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Auditoria em Odontologia
Aula 1
Prof. Cláudio Luiz de Faria Bittencourt
Auditoria em Odontologia
Aula 1: histórico, ANS,
operadoras e legislação Aula 2
Legislação,conceitosauditoria e auditor
Aula 3Processo de
auditoria e não conformidades
Aula 4Manual de
normas, glosas, credenciamento de clínicas
Aula 5Auditoria em
odontologia no SUS
Aula 6Rol de
procedimentos, honorários, odonto
hospitalar e atualidades
� Antigamente, havia demanda em
consultório particular para boa
renda/mês
� Atualmente, não:
• alta concorrência entre os
profissionais
• baixa renda da população
� Credenciamento aos convênios,
gerando remuneração abaixo do
consultório particular, com maior
fluxo de pacientes
Solução
� Usuário � plano de saúde.
Acesso com baixo custo ao
tratamento odontológico
� Profissional � maior fluxo
de pacientes e tempo menor
para o atendimento
� No início da década de 1980, o Poder Público não se preocupou com o setor privado de saúde:
• alto poder aquisitivo de seus usuários
• quanto maiores os recursos deste setor, mais sobrará para o Estado investir em saúde para a população carente e desassistida
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Lei no 9.656/98 – Dispõe sobre planos de saúde privados
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Artigo 10
Institui planos de saúde, exceto:
• Inciso VIII: procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica de saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar
Artigo 12
(Exigências mínimas)
Inciso IV: quando incluir atendimento odontológico:
• cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente
• cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia
• cobertura de cirurgias orais menores, assim considerando as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral
� Criada pela Lei no 9.961/2000� É responsável por normatizar, controlar e fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, garantindo qualidade da prestação dos serviços à população
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
ANS – Legislação
� Lei no 9.656 (1998):regulamentou o setor de planos de saúde
� Lei no 9.961 (2000): criou a ANS
� Decreto no 3.327 (2000):aprovou o regulamento da ANS e deu outras providências
Operadoras
� Empresas de Medicina de Grupo �
as atividades iniciaram em 1929
(EUA)
� Brasil na década de 1960 �
indústria automobilística
� Na Odontologia � década de 1970
em clínicas particulares �
empresas � expandindo
atendimentos e barateando custos
� surge a odontologia de grupo
(ampliou o mercado)
� Odontologia: basicamente profissão privada
� Sistema Público: pequeno papel na oferta de serviços odontológicos
� População: depende praticamente de consultórios privados ou planos odontológicos – 1 em cada 4 brasileiros não confia no atendimento público e opta pelo sistema privado
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Dados Sinog
� 11,7% da população (22,5 milhões de pessoas) nunca foram ao dentista
� 3,8% das crianças com 5 anos estão livres de cáries
� 3 em cada 4 idosos não possuem nenhum dente
� 2,5 milhões de adolescentes nunca foram ao dentista
� 7% da população têm planos odontológicos
Dados ANS
� Março/2012
� 17,3 milhões de
beneficiários de planos
exclusivamente
odontológicos, com
tendência de
crescimento
� o crescimento anual
médio foi de 17,9%
Legislação
� A ANS, por meio da RDC no
39/2000, classifica as operadoras
nas seguintes modalidades:
1. administradora
2. cooperativa médica
3. cooperativa odontológica
4. autogestão
5. filantropia
6. medicina de grupo
7. odontologia de grupo
� Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui em associação de pessoas sem fins lucrativos, nos termos da Lei no 5.764 (16 de dezembro de 1971/Lei Geral do Cooperativismo), formada por odontólogos e que comercializa ou opera planos de assistência à saúde, exclusivamente odontológicos
Cooperativa Odontológica
� Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera exclusivamente planos odontológicos
Odontologia de Grupo
� Rede própria: dentistas contratados pela empresa (salário fixo)
RDC no 39/2000 – Empresas que operam planos exclusivamente odontológicos, segmentam-se, dependendo do quanto
despendem com a rede própria:
SP = Segmento Próprio: as que
despendem, em sua rede própria, mais
30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços odontológicos referentes a seus
planos odontológicos
SM = Segmento Misto: as que despendem, em sua rede própria, entre 10% (dez por cento) e 30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços odontológicos referentes a seus
planos odontológicos
ST = Segmento Terciário: as que
despendem, em sua rede própria, menos de 10% (dez por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços odontológicos referentes a seus
planos odontológicos
Legislação
Lei Federal no 4.324 de 14 de abril de 1964: foram instituídos o CFO e os CROs
Lei Federal no 6.839 de 30 de outubro de 1980:
“Dispõe sobre o registro de empresas nas entidades fiscalizadoras do exercício de profissões”. Discorre sobre a obrigação do registro nas respectivas associações profissionais, das empresas e seus representantes legais
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� “Consolidação das Normas para Procedimentos nos CROs”, no capítulo IX – “Funcionamento de entidade prestadora de assistência odontológica”, caracteriza a figura da Clínica Odontológica
Resolução CFO 185/93 (25 de abril de 1993)
� “O funcionamento de entidade prestadora de assistência odontológica obriga ao registro no CFO e à inscrição no Conselho Regional em cuja jurisdição esteja estabelecida ou exerça sua atividade”
� Parágrafo 2o, letra i: “as empresas intermediadoras e/ou contratantes de serviços odontológicos”
Artigo 76
� “Para se habilitar ao registro e à inscrição, a entidade prestadora de assistência odontológica deverá, obrigatoriamente, ter sua parte técnica odontológica sob responsabilidade de um cirurgião-dentista”.
Artigo 77
Porém, as empresas
não se cadastraram!
� “Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde”. Houve diferenciação entre medicina e odontologia, no que se refere aos planos de saúde. Ratifica a exigência de inscrição nos conselhos profissionais, ratificando a Lei no 9.839 de 30 de outubro de 1980. (...)
Lei no 9.956/1998(...) São regidas por esta lei, as
cooperativas, as entidades de
autogestão, administradoras e
empresas de odontologia de grupo
(planos e seguros). Todas as
empresas de direito privado que
ofereçam os planos mediante
contraprestações pecuniárias
� Altera o texto do capítulo IX da Resolução CFO 185/93, Artigo 76 a 83, parágrafo 1o e parágrafo 2o, letra i, onde foram inseridas que empresas para prestação de serviços odontológicos de forma direta ou indireta, intermediadoras e/ou contratantes de serviços odontológicos
Resolução CFO 203 de 11 de julho de 1996
Resoluções CFO 19 e 20 (2001): regulamentaram o relacionamento entre operadoras, auditores e prestadores
19/2001 de 25 de junho de 2001:
• veda o desligamento de cirurgião-dentista vinculado à operadora de plano de saúde. Foi elaborada, visando coibir o “descredenciamento fisiológico”, decorrente de desentendimentos pessoais entre auditores, consultores e profissionais da rede prestadora. Também desencoraja o desligamento por motivos financeiros, especialmente quando a operadora pretende reduzir a tabela de honorários da região. É derivada da Resolução CFM 1.614/2001
20/2001 de 16 de agosto de 2001:
• normatiza e regula a auditoria odontológica e estabelece a diferenciação entre perícia e auditoria, além de descrever as principais atribuições e responsabilidades do profissional odontólogo, exercendo a atividade de auditor. Está em concordância com o CEO, capítulo IV
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Perito
� Profissional que auxilia a decisão judicial e administrativa por solicitação da autoridade judiciária ou por designação do conselho, fornecendo laudo técnico detalhado, buscando em exames clínicos, laboratoriais, radiográficos, fotografias etc., com isenção e imparcialidade. Para desempenhar suas funções de fornecer esclarecimentos técnicos à justiça, deve obedecer rigorosamente às legislações Civil e Penal, aplicáveis a todas as perícias, e não somente à área odontológica
Auditor
� Profissional concursado ou contratado por empresa pública ou privada, que preste serviços odontológicos e necessite de auditoria odontológica permanente, para verificação da execução e da qualidade técnico-científica dos trabalhos realizados por seus credenciados
Resolução CFO 20/2001, Artigo 5: são atribuições específicas do auditor seguir as normas técnicas administrativas da empresa em que presta serviço, observar se tais normas estão de acordo com os preceitos éticos e legais que norteiam a profissão do cirurgião-dentista, recusando-se a cumpri-las caso estejam em
desacordo com o Código de Ética Odontológica
Parágrafo 1º – aplicar medidas técnicas administrativas que visem corrigir a cobrança de procedimentos odontológicos indevidos ou equivocados com avaliação da exatidão e procedência dos valores e serviços apresentados para o pagamento (auditoria corretiva)
Parágrafo 2º – efetuar auditoria prévia, quando a empresa assim o determinar e analisar o plano de tratamento proposto inicialmente, guardando cópia em arquivo próprio
Parágrafo 3º – efetuar auditoria final, verificando se o resultado proposto inicialmente no plano de tratamento foi alcançado
Parágrafo 4º – assessorar a operadora em todas as questões legais e administrativas, que se relacionam com o programa de assistência odontológica, e analisar críticas, reclamações, sugestões, reivindicações dos usuários, das operadoras e da rede prestadora (elo técnico administrativo)
� Na função de auditor ou perito, o cirurgião-dentista deverá identificar-se, de forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar sempre o número de seu registro no CRO
Artigo 10
� Descrevem os atributos para o auditor: formação moral, discrição, idoneidade, moderação e dignidade profissional, evitar tecer comentários sobre o trabalho realizado
Artigos 15 e 16
Resolução CFO 20/2001 Código de Ética Odontológica (CEO), Resolução CFO 42/2003 –
são encargos das operadoras:� Capítulo X, Artigo 23, inciso II: “manter a qualidade técnico-científica dos trabalhos realizados”. As análises em âmbito de planos de saúde têm por finalidade principal manter a qualidade técnico-científica dos trabalhos realizados
� Inciso IV: “manter auditorias odontológicas constantes, por meio de profissionais capacitados”
� Artigo 24: constitui infração ética:
• Inciso IX – “Elaborar planos de tratamentos para serem elaborados por terceiros”.
• Proíbe o auditor de realizar “triagem prévia” do paciente. Esta conduta fere a liberalidade da profissão que permite realizar livremente o diagnóstico e instruir a melhor terapêutica para cada caso, obviamente respeitados aos limites da ciência e as diretrizes preconizadas pela odontologia
Referências de Apoio
� JUHÁS, Regina. Auditoria em
odontologia. 2. ed. 2006.
� Sites para consulta:
• <www.cfo.org.br>.
• <www.ans.gov.br>.
• <www.sinog.com.br>.
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