Apresentação do PowerPoint - CBCSP · PDF fileTrauma penetrante - Ferimento por...

PROF. DR. NELSON SAADE SUPERVISOR PS NEURO EMERGÊNCIAS FCMSCSP

COORDENADOR DEPARTAMENTO TRAUMA E TERAPIA INTENSIVA SBN

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

TRAUMA RAQUIMEDULAR CERVICAL

CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL DO CAPÍTULO DE

SÃO PAULO DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES

DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO

INTRODUÇÃO

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES

AVALIAÇÃO

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO

TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

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• LESÕES DIFUSAS - Lesão axonial difusa

- Tumefação cerebral

- Hemorragia subaracnóidea traumática

• LESÕES FOCAIS - Contusão cerebral

- Hematoma intra-parenquimatoso

- Hematoma epidural

- Hematoma subdural

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• Avaliação neurológica

• História

- Idade

- Mecanismo do trauma

- Sintomas associados

- Tempo decorrido

- Intoxicação exógena

- Doenças associadas

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• Mecanismo do trauma

Trauma fechado

- Alta velocidade ( ac. automobilístico)

- Baixa velocidade ( queda, agressão )

Trauma penetrante

- Ferimento por projétil de arma de fogo

- Outros ferimentos penetrantes

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• Inspeção

- Escalpe (FCC, escoriações, hematoma subgaleal)

- Crânio ( deformidades,sinais do Guaxinim e de Battle)

- Fístulas (otoliquorréia, rinoliquorréia)

- Otorragia, hemotímpano

- Lesões de nervos cranianos

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• Inspeção

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• Sinal do guaxinim (fratura de base do crânio)

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• Sinal de Battle (fratura de base do crânio)

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Paralisia facial periférica – Fratura transversal temporal

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• Escala de Coma de Glasgow

• Resposta Motora

• Resposta Verbal

• Abertura Ocular

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• Resposta Motora

Obedece ordens 6

Localiza estímulo 5

Flexão inespecífica 4

Decorticação 3

Descerebração 2

Ausente 1

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• Resposta verbal

Consciente orientado 5

Desorientado 4

Palavras desconexas 3

Sons incompreensíveis 2

Ausente 1

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• Abertura Ocular

Espontânea 4

Solicitação verbal 3

Estímulo doloroso 2

Ausente 1

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• Exame pupilar

- Formato (opacidade, cirurgia)

- Simetria (trauma direto,D.M. )

- Fotorreatividade (prótese,amaurose)

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• Exame pupilar - Anisocoria

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Tamanho da pupila Fotoreatividade Interpretação

Midríase unilateral Ausente ou mínima Compressão do III devido

herniação tentorial

Midríase bilateral Ausente ou mínima Perfusão cerebral inadeq.

Por compressão bilat. III

Midríase unilateral ou igual Reação cruzada

(Marcus-Gunn)

Lesão do nervo óptico

Miótica bilateral Pode ser difícil determinar Drogas (opíaceos),lesão

Pontina,encefalop.metab.

Miótica unilateral Preservada Lesão simpática (bainha

carotídea )

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• Diagnóstico

• Radiografia simples de crânio

• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

• Ressonância magnética

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• Radiografia simples de crânio

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• Tomografia computadorizada

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• Tomografia computadorizada

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• Ressonância magnética

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• Tratamento

• T.C.E. > causa de mortalidade no trauma multissistêmico

• Pac. T.C.E inconsciente P.I.C em 40%

• PIC 50% óbitos

• Tratamento efetivo da H.I.C. mortalidade

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• Tratamento

• Medidas iniciais

• Atendimento pré-hospitalar adequado

• Transferência pra centros de referência

• Evitar lesões secundárias(hipóxia/hipotensão)

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• Tratamento

• Medidas iniciais

• I.O.T./I.N.T. quando E.C.Gl < 9

• Evitar hipoxemia < 90% saturacão

• Evitar hiperventilação profilática

• Manter PCo2 33-37 mmhg

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• Tratamento

• Medidas iniciais

• Acesso venoso para reposição volêmica

• Evitar hipotensão PAS < 90 mmHg

• Manter PPC 60-70mmHg

• Solução cristalóide isotônica/Sol hipertônica

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• Tratamento

• Medidas iniciais

• Posicionamento dec. 30º / posição neutra

• Evitar hipo/hiperglicemia

• Distúrbios hidroeletrolíticos ( hiponatremia )

• Evitar / tratar hipertermia

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• Monitoração multimodal

• Pressão intracraniana

• Temperatura cerebral

• Fluxo sanguíneo cerebral

• Pressão parcial de oxigênio no tecido cerebral

• Pressão de perfusão cerebral

• Doppler transcraniano

• Microdiálise

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• Tratamento

Medidas específicas

• Hiperventilação

• Evitar uso profilático

• Moderada 30-35 mmHg ( evitar P.P.C. )

• Melhora do edema hiperêmico

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• Tratamento

Medidas específicas

• Uso de solução hipertônica

• Solução salina hipertônica 7,5%

• T.C.E. grave com H.I.C.

• Evita hipotensão PAS > ou= 90mmHg, melhora P.P.C.

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• Tratamento

Medidas específicas

• Uso de barbitúricos

• Grau de evidência como diretriz

• 10-15% T.C.E. graves tem HIC refratária

• Coma barbitúrico em pacientes hemodinamicamente estáveis

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• Tratamento

Medidas específicas

• Uso de anticonvulsivantes

• Não recomendado para profilaxia de crises tardias

• Indicado para prevenção de crises precoces ( até 7d)

• Frequência 4-25% fatores de risco: hematomas,contusão

cortical, afundamento de crânio, lesão penetrante,E.C.Gl <10

• Fenitoína e carbamazepina

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• Tratamento

Medidas específicas

• Hipotermia

• Hipotermia moderada 32-33 graus celsius

• Proteção cerebral, T.C.E graves

• Complicações: sepsis, arritmias

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• Tratamento

Medidas específicas

• Uso de esteróides

• Contra-indicado no tratamento de T.C.E.

• Maior incidência de hemorragias e infecções

• Sem benefício, independente do tipo ou dose

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• Hematoma epidural

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• Hematoma epidural

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• Hematoma epidural

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• Hematoma epidural

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• Hematoma sub-dural agudo

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• Hematoma subdural agudo

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• Hematoma subdural agudo

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

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• 3 a 25% das lesões medulares ocorrem após

trauma multissistêmico

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Dis t r ibuiç ão per c en t ual da

et io l o g ia do t r auma

45

22

14

145 Acidente automobilístico

Quedas

Esportes

Violência/Armas de fogo

Outros

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Prancha Longa

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Dor ou rigidez

Presença de déficit neurológico

Alteração do nível de consciência

Evidência de uso de drogas ou intoxicação

Outros traumas com mecanismo de distração

Critérios de Imobilização

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- Dor: cefaléia occipital,lombalgia,dor sacral

e mandibular

- Desconforto

- Aumento da PIC

- Escaras

- Risco de broncoaspiração

Complicações da imobilização

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Escala de Frankel

ASIA (American Spine Injury Association)

Índice motor de neurotrauma de Lucas e Ducker

Escala Sunnybrook

Escala de Botsford

Escala de Yale

Escala de NASCIS

IMSOP

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-

Avaliação - Força muscular (M.R.C )

Grau 0 - plegia ausência de tônus muscular

Grau 1 - tônus muscular presente

Grau 2 - movimentação no plano

Grau 3 - vence a gravidade sem resistência

Grau 4 - vence a gravidade contra resistência

Grau 5 – força muscular normal

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Avaliação - Sensibilidade

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-

Escala ASIA ( modificada de Frankel)

A- Completa: Perda função motora /sensibilidade inclusive segm S4/S5

B- Incompleta: Apenas sensibilidade preservada abaixo do nível neurológico até segm. S4/S5

C- Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico

força muscular < grau 3

D- Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico

força muscular > ou = à 3

E- Normal: Funções motora e sensibilidade sem alterações

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-

Mecanismos de trauma

Flexão

Extensão

Compressão axial

Rotação

Misto

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Critérios de instabilidade

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Mecanismo de lesão

Lesão primária - ferimentos penetrantes

- fraturas

- compressões

- S.C.I.W.O.R.A

Lesão secundária - lesão vascular

- hipoperfusão

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Diagnóstico radiológico

Radiografia simples ( AP, perfil, transoral)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Ressonância magnética

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Radiografia simples

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Radiografia simples

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

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Tomografia computadorizada

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Ressonância Magnética

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

• Tratamento

• Clínico - imobilização

- medicamentoso

• Cirúrgico - descompressão

- fixação

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• Retirada colar

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

• Retirada colar

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

• Retirada colar

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

• Retirada colar

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

• Tratamento medicamentoso

• NASCIS I, II e III

3 a 8 horas 30 mg/kg do peso corporal em “bolus”

5,4 mg/kg/h nas próximas 48 horas

• Gangliosídeo GM 1

300mg inicial e 100 mg/d por 56 dias após metilprednisolona

• Mesilato de tirilazade

• Naloxone

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

• Tratamento cirúrgico

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

• Tratamento cirúrgico

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

• Tratamento cirúrgico

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