AULA ATEROSCLEROSE

PATOLOGIA CARDIOVASCULARPATOLOGIA CARDIOVASCULAR

Departamento de Patologia Departamento de Patologia -- FCMSCSP FCMSCSP -- 20072007

RESPOSTA VASCULAR À LESÃORESPOSTA VASCULAR À LESÃOESPESSAMENTO INTIMALESPESSAMENTO INTIMAL

Bases Patológicas das Doenças – Robbins e Cotran – 7º edição

ARTERIOSCLEROSEARTERIOSCLEROSE

••ArterioloscleroseArteriolosclerose••AteroscleroseAterosclerose ••Esclerose Esclerose calcificada da calcificada da média de média de MonckebergMonckeberg

ESCLEROSE CALCIFICADA DA MÉDIA DE ESCLEROSE CALCIFICADA DA MÉDIA DE MONCKEBERGMONCKEBERG

Maiores de 50 anosMaiores de 50 anos

Placas irregulares ou Placas irregulares ou aneisaneis –– média ou lâmina elástica internamédia ou lâmina elástica interna

HIPERPLÁSICAHIALINA

ARTERIOLOSCLEROSEARTERIOLOSCLEROSE

ATEROSCLEROSEATEROSCLEROSE

ATEROSCLEROSEATEROSCLEROSE

DISTRIBUIÇÃO DAS LESÕES:DISTRIBUIÇÃO DAS LESÕES:•• Aorta abdominalAorta abdominal•• CoronáriasCoronárias•• PoplíteasPoplíteas•• Aorta Torácica descendenteAorta Torácica descendente•• Carótidas internasCarótidas internas•• Polígono de Polígono de WillisWillis

ATEROSCLEROSE DA AORTAATEROSCLEROSE DA AORTAAorta torácica

Aorta Abdominal

ATEROSCLEROSEATEROSCLEROSE

MORFOLOGIA: MORFOLOGIA: ATEROMA, PLACA FIBROGORDUROSAATEROMA, PLACA FIBROGORDUROSA

Bases Patológicas das Doenças – Robbins e Cotran – 7º edição

ATEROSCLEROSEATEROSCLEROSEMORFOLOGIA MORFOLOGIA

Estria Estria lipídicalipídica Placa Placa FibrogordurosaFibrogordurosa Placa complicadaPlaca complicada

PLACA FIBROGORDUROSAPLACA FIBROGORDUROSA

PLACA COMPLICADAPLACA COMPLICADAHemorragia

Calcificação

Trombose

Ulceração / Fissura

Aterosclerose complicada Aterosclerose complicada -- AneurismasAneurismas

LESÃO COMPLICADA•Trombose•Ruptura•Hemorragia•Enfraquecimento da parede•Calcificação

MANIFESTAÇÕES / COMPLICAÇÕESMANIFESTAÇÕES / COMPLICAÇÕES

TromboseTromboseHematomaHematoma

VIVILesão tipo VI (lesão complicada)Lesão tipo VI (lesão complicada)Lesão superficial, trombose, Lesão superficial, trombose, hemorragiahemorragia

Quarta Quarta décadadécada

Aumento de Aumento de mm liso e mm liso e colágenocolágeno

VVLesão tipo V (Lesão tipo V (fibrofibro--ateroma)ateroma)Núcleo Núcleo lipídicolipídico e capa fibrosae capa fibrosa Sintomático ou Sintomático ou

nãonão

IVIVLesão tipo IV (ateroma)Lesão tipo IV (ateroma)Núcleo Núcleo lipídicolipídico (acúmulos intra (acúmulos intra e extracelulare extracelular

Terceira Terceira décadadécada

IIIIIILesão tipo III (intermediária)Lesão tipo III (intermediária)Pequenos acúmulos Pequenos acúmulos extracelularesextracelulares

IIIILesão tipo II (estria Lesão tipo II (estria lipídicalipídica))Acúmulos de Acúmulos de lípídioslípídiosintracelularesintracelulares AssintomáticoAssintomático

Primeira Primeira décadadécada

Acúmulo de Acúmulo de lípidioslípidios

IILesão tipo I (inicial)Lesão tipo I (inicial)Macrófagos Macrófagos xantomizadosxantomizadosisoladosisolados

Correlação Correlação clínicaclínica

Início Início da da

lesãolesão

Mecanismo Mecanismo de de

crescimentocrescimento

Progressão Progressão das lesõesdas lesões

Nomenclatura/histologiaNomenclatura/histologia

Bases Patológicas das Doenças – Robbins e Cotran – 7º edição

Lesão Tipo I

Lesão Tipo II – Estria lipídica

Lesão Tipo III – Lesão Intermediária

Lesão Tipo IV – Ateroma

Lesão Tipo IV – Ateroma

Calcificação

Lesão Tipo IV – Ateroma

Lesão Tipo IV – Ateroma

Lesão Tipo V – Fibroateroma

Lesão Tipo V – Fibroateroma

Lesão Tipo V – Fibroateroma

Lesão Tipo VI – Complicada

CalcificaçãoCalcificação

Lesão Tipo VI – Lesão complicada

Hemorragia

Lesão Tipo VI – Lesão complicada

Hemorragia

Lesão Tipo VI – Lesão complicada

Trombose recente

Lesão Tipo VI – Lesão complicada

Trombose recenteHemorragia intraplaca

Calcificação

Hipótese de resposta à injúriaHipótese de resposta à injúria (Ross1976-1986)–– Lesão ou disfunção endotelialLesão ou disfunção endotelial–– Reação inflamatória crônica da parede Reação inflamatória crônica da parede

arterialarterial

ATEROSCLEROSEATEROSCLEROSEPATOGENIAPATOGENIA

DISFUNÇÃO ENDOTELIALDISFUNÇÃO ENDOTELIAL

Hipercolesterolemia

Fatores Hemodinâmicos -Hipertensão

Radicais livres

Diabetes Mellitus

Alterações genéticas

Fumo

Homocisteína

Agentes infecciosos (Clamydia pneumoniae, Citomegalovirus)

ATEROSCLEROSE

Aumento da permeabilidade vascularAcúmulo de proteínas de baixa densidade (LDL)Oxidação LDL (LDLox)

Expressão de moléculas de adesão seletivas (monócitos e LT)

Hipótese de resposta à injúriaHipótese de resposta à injúria

Migração e proliferação de fibras Migração e proliferação de fibras musculares lisasmusculares lisas

ativação de macrófagosativação de macrófagos

Migração e adesão de monócitos e Migração e adesão de monócitos e plaquetas plaquetas –– liberação de fatores de crescimentoliberação de fatores de crescimento

Bases Patológicas das Doenças – Robbins e Cotran – 7º edição

Hipótese de resposta à injúriaHipótese de resposta à injúria

Proliferação de CML, deposição de Proliferação de CML, deposição de componentes da MEC (colágeno ecomponentes da MEC (colágeno eproteoglicanosproteoglicanos) ) –– capa fibrosacapa fibrosaacúmulos extracelulares de lipídiosacúmulos extracelulares de lipídios

Fagocitose de lipídios por fibras Fagocitose de lipídios por fibras musculares lisas e macrófagos (musculares lisas e macrófagos (foamfoamcellscells))

Bases Patológicas das Doenças – Robbins e Cotran – 7º edição

Lúmen

Endotélio

Intima

Membrana Elástica Interna

Média

Bases Patológicas das Doenças – Robbins e Cotran – 7º edição

HHIIPPEERRLLIIPPIIDDEEMMIIAA

DOENÇAS DA AORTADOENÇAS DA AORTA

ANEURISMAS:ANEURISMAS:

–– SACULARES, FUSIFORMESSACULARES, FUSIFORMES

–– VERDADEIROS, FALSOSVERDADEIROS, FALSOS

–– LOCALIZAÇÃO: LOCALIZAÇÃO:

aorta ascendenteaorta ascendente

arco ou aorta descendente torácicaarco ou aorta descendente torácica

aorta abdominalaorta abdominal

DISSECÇÕESDISSECÇÕES

–– EctasiaEctasia anuloanulo--aórticaaórtica (50%)(50%)–– AortiteAortite (20%) (20%) –– sifilítica e não infecciosasifilítica e não infecciosa–– Síndrome de Síndrome de MarfanMarfan (5(5--10%)10%)–– DissecçõesDissecções (15%)(15%)– Aterosclerose (5%)– Aneurismas do seio de Valsalva (1%)– Síndrome de Ehlers-Danlos, Osteogênese

Imperfecta, Pseudoxantoma Elastico, Cutis laxa (1%) – diagnóstico clínico

Aneurismas da aorta ascendenteAneurismas da aorta ascendente

–– DissecçõesDissecções (50%)(50%)

–– Aterosclerose (30%)Aterosclerose (30%)

–– AortiteAortite não infecciosa (5não infecciosa (5--15%)15%)– Degeneração da média, com ou sem S. Marfan (5%)

– Sífilis e outras infecções (<5%)

Aneurismas do arco Aneurismas do arco aórticoaórtico e aorta e aorta descendente torácicadescendente torácica

–– Aterosclerose (90%)Aterosclerose (90%)

–– Aneurismas inflamatórios (5Aneurismas inflamatórios (5--10%)10%)– Aneurismas tuberculosos (1%)

– Degeneração da média (1%)

– Sífilis, aneurismas micóticos (<1%)

Aneurismas da aorta abdominalAneurismas da aorta abdominal

ECTASIA ANULOECTASIA ANULO--AÓRTICAAÓRTICA

Ellis e Ellis e colscols (1961)(1961)

–– DilataçãoDilatação idiopáticaidiopática não inflamatória da raiz não inflamatória da raiz

da aorta da aorta (> 5 cm de diâmetro)(> 5 cm de diâmetro) com com

ininsuficisuficiêência ncia aaóórticartica purapura

–– Sexo masculino Sexo masculino (4° - 6° década)

ECTASIA ANULOECTASIA ANULO--AÓRTICAAÓRTICA

Aspectos Aspectos anatomopatológicosanatomopatológicos–– MédioMédio--necrose cística (necrose cística (ErdheimErdheim) )

“degeneração cística da média”“degeneração cística da média”Perda de fibras elásticas

Acúmulos ou lagos de mucina (proteoglicanos)

–– Fenômeno secundárioFenômeno secundárioidade avançada

espessamento medial relacionado à hipertensão

defeitos genéticos na síntese de tecido conjuntivo

RELAÇÃO COM SÍNDROME DE MARFANRELAÇÃO COM SÍNDROME DE MARFAN

PresentePresenteAusenteAusenteAssociação com aorta Associação com aorta bicúspidebicúspide

RaraRaraPresentePresenteHerança autossômica Herança autossômica dominantedominante

Não estabelecidoNão estabelecidoPresentePresenteDefeito básico na síntese Defeito básico na síntese de de fibrilinafibrilina

50 anos50 anos30 anos30 anosIdade média deIdade média de dissecçãodissecção

AusentesAusentesPresentesPresentesAlterações esqueléticas e Alterações esqueléticas e ocularesoculares

EctasiaEctasia A.Ao.A.Ao.S.S. MarfanMarfanCARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS

DISSECÇÃO DA AORTADISSECÇÃO DA AORTA

Homens (2-3:1)

Maiores 60 anos (mais jovens na Síndrome de

Marfan)

Hipertensos de longa data

Fraqueza da média (herdada ou adquirida)

– Degeneração cística da média

– Causas raras: aortites, úlcera penetrante aterosclerótica

DISSECÇÃO DA AORTADISSECÇÃO DA AORTACLASSIFICAÇÃO (DeBakey)

DISSECÇÃO DA AORTADISSECÇÃO DA AORTAClassificação (Classificação (DeBakeyDeBakey))

Tipo I (54%): Lesão intimal presente na aorta ascendente –

extensão até aorta descendente

Tipo II (21%): Lesão intimal presente na aorta ascendente –

dissecção limitada a aorta ascendente

Tipo III (25%): Lesão intimal presente na aorta descendente ou

arco (arco distal ou descendente proximal)

– Tipo IIIa (9%): dissecção se extende de maneira retrógrada para

aorta ascendente

– Tipo IIIb (16%): dissecção confinada à aorta tranversa ou

descendente

DISSECÇÃO DA AORTADISSECÇÃO DA AORTA

Fatores associados / etiológicos:Fatores associados / etiológicos:– Hipertensão Arterial

80% tipo III, 50% tipo I e II

– Aorta bicúspide ou unicúspideTipos I e II (5x > que população geral)Risco dissecção: 9x > em indivíduos com Ao B e 18x > em indivíduos com Ao U.

– Síndrome de MarfanTipos I e II6-9% das dissecçõesDissecção ocorre em 1/3 dos pacientes com SM

DISSECÇÃO DISSECÇÃO

DA AORTADA AORTA

Lesão inicialLesão inicial

∗

Luz verdadeira

Luz falsa

Degeneração cística da média

Degeneração cística da média

Delaminação da parede(média)

HEMOPERICÁRDIOHEMOPERICÁRDIO

HEMOTÓRAXHEMOTÓRAX

PROGRESSÃO DA DISSECÇÃO PARA TRONCO DA CORONÁRIA ESQUERDA

PROGRESSÃO DA DISSECÇÃO PARA TRONCO DA CORONÁRIA ESQUERDA

DISSECÇÃO DISSECÇÃO CRÔNICA DA CRÔNICA DA

AORTAAORTA

PseudoPseudo--aneurismaaneurisma(20%)(20%)

ANEURISMAS ATEROSCLERÓTICOSANEURISMAS ATEROSCLERÓTICOS

Maiores que 50 anos, hipertensosAorta abdominal, ilíacas comuns, arco, aorta descendenteCompressão com adelgaçamento e enfraquecimento da média

ANEURISMAS SIFILÍTICOSANEURISMAS SIFILÍTICOS

Sífilis terciáriaSífilis terciária

Aorta ascendenteAorta ascendente

Patogenia:Patogenia:– Endarterite obliterante

– Isquemia da média

– Lesão em “casca de árvore” na íntima

ANEURISMAS SIFILÍTICOSANEURISMAS SIFILÍTICOS

ANEURISMAS SIFILÍTICOSANEURISMAS SIFILÍTICOS

Lesão em casca de árvore

Endarteriteobliterante

Endarterite obliterante

Plasmócitos

Treponema pallidum

MÉTODO DE WARTHIN-STARRY (IMPREG. PRATA)

Treponema pallidum

IMUNOHISTOQUÍMICA

ANEURISMAS SIFILÍTICOSANEURISMAS SIFILÍTICOS

Complicações:Complicações:–– AteroscleroseAterosclerose–– Dilatação do anel Dilatação do anel valvarvalvar -- Cardiopatia Cardiopatia luéticaluética

Insuficiência Insuficiência aórticaaórtica -- Hipertrofia excêntrica do VE Hipertrofia excêntrica do VE -- “Cor “Cor bovinumbovinum””

–– CompressãoCompressão–– Erosão ósseaErosão óssea

ANEURISMAS SIFILÍTICOS - Erosão óssea

ANEURISMAS SIFILÍTICOSANEURISMAS SIFILÍTICOS

Erosão ósseaErosão óssea