a esta época tiveram crescente participação política para
reivindicação de temas relativos à saúde já que a industrialização acelerada
impõe a urbanização desordenada e desigual. Não raro os trabalhadores e suas
famílias migravam para as regiões próximas aos centros produtivos em
acomodações precárias, sem as condições mínimas de saneamento, o que se
configurou como determinante para o surgimento e rápida disseminação de
doenças.
Na contramão do higienismo e compreendendo a crise na saúde como
um fenômeno político e social, surge a Medicina Social. Movimento que
acredita fortemente na participação política como estratégia de transformação
da realidade de saúde da população.
Para a Medicina Social a doença é uma expressão da vida individual sob
condições desfavoráveis e as epidemias devem ser indicativas de distúrbios em
maior escala na vida em comunidade. As epidemias podem ser naturais ou
artificiais. As epidemias naturais ocorrem quando mudanças de estação, de
tempo, das marés, entre outros, alteraram as condições de vida e a população
não se protegeu. Correspondem a grandes sinais de alerta para os governantes
sobre as mazelas que podem acometer seu povo.
Já as epidemias artificiais são atributos sociais, produtos de uma falsa
cultura ou de uma cultura não acessível a todas as classes. São indicativas de
defeitos produzidos pela organização política e social e conseqüentemente
afetam predominantemente as classes que não participam dos benefícios
econômicos e culturais de uma sociedade.
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Surge então um movimento no plano político: o Sanitarismo, como
resposta integrada do Estado no âmbito da saúde. O discurso e a prática dos
sanitaristas sobre os problemas de saúde era fundamentalmente baseado na
aplicação de tecnologia e em princípios de organização racional para a
expansão das atividades profiláticas, destinadas principalmente aos pobres e
setores excluídos da população.
O advento do paradigma microbiano nas ciências básicas da saúde
representou um grande reforço a este movimento que, tornado hegemônico e
batizado de Saúde Pública, reorienta as diretrizes dos discursos e das práticas
ocidentais no campo da saúde social. No que se refere aos problemas
ambientais, o saneamento e o controle de vetores constituíram as principais
estratégias deste movimento, direcionados para o controle de doenças
relacionadas às precárias condições sanitárias.
A ampliação da compreensão dos determinantes das condições de saúde
como não somente restritos aos aspectos ambientais, mas também sócio-
econômicos, nos conduz a análise da transição demográfica e epidemiológica e
a relação entre estilos de vida e o processo saúde-doença.
O desenvolvimento da engenharia genética e biologia molecular, o
surgimento da atenção médico hospitalar de alta tecnologia, da medicina
baseada em evidência, nos conduzem a uma nova Saúde Pública, que propõe
como objeto a saúde em sentido amplo atravessando do local ao global, do
individual ao coletivo e incluindo elementos físicos, psicológicos e sociais. A
nova Saúde Pública propõe a reorganização das instituições e das políticas
sociais e a integração entre instituições e organizações.
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� PROCESSO SAÚDE-DOENÇA: ORIGENS E
TRANSFORMAÇÕES
Para compreensão do processo saúde-doença é preciso entender o que
é saúde e o que é doença. Contudo, cabe alertar que existem algumas
diferentes concepções a cerca destes conceitos. Também se faz necessário o
abandono estrito desses conceitos para a compreensão de que o processo
saúde-doença deixa de ser um fenômeno biológico e individual para tornar-se
institucional e simbólico.
���� SAÚDE
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), saúde é “o completo
bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença”. Já a
última Constituição Brasileira consagrou o conceito de saúde como: “direito de
todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços, para sua
promoção, proteção e recuperação.”
Mas para entender realmente o que é saúde é preciso desprender-se de
conceitos e conceber a idéia de somos um conjunto de células vivas e alguns
microorganismos, que coexistem em harmonia, como um ecossistema. Cada
indivíduo vivo é formado de corpo, mente e interações sociais singulares, com
uma inserção na comunidade, que pertence a uma localização sócio-espacial
que se insere no espaço global de reprodução da vida.
Assim, podemos extrapolar o conceito de perfeito bem-estar do indiano
Amartya Sem e as definições da OMS e da Constituição e alcançar a idéia de
que a saúde é um dos itens de bem-estar social e está relacionada à
possibilidade de uma vida digna, onde os indivíduos tenham a liberdade
de realizar as escolhas que lhes sejam valorozas.
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���� DOENÇA
A doença pode ser definida a partir de três dimensões:
1. Fisiopatológica
2. Processo mental e
3. Representação simbólica: os significados da doença para o
indivíduo e para a sociedade.
Sendo assim, a dor é resultado do processo fisiopatológico, enquanto o
sofrimento resulta do processo mental e simbólico da doença. Desde os seus
primórdios, a medicina é orientada para reduzir a dor e evitar a morte, mas não
o sofrimento. E é desta forma que temos reduzido as taxas de mortalidade por
inúmeras causas evitáveis e aumentado a expectativa de vida de nossas
populações, sem que haja redução do sofrimento.
A concepção de doença até o século XVII era de algo natural e
concreto que está no espaço ‘extracorpo’ e que invade o ser humano,
determinando adoecimento. Os sintomas seriam os sinais da ‘encarnação’ do
corpo pela doença e os sintomas seriam diferentes em cada pessoa porque
cada organismo atrapalha de forma diferente a doença e se expressa com
‘ruídos’ diferenciados.
O sistema classificatório de doenças acompanha o sistema taxonômico
da botânica, porque foi inspirado na taxonomia do reino vegetal. É um esquema
lógico, que tem alicerce na materialidade histórica da doença. Com o surgimento
das epidemias, a medicina classificatória criou a uma subdivisão entre as
doenças que se ‘encarnam’ num corpo e doenças que se ‘encarnam’ em um
lugar. A mesma justificativa era utilizada para o surgimento de diferentes
epidemias: como os lugares são diferentes, ao serem invadidos pela doença
expressam características diferentes.
A falta de resolutividade das epidemias colocou em xeque a medicina. As
concepções religiosas e populares se difundiram, mas havia um
questionamento: Por que morriam também padres? Por que sobreviviam viúvas
e idosas solitárias? Seria a ira de Deus?
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Até esse momento a principal teoria explicativa das doenças era a teoria
miasmática. Os miasmas eram substâncias que tinham o poder de levar
doença a um indivíduo ou uma comunidade. Chegava como um véu e pairava
sobre um povoado em um determinado momento.
Os Hospitais por algum tempo foram locais de exclusão da escória da
sociedade, os pobres, dasassistidos, doentes leprosos, sifilíticos, com doenças
venéreas deformantes, loucos e prostitutas. Mas não havia atuação médica.
Com a chegada das epidemias, os médicos foram ordenados a atuar nos
hospitais e separarem os doentes dos não doentes (marginais). Assim se deu o
surgimento das enfermarias diferenciadas por sintomas. E a partir de então, com
o advento da clínica médica, o Hospital passou a ser local de ensino médico.
Cada aprendiz recebia uma enfermaria e observava e relatava seus sintomas
significativos e calculavam freqüências matemáticas para os fenômenos.
A chegada da anatomo-clínica no século XIX, desvenda que nos órgãos
há sinais que correspondem aos sintomas apresentados pelos pacientes. A
abertura de cadáveres possibilitou a quebra do paradigma da doença: A doença
não existe fora do corpo!! O referencial teórico da medicina contemporânea
passa a ser a anatomia patológica.
O advento da bacteriologia e os avanços técnicos e científicos da
medicina e áreas da saúde, nos conduziram ao modelo de saúde-doença atual,
que acredita na doença como alteração do estado de equilíbrio de um
indivíduo com o meio. Ou ainda, uma falha nos mecanismos de adaptação
do organismo ou ausência de reação aos estímulos aos quais está
exposto, que conduz a uma perturbação da estrutura ou da função de um
órgão, ou de um sistema ou de todo o organismo ou de suas funções
vitais.
A teoria dos miasmas acreditava que as sujeiras externas e os odores
detectáveis deveriam ser reduzidos ou eliminados para deter a disseminação
das doenças.
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���� A DIMENSÃO EPIDEMIOLÓGICA-POPULACIONAL DA CRISE
SANITÁRIA NACIONAL
O conceito da dimensão epidemiológica-populacional da crise sanitária
nacional diz respeito a um conjunto de fenômenos demográficos e sociais, seu
impacto no perfil de morbi-mortalidade das populações, e suas repercussões no
campo da assistência médico-sanitária. Em outras palavras, as tendências
históricas de mudanças observadas mundialmente nos padrões de morbi-
mortalidade e de fecundidade e na expectativa de vida ao nascer, associadas ao
processo de urbanização e de mudanças no estilo de vida, propiciaram ao
aparecimento ou a prevalência de um conjunto de agravos à saúde cujo
enfrentamento necessita de maiores recursos técnico-científicos no campo da
assistência à saúde, e consequentemente de maiores recursos financeiros.
Nos países ditos "desenvolvidos", o conceito de transição epidemiológica
diz respeito às modificações, iniciadas há mais de um século, de declínio
intenso e constante dos indicadores de mortalidade. Esta tendência é
assinalada a partir dos meados do século XIX e foi acompanhada pela
diminuição da taxa de fecundidade e do aumento progressivo da esperança de
vida ao nascer. Se decompondo o indicador geral de mortalidade por grupo de
grandes causas, se constata que houve uma substituição dos óbitos advindos
das doenças infecto-parasitárias (DIP) pelas doenças crônico-degenerativas
(DCD) e pelas Causas Externas (violências e acidentes), como principais
causadores de óbitos nestas populações. Enquanto se observa que alguns
países apresentavam redução das DCD a partir da década de 70,
principalmente pela redução das doenças cardiovasculares, como os E.U.A.,
Holanda, Japão, Canadá e Bélgica, em outros, pelo menos até início da década
de 90, estas taxas continuavam a aumentar (Alemanha, Áustria, França e
Dinamarca).
A redução intensa da mortalidade e da fecundidade tem como
conseqüência o significativo aumento da esperança de vida e o envelhecimento
populacional, pois o número de idosos em uma população sofre tanto a
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influência do número de pessoas nascidas há mais de 60 anos quanto a taxa de
sobrevivência destes. Nestes países, com um número crescente de população
idosa e com boas condições sanitárias gerais, cujo perfil de morbi-mortalidade é
advinda principalmente em decorrência de doenças crônicas e de longa duração
ou por causas externas, os sistemas nacionais de saúde precisam se
reorganizar tanto técnica quanto financeiramente para dar conta deste novo
perfil. Entre outros motivos, porque esta situação epidemiológica aumenta o
tempo médio das incapacidades e, portanto, a necessidade de um período
maior de cuidados médicos, no mais das vezes, hospitalares.
A urbanização é apontada como uma das variáveis mais importantes na
explicação da elevação dos índices das doenças crônico-degenerativas e da
morbi-mortalidade por causas externas e da queda acentuada daqueles índices
de morbi-mortalidade relacionados à pobreza e à precariedade de acesso aos
recursos de água, esgoto e assistência básica à saúde (principalmente as
relacionadas com DIP).
Todo um novo perfil de morbi-mortalidade aparece em decorrência da
diminuição da mortalidade por DIP, a diminuição da mortalidade infantil, a
diminuição da taxa de fecundidade, o aumento da expectativa de vida e a
urbanização das populações. Tem sido destaque modernamente as doenças
relacionadas ao estilo de vida individual. O conceito de Estilo de Vida se refere
às exposições cotidianas relacionadas a hábitos e práticas individuais. Penna
adverte que existe pouca teorização sobre este conceito na epidemiologia,
sendo sua interpretação muito próxima do senso comum, de modo que o
mesmo deva ser utilizado com restrições.
De todo o modo, os autores que trabalham com o conceito apontam
algumas características das mudanças ocorridas no estilo de vida das
sociedades urbanas e industrializadas: vida mais sedentária, excesso de peso
devido a uma alimentação pobre em alimentos integrais e rica em alimentos
industrializados (refinados, hipercalóricos e com pouca qualidade nutricional);
poluição e contaminação ambiental; competitividade profissional gerando
estresse e maior exposição à violência.
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Os estudos epidemiológicos constatam que as doenças que mais
acometem os seres humanos na atualidade são aquelas chamadas, em
conjunto, de Doenças Crônico-Degenerativas. As DCD que ocorrem com maior
freqüência são: a doença coronariana aterosclerótica, a hipertensão arterial
sistêmica, o acidente vascular cerebral, o câncer em suas várias formas, o
diabetes mellitus e as doenças bronco pulmonares obstrutivo-crônicas.
Outros distúrbios freqüentemente relacionados ao estilo de vida moderno
e também considerados como "doenças da civilização" são: os distúrbios
mentais (ansiedade, depressão, neurose), as doenças psicossomáticas (aquelas
onde o componente emocional é claro e evidente: gastrite, úlcera, vários tipos
de dermatoses), as alterações dos lipídeos sangüíneos (colesterol,
triglicerídeos), os problemas com drogas e álcool (uso abusivo ou dependência),
as doenças nutricionais (obesidade, anorexia) e os distúrbios osteoarticulares -
artrites, artroses, algias da coluna, hérnia de disco.
Mais recentemente, passou-se a empregar a noção de "estresse social",
relacionada a vicissitudes próprias das grandes metrópoles modernas:
exposição a ruído, aglomerações, isolamento, trabalho entediante e/ou
insatisfatório, medo de agressões e assaltos, que se constituiriam em fatores
responsáveis pelo adoecimento, especialmente na esfera cardiovascular [...]
Além disso, deve-se considerar o sinergismo destes fatores quando associados
a dietas que apresentam altos teores de gorduras saturadas e a baixa atividade
física.
Todos os problemas de saúde apontados acima têm como característica
um curso prolongado de evolução clínica, necessitando um conjunto de
intervenções médicas periódicas, resultando em parte das vezes, em períodos
maiores de incapacidade; tendo como resultado um aumento do custo da
assistência médico-sanitária.
A transição epidemiológica nos países da periferia capitalista, foi quatro a
cinco vezes mais rápida que o mesmo fenômeno nos países centrais, com
queda da taxa de mortalidade dos países pobres a partir da década de 40.
Associada a persistência de altas taxas de natalidade, promoveu uma explosão
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demográfica nestes países. Uma característica marcante que separa os
processos de transição epidemiológica dos países desenvolvidos daqueles dos
países subdesenvolvidos, é persistência de um peso relativo alto das DIP no
segundo grupo, assim como uma diferença média da ordem de 20 anos na
expectativa de vida ao nascer.
No caso brasileiro, a transição epidemiológica não se processou
totalmente, de modo que convivemos com elevação dos índices de morbi-
mortalidade por doenças crônico-degenerativas e por causas externas e a
persistência de índices importantes de morbi-mortalidade por DIP. Dadas as
características geográficas e sociais do Brasil, existem importantes diferenças
regionais que se expressam nas diferentes taxas de mortalidade, morbidade e
fecundidade entre regiões economicamente mais desenvolvidas e urbanizadas e
as outras. O caso brasileiro de transição epidemiológica, se encaixaria dentro da
tipologia de Frenk e colaboradores como "modelo polarizado prolongado" que
teria as seguintes características: a) superposição de etapas, com superposição
de DIP e DCD como causas importantes, absoluta e relativamente, de morbi-
mortalidade; b) transição prolongada, que diz respeito à esta situação
epidemiológica mista sem que se alcance o predomínio absoluto das DCD; c)
contratransição, que se refere ao ressurgimento de doenças até então sob
controle como a malária, tuberculose, dengue ou cólera e, finalmente, d)
polarização epidemiológica, quadro de heterogeneidade epidemiológica entre os
diferentes grupos sociais. Este quadro de alterações epidemiológicas é
associado às alterações demográficas brasileiras.
A urbanização condiciona o aparecimento de um outro conjunto de
agravos à saúde, característico dos centros urbanos, como a mortalidade e
morbidade por causas externas. Os acidentes de trânsito e a violência urbana -
agressões por arma de fogo e por arma branca - se destacam como importantes
causas de demanda por assistência médico-sanitária de urgência/emergência.
Hoje, em conjunto com as doenças cardiovasculares, neoplasias e doenças
mentais, constituem-se nas principais causas de adoecimento e morte da
população brasileira.
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Um outro conjunto de situações, referido tanto à dimensão sócio-
econômica quanto à dimensão cultural tratadas anteriormente, influenciam as
modificações epidemiológicas apresentadas nesta dimensão.
Todas estas doenças e distúrbios, de caráter mais crônico e levando a
maior tempo de incapacidades, tem etiologia multifatorial, ou seja, não há uma
etiologia única e bem definida que explica isoladamente o seu desenvolvimento,
sendo vários os aspectos do estilo de vida que vão precipitar seu aparecimento.
���� PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DA SAÚDE
O desenvolvimento da doença compreende todas as inter-relações do
agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo global e seu
desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no
meio ambiente ou em qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem
ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação
ou morte.
O período de patogênese pode ser definido como as ações que os
agentes patogênicos exercem sobre o indivíduo. O período pode ser dividido em
quatro etapas distintas:
1- Interação estímulo-susceptível: nessa etapa, a doença ainda não se
desenvolveu, mas estão presentes os fatores necessários para a sua
ocorrência;
2- Alterações bioquímicas, histológicas e fisiológicas: nessa fase, a doença
já está implantada no organismo do indivíduo, podendo ser percebida através de
exames clínicos.
3- Sinais e sintomas: ocorrem as alterações funcionais do organismo “doente”.
Nessa fase a evolução da doença pode seguir caminhos distintos, como sua
manifestação, período de cura, cronicidade, invalidez ou óbito.
4- Cronicidade: na evolução clínica da doença, esta pode progredir até o seu
estado crônico, conduzir o doente a uma incapacidade física temporária, criar
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lesões que serão porta para futuras doenças. Pode evoluir também para uma
invalidez permanente, óbito ou cura.
O termo prevenção, tem o significado de antecipar, preceder, tornar
impossível por meio de uma providência precoce. A prevenção exige uma
ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural, a fim de tornar
improvável o progresso posterior da doença. Pratica a medicina preventiva todo
aquele que utiliza o conhecimento moderno, na medida de sua capacidade,
para desenvolver a saúde, evitar a doença e a invalidez, e prolongar a vida.
Isto significa boa assistência médica e dentária para indivíduos e famílias e bons
serviços de saúde pública para as comunidades.
Os níveis de prevenção são: prevenção primária (promoção da saúde,
proteção específica), secundária (diagnóstico e tratamento precoce, limitação
da invalidez) e terciária (reabilitação). Faz parte da prevenção primária a
estratégia de vacinação populacional, promoção da higiene pessoal, saúde
ocupacional, proteção contra acidentes, proteção contra substâncias
carcinogênicas, controle de vetores, saneamento ambiental, tratamento de
águas, esgotos e lixo e a promoção da saúde através da promoção de moradias
adequadas, alimentação saudável, aconselhamento matrimonial, educação
sexual, lazer, educação e cultura.
A Prevenção Secundária consiste em 2 etapas: diagnóstico e tratamento
precoce através de medidas individuais e coletivas para descoberta de casos,
pesquisas de triagem exames seletivos com os objetivos de curar e evitar o
processo da doença; e evitar a propagação de doenças contagiosas; e
tratamento adequado para interromper o processo mórbido e evitar futuras
complicações e seqüelas; provisão de meios para limitar a invalidez e evitar a
morte; evitar complicações e seqüelas; ou encurtar o período de invalidez.
A Prevenção Terciária consiste na reabilitação do indivíduo através da
prestação de serviços hospitalares e comunitários para reeducação e
treinamento, a fim de possibilitar a utilização máxima das capacidades
restantes; educação do público e indústria, no sentido de que empreguem o
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reabilitado; emprego tão completo quanto possível; colocação seletiva; terapia
ocupacional em hospitais; utilização de asilos.
���� PROMOÇÃO DA SAÚDE
As medidas adotadas para a promoção da saúde não se dirigem à
determinada doença ou desordem, mas servem para aumentar a saúde e o
bem-estar gerais. A educação e a motivação sanitária são vitalmente
importantes para a realização deste objetivo. Os procedimentos para a
promoção da saúde incluem um bom padrão de nutrição, ajustado a várias fases
do desenvolvimento humano (infância, adolescência, adulto, gravidez, velhice)
Nos últimos 20 a 25 anos, a promoção à saúde representa uma
estratégia promissora para enfrentar os múltiplos problemas de saúde que
afetam as populações humanas e seus entornos na época atual. O conceito
mais atual da promoção da saúde cresceu e se desenvolveu no Canadá e
Europa Ocidental.
Partindo de uma concepção ampla do processo saúde-doença e de seus
determinantes, a promoção da saúde propõe: a articulação de saberes
técnicos e populares; a mobilização de recursos institucionais e
comunitários públicos e privados.
Embora anteriormente tenha sido entendida como um dos níveis da
medicina preventiva, hoje a promoção da saúde é encarada como um enfoque
de abordagem que compreende aspectos políticos e técnicos em torno do
processo saúde-doença-cuidado, podendo ser desenvolvida em qualquer etapa
do setor saúde.
Ottawa (1986) foi a primeira Conferência Internacional sobre Promoção
da Saúde. O documento final desta Conferência, a Carta de Ottawa, foi o
documento que anunciou o enfoque da promoção da saúde, termo associado a
um conjunto de valores: qualidade de vida, saúde, solidariedade,
equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação e
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parceria, entre outros. Definiu a promoção da saúde como “processo de
capacitação da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de
vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste
processo”.
Refere-se também a uma combinação de estratégias:
- Ações do Estado (políticas públicas saudáveis);
- Da comunidade (reforço da ação comunitária);
- De indivíduos (desenvolvimento de habilidades pessoais);
- Do sistema de saúde (reorientação do sistema);
- De parcerias intersetoriais.
Isto é, trabalha com a idéia de responsabilização múltipla, seja pelos
problemas, seja pelas soluções propostas para os mesmos. Atualmente a
promoção da saúde pode ser dividida em dois grandes grupos:
1) Atividades dirigidas à transformação do indivíduo, focando no estilo
de vida e localizando-o nas famílias;
2) A construção dos determinantes gerais do processo saúde
incorporando aspectos relacionados às condições de vida.
As atividades devem estar voltadas ao coletivo de indivíduos e ao
ambiente (físico, social, político, econômico e cultural) através de políticas
públicas e de condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde e do reforço
da capacidade dos indivíduos e das comunidades.
A promoção da saúde visa assegurar a igualdade de oportunidades e
proporcionar os meios (capacitação) que permitam a todas as pessoas
realizar completamente seu potencial de saúde.
A Carta de Ottawa propõe cinco campos centrais de ação:
* Elaboração e Implementação de políticas públicas saudáveis;
* Criação de ambientes favoráveis à saúde;
* Reforço da ação comunitária;
* Desenvolvimento de habilidades pessoais;
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* Reorientação do Sistema de saúde.
QUAL O PAPEL DAS POLÍTICAS PÚBLICAS? As decisões em
qualquer campo das políticas públicas, e em todos os níveis de governo,
exercem influências favoráveis ou desfavoráveis sobre a saúde da população.
A promoção da saúde propõe a formulação e implementação de políticas
públicas favoráveis à saúde, o que significa que a saúde deve ter um alto grau
de prioridade na agendas de políticos e dirigentes de todos os setores
(intersetorialidade) e em todos os níveis (federal, estadual, municipal e local) e
que estes se responsabilizarão pelas conseqüências dessas políticas para a
população.
As políticas públicas para a saúde se expressam mediante diversos
mecanismos complementares como legislações, medidas fiscais, taxações e
trocas nas organizações, entre outros, por ações coordenadas e orientadas pela
equidade em saúde e uma distribuição mais eqüitativa da renda e das políticas
sociais.
A criação de ambientes favoráveis a saúde tem implicitamente o
reconhecimento da complexidade de nossas sociedades e da relação de
interdependência de certos setores.
A proteção do meio ambiente a conservação dos recursos naturais, o
acompanhamento sistemático do impacto das mudanças no meio exercem
reflexos na saúde assim como as ações coletivas empreendidas no processo de
trabalho, no laser, escola e na própria cidade.
���� ASPECTOS INSERIDOS NA AGENDA DA SAÚDE
O reforço do poder comunitário nos estabelecimentos das prioridades, na
tomada de decisões e na definição e implementação de estratégias, para
alcançar o melhor nível de saúde, é essencial nas iniciativas de promoção da
saúde.
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A Carta de Ottawa destaca que as ações comunitárias só serão efetivas
se houver participação popular na direção dos assuntos da saúde, assim como
é necessário o acesso total e contínuo a informação e às oportunidades de
aprendizado sobre os assuntos da saúde.
É o conceito do empoderamento comunitário, ou seja, a aquisição do
poder técnico e político para atuar em benefício da sua própria saúde. O
desenvolvimento de atitudes e habilidades pessoais favoráveis à saúde em
todas as etapas da vida se encontram como um dos campos da ação de
promoção da saúde. Para isso, é imprescindível a realização de educação para
saúde, a qual deve acontecer na escola, no trabalho ou em qualquer espaço
coletivo.
A reorientação dos serviços de saúde na direção da promoção de saúde,
além do incremento de serviços assistenciais, está entre as medidas propostas
pela Carta de Ottawa. A percepção das mudanças deve ser acompanhada na
formação dos profissionais de saúde.
Diversos autores chamam atenção para algumas situações onde pode se
colocar o estado como isento de responsabilidades, e aborda de uma forma
mais extremista a abordagem de “responsabilização dos indivíduos”. Porém, em
sua concepção, a promoção da saúde tem como campo de ação a formulação e
implementação de políticas públicas saudáveis e criação de ambientes
saudáveis que dependem direta e indiretamente do poder público.
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���� POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL
1. Saúde como integrante das Políticas Sociais
2. Modelos de Welfare State
3. Configuração do modelo brasileiro
4. Políticas de Saúde no Brasil
5. Reforma Sanitária
6. Sistema Único de Saúde
7. Universalização excludente
1. Saúde como integrante das Políticas Sociais
Políticas Sociais => surgem com o capitalismo e as tensões entre mercado e
sociedade;
Estado intervém para garantir condições mínimas de subsistência em contextos
adversos (doença, invalidez, acidentes de trabalho, velhice, desemprego...)
Incluem as políticas de saúde, educação, assistência social e previdência social.
2. Modelos de Welfare State (Níveis de Bem-estar ou Sistemas de Proteção
Social)
Modelo corporativo (Alemanha): profissões sindicalizadas contribuem com
desconto em folha para um fundo que financia ações aos seus trabalhadores;
Modelo liberal (EUA): ações e serviços de saúde são um ‘produto’ do mercado
a ser adquirido pelos indivíduos (ou famílias) ou pelo empregador, que compra
ou subsidia serviços básicos aos seus trabalhadores como um salário indireto;
20
1822 - Independência
1888 – ab. escravatura
Déc 10 – 1ª Grande Guerra e crises do
petróleo
Déc 30-45 Estado Novo (modelo
desenvolv)
1930 – fim ciclo café
1944 – 2ª Grande Guerra
1964 – 1985 Golpe Militar
1988 – Nova Constituição
1990 – Leis da Saúde
1990 – Política liberal e
descentralização saúde
Anos 2000 – universalização
excludente
Modelo universalista-redistributivo (Países escandinavos): através de
impostos diversos o governo provê serviços básicos a toda a população,
independente de inserção no mercado de trabalho.
Tendo em vista esses 3 modelos, cabe destacar que dificilmente uma
nação executa um modelo único, já que cada sociedade firma o padrão de bem-
estar esperado, de acordo com o nível de solidariedade/cidadania social,
podendo oferecer mais de um modelo simultâneo.
Outro aspecto de grande relevância é que mesmo quando o Governo é o
responsável por oferecer os serviços de saúde e tem as prerrogativas
econômicas para tal, nem sempre ele é o provedor dos serviços, pois há a
opção de compra de serviços privados.
É o financiamento o principal determinante da configuração dos Sistemas
Nacionais de Saúde.
3. Configuração das políticas de saúde brasileiras
No início do século (1808), o projeto de institucionalização do setor saúde
para regulação da prática médica coincide com a vinda da família Real para o
Brasil e a necessidade de organização mínima do reinado.
A preocupação econômica quanto à adequação dos produtos brasileiros
(basicamente cafeeiro e agro-exportador em geral) surgiu graças a represálias
externas aos produtos, por exigências de normas de higiene e segurança.
Nesse momento se inicia de forma incipiente: proteção e saneamento das
21
cidades, especialmente o controle dos portos; o controle e observação das
doenças e doentes; e a teorização acerca das doenças.
Com a Proclamação da República (1889), há um fortalecimento da
burguesia cafeeira, que pressiona pela organização das cidades, saneamento
dos portos, controle das epidemias (mão-de-obra assalariada precisava de
atenção). Em paralelo houve um esforço civilizatório a partir da necessidade
da construção de uma nacionalidade.
Com a Reforma na Saúde, de Oswaldo Cruz, surge o Código Sanitário
Brasileiro, que inclui campanha de Vacinação Obrigatória, desinfecção
obrigatória, quarentena e instaura a polícia sanitária. Neste contexto, a
Revolta da Vacina é conduzida por grupos sociais que resistiam à forma
impositiva da campanha.
Enquanto isso, trabalhadores se organizavam em um movimento
reivindicatório pela a assistência estatal à saúde, que não existia. Existiam
práticas privadas (médicos de família para burgueses) e filantrópicas (Santas
Casas).
Um segundo momento do movimento sanitarista surge entre as
décadas de 1910 e 1920, com ações voltadas para o saneamento rural e
combate a três endemias rurais (ancilostomíase, malária e Chagas). As doenças
do território nacional são vistas como razão para o atraso do país.
A saúde é colocada pelos sanitaristas como uma questão social e
política, um grande obstáculo à civilização. A Constituição da Liga Pró-
saneamento do Brasil e a criação do Deptº Nacional de Saúde Pública (1920)
instituem a autoridade nacional de política de saúde; consagram como principal
política o saneamento; com início de uma política de padrão centralizador no
governo federal.
A Saúde Pública da época tinha como objetivo principal a prevenção de
doenças e a promoção da saúde através de saneamento, educação sanitária,
vacinação, controle de epidemias.
Os movimentos de trabalhadores têm suas primeiras conquistas, como a
Lei Eloy Chaves (1923), que cria as Caixas de Aposentadorias e Pensões
22
(CAP's). Assistência à saúde nasce relacionada a um vínculo formal de
trabalho e para categorias específicas de produção.
Características:
• Finaciadas por empresas e administradas por empresas e trabalhadores.
• Estado não contribuía ou mesmo administrava.
• Seguro social com caráter altamente controlador dos segmentos de
trabalhadores dos setores essenciais à economia cafeeira no sentido de
disciplinar força de trabalho.
• O seguro estava restrito à condição de filiado ao seguro social.
• Os serviços prestados começaram desde então com a compra de
serviços privados, sob a forma de credenciamento médico.
• Consolidou-se como uma prática de caráter assistencialista.
Nos anos 1930, o Sistema Previdenciário brasileiro passa por profunda
reformulação, em meio a uma crise econômica mundial que afeta também a
economia da indústria cafeeira, o que se consagra como um marco na
conformação da proteção social brasileira
No governo de Getúlio Vargas, são consolidadas as leis trabalhistas, é
criado também o Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio e os Institutos de
Aposentadorias e Pensões (IAP's), que integram um sistema de previdência
social com a regulação do Estado. Ainda há a divisão por categorias
trabalhistas e a assistência à saúde se mantém vinculada ao trabalho.
Características da proposta:
• o Estado passa a ser controlador do sistema
• é cidadão aquele que se apresenta vinculado a uma das ocupações
definidas em lei - cidadania regulada;
• benefícios e serviços diferenciados por categorias e contribuições;
23
A medicina previdenciária é para aqueles incluídos no sistema produtivo
formal e reconhecido pelo Estado - mas nem todos os Institutos ofereciam esse
benefício.
Ainda nos anos 1930, a Saúde pública sofre mudanças com a criação do
Ministério da Educação e Saúde Pública (MESP) que passa por 3 ministros sem
objetivos claros mas, em seguida, o ministro Gustavo Capanema propõe uma
Reforma, que é batizada com seu nome, que inclui:
• Criação das delegacias federais de saúde – território dividido em oito
regiões, governo federal implementa e supervisiona as ações de saúde
pública;
• Instituição das conferências nacionais de saúde – delegações de todos os
estados em um fórum nacional para discutir os temas da saúde pública;
• Criação dos serviços nacionais com objetivo de debelar surtos epidêmicos e
estabelecer métodos de controle e prevenção;
Nesta época (1934-45) há intenso trabalho normativo e de padronização. A
formação médica se altera com diferenciação entre os médicos clínicos e os
higienistas/sanitaristas.
Até meados da década de 1940, dois modelos com diferentes objetivos
definem trajetórias díspares: a Saúde Pública e a Medicina Previdenciária, o que
segmenta as ações de saúde.
No pós 2ª Guerra (a partir de 1945) se intensifica a industrialização e tem
início uma transição demográfica e epidemiológica. A saúde é tomada como um
bem de valor econômico – o investimento em ‘capital humano’ tornou-se
fundamental para o desenvolvimento e progresso das nações. Os Custos
econômicos das doenças é visto como obstáculo ao desenvolvimento dos
países.
É criado em 1953, o Ministério da Saúde, voltado para as questões da
saúde pública.
24
O sistema previdenciário cresce em volume de recursos, em aparato
institucional e em clientela a ser atendida, com compra de serviços privados,
(convênios-empresas).
Surge o grande hospital com múltiplas especialidades, dando início a era
do tecnicismo acompanhando a evolução do conhecimento científico e
biomédico.
Na década de 1960, no governo João Goulart houve uma proposta de lei
pela uniformização dos benefícios de saúde prestados aos trabalhadores pelos
institutos. Havia também presente na proposta uma idéia de concepção de uma
seguridade social - proteção mais abrangente para a população - proposta não
levada adiante.
Com o Golpe militar, houve alijamento dos trabalhadores e demais
segmentos da sociedade civil das decisões e centralização de poder. Ocorre
nesse período o fortalecimento do clientelismo.
Em 1966, os IAP’s são unificados com a criação do Instituto Nacional da
Previdência Social, que privilegia as práticas curativas e aprofunda o perfil
assistencialista. O setor médico cresce, ganha importância, assim como as
empresas médicas, que são contratadas pelo INPS para assistência ao
trabalhador. Há no período militar progressiva incorporação de novas categorias
profissionais (rurais (71), domésticas (72), autônomos (73) e aumenta a
demanda por serviços.
Pode-se notar um privilegiamento da assistência à saúde previdenciária,
prestada pelo INPS, em detrimento das práticas de saúde pública. A ênfase é na
prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada. Os gastos
com saúde aumentam, mas ainda não atendem às demandas da população. Ao
mesmo tempo que acentuam as desigualdades, avança-se no discurso
universalizante da cobertura do seguro social.
Na década de 1970, é criado o Instituto Nacional da Assistência
Médica e Previdência e Assistência Social (INAMPS), em um momento de
desequilíbrio financeiro devido aos altos gastos com saúde. As soluções
25
colocadas são o aumento da receita (algumas ações foram implementadas) ou
diminuição da despesa (mais cortes no setor saúde).
– Por que a crise?
• má aplicação dos recursos da Previdência;
• uso dos recursos em obras públicas;
• incorporação tecnológica e aumento dos custos do setor saúde;
• modelo hospitalocêntrico;
• privilegiamento dos serviços privados.
5. Reforma Sanitária
O MOVIMENTO REFORMISTA DA SAÚDE CRESCE AINDA DURANTE O
PERÍODO MILITAR...
O movimento reformista da saúde surge de movimentos sociais de
mulheres/mães, trabalhadores, religiosos e outros e se consolida como
“Movimento sanitário”, que reivindica:
– Universalização do acesso aos serviços de saúde;
– Equidade;
– Justiça Social;
– Democracia.
Semelhanças ao Welfare State europeu;
Disputa interna no movimento:
– Conservadores;
– Tecnoburocratas da Previdência;
– Trabalhadores e aposentados;
– Reformistas da saúde (pela unificação da saúde pública com as ações
curativas do INPS)
A VIII Conferência Nacional de Saúde (1986), que contou com 4 mil
delegados e representação dos movimentos sociais, sindicatos, igrejas,
associações profissionais e comunitárias teve como relatório final um
26
documento de referência para os debates que ocorreram na Assembléia
Nacional Constituinte (1988), formada pelos deputados eleitos em 1986 com a
tarefa de elaborar uma nova Constituição para o país.
A Revolução pela saúde tinha como requisito de base a concepção de
saúde como direito de cidadania, de todos (universal), participativa, e de
responsabilidade do Estado.
Após a VIII Conferência Nacional de Saúde (1986) formou-se a Comissão
Nacional da Reforma Sanitária, que atuou na formulação da nova Constituição
Federativa de 1988, a qual incluiu a Seguridade Social como uma articulação
e integração da saúde, previdência e assistência social, financiada por tributos a
serem pagos por toda a sociedade.
O capítulo constitucional da Seguridade Social orienta a criação de um
Sistema Único de Saúde a ser fundado em Legislação própria em até 6 meses.
6. Sistema Único de Saúde: proposta, projeto e processo em construção
O Sistema Único de Saúde - SUS vem sendo construído no Brasil através
de um árduo processo desenvolvido em vários níveis. Esse processo começou
em meados dos anos 70, quando um conjunto de professores e pesquisadores
da área de Medicina Preventiva e Saúde Pública identificaram uma série de
problemas e se interessaram em propor alternativas para seu enfrentamento e
solução.
O chamado “movimento sanitário” reuniu um conjunto heterogêneo de
lideranças e organizações sindicais, populares, associações de classe,
comunidades religiosas e outras entidades que lutavam pela democratização do
país e tinham como proposta a restauração do Estado de direito, isto é, um
Estado que garantisse as liberdades democráticas e assegurasse os direitos do
cidadão, entre os quais, o direito à saúde.
Inspirados em experiências internacionais voltadas para a saúde
(Inglaterra, Itália e outros), elaboraram propostas políticas de saúde que
indicavam a construção de um sistema de saúde de acesso universal,
27
descentralizado e regionalizado, que fosse controlado democraticamente
pela população organizada.
Desse modo, se esperava que as ações e serviços de saúde fossem
sendo cada vez mais orientados a atender as necessidades de saúde da
população, tanto o atendimento dos doentes, quanto a prevenção de doenças,
acidentes e outros agravos à saúde, e não mais ações fragmentadas
conduzidas pela previdência e pela saúde pública separadamente.
Com a Reforma Sanitária, a Saúde passou a ser entendida como um
direito social que não se pode negar a qualquer cidadão, e deve ser garantido
mediante políticas econômicas e sociais que contribuam para a melhoria da
qualidade de vida dos indivíduos e grupos, nas quais se inclui o acesso
universal, igualitário e equitativo a ações e serviços de prevenção de
doenças, promoção e recuperação da saúde.
A Carta Constitucional diz que as ações e serviços de saúde constituem o
Sistema Único de Saúde, de caráter universal e igualitário e a ser organizado
de forma descentralizada, com direção única em cada esfera de governo
(Federal, Estadual e Municipal), para garantir o atendimento integral às
necessidades de saúde e contando, ainda, com a participação da comunidade
em sua gestão e controle. A descentralização da gestão, a integralidade do
cuidado à saúde e a participação social são, assim, as diretrizes estratégicas
para o processo de construção do SUS, às quais, se acrescenta a
regionalização, hierarquização e integração, princípios que apontam como
deve ser a organização do processo de prestação de ações e serviços.
Então, a partir do final dos anos 80 e durante toda a década de 90,
começou a se desenvolver um processo de mudanças político-institucionais, no
Ministério da Saúde, nas Secretarias de Saúde dos Estados e nas Secretarias
municipais de saúde.
Durante a década de 90, ocorreu um grande “desfinanciamento” do
SUS, com redução significativa do volume de recursos financeiros empregados
no processo de construção do sistema, somente retomado, aos poucos, a partir
da criação da CPMF (Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira).
28
Só agora, nos últimos anos da década de 90, é que começa a
estabilização do financiamento com a aprovação de uma Emenda Constitucional
(a EC 29) que define os percentuais que cada nível de Governo deve garantir
para o financiamento das ações de saúde.
Para enfrentar essa crise no financiamento, adotou-se como estratégia
central para a construção do SUS, a “municipalização das ações e serviços
de saúde”, principalmente a partir de 1993. Essa estratégia foi reafirmada e
intensificada, adotando como eixo da política de saúde, a implementação, em
larga escala, dos Programas de Saúde da Família, ao lado de outras iniciativas
visando o desenvolvimento gerencial e organizacional do SUS.
Desse modo, vem se desenvolvendo um complexo e heterogêneo
processo de mudanças na gestão, no financiamento e na organização das
unidades de prestação de serviços (postos e centros de saúde, ambulatórios,
laboratórios e hospitais) em todo o país.
Se retoma, além das preocupações com o financiamento e gestão a
preocupação com o construção de um novo “modelo de atenção à saúde” que
concretize os princípios do SUS, e fortaleça o “controle social” sobre a gestão
do sistema.
O princípio fundamental que articula o conjunto de leis e normas
que constituem a bases jurídica da política de saúde e do processo de
organização do SUS no Brasil hoje, está exposto hoje nos artigos 196 a
200 da Constituição Federal (1998) e nas Leis Orgânicas da Saúde (Lei nº
8.080/1990 e Lei nº 8.142/1990).
29
Princípios norteadores do Sistema Único de Saúde
A universalidade é um princípio finalístico, ou seja, é um ideal a ser
alcançado, indicando, assim, uma das características do sistema que se
pretende construir e um caminho para sua construção. Afinal, para que o SUS
venha ser universal é preciso se desencadear um processo de
universalização, isto é, um processo de extensão de cobertura dos serviços de
modo que venham, paulatinamente, a se tornar acessíveis a toda a população.
A noção de equidade diz respeito à necessidade de se “tratar
desigualmente os desiguais” de forma a se alcançar a igualdade de
oportunidades de sobrevivência, de desenvolvimento pessoal e social entre os
membros de uma dada sociedade.
O ponto de partida da noção de equidade é o reconhecimento da
desigualdade entre as pessoas e os grupos sociais, e o reconhecimento de que
muitas dessas desigualdades são injustas e devem ser superadas. Em saúde,
as desigualdades sociais se apresentam como desigualdades nas formas do
adoecer e de morrer, reconhecendo-se a possibilidade de redução dessas
desigualdades, para se garantir condições de vida e saúde mais iguais para
todos.
O princípio da equidade está voltado para dois aspectos do processo de
reforma do sistema de saúde:
A reorientação do fluxo de investimentos para o desenvolvimento dos serviços
nas várias regiões, estados e municípios, e
A reorientação das ações a serem realizadas, de acordo com o perfil de
necessidades e problemas da população usuária. Aqui a busca de equidade se
articula, dinamicamente com outro princípio do SUS, qual seja, a integralidade
do cuidado à saúde.
A noção de integralidade diz respeito às várias ações possíveis para a
promoção da saúde, prevenção de riscos e agravos e assistência a doentes, que
30
precisam organizar o conjunto de práticas que vem sendo desenvolvidas para o
enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de saúde.
Um modelo “integral”, portanto, é aquele que dispõe de estabelecimentos,
unidades de prestação de serviços, pessoal capacitado e recursos necessários
à produção de ações de saúde que vão desde as ações inespecíficas de
promoção da saúde em grupos populacionais definidos, às ações específicas de
vigilância ambiental, sanitária e epidemiológica dirigidas ao controle de riscos e
danos, até ações de assistência e recuperação de indivíduos enfermos, sejam
ações para a detecção precoce de doenças, sejam ações de diagnóstico,
tratamento e reabilitação.
A descentralização da gestão do sistema implica transferência de poder
de decisão sobre a política de saúde do nível federal (MS) para os estados (SES)
e municípios (SMS). Esta transferência ocorre a partir da redefinição das funções
e responsabilidades de cada nível de governo com relação à condução político-
administrativa do sistema de saúde em seu respectivo território (nacional,
estadual, municipal), com a transferência, ao mesmo tempo, de recursos
financeiros, humanos e materiais para o controle das instâncias governamentais
correspondentes.
A regionalização e a hierarquização dos serviços, dizem respeito à
forma de organização dos estabelecimentos (unidades de unidades) entre si e
com a população usuárias.
A regionalização dos serviços implica a delimitação de uma base
territorial para o sistema de saúde, que leva em conta a divisão político-
administrativa do país, mas também contempla a delimitação de espaços
territoriais específicos para a organização das ações de saúde, sub-divisões ou
agregações do espaço político-administrativo.
A hierarquização dos serviços, por sua vez, diz respeito à possibilidade
de organização das unidades segundo grau de complexidade tecnológica dos
serviços, isto é, o estabelecimento de uma rede que articula as unidades mais
simples às unidades mais complexas, através de um sistema de referência e
contra-referência de usuários e de informações.
31
A integração entre as ações promocionais, preventivas e curativas diz
respeito à possibilidade de se estabelecer um perfil de oferta de ações e
serviços do sistema que contemple as várias alternativas de intervenção sobre
os problemas de saúde em vários planos de sua “história (natural) social”,
abarcando intervenções sobre condições de vida, riscos e danos à saúde.
A Lei Orgânica de Saúde - LOS - é o conjunto de duas leis editadas
(Lei n.º 8080/90 e Lei n.º 8.142/90) para dar cumprimento ao mandamento
constitucional de disciplinar legalmente a proteção e a defesa da saúde.
São leis nacionais que têm o caráter de norma geral, contém diretrizes e os
limites que devem ser respeitados pela União, pelos Estados e pelos Municípios
ao elaborarem suas próprias normas para garantirem - em seus respectivos
territórios - o direito à saúde para seus povos.
Na Lei Orgânica da Saúde (Lei n.º 8080/90) observamos que a
descentralização político-administrativa é enfatizada na forma da
municipalização dos serviços e ações de saúde, que significa redistribuição de
poder, competências e recursos em direção aos municípios.
A Lei n.º 8.142/90 dispõe sobre a participação da comunidade na gestão
do SUS e condicionou o recebimento de recursos financeiros à existência de
Conselho Municipal de Saúde funcionando de acordo com a legislação.
NOTA IMPORTANTE
O Sistema Único de Saúde - SUS - foi criado pela Lei Orgânica da Saúde com a finalidade de alterar a
situação de desigualdade na assistência à Saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público
a qualquer cidadão, sendo proibidas cobranças de dinheiro sob qualquer pretexto.
Do Sistema Único de Saúde fazem parte os centros e postos de saúde, hospitais - incluindo os
universitários, laboratórios, hemocentros (bancos de sangue), além de fundações e institutos de pesquisa,
como a FIOCRUZ e o Instituto Vital Brazil.
Através do Sistema Único de Saúde, todos os cidadãos têm direito a consultas, exames, internações e
tratamentos nas Unidades de Saúde vinculadas ao SUS, sejam públicas (da esfera municipal, estadual e
federal), quanto as privadas, contratadas pelo Gestor público de saúde.
O SUS é destinado a todos os cidadãos e é financiado com recursos arrecadados através de impostos e
contribuições sociais pagos pela população e compõem os recursos do governo federal, estadual e
municipal.
32
Normas Operacionais Básicas do SUS
Enquanto a Lei cria o SUS, as Normas dão definições, estratégias e
operacionalizam o seu funcionamento com vistas à descentralização do sistema:
– NOB 1991: normaliza mecanismos de financiamento do SUS como
repasse, acompanhamento, controle e avaliação dos recursos
financeiros do INAMPS para os municípios e/ou estados e cria
mecanismos de incentivo a descentralização;
– NOB 1992: estimula também a descentralização, porém recupera
a importância da democracia, autonomia, transparência e controle
social;
– NOB 1993: redefine papéis e estabelece novas relações entre as
três esferas de governo e dá autonomia proporcional à capacidade
de gestão; e
– NOB 1996: consolida o pleno exercício municipal do SUS e
redefine as responsabilidades dos Estados, do Distrito Federal e
da União.
Por meio das NOBs, foi promovida uma ampla descentralização da
gestão do SUS para estados e municípios. A NOB 96 foi um importante passo
na descentralização da gestão da assistência à saúde, redefinindo os papéis
dos estados e municípios, em especial no tocante à questão de comando único
e na ampliação das transferências fundo-a-fundo, em substituição ao
pagamento direto aos prestadores. As principais inovações foram:
• implantação de valor per capita para financiamento das ações de atenção
básica (PAB) - reversão da lógica de alocação de recursos e aumento da
eqüidade;
• PACS e PSF - estratégias de mudança do modelo assistencial e
estruturação da atenção à saúde.
• Programação Pactuada e Integrada (PPI) - instrumento de organização
do sistema.
33
Norma Operacional de Assistência à Saúde 2001-2002
• Visa o aperfeiçoamento do SUS;
• Colaborar para o sucesso da descentralização;
• Ampliar a responsabilidade dos municípios na Atenção Básica
• Atualiza e revitaliza conceitos básicos do SUS como regionalização,
equidade e hierarquização
Pacto pela Saúde 2006
Responde aos desafios atuais da gestão e da organização do SUS em 3
dimensões:
• Pacto pela Vida
• Pacto em Defesa do SUS
• Pacto de Gestão
Pacto pela Vida
Ca de Mama e
Colo do Útero
Saúde do Idoso
Promoção da Saúde
Doenças emergentes e endemias
Mortalidade Infantil e materna
Fortalecimento da
At. Básica
Pacto pela Vida
34
Compromisso entre gestores em torno de algumas prioridades sanitárias, com
foco em resultados. São prioridades:
• Saúde do Idoso
• Controle do câncer de colo de útero e de mama
• Redução da mortalidade infantil e materna
• Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes
• Promoção da saúde
• Fortalecimento da Atenção Básica
• Regulação da Atenção e Regulação Assistencial
Pacto em defesa do SUS
Compromisso entre gestores com os princípios fundamentais do SUS,
qualificando e assegurando o sistema como política pública.
Garantia de financiamento
Defesa dos princípios do
SUS
Carta dos direitos dos usuários
Saúde como um direito
Promoção da cidadania
Repolitização da Saúde
Pacto em Defesa do SUS
35
Pacto de Gestão
Estabelece as diretrizes para a gestão do sistema de saúde e define as
responsabilidades e atribuições de cada instância gestora.
• Regionalização como eixo estruturante
• Processo de planejamento articulado e solidário entre as três esferas
• Redefinição dos instrumentos de gestão
• PPI realizada a partir da atenção básica, integrada com a vigilância em
saúde
• Fortalecimento da participação e do controle social
• Financiamento tripartite com critérios de equidade, priorizando as
transferências fundo a fundo
Educação na Saúde
Gestão do Trabalho
Participação e Controle Social
Regulação
Planejamento
Financiamento
Descentralização Regionalização
Pacto de Gestão
36
Financiamento(Port.GM/MS 204 de 29 de janeiro de 2007)
Teve como principal mudança, o financiamento de custeio com recursos
federais organizados e transferidos em 5 blocos, proporcionando maior
autonomia aos gestores para a alocação dos recursos.
Blocos de Financiamento:
1. Atenção Básica
2. Atenção de Média e alta Complexidade
3. Vigilância em saúde
4. Assistência Farmacêutica
5. Gestão do SUS
Os recursos poderão ser utilizados livremente dentro de cada bloco, com
exceção da Assistência Farmacêutica
O bloco de financiamento de Gestão do SUS é constituído de dois
componentes:
I. Qualificação da Gestão do SUS
II. Implantação de Ações e Serviços de Saúde
Os recursos referentes ao componente para Qualificação do Bloco de Gestão
serão liberados mediante a adesão ao Pacto, por meio da Assinatura do Termo
de Compromisso
Termo de Compromisso de Gestão
Instrumento de formalização do Pacto
• É a declaração pública dos compromissos assumidos pelo gestor perante
os outros gestores e a população sob sua responsabilidade
• O Estado aprovou seu Termo de compromisso frente ao Conselho
Estadual de saúde em plenária de junho/2007
• Deve ser construído num processo de negociação e apoio entre os entes
federados
Substitui o atual processo de habilitação
37
Contém as responsabilidades e atribuições de cada gestor.
7 eixos:
1. Responsabilidades Gerais da gestão do SUS
2. Regionalização
3. Planejamento e Programação
4. Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria
5. Gestão do Trabalho
6. Educação na Saúde
7. Participação e Controle Social
AVANÇO: Permite ao município assumir suas responsabilidades de acordo com
seus limites, através de compromissos pactuados.
Outros Avanços:
• Diminui competências concorrentes, redefinindo responsabilidades de
cada instância gestora
• Reforça o movimento da gestão pública por resultados
• Fortalece a gestão compartilhada e o controle social
• Proporciona maior autonomia dos gestores na definição das prioridades
Desafios
• Incorporação das mudanças propostas no dia-a-dia da gestão do sistema
• Construção Coletiva
• Não ser meramente burocrático
• Monitoramento permanente do processo (metas, prazos)
38
DEBATES ATUAIS SOBRE O SUS:
• Universalização excludente
• Incorporação tecnológica
• Financiamento precário
• Acesso aos medicamentos (Genéricos, Farmácia Popular, Farmácia
Básica)
• Ressarcimento do SUS pelas empresas que têm usuários realizando
tratamento no SUS
7. Universalização excludente
Com os altos custos do financiamento do setor saúde e a universalização
do acesso aos serviços prestados nasce um grande impasse no SUS: a finitude
dos recursos frente à demanda crescente da população.
Os elevados custos se devem não só as sistemáticas incorporações de
avanços tecnológicos na saúde, mas também a quase ausência de serviços
públicos próprios, já que a assistência à saúde era realizada pela Previdência
através de contratação de empresas médicas privadas.
Eis que se coloca um desafio: como atender a totalidade da população mediante
a ínfima rede de serviços estabelecida até o início da década de 1990 e a partir
de recursos públicos?
39
Aos poucos o SUS se estrutura e aumenta o tamanho de sua rede de
serviços e a prestação de serviços de saúde, mas a qualidade destes serviços
ainda é bastante questionada pela parte da população que tem acesso aos
serviços privados e assim pode compará-los.
A universalização garantida constitucionalmente e através das leis do
SUS (8.080 e 8.142/ 1990) na prática é comprometida pela capacidade dos
serviços que pouco se ampliou, sobretudo na média e alta complexidade.
As filas de espera, o fechamentos de unidades de emergência e
maternidades, muito têm assustado trabalhadores de todo o país, que excluem-
se do SUS pela reivindicação de planos de saúde corporativos, assim como a
sociedade com médio e alto poder aquisitivo que exclui-se do SUS através dos
planos individuais e familiares.
Afinal, o SUS é de quem?
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