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Auditoria em Odontologia

Aula 1

Prof. Cláudio Luiz de Faria Bittencourt

Auditoria em Odontologia

Aula 1: histórico, ANS,

operadoras e legislação Aula 2

Legislação,conceitosauditoria e auditor

Aula 3Processo de

auditoria e não conformidades

Aula 4Manual de

normas, glosas, credenciamento de clínicas

Aula 5Auditoria em

odontologia no SUS

Aula 6Rol de

procedimentos, honorários, odonto

hospitalar e atualidades

� Antigamente, havia demanda em

consultório particular para boa

renda/mês

� Atualmente, não:

• alta concorrência entre os

profissionais

• baixa renda da população

� Credenciamento aos convênios,

gerando remuneração abaixo do

consultório particular, com maior

fluxo de pacientes

Solução

� Usuário � plano de saúde.

Acesso com baixo custo ao

tratamento odontológico

� Profissional � maior fluxo

de pacientes e tempo menor

para o atendimento

� No início da década de 1980, o Poder Público não se preocupou com o setor privado de saúde:

• alto poder aquisitivo de seus usuários

• quanto maiores os recursos deste setor, mais sobrará para o Estado investir em saúde para a população carente e desassistida

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Lei no 9.656/98 – Dispõe sobre planos de saúde privados

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Artigo 10

Institui planos de saúde, exceto:

• Inciso VIII: procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica de saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar

Artigo 12

(Exigências mínimas)

Inciso IV: quando incluir atendimento odontológico:

• cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente

• cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia

• cobertura de cirurgias orais menores, assim considerando as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral

� Criada pela Lei no 9.961/2000� É responsável por normatizar, controlar e fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, garantindo qualidade da prestação dos serviços à população

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

ANS – Legislação

� Lei no 9.656 (1998):regulamentou o setor de planos de saúde

� Lei no 9.961 (2000): criou a ANS

� Decreto no 3.327 (2000):aprovou o regulamento da ANS e deu outras providências

Operadoras

� Empresas de Medicina de Grupo �

as atividades iniciaram em 1929

(EUA)

� Brasil na década de 1960 �

indústria automobilística

� Na Odontologia � década de 1970

em clínicas particulares �

empresas � expandindo

atendimentos e barateando custos

� surge a odontologia de grupo

(ampliou o mercado)

� Odontologia: basicamente profissão privada

� Sistema Público: pequeno papel na oferta de serviços odontológicos

� População: depende praticamente de consultórios privados ou planos odontológicos – 1 em cada 4 brasileiros não confia no atendimento público e opta pelo sistema privado

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Dados Sinog

� 11,7% da população (22,5 milhões de pessoas) nunca foram ao dentista

� 3,8% das crianças com 5 anos estão livres de cáries

� 3 em cada 4 idosos não possuem nenhum dente

� 2,5 milhões de adolescentes nunca foram ao dentista

� 7% da população têm planos odontológicos

Dados ANS

� Março/2012

� 17,3 milhões de

beneficiários de planos

exclusivamente

odontológicos, com

tendência de

crescimento

� o crescimento anual

médio foi de 17,9%

Legislação

� A ANS, por meio da RDC no

39/2000, classifica as operadoras

nas seguintes modalidades:

1. administradora

2. cooperativa médica

3. cooperativa odontológica

4. autogestão

5. filantropia

6. medicina de grupo

7. odontologia de grupo

� Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui em associação de pessoas sem fins lucrativos, nos termos da Lei no 5.764 (16 de dezembro de 1971/Lei Geral do Cooperativismo), formada por odontólogos e que comercializa ou opera planos de assistência à saúde, exclusivamente odontológicos

Cooperativa Odontológica

� Modalidade na qual é classificada uma operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera exclusivamente planos odontológicos

Odontologia de Grupo

� Rede própria: dentistas contratados pela empresa (salário fixo)

RDC no 39/2000 – Empresas que operam planos exclusivamente odontológicos, segmentam-se, dependendo do quanto

despendem com a rede própria:

SP = Segmento Próprio: as que

despendem, em sua rede própria, mais

30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços odontológicos referentes a seus

planos odontológicos

SM = Segmento Misto: as que despendem, em sua rede própria, entre 10% (dez por cento) e 30% (trinta por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços odontológicos referentes a seus

planos odontológicos

ST = Segmento Terciário: as que

despendem, em sua rede própria, menos de 10% (dez por cento) do custo assistencial relativo aos gastos em serviços odontológicos referentes a seus

planos odontológicos

Legislação

Lei Federal no 4.324 de 14 de abril de 1964: foram instituídos o CFO e os CROs

Lei Federal no 6.839 de 30 de outubro de 1980:

“Dispõe sobre o registro de empresas nas entidades fiscalizadoras do exercício de profissões”. Discorre sobre a obrigação do registro nas respectivas associações profissionais, das empresas e seus representantes legais

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� “Consolidação das Normas para Procedimentos nos CROs”, no capítulo IX – “Funcionamento de entidade prestadora de assistência odontológica”, caracteriza a figura da Clínica Odontológica

Resolução CFO 185/93 (25 de abril de 1993)

� “O funcionamento de entidade prestadora de assistência odontológica obriga ao registro no CFO e à inscrição no Conselho Regional em cuja jurisdição esteja estabelecida ou exerça sua atividade”

� Parágrafo 2o, letra i: “as empresas intermediadoras e/ou contratantes de serviços odontológicos”

Artigo 76

� “Para se habilitar ao registro e à inscrição, a entidade prestadora de assistência odontológica deverá, obrigatoriamente, ter sua parte técnica odontológica sob responsabilidade de um cirurgião-dentista”.

Artigo 77

Porém, as empresas

não se cadastraram!

� “Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde”. Houve diferenciação entre medicina e odontologia, no que se refere aos planos de saúde. Ratifica a exigência de inscrição nos conselhos profissionais, ratificando a Lei no 9.839 de 30 de outubro de 1980. (...)

Lei no 9.956/1998(...) São regidas por esta lei, as

cooperativas, as entidades de

autogestão, administradoras e

empresas de odontologia de grupo

(planos e seguros). Todas as

empresas de direito privado que

ofereçam os planos mediante

contraprestações pecuniárias

� Altera o texto do capítulo IX da Resolução CFO 185/93, Artigo 76 a 83, parágrafo 1o e parágrafo 2o, letra i, onde foram inseridas que empresas para prestação de serviços odontológicos de forma direta ou indireta, intermediadoras e/ou contratantes de serviços odontológicos

Resolução CFO 203 de 11 de julho de 1996

Resoluções CFO 19 e 20 (2001): regulamentaram o relacionamento entre operadoras, auditores e prestadores

19/2001 de 25 de junho de 2001:

• veda o desligamento de cirurgião-dentista vinculado à operadora de plano de saúde. Foi elaborada, visando coibir o “descredenciamento fisiológico”, decorrente de desentendimentos pessoais entre auditores, consultores e profissionais da rede prestadora. Também desencoraja o desligamento por motivos financeiros, especialmente quando a operadora pretende reduzir a tabela de honorários da região. É derivada da Resolução CFM 1.614/2001

20/2001 de 16 de agosto de 2001:

• normatiza e regula a auditoria odontológica e estabelece a diferenciação entre perícia e auditoria, além de descrever as principais atribuições e responsabilidades do profissional odontólogo, exercendo a atividade de auditor. Está em concordância com o CEO, capítulo IV

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Perito

� Profissional que auxilia a decisão judicial e administrativa por solicitação da autoridade judiciária ou por designação do conselho, fornecendo laudo técnico detalhado, buscando em exames clínicos, laboratoriais, radiográficos, fotografias etc., com isenção e imparcialidade. Para desempenhar suas funções de fornecer esclarecimentos técnicos à justiça, deve obedecer rigorosamente às legislações Civil e Penal, aplicáveis a todas as perícias, e não somente à área odontológica

Auditor

� Profissional concursado ou contratado por empresa pública ou privada, que preste serviços odontológicos e necessite de auditoria odontológica permanente, para verificação da execução e da qualidade técnico-científica dos trabalhos realizados por seus credenciados

Resolução CFO 20/2001, Artigo 5: são atribuições específicas do auditor seguir as normas técnicas administrativas da empresa em que presta serviço, observar se tais normas estão de acordo com os preceitos éticos e legais que norteiam a profissão do cirurgião-dentista, recusando-se a cumpri-las caso estejam em

desacordo com o Código de Ética Odontológica

Parágrafo 1º – aplicar medidas técnicas administrativas que visem corrigir a cobrança de procedimentos odontológicos indevidos ou equivocados com avaliação da exatidão e procedência dos valores e serviços apresentados para o pagamento (auditoria corretiva)

Parágrafo 2º – efetuar auditoria prévia, quando a empresa assim o determinar e analisar o plano de tratamento proposto inicialmente, guardando cópia em arquivo próprio

Parágrafo 3º – efetuar auditoria final, verificando se o resultado proposto inicialmente no plano de tratamento foi alcançado

Parágrafo 4º – assessorar a operadora em todas as questões legais e administrativas, que se relacionam com o programa de assistência odontológica, e analisar críticas, reclamações, sugestões, reivindicações dos usuários, das operadoras e da rede prestadora (elo técnico administrativo)

� Na função de auditor ou perito, o cirurgião-dentista deverá identificar-se, de forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar sempre o número de seu registro no CRO

Artigo 10

� Descrevem os atributos para o auditor: formação moral, discrição, idoneidade, moderação e dignidade profissional, evitar tecer comentários sobre o trabalho realizado

Artigos 15 e 16

Resolução CFO 20/2001 Código de Ética Odontológica (CEO), Resolução CFO 42/2003 –

são encargos das operadoras:� Capítulo X, Artigo 23, inciso II: “manter a qualidade técnico-científica dos trabalhos realizados”. As análises em âmbito de planos de saúde têm por finalidade principal manter a qualidade técnico-científica dos trabalhos realizados

� Inciso IV: “manter auditorias odontológicas constantes, por meio de profissionais capacitados”

� Artigo 24: constitui infração ética:

• Inciso IX – “Elaborar planos de tratamentos para serem elaborados por terceiros”.

• Proíbe o auditor de realizar “triagem prévia” do paciente. Esta conduta fere a liberalidade da profissão que permite realizar livremente o diagnóstico e instruir a melhor terapêutica para cada caso, obviamente respeitados aos limites da ciência e as diretrizes preconizadas pela odontologia

Referências de Apoio

� JUHÁS, Regina. Auditoria em

odontologia. 2. ed. 2006.

� Sites para consulta:

• <www.cfo.org.br>.

• <www.ans.gov.br>.

• <www.sinog.com.br>.