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25/05/2011
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Atualidades em TerapiaNutricional
Ana Lúcia Ribeiro Salomon Zaban
Terapia Nutricional
• Administração de produtos não orais para substituir ou suplementar.
(August et al, 2005)
• Terapia Nutricional Enteral
• Terapia Nutricional Parenteral
Ana Lúcia R Salomon Zaban
Ana Lúcia R Salomon Zaban
Atualidades em TN
• ESPEN, 2006 e 2009 – www.espen.org
• ASPEN, 2009 e 2010 –www.nutritioncare.org
• SBNPE – DITEN
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Níveis de Evidência
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Nível Evidência Requerimento Graus Recomendação
ASPEN ESPEN
Ia I Meta-análise de ECR/ > 2 ECR ↓α ↓β A A
Ib Ao menos 1 ECR / 1 ECR ↓α ↓β B
IIa II ≥ 1 EC bem delineado s/R / ↑α↑β C
BIIb Outro QExp bem delineado
III Descritivos ñ Exp bem delineado / contemporâneos ñ R
D
IV Op. Espec, exp Clín / históricos ñ R E C
V Série de casos, estudos ñ C e Op. Esp.
Terapia Nutricional Enteral
• Conjunto de procedimentos terapêuticospara manutenção ou recuperação do estadonutricional do paciente por meio de nutriçãoenteral (NE).
• NE – alimentos para fins especiais, para usopor sondas ou via oral, utilizado parasubstituir ou complementar VO.
(ANVISA, 2000 – Resolução RDC 63)
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Terapia de Nutrição Enteral
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• Todas as formas de suporte nutricional queimplicam o uso de alimentos para fins especiaiscom finalidade terapêutica, independentementeda via de administração.
(ESPEN)
Vias de Administração
• VO – S.O.• Sondas - SNG
SNE• Estomias - GT – PEG
JT – PEJ
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Fórmulas
• Nutricionalmente completas• Incompletas• Padrão – fibras, glúten, lactose• Especializadas - Imunomod
HCHP – hidrol / AALHL
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Nutrição Parenteral
• Consiste na administração de todos osnutrientes necessários para a sobrevida poroutras vias que não o trato gastrintestinal.
• Solução ou emulsão, composta basicamente deCHO, AA, LIP, vitaminas e minerais, estéril eapirogênica, acondicionada em recipiente de vidroou plástico, destinada à administração intravenosaem pacientes desnutridos ou não, em regimehospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando asíntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ousistemas. – Portaria SVS 272/98
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Vias de Administração
• NPP
• NPC ou NPT
Estado Nutricional
• 1º passo na prescrição de TN(Port 272/98 e RDC 63/00)
• ESPEN - PPR > 10-15% - 6m (<90% PI) * SACASG = C / NRS ≥ 3 - PPR
Ingestão CF – AVDInjúria
Alb < 3.0 g/dL
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Desnutrição
• ↓ QOL, ↓ CF – PALIAÇÃO (EN)• ↑ reações adv. / ↓ resposta tto.
• ↑ morbimortalidade, TPH, custos – DESFECHOS• + Mortalidade 6m, VM.(Gassul et al,1984; Detsky et al,1987; Buzby et al, 1988; Arnaud-
Battandier et al,1999; Planas et al,2007; Russell, 2007)
• RN na comunidade: ↑ demanda recursos.(Russell, 2007)
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Indicações TNE
• NE preferencial NP (B) - ↓ TPH, custo, inf.• Evitar NP qdo tolerância NE (meta) (A);• Início precoce Pancreatite - ↓ íleo (D) (C).
• Incapacidade VO 7d (3d)• VO < 60% 10d – supl. (C)(E) NP (C)• DNG
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Contra Indicações TNE
• Obstrução intestinal / íleo;• Má absorção;
• Múltiplas fístulas – débito• Choque;
• Isquemia intestinal.
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Contra Indicações TNP
• Hipovolemia• Choque Séptico
• Edema agudo de pulmão• Anúria sem diálise
• Distúrbios eletrolíticos• Pacientes terminais
Diretrizes Gerais
• VO insuficiente → S.O. (A) → SNG (C) → SNE (C)
• Via acesso: Gástrica → baixa> 4 sem: PEG (C) (ESPEN)
• Req ε → E.N. e doença → Hiperalim.!!!ε = 25 – 30 kcal/kg
ε = 30 – 35 kcal/kg (C)ε = 11 – 14 kcal/kg (E) (ASPEN)
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Diretrizes Gerais
• Req PTN – DN = 1,2 – 1,5 g/kg (C) (ESPEN)
1,2 – 2,0 g/kgOB ≥ 2,0 g/kg (E) (ASPEN)
Demais: 1,0 g/kg
• ASPEN/10 – Não fazer restrição PTN paraevitar ou retardar diálise (C) - AVALIAR
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Programa para Melhor Recuperação após Cirurgia – dor, anestesia, CHO
• Jejum pré-op 24 desnecessário > pctes. Semrisco asp – líqs claros 2h pré, sól 6h (A)
• Carga pré-op CHO (12,5%) > pctes: ↓ RPI,preserva MM (B)
Jejuns Prolongados
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• Em geral, interrupção ingestão desnecessária (A)– tolerância e tipo CG (C);
• Ingestão líqs claros pode ser iniciada horas PO >pctes ressecção cólon (A);
• Ingestão inadequada > 14 d → ↑ mortalidade (Ib)Previsão jj > 7d periop → NE.VO <60% 10d (C) → Req < 60% → + NP (C)
• DNG: TNE periop, mesmo adiam. CG (A). Pref.NE (A)
Pós-operatório
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• PO CgGI – VO ou NE precoce (A)• Anastomose proximal – NE distal (B)
• NE precoce qdo VO inviável:- CA cab/pesc ou GI (A) – cicatriz e sepse;- Trauma severo (A) – FMO;- DN evidente no periop (A);- Ingestão oral < 60% + 10 d.
Pós-operatório
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• RG < 500 ml s/ sinais – manter NE (B) (ASPEN)
• Tolerância: dor abd;distensão;
exame físico;flatos/eliminações;Rx abd (E)
Volume Residual Gástrico
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• Não suspender NE (E)
• Avaliar etiologia:- Medicamentos hiperosmolares;
- Ab amplo espectro;- Colite pseudomembranosa;- Outra infecção. (E)
Diarréia
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• UTI – sem necessidade RHA+ ou evidência passagem flatos/elim para NE (B)
• Eforços para 1ª sem → 50-65% req (C)• Protocolos TN aumentam alcance Req (C)• NE precoce: ↓ infecção NP (C) – Def.
• NP antes 7d → só DNG (C) (ASPEN)
Diretrizes Gerais
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• Padrão: > pctes (C/E), exceto Complicações he-, EH (C/E): +AACR, ñ hP (A/C)
• Fibras: Solúveis – diarréia PO, UTI (C)Insolúveis / Mix – evitar UTI (C)
Obstrução intestinal
Fórmulas
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Imunomoduladores
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• Modulação nutricional:- Nutrição precoce;- Oferta adequada nutrientes;- Controle glicêmico.
• NE precoce: ↓ severidade doença↓ complicações e ↓ TPHMelhora prognóstico
Imunomoduladores
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• CA – pré-op CgAbd – 5-7 indep RN (A)S.O. 3x/d - ↓ morbimortalidade, TPH;
• CG eletivas TGI (A/A)• RNG, Trauma, Queimadura (A):
sempre que possível iniciar pré-op (A) e manter 5-7 d PO (C)
• Sepse Leve x Grave (B) – APACHE II• Transplante – Sem evidência!!!
• Supressores mielóides → disp. Arg• Arg – céls rápida replicação – céls T• Arg → ON - síntese PTN hepática
↓ tônus muscular
vasodilatação↓ cresc. Bact. e Tu
Arginina
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• RNA e DNA;• Proliferação linfocitária;• Função do Timo.
↑ CLT
Nucleotídeos
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• Modulação Membrana → alternativosbiológicos menos ativos Pg e Lt
• Regulação expressão - NFκBICAM-1E-selectina
• Estabilização miocárdio, ↓ arritmias, ↓ARDS (VM, TPH e FMO) e sepse
EPA e DHA
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Glutamina
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• GSH
• Função imune – GALT, MALT
• Retenção N
• Considerar Queim, Trauma e UTI (B) - ↓ TPH.
• Se fórmula +, não adicionar
Imunomoduladores
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• Ótimo benefício terapêutico → 50-65% ReqDose-dependente
• Pctes Críticos intol. > 700 ml NE/d – Não (B)
• Benefício > 2500 ml / 3 d
Terapia Adjuvante
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• Probióticos crescimento patógenos;adesão invasivos;toxinas patogênicas;barreira mucosa;
modulação + RI hospedeiro.
Probióticos
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• Melhor resposta clínica (↓ infecções):- transplante;- CG Abdominal;- Trauma. (C)
- Demais: sem recomendações(ASPEN)
Antioxidantes
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• Combinação de Vits e Elem Traço (Se, Cu, Zn) deve ser dada pctes UTI em TN (B)
• Queimados, Trauma e VM - ↓ mort. (f rim)
(ASPEN)
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Diretrizes em Nutrição Parenteral
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• Pctes ñ VO 3 d → NP 24-48 h s/ tol NE (C)• NE ñ Req 2 d → + NP (C)
• ↑ Infecção – HiperGli → quimiotaxianeutrófilos e fagocitose
• Evitar para prevenir infecções (B) – 110-150 (E)
• Maior Inc HipoGli severa – controle restrito (A)(ESPEN)
Acessos em NP
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• Central: requerido para ↑ Osm → Neces. (C)• NPP: Osm ≤ 850 mOsm/L (C) – 7-10 d• NPP ñ Req → NPC (C)• Osm = ____ g AA x 10 = _____
____ kcal Gli x 1,5 =_____ Σ / VF____ kcal Lip x 0,15=____
Eletrólitos = 200(ESPEN)
Fórmulas
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• NP deve ser administrada como 3:1 (B)• N poupado qdo todos os componentes adm
simultaneamente 24 h (A)
• ε calorimetria indireta (B) → 25 kcal/kg eevoluir Req 2-3 d(C) (ESPEN)
• ASPEN: meta inicial 80% (B) → 100% (E)RI, VM, TPH, morbidade
Nutrientes - Glicose
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• Gli Monoidratada x Anidra• Mín CHO: 2,0 g/kg/d (100-120 g/d) (B)• Por que é comum HiperGli em trauma? • Tx máx Ox: 4-7 mg/kg/min → < 5 (ESPEN)
• TIG = g Gli x 1000 = x / 1.440Peso (kg)
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• LIP devem fazer parte NPT → AGE (B)• 1,0-2,0 g/kg/d → 0,7 – 1,5 g/kg/d em 12-24h (B)
(ESPEN)
• 1ª sem. UTI → se NPT → s/ óleo soja (D) – inf,VM e TPH → CHO!! (ASPEN)
• ω - 3: + sobrevida, tx infecções, req Ab, TPH –0,1 – 0,2 g/kg/d e status Aox
(Antebi et al, 2004; Heller et al,2006)
Nutrientes - Lipídios Nutrientes - Aminoácidos
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• 1,3 – 1,5 g/kg PI/d em conjunto comfornecimento adequado ε
• Em UTI a solução deve conter 0,2-0,4 g/kgde L-Gln x Ala-Gln (A). ASPEN: 0,5 g/kg -↓infecções, TPH e mortalidade (C)
• MM → AF(ESPEN)
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Vitaminas e minerais
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• Todas as prescrições devem incluir umadose diária de vitaminas e elementos traço(C) (ESPEN)
• Prescrição separada• Eletrólitos: monitoramento plasmático• UTI, QUEIM, TRS
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Oligoelementos Recomendaçãodiária*
Produto 1(1 amp-2 ml)
Cromo 10 – 15 mcg 20 mcg
Cobre 0,3-0,5 mg 1,6 mg
Zinco 2,5-5 mg 5 mg
Selênio 20-60 mcg Não contém
Molibdênio 20 mcg Não contém
Manganês 0,2 – 0,3 mg 800 mcg
Iodo 100 mcg Não contém
Fluor 1 mg Não contém
Produto 2
Ferro 1 – 1,2 mg/dia Ampola 5 ml- 100mg
*FDA, 2000
Recomendações finais
Ana Lúcia R Salomon Zaban
• Pacientes estáveis em NPT → esforçospara NE proporcional. Não retirar NP até60% Req NE (E)
(ASPEN)
• É desnecessário o desmame da NPT (A)(ESPEN)
Ana Lúcia R Salomon Zaban
“O conhecimento é o inimigo da doença.”
ana.salomon@gmail.com
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