Atualidades em Terapia Nutricional - Nutrição em foco€¢ Todas as formas de suporte nutricional que implicam o uso de alimentos para fins especiais com finalidade terapêutica,

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Atualidades em TerapiaNutricional

Ana Lúcia Ribeiro Salomon Zaban

Terapia Nutricional

• Administração de produtos não orais para substituir ou suplementar.

(August et al, 2005)

• Terapia Nutricional Enteral

• Terapia Nutricional Parenteral

Ana Lúcia R Salomon Zaban


Atualidades em TN

• ESPEN, 2006 e 2009 – www.espen.org

• ASPEN, 2009 e 2010 –www.nutritioncare.org

• SBNPE – DITEN


Níveis de Evidência


Nível Evidência Requerimento Graus Recomendação

ASPEN ESPEN

Ia I Meta-análise de ECR/ > 2 ECR ↓α ↓β A A

Ib Ao menos 1 ECR / 1 ECR ↓α ↓β B

IIa II ≥ 1 EC bem delineado s/R / ↑α↑β C

BIIb Outro QExp bem delineado

III Descritivos ñ Exp bem delineado / contemporâneos ñ R

D

IV Op. Espec, exp Clín / históricos ñ R E C

V Série de casos, estudos ñ C e Op. Esp.

Terapia Nutricional Enteral

• Conjunto de procedimentos terapêuticospara manutenção ou recuperação do estadonutricional do paciente por meio de nutriçãoenteral (NE).

• NE – alimentos para fins especiais, para usopor sondas ou via oral, utilizado parasubstituir ou complementar VO.

(ANVISA, 2000 – Resolução RDC 63)


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Terapia de Nutrição Enteral


• Todas as formas de suporte nutricional queimplicam o uso de alimentos para fins especiaiscom finalidade terapêutica, independentementeda via de administração.

(ESPEN)

Vias de Administração

• VO – S.O.• Sondas - SNG

SNE• Estomias - GT – PEG

JT – PEJ


Fórmulas

• Nutricionalmente completas• Incompletas• Padrão – fibras, glúten, lactose• Especializadas - Imunomod

HCHP – hidrol / AALHL


Nutrição Parenteral

• Consiste na administração de todos osnutrientes necessários para a sobrevida poroutras vias que não o trato gastrintestinal.

• Solução ou emulsão, composta basicamente deCHO, AA, LIP, vitaminas e minerais, estéril eapirogênica, acondicionada em recipiente de vidroou plástico, destinada à administração intravenosaem pacientes desnutridos ou não, em regimehospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando asíntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ousistemas. – Portaria SVS 272/98



Vias de Administração

• NPP

• NPC ou NPT

Estado Nutricional

• 1º passo na prescrição de TN(Port 272/98 e RDC 63/00)

• ESPEN - PPR > 10-15% - 6m (<90% PI) * SACASG = C / NRS ≥ 3 - PPR

Ingestão CF – AVDInjúria

Alb < 3.0 g/dL


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Desnutrição

• ↓ QOL, ↓ CF – PALIAÇÃO (EN)• ↑ reações adv. / ↓ resposta tto.

• ↑ morbimortalidade, TPH, custos – DESFECHOS• + Mortalidade 6m, VM.(Gassul et al,1984; Detsky et al,1987; Buzby et al, 1988; Arnaud-

Battandier et al,1999; Planas et al,2007; Russell, 2007)

• RN na comunidade: ↑ demanda recursos.(Russell, 2007)


Indicações TNE

• NE preferencial NP (B) - ↓ TPH, custo, inf.• Evitar NP qdo tolerância NE (meta) (A);• Início precoce Pancreatite - ↓ íleo (D) (C).

• Incapacidade VO 7d (3d)• VO < 60% 10d – supl. (C)(E) NP (C)• DNG


Contra Indicações TNE

• Obstrução intestinal / íleo;• Má absorção;

• Múltiplas fístulas – débito• Choque;

• Isquemia intestinal.

Ana Lúcia R Salomon Zaban Ana Lúcia R Salomon Zaban

Contra Indicações TNP

• Hipovolemia• Choque Séptico

• Edema agudo de pulmão• Anúria sem diálise

• Distúrbios eletrolíticos• Pacientes terminais

Diretrizes Gerais

• VO insuficiente → S.O. (A) → SNG (C) → SNE (C)

• Via acesso: Gástrica → baixa> 4 sem: PEG (C) (ESPEN)

• Req ε → E.N. e doença → Hiperalim.!!!ε = 25 – 30 kcal/kg

ε = 30 – 35 kcal/kg (C)ε = 11 – 14 kcal/kg (E) (ASPEN)


Diretrizes Gerais

• Req PTN – DN = 1,2 – 1,5 g/kg (C) (ESPEN)

1,2 – 2,0 g/kgOB ≥ 2,0 g/kg (E) (ASPEN)

Demais: 1,0 g/kg

• ASPEN/10 – Não fazer restrição PTN paraevitar ou retardar diálise (C) - AVALIAR


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Programa para Melhor Recuperação após Cirurgia – dor, anestesia, CHO

• Jejum pré-op 24 desnecessário > pctes. Semrisco asp – líqs claros 2h pré, sól 6h (A)

• Carga pré-op CHO (12,5%) > pctes: ↓ RPI,preserva MM (B)

Jejuns Prolongados


• Em geral, interrupção ingestão desnecessária (A)– tolerância e tipo CG (C);

• Ingestão líqs claros pode ser iniciada horas PO >pctes ressecção cólon (A);

• Ingestão inadequada > 14 d → ↑ mortalidade (Ib)Previsão jj > 7d periop → NE.VO <60% 10d (C) → Req < 60% → + NP (C)

• DNG: TNE periop, mesmo adiam. CG (A). Pref.NE (A)

Pós-operatório


• PO CgGI – VO ou NE precoce (A)• Anastomose proximal – NE distal (B)

• NE precoce qdo VO inviável:- CA cab/pesc ou GI (A) – cicatriz e sepse;- Trauma severo (A) – FMO;- DN evidente no periop (A);- Ingestão oral < 60% + 10 d.

Pós-operatório


• RG < 500 ml s/ sinais – manter NE (B) (ASPEN)

• Tolerância: dor abd;distensão;

exame físico;flatos/eliminações;Rx abd (E)

Volume Residual Gástrico


• Não suspender NE (E)

• Avaliar etiologia:- Medicamentos hiperosmolares;

- Ab amplo espectro;- Colite pseudomembranosa;- Outra infecção. (E)

Diarréia


• UTI – sem necessidade RHA+ ou evidência passagem flatos/elim para NE (B)

• Eforços para 1ª sem → 50-65% req (C)• Protocolos TN aumentam alcance Req (C)• NE precoce: ↓ infecção NP (C) – Def.

• NP antes 7d → só DNG (C) (ASPEN)

Diretrizes Gerais


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• Padrão: > pctes (C/E), exceto Complicações he-, EH (C/E): +AACR, ñ hP (A/C)

• Fibras: Solúveis – diarréia PO, UTI (C)Insolúveis / Mix – evitar UTI (C)

Obstrução intestinal

Fórmulas


Imunomoduladores


• Modulação nutricional:- Nutrição precoce;- Oferta adequada nutrientes;- Controle glicêmico.

• NE precoce: ↓ severidade doença↓ complicações e ↓ TPHMelhora prognóstico

Imunomoduladores


• CA – pré-op CgAbd – 5-7 indep RN (A)S.O. 3x/d - ↓ morbimortalidade, TPH;

• CG eletivas TGI (A/A)• RNG, Trauma, Queimadura (A):

sempre que possível iniciar pré-op (A) e manter 5-7 d PO (C)

• Sepse Leve x Grave (B) – APACHE II• Transplante – Sem evidência!!!

• Supressores mielóides → disp. Arg• Arg – céls rápida replicação – céls T• Arg → ON - síntese PTN hepática

↓ tônus muscular

vasodilatação↓ cresc. Bact. e Tu

Arginina


• RNA e DNA;• Proliferação linfocitária;• Função do Timo.

↑ CLT

Nucleotídeos


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• Modulação Membrana → alternativosbiológicos menos ativos Pg e Lt

• Regulação expressão - NFκBICAM-1E-selectina

• Estabilização miocárdio, ↓ arritmias, ↓ARDS (VM, TPH e FMO) e sepse

EPA e DHA


Glutamina


• GSH

• Função imune – GALT, MALT

• Retenção N

• Considerar Queim, Trauma e UTI (B) - ↓ TPH.

• Se fórmula +, não adicionar

Imunomoduladores


• Ótimo benefício terapêutico → 50-65% ReqDose-dependente

• Pctes Críticos intol. > 700 ml NE/d – Não (B)

• Benefício > 2500 ml / 3 d

Terapia Adjuvante


• Probióticos crescimento patógenos;adesão invasivos;toxinas patogênicas;barreira mucosa;

modulação + RI hospedeiro.

Probióticos


• Melhor resposta clínica (↓ infecções):- transplante;- CG Abdominal;- Trauma. (C)

- Demais: sem recomendações(ASPEN)

Antioxidantes


• Combinação de Vits e Elem Traço (Se, Cu, Zn) deve ser dada pctes UTI em TN (B)

• Queimados, Trauma e VM - ↓ mort. (f rim)

(ASPEN)

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Diretrizes em Nutrição Parenteral


• Pctes ñ VO 3 d → NP 24-48 h s/ tol NE (C)• NE ñ Req 2 d → + NP (C)

• ↑ Infecção – HiperGli → quimiotaxianeutrófilos e fagocitose

• Evitar para prevenir infecções (B) – 110-150 (E)

• Maior Inc HipoGli severa – controle restrito (A)(ESPEN)

Acessos em NP


• Central: requerido para ↑ Osm → Neces. (C)• NPP: Osm ≤ 850 mOsm/L (C) – 7-10 d• NPP ñ Req → NPC (C)• Osm = ____ g AA x 10 = _____

____ kcal Gli x 1,5 =_____ Σ / VF____ kcal Lip x 0,15=____

Eletrólitos = 200(ESPEN)

Fórmulas


• NP deve ser administrada como 3:1 (B)• N poupado qdo todos os componentes adm

simultaneamente 24 h (A)

• ε calorimetria indireta (B) → 25 kcal/kg eevoluir Req 2-3 d(C) (ESPEN)

• ASPEN: meta inicial 80% (B) → 100% (E)RI, VM, TPH, morbidade

Nutrientes - Glicose


• Gli Monoidratada x Anidra• Mín CHO: 2,0 g/kg/d (100-120 g/d) (B)• Por que é comum HiperGli em trauma? • Tx máx Ox: 4-7 mg/kg/min → < 5 (ESPEN)

• TIG = g Gli x 1000 = x / 1.440Peso (kg)


• LIP devem fazer parte NPT → AGE (B)• 1,0-2,0 g/kg/d → 0,7 – 1,5 g/kg/d em 12-24h (B)

(ESPEN)

• 1ª sem. UTI → se NPT → s/ óleo soja (D) – inf,VM e TPH → CHO!! (ASPEN)

• ω - 3: + sobrevida, tx infecções, req Ab, TPH –0,1 – 0,2 g/kg/d e status Aox

(Antebi et al, 2004; Heller et al,2006)

Nutrientes - Lipídios Nutrientes - Aminoácidos


• 1,3 – 1,5 g/kg PI/d em conjunto comfornecimento adequado ε

• Em UTI a solução deve conter 0,2-0,4 g/kgde L-Gln x Ala-Gln (A). ASPEN: 0,5 g/kg -↓infecções, TPH e mortalidade (C)

• MM → AF(ESPEN)

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Vitaminas e minerais


• Todas as prescrições devem incluir umadose diária de vitaminas e elementos traço(C) (ESPEN)

• Prescrição separada• Eletrólitos: monitoramento plasmático• UTI, QUEIM, TRS


Oligoelementos Recomendaçãodiária*

Produto 1(1 amp-2 ml)

Cromo 10 – 15 mcg 20 mcg

Cobre 0,3-0,5 mg 1,6 mg

Zinco 2,5-5 mg 5 mg

Selênio 20-60 mcg Não contém

Molibdênio 20 mcg Não contém

Manganês 0,2 – 0,3 mg 800 mcg

Iodo 100 mcg Não contém

Fluor 1 mg Não contém

Produto 2

Ferro 1 – 1,2 mg/dia Ampola 5 ml- 100mg

*FDA, 2000

Recomendações finais


• Pacientes estáveis em NPT → esforçospara NE proporcional. Não retirar NP até60% Req NE (E)

(ASPEN)

• É desnecessário o desmame da NPT (A)(ESPEN)


“O conhecimento é o inimigo da doença.”

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