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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS Programa de Pós-Graduação em Farmácia
Área de Análises Clínicas
Avaliação da imunidade humoral em crianças com asma
moderada e grave
Fabiana Ghilardi
Dissertação para obtenção do grau de MESTRE
Orientadora: Prafa. Ora. Magda Maria Sales Carneiro-Sampaio
São Paulo 2007
/ 8_81/2
D'EDALUS - Acervo - CQ
11~lr~~ill~IIIIIIIII~III'f~'II!lllllr i .
30100012728
Fichn Catnlográfica Elaborada pela Divisão de Biblioteca e
Documentação do Conjunto das Quím icas da USP
Ghilardi, Fab ia na G4 24a Avaliação da imunidad e hUllloral
moderada e grave / Fabiana G h ila rdi. 75p .
em cr ianças com as m a São Paulo , 200ó.
Dissertação (mestrado) - Fac ul dade de Ciências Farmacê uticas da Univers id ade de São Paulo . Dep artam ento de Aná li ses C líni cas e Toxico lógicas.
Orientador : Carnei ro-Sa mp a io , Magda Maria Sales
I. fmun ocliagnóst ico : Medicin a 2. Imun o log i a 3. Asma I. T. lI. Ca; ne iro-Sampaio, Magda Maria Sales, orientador.
Ó 16.075ó-9 CDD
Fabiana Ghilardi
Avaliação da imunidade humoral em crianças com asma moderada e grave
Comissão Julgadora da
Dissertação para obtenção do grau de Mestre
Profa. Dra. Magda Maria Sales Carneiro-Sampaio orientadora/presidente
Prof. Dr. Dewton de Moraes Vasconcelos 1°. examinador
Prof. Dr. Dirceu Solé 2°. examinador
São Paulo, 10 de abril de 2007.
Trabalho realizado no Laboratório de Imunologia de Mucosas do
Departamento de Imunologia, Instituto de Ciências Biomédicas
da Universidade de São Paulo e Disciplina de Alergia,
Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de
Pediatria - UNIFESP - EPM.
o suporte financeiro para realização deste estudo foi concedido pela Fundação
Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP
(processo nO 02/05880-4)
((:Nat!a na vida deve ser temiáo, somente
compreenáiáo . .JLgora é /iora de compreender
mais para temer menos ... ".
?darie Curie
fls minlias irmãs, fláriana e CRpsana, caáa
uma ao seu jeito, estão sempre ao meu faáo,
participanáo constantemente áas minlias
vitórias e afegrias.
flos meus pais, Çiino e :Maria lnez que me
áeram a viáa; me ensinaram a vivê-fa com
áigniáaáe, lionestiáaáe e muito amor,
meu eterno o6rigaáa.
jf.os meus avós,
CJ<g,u{ e jf.nna (eternas sautfadés), que com
amor e dédicação foram um e~mpCo
dé vúfa pessoa[
Ji minlia avó ~sa peCo carinfio, e
por estar sempre ao meu Cado.
jf.os meus so6rinfios, qiovanna,
quiDienne, (j3eattiz e Vitória,
aCegria constante em minlia vúfa.
jf.o Pá6io por todo carinfio,
comparti{fiando sempre dé minlias
conquistas.
)Í (profa. c])ra. :M.agáa:M.. S. Carneiro-Sampaio peCa
orientação, deâuação e oportuniáaáe ofereciáa para a
reafização deste tra6aClio.
)Í (j)ra. epatricia epaCmeira, por sua
orientação, eJ(periência profosiona~ áeâuação
e ajuáa nos momentos que mais precisei,
o6rigaáa por tuáo.
}fgraáecimentos
Jl CDra. CBeatriz fl'avares Costa-CarvaClio} peCa e~eriência profissionaC
compartiCliada} constante coCa60ração com ótimas sugestões e por ter
permitido a coCeta de amostras na CDiscipCina de )tCergia} ImunoCogia
CCínica e ~umatoCogia do CDepartamento de <Pediatria - V:J{IPPS<P -
p'<P:M.
)tos professores CDr. Luiz Vicente (jlj6eiro áa SiCva PiClio e CDra. SoCange
CBarros Car60nare peCas sugestões e peCa disponi6iCiáade em participar áo
eJ(ame de quaCificação.
Jl amiga Cliristina )trsCanian 1(u60 peCa grande ajuáa nos testes
e~erimentais e peCa sa6edoria) força} carinlio e amizaáe que tanto me
enriquecem pessoaCmente.
Jl amiga ÇerCânáia :J{eres <Pontes} sempre disposta a ajudar e incentivar
nos momentos que mais precisei} 06rigaáa por tuáo.
Jl amiga CDora Lisa PrieáCander CDeC :J{ero peCa coCa60ração constante}
incentivo e a Ceg ria.
Jl amiga P,Caine Cristina Caráoso peCa ajuáa e companliia nas eternas
lioras que passei no Ca6oratório.
)ts amigas CJ{osana ~zenáe áe OCiveira} Simone Corrêa áa SiCva} :Mariana
)tcenjo 1(miCiausfij.s} Ça6rieCa ComenaCe} SiCvana Luccliin~ CDenise
)tmazonas} )tna Lucia SiCveira Lessa :Marques} 1(ristine PaliC e Leuridan
fl'orres peCo incentivo} aCegria e coCa60ração constante.
)lo CRrof ([)r. )lntônio Conáino 1Veto pera ajuáa e apoio ao {ongo áa
reaCização áeste tra6a{lio.
)los amigos Josias CJ3rito Prazão, Otávio Ca6ra{ :Marques, JuCiana
:Moreira, CRatrícia :Maccliiaverni, CRau{o Vitor Soeiro, Wa{mir Cutrim
)lragão Pi{lio, e aos outros coCegas áa pós-graáuação peCo carinlio e amizaáe.
A enfermeira Socorro ([)amasceno :Monteiro peras co{etas áe sangue e
vacinação áas crianças asmáticas.
)los funcionários áa ([)iscipCina áe )I {e rg ia, Imuno{ogia CCínica e
<R.fumato{ogia áo ([)epartamento áe CReáiatria - V1VIPPSCR - P,CR:M P,{aine
([)amasceno e José P,áuaráo Pernanáes peCo au:{.íCio nas co{etas áe sangue.
As crianças asmáticas e seus responsáveis que prontamente se áispuseram a
participar áesse estuáo.
)I José ([)ermiva{ Vi{anova, pera manutenção áo {a60ratório.
As funcionárias áa Secretária áo ([)epartamento áe )lnáCises C{ínicas e
q'o:(ico{ógicas, jlna :Maria ([)ias ([)antas, P,ána CJ3atista Lima, Sue{i
CRroviáe{o e :Maria )lu:{.iCiaáora áe Lima peCo carinlio, empenlio e
áeáicação.
)los funcionários áa CRós (}raáuação áa Pacu{áaáe áe Ciências
Parmacêuticas Jorge )I {ves áe Lima e P,{aine :Miáori <Ysliico.
)los funcionários áo La60ratório Centrar áa V1VIPP,SCR, )lna P{ávia áe
Camargo áa q'orre PéCi:{. e ([)anie{ Carneiro Carva{lio pera ajuáa na
reaCização áas anáCises.
A CJWsana CRrisco áo Serviço áe P.statística áo ICCJ3 áa VSCR pera era60ração áa
estatística e peCo envo{vimento com meu tra6a(fio.
jIos méâuos e funcionários áo am6uÚltório áa CDiscipfina dê jI{ergia, Imuno{ogia
CCínica e ~umato{ogia áo CDepartamento áe (]!eáiatria - V1VIPP,s(]! -
p,eP?d.
fi ?dônica ~zenáe áo Centro áe Vftra-sonograjia e c.Rfláio{ogia, peCo
carinlio, apoio e au~ífio prestaáo tanto no âm6ito projissiona{ quanto
pessoaL
jI toáos aqueCes que tornaram este tra6a{lio possíveL
Resumo
Resumo
A asma é considerada uma das mais importantes doenças crônicas na infância,
devido a sua alta incidência e ao aumento na morbidade observada nos últimos anos.
Diversas anormalidades imunológicas têm sido descritas em pacientes com asma,
incluindo hipogamaglobulinemia e deficiência de subclasses de IgG. O objetivo deste
trabalho foi avaliar a imunidade humoral representada pelos níveis séricos totais de
imunoglobulinas, subclasses de IgG e níveis salivares de IgA e a imunidade específica
representada pela resposta a antígenos ti mo-dependentes, antígenos timo
independentes tipo 1 e ti mo-independentes tipo 2 em crianças com asma brônquica
moderada e grave. Foram coletadas amostras de sangue pré e pós-imunização com a
vacina Pneumo23® e saliva de 50 crianças, com idades entre 4 e 12 anos. Foram
determinados os níveis séricos de IgG, IgA, IgM, IgE e subclasses de IgG (IgG2, IgG3 e
IgG4) por nefelometria. AlgA secretória determinada nas salivas, os anticorpos IgG
anti-toxóide tetânico, os anticorpos IgG e IgM anti-LPS 0111 e os níveis séricos de
anticorpos IgG pré e pós-vacinais anti-S. pneumoniae foram determinados por ensaio
imunoenzimático. Foram avaliados os níveis séricos de IgE específicos para
Dermatophagoides pteronyssinus, e o teste cutâneo para os alérgenos
Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e 8/omia tropica/is. Foram
observados níveis elevados de IgG total e das subclasses IgG2 e IgG3. Níveis altos de
IgG4 foram observados em 52% dos pacientes asmáticos, e deficiência de IgG4 em
apenas 8%. Os níveis séricos totais de IgM foram elevados em 24% dos pacientes, e
apenas um paciente apresentou resultado inferior ao valor de normalidade. Foi
detectada deficiência de IgA sérica associada a deficiência de IgA secretória em 1
paciente. Foram detectados elevados níveis totais de IgE sérica e de anticorpos IgE
anti-D. pteronyssinus (classes 4, 5 e 6). Testes cutâneos positivos para
Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e 8/omia tropica/ís foram
observados em 73% dos pacientes. Foram observados níveis séricos adequados de IgG
anti-toxóide tetânico em 76% das amostras e níveis normais de anticorpos IgG e IgM
anti-LPS 0111, sendo que apenas 6% das crianças apresentaram níveis elevados de
IgM, e 4% de IgG anti-LPS 0111. Apesar da maioria dos pacientes apresentarem boa
resposta de anticorpos anti-pneumococo, foram encontrados 2 pacientes com
deficiência de resposta de anticorpos para polissacarídeos. Em conclusão, foram
identificadas imunodeficiências bem caracterizadas em 3 crianças asmáticas, que
poderiam claramente levar a infecções, o que prioriza a importância da avaliação da
imunidade humoral.
Palavras chave: Asma, Imunodiagnóstico e Imunologia.
Abstract
Abstract
Asthma is considered to be one of the most important chranic diseases in
childhood, with respect to its high incidence, and the increasing morbidity observed in
the last years. Several abnormalities have been described in patients with asthma,
including hipogammaglobulinemia and IgG subclass deficiencies. The aim was to
evaluate the humoral immunity represented by total seric immunoglobulin leveis, IgG
subclasses and salivary IgA leveis and the specific immunity represented by the
response to thymus-dependent, thymus-independent type 1 and thymus-independent
type 2 antigens in children with persistent moderate and severe bronchial asthma.
Blood samples before and after immunization with Pneumo23® and saliva were
collected from 50 asthmatic children (4-12 years old). IgG, IgA, IgM, IgE and IgG
subclasses were analyzed by nephelometry. Secretory IgA, anti-tetanus IgG leveis, anti
LPS 0111 IgG and IgM leveis, and pre and post-immunization anti-pneumococcal IgG
antibodies were measured by immunoenzymatic assay. Anti-Dermatophagoides
pteronyssinus IgE leveis and Prick tests with Dermatophagoides pteronyssinus,
Dermatophagoides farinae, 8/omia tropica/is were also evaluated. Elevated leveis were
observed of total IgG, IgG2 and IgG3 subclasses. High IgG4 leveis were detected in
52% of the asthmatic patients, and IgG4 deficiency in 8%. High seric total IgM leveis
were founded in 24% of the patients, and only one presented IgM . levei bellow normal
age-matched contrais. Seric IgA deficiency associated with secretory IgA deficiency was
founded in one patient. Elevated seric IgE leveis and anti-D. pteronyssinus IgE
antibodies (classes 4, 5 and 6) were detected. Positive prick test to Dermatophagoides
pteronyssinus, Dermatophagoides farinae and 8/omia tropica/is were observed in 73%
of the patients. An adequate anti-tetanus toxoid antibody response was observed in
76% of the samples and normal anti-LPS 0111 IgG and IgM leveis, although 6% of the
children presented high anti-LPS 0111 IgM leveis, and 4% presented high anti-LPS
0111 IgG leveis. Although most of the patients showed a good anti-pneumococcal
response, two patients presented anti-polysaccharide antibody deficiency. In
conclusion, well-characterized immunodeficiencies were identified in three asthmatic
children, which could clearly lead to infections, emphasizing the importance of
evaluating the humoral immunity.
Key words: Asthma, Immunology and Immune Diagnosis.
Sumário
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................. 01
2. OBJETIVO ....................................................................................................... 12
3. MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................ 13
3.1 casuística ..................................................................................................... 13
3.1.1 Coleta das amostras ................................................................................ 15
3.2 Dosagem dos níveis totais de IgG, IgM, IgA, IgE e de subclassses de IgG 15
3.2.1 Dosagem dos níveis de IgA secretória ....................................................... 16
3.3 Radioallergosorbent test(RAST) ................................................................ 17
3.4 Teste cutâneo de leitura imediata por puntura .... .... ...... ... .......... ... ..... ... .... 18
3.5 Determinação dos níveis séricos de anticorpos IgG anti-toxóide tetânico 18
3.6 Determinação dos níveis séricos de anticorpos IgG e IgM anti .. LPS 0111. 19
3.7 Determinação dos níveis séricos de anticorpos IgG anti-streptococcus pneumoniae ................................................................................................... 21
3.8 Análise estatística ........................................................................................ 23
4. RESULTADOS ............................................................................... óó................. 24
4.1 Determinação de níveis séricos e secretores totais ................................... 24
4.2 Níveis séricos de anticorpos IgE anti-Dermatophagoides ptefõnyssinus . 33
4.3 Teste cutâneo de leiturta imediata por puntura ....................... ,................ 34
4.4 Níveis séricos de anticorpos IgG anti-toxóide tetânico ............................. 34
4.5 Níveis séricos de anticorpos IgG e IgM anti-LPS 0111............................. 35
4.6 Níveis séricos de anticorpos IgG anti-S. pneumoniae ................................ 36
5. DISCUSSÃO. ............... ..... ..... ........ ......... .... ... .................. ... ... .... ........... .... .... ... 39
6. CONCLUSÃO ................................................................................................... 51
7. REFERÊNCIAS ................................................................................................ 52
EL ............... ", .......................................... sa~ua6eaJ sop og5eJedaJd - AI oxauy
69 ............... ", ................................................ epu~JaJaJ ap saJoleA - III oxauy
L9 ............... ", .................................................. sop~lnsaJ ap elaqe.l- 11 oxauy
11-9 ............... ", ................................................................ o!Jl?uo!~sanõ - I oxauy
SOX3NY
Lista de figuras
Figura 1. Porcentagem das diferentes manifestações clínica$ infecciosas observadas nas 50 crianças com asma persistente moderada e grave.
Figura 2. Distribuição dos níveis séricos de IgG (mgjdl) em 50 pacientes com asma persistente moderada e grave.
Figura 3. Distribuição dos níveis séricos de IgM (mgjdl) em 50 pacientes com asma persistente moderada e grave.
Figura 4. Distribuição dos níveis séricos de IgA (mgjdl) em 50 pacientes com asma persistente moderada e grave.
Figura 5. Distribuição dos níveis sé ricos de IgG, IgA e IgM (mgjdl) em 50 pacientes com asma persistente moderada e grav€!o
Figura 6. Distribuição dos níveis séricos de IgE (Uljml) em 50 pacientes com asma persistente moderada e grave.
Figura 7. Distribuição dos níveis séricos de IgG2 (mgjdl) en'l 50 pacientes com asma persistente moderada e grave.
Figura 8. Distribuição dos níveis séricos de IgG3 (mgjdl) en'l 50 pacientes com asma persistente moderada e grave.
Figura 9. Distribuição dos níveis séricos de IgG4 (mgjdl) en'l 50 pacientes com asma persistente moderada e grave.
Figura 10. Distribuição dos níveis de IgA secretória (mgjl) avaliados em salivas de 50 pacientes com asma moderada e grâve.
Figura 11. Níveis de IgA sérica e secretória em amostras de sOro e saliva, respectivamente, de 50 pacientes com asma moderada e grave.
Figura 12. Níveis séricos de IgE anti-Dermatophagoides pteronyssinus (KUjl) em 50 pacientes com asma persistente moderada e grave.
Figura 13. Representação das faixas das concentrações de anticorpos IgG e IgM anti-LPS 0111 das 49 amostras de soros de crianças com asma persistente moderada e grave.
Figura 14. Níveis séricos de IgG anti-PS1, PS3, PS5, PS6B, PS9Ve PS14 (mgjl) em 48 pacientes com asma persistente moderada e grave.
25
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30
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38
Lista de tabelas
Tabela 1. Análise descritiva das concentrações de imunoglobutinas séricas totais (mgjdl), de subclasses de IgG séricas totais (mgjdl) e de IgA secretória (mgjl) em 50 amostras de crianças com asma persistente moderada e grave.
Tabela 2. Análise estatística descritiva dos níveis de anticorpos IgM e IgG anti-LPS 0111, IgG anti-toxóide tetânico e IgE anti~D. pteronyssínus em amostras de soro de 50 crianças COm asma persistente moderada e grave.
25
36
Tabela 3. Níveis de anticorpos IgG (mgjl) pré e pós-vacinais réativos com os 37 sorotipos 1, 3, 5, 6B, 9V, 14 de S. pneumoníae em 48 amostras de soro das crianças com asma persistente moderada ê grave.
Tabela 4. Análise de correlação de Spearman e incremento cOhsiderando as 38 concentrações de anticorpos IgG (mgjl) pré e pós-v~cinais reativos com os sorotipos 1, 3, 5, 6B, 9V e 14 de S. pneumoníaeem 48 amostras de soro das crianças com asma persistent.ê moderada e grave.
Lista de quadro
Quadro 1. Classificação da Gravidade da Asma. 14
IgA IgG IgM IgE IgAD ELISA LPS OPD PBS rpm SIgA IDP IDS CD IFN IL Ps TCD4+ TCDS+ ThO Thl Th2 Th3 TNF BSA TGF TI TD VEF PFE BD Treg Trl ISAAC SHN RAST HIV HTLV 1/11
Lista de abreviaturas
Imunoglobulina A Imunoglobulina G Imunoglobulina M Imunoglobulina E Deficiência da imunoglobulina A Ensaio imunoenzimático em fase sólida Lipopolissacarídeo Orto-fenileno diamina Solução salina tamponada com fosfato Rotações por minuto IgA secretória Imunodeficiência primária Imunodeficiência secundária Cluster af differentiatian Interferon Interleucina Polissacarídeo Linfócito T helper, ou auxiliador Linfócito T supressor Linfócito T helper Linfócito T helper, do sub tipo 1 Linfócito T hei per, do sub tipo 2 Linfócito T helper, do sub tipo 3 Fator de necrose tumoral Albumina sérica bovina Fator transformador de crescimento Antígeno timo independente Antígeno timo dependente Volume expiratório forçado no primeiro segundo Pico de fluxo expiratório Broncodilatador Células T regulatórias Células T regulatórias do tipo 1 Internatianal5tudy af Asthma and Allergies in Childhaad Soro humano normal Radiaallergasarbent test Vírus da imunodeficiência humana Vírus t-linfotrópico humano 1/11
1 1. fritrodução
--------------------- -------
1. INTRODUÇÃO
As imunodeficiências são caracterizadas como um grupo de doenças que
resultam de uma ou mais anormalidades do sistema imune, aumentando a
suscetibilidade aos processos infecciosos. São classificadas em primárias e
secundárias.
As imunodeficiências primárias (IDP) são decorrentes de defeitos
intrínsecos nas células ou fatores do sistema imune e, em sua grande maioria,
são defeitos genéticos, sendo geralmente congênitas ou hereditárias. Estes
defeitos genéticos resultam em uma suscetibilidade aumentada para infecções,
que se manifestam com freqüência, precocemente na primeira ou segunda
infância, mas às vezes são detectadas clinicamente apenas mais tarde. As
imunodeficiências secundárias (IDS) desenvolvem-se como conseqüência de
desnutrição protéico-calórica grave, em decorrência do uso de drogas ou devido
a alterações causadas pelo vírus da imunodeficiência humana entre outras.
Podem apresentar anormalidades transitórias ou permanentes na resposta
imune, onde um ou mais setores podem estar envolvidos, e da mesma forma
como as IDP, a falta da integridade do sistema imunológico resulta em maior
suscetibilidade às infecções.
Didaticamente, as IDP podem ser divididas em deficiência humoral
(deficiente produção de anticorpos devido alteração no desenvolvimento e na
função dos linfócitos B), celular (função anormal das células T auxiliares),
deficiência dos componentes do sistema complemento e alterações na função
das células fagocíticas.
As IDP apresentam quadro clínico caracterizado por infecções
bacterianas recorrentes como otites, sinusites, pneumonias, meningites,
osteomielites, artrites sépticas e sepses.
o diagnóstico de IDP deve ser considerado em qualquer indivíduo que
apresente infecções recorrentes e uma história familiar sugestiva, devendo ser
2 1. Introdução
------------
confirmado através de exame físico e testes laboratoriais apropriados (Chapel
et aI., 2003).
Os seguintes critérios são utilizados na investigação do diagnóstico das
imunodeficiências primárias:
1. Pneumonias: três ou mais episódios em um ano (Rozov, 1999);
2. Otites: três ou mais episódios em seis meses, ou quatro ou mais episódios
em um ano (Bluestone & Stool, 1996);
3. Amidalites: cinco episódios em um ano (Kobinger et aI., 2000);
4. Rinofaringites comuns: 12 ou mais episódios em um ano (Bluestone & Stool,
1996);
5. Sinusites: quatro ou mais episódios em 6 meses, com resposta à terapêutica
medicamentosa (Bluestone & Stool, 1996).
Até o momento são conhecidas mais de 100 IDP. As manifestações
clínicas são altamente variáveis, desde um aumento da suscetibilidade as
infecções até manifestações autoimunes.
Nos pacientes suspeitos de IDP, o quadro de infecções do trato
respiratório é o mais freqüente (Conley & Stiehm, 1996; Chedevergne et aI.,
2000). Aproximadamente 10% das crianças com infecções respiratórias de
repetição encaminhadas para investigação da imunocompetência apresentam
alguma forma de imunodeficiência (Conley & Stiehm, 1996).
A inflamação brônquica é uma característica importante no
desenvolvimento de várias doenças respiratórias (Chedevergne et aI., 2000). Na
infância as infecções respiratórias são a causa mais comum da inflamação
aguda das vias aéreas. Infecções pelo vírus influenza, sincicial e rinovírus ou
processos alérgicos do trato respiratório superior podem iniciar uma crise de
asma, aumentando a suscetibilidade a mais infecções do trato respiratório. Por
outro lado, infecções pulmonares de repetição causadas principalmente por
vírus, durante os primeiros anos de vida, estão associadas a um aumento no
risco de desenvolvimento de asma na infância (Rijt et aI., 2005).
Os processos alérgicos iniciam-se através da resposta exacerbada do
sistema imune a um determinado antígeno ou alérgeno. É provável que
3 L IrJtroduçâ'o ---
múltiplas células e múltiplos mediadores estejam envolvidos em respostas
asmáticas em diferentes pessoas ou mesmo em um único paciente asmático.
Células apresentadoras de antígeno nas vias aéreas, como células
dendríticas e macrófagos alveolares, desempenham um papel crítico no
desencadeamento e na regulação dos eventos inflamatórios.
A cascata inflamatória se inicia com um estímulo (específico ou
inespecífico) que interage com células efetoras das vias aéreas (mastócitos ou
macrófagos). Na maioria dos indivíduos, as doenças alérgicas se caracterizam
pela presença de grande quantidade de anticorpos IgE produzidos pelas células
plasmáticas nos linfonodos. A IgE monomérica se liga ao receptor FCsRI com
alta afinidade na superfície dos mastócitos, e a interação de antígenos
multivalentes com duas ou mais moléculas de IgE, promove a agregação dos
receptores e ativação celular. Isto resulta na degranulação do mastócito e
liberação de vários mediadores inflamatórios, como a histamina,
prostaglandina, leucotrienos e metabólitos do ácido araquidônico (Metzger,
1992), causando efeitos imediatos sobre o tecido alvo das vias aéreas,
promovendo a constrição do músculo liso das vias respiratórias, hiper secreção
de muco e edema da mucosa. Um grande número de células estruturais nas
vias aéreas, como as células epiteliais e células do músculo liso, expressam os
receptores de IgE.
Vários estudos indicam que o linfócito T desempenha um papel crucial na
regulação e expressão da eosinofilia local e produção de IgE, tanto na asma,
quanto na doença alérgica. Existem quatro sub-populações de células T CD4+
(ThO, Th1, Th2, Th3). Os linfócitos ThO são os precursores, e não são
comprometidos funcionalmente, enquanto que as subpopulações Th1, Th2 e
Th3 evoluem para suas formas funcionais definitivas, como conseqüência de
estímulos genéticos e ambientais. Não existem diferenças morfológicas entre
estes linfócitos e sim, funcionais, através de liberação de diferentes citocinas.
A subpopulação Th1 é responsável pela produção de IFN-y e TNF-u,
citocinas responsáveis pela imunidade celular, associada a bactérias
intracelulares, vírus e algumas doenças autoimunes. A subpopulação Th2
4 1. Introdução
produz as citocinas IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, relacionadas à resposta imune
humoral, as quais estão envolvidas na defesa contra infecções por parasitas e
doenças alérgicas.
Avanços têm sido obtidos na definição dos mecanismos que controlam a
inflamação e induzem tolerância imune para antígenos específicos. Subtipos de
células CD4+ conhecidas como células T regulatórias (Treg) apresentam papel
importante neste processo e nas vias de sinalização. Recentemente,
demonstrou-se que as Tregs não funcionam adequadamente nos pacientes com
alergia. Acredita-se que esta disfunção possa explicar a ativação Th2
encontrada em pacientes atópicos ou alérgicos. Teoricamente a célula Treg
pode interferir no desenvolvimento de doenças alérgicas, incluindo a asma, em
diferentes estágios como na sensibilização alérgica, na progressão para
inflamação alérgica, remodelamento brônquico, hiperresponsividade e na
persistência das manifestações clínicas da doença. As Tregs são ainda
subdivididas em Tregs tipo 1 (Trl) e tipo 3 (Th3) que medeiam exclusivamente
supressão via citocinas IL-l0 e TGF-(3, respectivamente. O aumento dos níveis
de IL -10 e TGF-I3, produzidas pela células T reg, potenCialmente suprime a
produção de IgE, enquanto simultaneamente aumenta a produção de IgG4 e
IgA pelos linfócitos B (Van Oosterhout & Bloksma, 2005).
Demonstrou-se que IL-4 e IL-13 estão envolvidas na produção de IgE e
de muco e na ativação de mastócitos, exercendo efeito direto nas células das
vias aéreas. Estudos mostram que altos níveis de IL-13 induzida por
determinado alérgeno, aumentam precocemente a produção sé rica de IgE pelos
linfócitos em crianças entre 2 e 3 anos de idade, aumentando o risco de asma
ou outro processo alérgico (Ly et aI., 2005). Estes autores sugerem uma
associação entre a resposta Th2, a produção de IL-13 e o nível elevado de IgE
em crianças entre 2 e 5 anos. A IL -5 aumenta o número, a migração e ativação
dos eosinófilos no pulmão, desenvolvendo uma hiperreatividade brônquica
(Foster et aI., 1996; Corry et aI., 1996; Mucida et aI., 2003). Outros estudos
demonstraram que asmáticos apresentam uma diminuição na produção de IFN
y associando-se com asma persistente e com a severidade da asma (Smart et
aI., 2002; Rijt et aI., 2005).
5 1, Introdução
----_._-------------------------
A sensibilização precoce, isto é, a ligação da IgE aos mastócitos devido
ao contato com substâncias químicas e protéicas, que são chamadas de
alérgenos em indivíduos predispostos geneticamente (Mucida et ai, 2003),
também é um importante fator de risco para problemas respiratórios
persistentes e hiperreatividade das vias aéreas. Cerca de 70 a 90% dos
indivíduos com asma estabelecida têm sensibilização alérgica e esta proporção
é mais elevada nas crianças.
Evidências epidemiológicas baseadas no aumento das infecções,
prevalência e sensibilização das doenças alérgicas levaram alguns autores a
formularem a hipótese da higiene (Martinez, 2001; Mucida et ai, 2003). Nesta
hipótese discute-se o equilíbrio entre as respostas do tipo Th1 e Th2. A
exposição limitada às bactérias e vírus na infância resulta na estimulação
insuficiente de células Th1, aumentando a expansão das células Th2,
resultando na predisposição à alergia (Yazdanbakhsh et ai, 2002; Mucida et ai,
2003). E, de modo inverso, o estímulo para o padrão de resposta Th1,
ocorrendo precocemente na infância pode levar a uma proteção contra os
alérgenos ambientais (Yazdanbakhsh et ai, 2002).
Embora existam muitos dados na literatura a respeito da prevalência de
asma e de outras doenças alérgicas, a maioria dos estudos foi realizada em
países industrializados, aonde também foi observada uma variabilidade na
prevalência entre as diferentes populações.
A prevalênCia da asma em crianças aumentou em diversos países
desenvolvidos como, Estados Unidos, Noruega, Grécia e Itália nas últimas duas
décadas, apresentando porcentagens que variaram entre 1,5% e 5,5% na
década de setenta para índices de 5,4% a 12,2% na década de noventa
(Nystad et ai, 1997; Sly, 1999; Anthracopoulos et ai, 2001; Ronchetti et ai,
2001).
A única informação publicada há quase duas décadas, na qual foi
estimada a prevalência de asma em crianças da América Latina, demonstrou
grande variação nas diferentes populações. A menor prevalência foi encontrada
no Peru (0,4%) e a maior, no Brasil (4,2%) (Carrasco, 1987). No entanto, os
6 1. Introrjução
---------- ------
estudos realizados há duas décadas diferiam nas metodologias e definições
empregadas, assim as comparações na variabilidade dos sintomas e figuras de
prevalência não eram praticáveis.
Para padronizar a investigação epidemiológica das doenças alérgicas na
infância foi criado em 1991, na Austrália, o International Study of Asthma and
Allergies in Childhood (ISAAC). Este estudo foi elaborado para ser realizado em
três fases, comparando diferentes regiões de 56 países (Asher et aI., 1995) e
apresentou variabilidade de asma ativa de 1,6% a 36,8%, estando o Brasil em
8° lugar com uma prevalência média de 20% (ISAAC, 1998). Existem indícios
de que a prevalência da asma esteja aumentando em todo mundo, inclusive no
Brasil (Fiori & Fristcher, 2001), apesar de ainda termos poucos estudos
epidemiológicos nesta área.
Braga et aI. (1997) observaram crianças em idade escolar, em cinco
cidades do estado de São Paulo entre 1994 e 1995. Foi obtida uma prevalência
de 15,9% de asma. Em Curitiba, a prevalência era de 5% em 1986, já em
1993, houve um aumento para 11,9% (Ferrari et aI., 1995).
A mortalidade por asma vem aumentando no Brasil nos últimos anos. No
estado de São Paulo, essa taxa dobrou entre 1970 e 1996, sendo a cidade de
São Paulo, responsável pela maior parte dos casos (Salto et aI., 2002).
Em um trabalho realizado com populações da América Latina,
empregando o ISAAC, nenhuma relação foi encontrada entre a exposição à
poluição ambiental, exposição precoce aos alérgenos respiratórios e às
infecções gastrintestinais com os dados de prevalência da asma. Estes dados
suscitaram dúvidas sobre a hipótese da higiene na América Latina (Mallol et aI.,
2000).
Os dados epidemiológicos mais recentes do Brasil são do ISAAC,
realizado em 20 cidades brasileiras, representando os valores mais atualizados
sobre a prevalência cumulativa de asma diagnosticada. Na faixa etária de 6 a 7
anos, entre 13.204 crianças entrevistadas, a prevalência de asma diagnosticada
oscilou entre 4,1% e 26,9%. Na faixa etária de 13 a 14 anos, entre os 17.555
adolescentes entrevistados, a prevalência oscilou entre 5,5% e 28,0%.
7 1:Jntrodução __ _
Considerando-se as duas faixas etárias, a prevalência média foi de 13,3%. O
Brasil está entre os países com as taxas mais elevadas nos dois grupos
avaliados (Solé et aI., 2006). Em um recente trabalho, realizado na zona oeste
de São Paulo, foram avaliados 528 escolares, com idades entre 13 e 14 anos,
empregando-se o questionário do ISAAC. Foi observada uma prevalência de
21,9% de asma e uma prevalência de asma com diagnóstico médico de 8,9%
(Pastorino, 2006).
A asma é caracterizada como uma doença crônica intermitente, iniciada
através da exposição a um alérgeno, com resposta de linfócitos Th2 e
subseqüente inflamação eosinofílica das vias aéreas mediadas por IL-5. Essa
resposta resulta em um aumento da reatividade brônquica, hiper
responsividade, aumento da secreção de muco, lesão epitelial, fibrose de
membrana sub-basal, infiltração multicelular e edema, levando a um
remodelamento das vias aéreas (Douwes et aI., 2002; Cohn et aI., 2004).
Clinicamente, a asma resulta em episódios recorrentes dos sintomas,
como chiado, falta de ar, dispnéia e tosse. Em algumas crianças e em alguns
adultos, os sintomas desaparecem durante a vida. No entanto, o lavado
broncoalveolar e biópsia demonstram que mesmo na ausência dos sintomas,
um elevado número de eosinófilos é encontrado, podendo haver recorrência a
qualquer momento (Cohn et aI., 2004).
A asma eosinofílica é definida como uma inflamação sintomática das vias
aéreas, caracterizada pela presença de eosinófilos. Asma não-eosinofílica, deste
modo, representa asma sintomática na ausência de inflamação eosinofílica das
vias aéreas. Douwes et aI. (2002) relatam que em 50% dos casos, a asma é
decorrente de mecanismos alérgicos. Já Cohn et aI. (2004) estimam que a
asma é alérgica em aproximadamente 80% dos asmáticos. A asma não
eosinofílica é associada com respostas neutrofílicas.
A exposição ambiental a endotoxina bacteriana (LPS), poluição do ar
particulada e ozônio, assim como infecções virais, podem ter um importante
papel desencadeador na inflamação aérea neutrofílica da asma (Nightingale et
aI., 1998; Holt et aI., 1999). Embora infecções bacterianas não representem um
8 1. Ir/tradução
fator de risco importante, estas têm sido associadas a complicações secundárias
das infecções virais (Cypcar et a/. , 1992).
A asma ocupacional não alérgica, caracterizada pela exposlçao de
indivíduos adultos a um determinado alérgeno no ambiente de trabalho, é
mediada por uma resposta inflamatória aguda envolvendo as citocinas IL-1,
IL-6, IL-8 e TNF-a e ativação de neutrófilos nas vias aéreas, semelhante à
resposta inflamatória da asma não-eosinofílica (Douwes et a/., 2002).
A principal resposta imune contra os diferentes agentes infecciosos no
trato respiratório é a resposta imune humoral. Para a síntese de anticorpos
contra antígenos protéicos, ou seja, antígenos ti mo-dependentes, é necessária
a presença de linfócitos T CD4+, que produzem uma variedade de citocinas as
quais diferem na capacidade de induzir a troca para os diferentes isotipos de
anticorpos e são importantes na regulação da resposta imune (Coffman et a/.,
1988). Por outro lado, os antígenos não protéicos, como os polissacarídeos e os
lipídeos, induzem a produção de anticorpos sem a necessidade de linfócitos T
auxiliares e são chamados de antígenos ti mo-independentes (TI). O significado
prático dos antígenos TI é que muitos polissacarídeos da parede celular
bacteriana pertencem a esta categoria e a imunidade humoral é o principal
mecanismo de defesa do hospedeiro contra tais infecções. Os antígenos TI
podem ser classificados em 2 sub-grupos, antígenos TI - tipo 1, cujo exemplo é
o lipopolissacáride (LPS ou endotoxina) da parede celular de muitas bactérias
Gram-negativas. Como antígenos TI - tipo 2, temos os polissacarídeos
capsulares, como por exemplo, do pneumococo. Os principais agentes
etiológicos de infecções na infância têm em sua composição antígenos TI - tipo
1 e TI - tipo 2.
Desde as primeiras horas de vida, diversos microrganismos colonizam a
mucosa intestinal do homem passando a fazer parte da sua microbiota. Na
microbiota intestinal estão presentes microrganismos Gram-negativos e Gram
positivos.
As mucosas representam a via natural de contato do organismo com o
meio e em condições fisiológicas, a maioria dos antígenos tem acesso ao
9 1. Introdu~:_--à_o __
sistema imune através destas superfícies. Somente a mucosa intestinal
apresenta uma área 100 vezes maior que a área da pele, e diferentemente da
pele, essa mucosa está recoberta por uma camada de células epiteliais com
características adequadas à absorção (Moore et al, 1981). Além da presença
maciça de elementos linfóides na mucosa, existem várias evidências na
literatura mostrando que a administração de antígenos por via oral ou nasal
pode desencadear não somente eventos locais, como também a produção de
IgA secretória (Neutra et al, 1996).
AlgA secretória é sintetizada pelas células plasmáticas presentes nos
tecidos linfóides de mucosa, prevenindo a invasão das células epiteliais por
bactérias e vírus (Edwards et al, 2004). Difunde-se facilmente do sangue para
o epitélio, age nas superfícies das cavidades corporais como um anticorpo
neutralizante e principalmente, apresenta uma ação não inflamatória.
Existe uma importante associação entre asma e deficiência de IgA
(Cunningham-Rundles, 2001). Em um estudo populacional na cidade de S.
Paulo, foi encontrada uma freqüência de deficiência da IgA 20 vezes mais
elevada entre os asmáticos do que na população geral (Solé et aI., 1985;
carneiro-Sampaio et aI., 1989).
A deficiência seletiva de IgA (IgAD) é a mais comum das
imunodeficiências primárias. Sua freqüência varia de 1 :400 a 1 :3.000 casos
observados em doadores de sangue saudáveis (Edwards et al, 2004). Embora
algA secretória tenha um papel biológico claro, a deficiência de IgA é uma
condição heterogênea, pois muitos indivíduos afetados são clinicamente
saudáveis ou podem apresentar uma variedade de sintomas, tais como doenças
respiratórias ou gastrointestinais recorrentes, atopia, asma, desordens
inflamatórias ou autoimunes como lupus eritematoso sistêmico, artrite
reumatóide, anemia perniciosa, além de processos infecciosos de repetição.
A herança da IgAD se apresenta aparentemente de forma esporádica,
mas pode ocorrer em formas autossômicas recessivas e autossômicas
dominantes (Edwards et al, 2004). Em um estudo realizado com 203 crianças
portadoras de asma brônquica, quatro foram identificadas como deficientes de
10 LJ!7trodu{,-ão
IgA, porém analisando-se inversamente, em estudo com 40 crianças portadoras
de deficiência de IgA, 70% apresentaram manifestações características de
asma brônquica (Carneiro-Sampaio & SOlé, 1999), caracterizando os deficientes
de IgA como um grupo de risco para a asma.
Os anticorpos IgA e IgM secretores agem impedindo microrganismos, e
seus produtos de ligarem-se às células epiteliais da mucosa, fenômeno
denominado neutralização. Portanto, a ausência de IgA nas secreções mucosas
favorece a sensibilização alérgica, em especial dos tratos digestivo e
respiratório (Carneiro-Sampaio & SOlé, 1999; Cunningham-Rundles, 2001).
Clinicamente se define uma deficiência seletiva de IgA quando os níveis
séricos são menores que 7 mg/dl (Sorensen & Moore, 2000). Entretanto, alguns
indivíduos diagnosticados como deficientes podem produzir IgA secretória
suficiente para permanecerem assintomáticos; em outros casos, alguns
pacientes deficientes de IgA possuem números normais no intestino de células
plasmáticas carregando IgA e produzindo níveis de IgA secretória normais
(Cunningham-Rundles, 2001).
Trabalhos na literatura têm demonstrado uma associação entre
deficiência de IgA e deficiência de subclasses de IgG com infecções
respiratórias. Estes pacientes representam um grande número quando
comparados com os casos de deficiência de IgA isolados. As deficiências das
subclasses de IgG tem uma importância clínica quando são associadas com
infecções do trato respiratório e/ou com defeitos na resposta de anticorpos.
Essas deficiências predispõem os pacientes a infecções graves e recorrentes
(De Laat et ai, 1991; Sorensen & Moore, 2000; Meyts et ai, 2006).
Níveis reduzidos de imunoglobulinas ou de subclasses de IgG, mesmo
com níveis séricos de IgG total normais têm associação com um aumento do
risco para infecções (Fadal, 1993; Sorensen & Moore, 2000). Ayres &
Thompson (1997) descreveram a deficiência de imunoglobulinas ou de
subclasses de IgG em pacientes asmáticos, e as manifestações clínicas mais
severas foram relacionadas com deficiência de subclasses de IgG.
11
_0ntrodLlçà'o --------
As subclasses de IgG são produzidas em diferentes quantidades
(distribuição no soro: 58 a 71,5% de IgG1, 19 a 31% de IgG2, 5 a 8,4% de
IgG3 e 0,7 a 5% de IgG4), sendo que cada uma exerce atividades biológicas
distintas. As subclasses IgG1 e IgG3 são dirigidas a antígenos protéicos
incluindo bactérias, vírus e proteínas autólogas. Como a IgG3 compartilha
características funcionais com IgG1, indivíduos totalmente deficientes de IgG3
podem permanecer assintomáticos (Lui et al, 2002). A deficiência de IgG2 está
associada com a falta de anticorpos para polissacarídeos. Dentro das
manifestações clínicas graves ou recorrentes de infecções respiratórias, a
deficiência mais freqüentemente observada é a de IgG2, que leva a um
aumento da suscetibilidade aos patógenos do trato respiratório (Gross et al,
1992).
Estudos demonstram que IgG4 age como um anticorpo anafilático em
alguns casos de alergia a alimentos. A subclasse IgG4 é produzida como
resultado a uma exposição prolongada ao antígeno, não ativa a cascata do
complemento, age como uma molécula monovalente, tem uma capacidade
reduzida de ligação aos receptores da superfície celular, produzindo menos
inflamação que as outras subclasses de IgG (Mori et al, 2001). Alguns estudos
demonstraram aumento de IgG4 em pacientes afetados por infecções
respiratórias recorrentes (Gwynn et al, 1978; Heiner, 1984; Moss et al, 1992).
As alterações da imunidade humoral observadas em pacientes asmáticos
são variáveis, nos quais podemos observar altas concentrações de IgE,
deficiência de IgA e de subclasses de IgG. Diante dessas constatações e da
observação de que a prevalência de doenças alérgicas em geral, principalmente
a asma tem aumentado, achamos relevante realizar uma investigação ampla da
resposta imune humoral, analisando os níveis sé ricos de imunoglobulinas e de
subclasses de IgG, níveis salivares de IgA e a resposta de anticorpos reativos a
polissacarídeos, lipopolissacarídeos e proteínas em pacientes com asma
moderada ou grave, o que poderia auxiliar na compreensão do aumento da
suscetibilidade às infecções nestas crianças.
12 2. Objetivos
2. OBJETIVOS
Avaliar a imunidade humoral representada pelos níveis séricos totais de
imunoglobulinas, subclasses de IgG e níveis salivarés de IgA e a resposta de
anticorpos específica para antígenos ti mo-dependentes, antígenos timo
independentes tipo 1 e ti mo-independentes tipo 2 ém um grupo de crianças
com asma brônquica moderada e grave.
13 3. Materiais e Métodos
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Casuística
Foram selecionadas crianças entre 4 e 12 anos de idade com diagnóstico
de asma persistente moderada e grave, atendidas pela Disciplina de Alergia,
Imunologia e Reumatologia do Departamento de Pediatria - UNIFESP :- EPM. Os
pacientes foram selecionados de acordo com os critérios apresentados no
Quadro 1 (III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002). Estima-se que
60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30%
moderados e 5% a 10% graves. Os asmáticos graves são a minoria, mas
representam a maior porcentagem em utilização de recursos. Atualmente, o
número de crianças classificadas como asmáticas na Disciplina de Alergia,
Imunologia e Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo, através dos
critérios descritos no Quadro 1, alcança aproximadamente 200. Um dos critérios
para definir a gravidade da asma é o uso contínuo de altas doses de
corticosteróides inalado ou oral em um período maior que 50% do ano. Outros
critérios menores incluem aspectos da função pulmonar, exacerbação,
estabilidade da doença e a quantidade de medicações em uso.
o projeto foi previamente aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa do
Instituto de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo.
Do total de 200 crianças diagnosticadas com asma persistente moderada
e grave, foram selecionadas 50 para este projeto.
14 3. Materiais e Métodos
Quadro 1: Classificação da Gravidade da Asma
Intermitente Persistente Persistente Persistente
leve moderada grave
Sintomas: <1 ~1 Diários Diários vez/semana vez/semana e
falta de ar, < 1 vez/dia mas não contínuos contínuos aperto no peito, chiado e tosse
Atividades Em geral Limitação para Prejudicadas limitação diária normais grandes
Falta ocasional esforços algumas faltas ao Falta freqüente ao
trabalho ou escola. trabalho e escola. ao
Faltas ocasionais Sintomas com trabalho ou ao trabalho ou exercício Sintomas com
escola escola moderado (subir exercícios leves,
escadas) (andar no plano)
Crises * ocasionais infreqüentes freqüentes tneqüentes/graves (leves)
algumas algumas com ida à necessidade de controladas com requerendo curso emergência, uso corticóide sistêmico,
bd sem ida à de corticóide. de corticóides internação ou com emergência sistêmicos ou risco de vida
internação
Sintomas raros ocasionais comuns quase diários noturnos**
~ 2 vezes/mês > 2 vezes/mês e > lvez/semana > 2 vezes/semana
~ 1 vez/semana
Broncodila- ~1 <2 >2 ~ 2 vezes/ dia tador vezes/ semana
vezes/ semana vezes/semana Para alívio e 2 vezes/ dia
PFE ou VEF1 pré-bel > 80% pré-bel > 80% pré-bel entre pré-bel < 60% previsto ou previsto 600/0 e 800/0 previsto
nas consultas previsto
Fonte: 111 Consenso Brasileiro no Manejo da Asma/ 2002.
* Pacientes com crises infreqüentes, mas que coloquem a vida em risco, devem ser classificados como portadores de asma persistente grave. ** Despertar noturno regular com chiado ou tosse é um sintoma grave. bel - Broncodilatador PFE - Pico de fluxo expiratório VEF1 - Volume expiratório forçado no primeiro segundo.
15 3. Materíais e Métodos
3.1.1 Coleta das amostras
Durante a consulta, feita de rotina, o responsável pelo paciente
respondeu a um questionário (Anexo I). Foi marcada uma data para a coleta de
sangue e saliva (amostras pré-imunização). No dia da coleta, a criança foi
imunizada com a vacina 23-valente não conjugada (Aventis-Pasteur), e após 4
a 6 semanas, houve um retorno para a segunda coleta de sangue, para ser
avaliada a resposta à vacina (amostra pós-imunização).
A coleta das amostras de saliva foi feita antes da aplicação da vacina e
após boa escovação e - enxágüe dos dentes. As salivas obtidas, sem
estimulação, foram depositadas em frascos estéreis e congeladas a -70°C
imediatamente após a coleta. No momento do uso, as mesmas foram
descongeladas, centrifugadas por 10 minutos a 2.500rpm e o sobrenadante
obtido foi utilizado para a dosagem de IgA salivar por ELISA.
As amostras de sangue pré e pós-vacinais foram colhidas em tubos
estéreis contendo gel separador. Após 30 minutos em estufa a 37°C, os soros
foram centrifugados a temperatura ambiente, transferidos para tubos
"eppendorf" e congelados a -70°e.
3.2 Dosagem dos níveis totais de IgG, IgM, IgA, IgE e de subclasses
deIgG
Os níveis séricos de classes de imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM e IgE) e
subclasses de IgG (IgG2, IgG3 e IgG4) foram avaliados através do método de
nefelometria, utilizando nefelômetro Behring (BN Prospec) com padrões e
controles apropriados. As dosagens de imunoglobulinas foram efetuadas,
segundo protocolo de ensaio para nefelômetro (Behringer, EUA). As amostras
de soro dos pacientes foram diluídas conforme instruções do fabricante
(Berhinger, EUA).
16 3. Materiais e Métodos
Os controles, padrões, as soluções tampão e diluentes, assim como os
anticorpos monoclonais utilizados foram obtidos diretamente do fabricante
(Oade Behringer, EUA). Os dados obtidos dos pacientes foram comparados aos
valores normais de referência para a idade (Fujimura, 1990) (Anexo III).
Os nossos resultados obtidos com os valores de IgE sérica total foram
comparados aos valores normais de referência para idade, obtidos de um
estudo realizado na Europa com 448 crianças (Oati & Ringel, 1982).
3.2.1 Dosagem dos níveis de IgA Secretória
A presença de anticorpos IgA secretores nas amostras de saliva foi
determinada através de teste imunoenzimático em fase sólida (ELISA),
conforme descrito por Nagao et aI. (1990). Para tanto, placas de
microtitulação (Costar, NY, USA) foram adsorvidas com 100 f..ll por poço de
soro anti-lgA purificado (Sigma, MO, USA) na concentração de 5 f..lg/ml em
solução tamponada com fosfato (PBS) pH 7,4 e incubadas em câmara úmida
durante 16 horas a 4°C.
Após incubação, as placas foram lavadas 3 vezes com PBS-Tween 20
0,1 %. A seguir, foram incubadas com a curva padrão (IgA de colostro
humano, Sigma, MO, USA), com os controles ("pool de colostro", na diluição
de 1:100.000 a 1:800.000) e com as amostras de salivas (1:500 a 1:4000) por
2 horas a 37°C (100f..ll/poco). O padrão foi utilizado nas concentrações entre
3,9 e 250 ng/ml. Todas as amostras foram testadas em 4 diluições seriadas,
em duplicatas e diluídas em tampão PBS NaCI 0,35M-Tween 20 0,2%.
As placas foram novamente lavadas e incubadas lh30 min a 3rC
(100 f..ll/poço) com o conjugado anti-lgA humano marcado com peroxidase
(Sigma, MO, USA), diluído a 1:5000 no mesmo tampão de diluição.
Após novas lavagens, foi adicionada (100f..llfpoço) a solução de substrato
contendo ortofenilenodiamina (OPO) a 10 mg/ml em tampão citrato-fosfato
O,lM, pH 5,0 e água oxigenada (H202) na concentração 0,01% e deixada reagir
17 3. Materiais e Métodos
por 30 min no escuro a temperatura ambiente. A reação foi interrompida pela
adição de 50 Ill/poço de ácido sulfúrico (H2S04) a 2,5N. As absorbâncias foram
lidas em leitor de placas em comprimento de onda 492nm (Labsystems,
Finland). A determinação das concentrações foi realizada através do programa
GraphPad Prism (San Diego, CA, USA), as quais foram expressas em mgjl. Os
valores de referência para cada idade estão em anexo (Anexo 111).
3.3 Radioallergosorbent test(RAST)
Os níveis séricos de IgE específicos para Dermatophagoides
pteronyssinus foram avaliados utilizando o ImmunoCAP (Phadia, Uppsala,
Suécia).
O alérgeno foi acoplado covalentemente ao ImmunoCAP, para reagir
com anticorpos IgE específicos das amostras de soro. Após a lavagem dos
anticorpos IgE não específicos, foram adicionados anticorpos anti-IgE marcados
enzimaticamente para a formação de complexos. Após o período de incubação
da enzima, foram feitas novas lavagens, foi adicionado o substrato e a seguir, o
bloqueio da reação. A reação foi mensurada através da fluorescência do eluído.
Os resultados foram expressos em KUjl. Considerou-se positivas as
concentrações maiores ou iguais a 0,35 KUjl.
Os resultados foram agrupados em classes, sendo que: classe O
corresponde a níveis menores que 0,35 (negativo); classe 1 corresponde a
níveis entre 0,35 e 0,70 (fraco); classe 2 corresponde a níveis entre 0,70 e
3,50 (moderado); classe 3 corresponde a níveis entre 3,50 e 17,50 (alto);
classe 4 corresponde a níveis entre 17,50 e 50,0 (muito alto); classe 5
corresponde a níveis entre 50,0 e 100,0 (muito alto) e classe 6 corresponde a
níveis maiores que 100 KUjl (muito alto).
18 3. Materiais e Métodos
3.4 Teste cutâneo de leitura imediata por puntura
Este teste cutâneo tem por objetivo diagnosticar os alérgenos
causadores das irritações, através da técnica de puntura (prick test). Foram
utilizados extratos comerciais, solução salina como controle negativo e
histamina na concentração de 1 mg/ml como controle positivo.
Os extratos utilizados foram: Dermatophagoides pteronyssinus,
Dermatophagoides farinae e B/omia tropica/is.
Uma gota de cada substância a ser avaliada foi disposta na superfície
volar do antebraço e, com uma agulha, num ângulo de aproximadamente 70°
com a pele, foi realizada a puntura. Após 15 minutos, foi realizada a leitura do
teste. Os resultados foram determinados pela medida da pápula no seu maior
diâmetro. Foi considerado como positivo, um diâmetro médio da pápula maior
ou igual a 3mm (Dreborg et aI., 1989).
Os resultados destes testes foram fornecidos pela Dra. Beatriz Tavares
Costa-Carvalho da Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia do
Departamento de Pediatria - UNIFESP - EPM.
3.5 Determinação dos níveis séricos de anticorpos IgG anti-toxóide
tetânico
Os níveis séricos de anticorpos IgG anti-toxóide tetânico foram
determinados através de teste de EUSA, segundo método Melville-Smith
(1990). Foi utilizado como antígeno o toxóide tetânico produzido pelo Instituto
Butantan (Anatoxina tetânica, Lote IB-10/99).
Placas de microtitulação (Costa r, NY, USA) foram adsorvidas com
100 f.!l/poço do toxóide tetânico na concentração de 10 f.!g/ml diluído em
tampão carbonato-bicarbonato de sódio e incubadas em câmara úmida
durante 16 horas a 4° C.
19 3. Materiais e Métodos
Em seguida, as placas foram lavadas com solução PBS Tween 20 0,1%
por 3 vezes, bloqueadas com 100 J.ll/poço de uma solução contendo leite
desnatado 5% em PBS Tween 20 0,1% e incubadas por 1 hora a 37° C.
Após novas lavagens, a curva padrão (Tetanogamma - Imunoglobulina
Antitetânica, Aventis) na concentração original de 250 UI/ml, o soro controle e
as amostras foram diluídos em leite desnatado 1% em PBS Tween 20 0,1% nas
diluições 1:5000, 1:100 e 1:50, respectivamente, e adicionados às placas no
volume de 100J,Jl/poço. As amostras e o controle foram testados em 4 diluições
seriadas e em duplicatas. As placas foram incubadas por 1 hora a 37°C.
Em seguida, as placas foram lavadas novamente e incubadas por 1 hora
a 37°C com 100 IJI por poço do conjugado anti-IgG humano (Sigma, MO, USA)
marcado com peroxidase, diluído 1: 15000 em leite desnatado 1% em PBS
Tween 20 0,1% .
Após novas lavagens, foi adicionada a solução de substrato contendo
ortofenilenodiamina (OPD) a 10 mg/ml em tampão citrato-fosfato O,lM, pH
5,0 e água oxigenada (H202) 0,01% (1001JI/poço) e deixada reagir por 30 min
no escuro a temperatura ambiente. A reação foi interrompida pela adição de
50 J.ll/poço de ácido sulfúrico (H2S04) a 2,5N. As absorbâncias foram lidas em
leitor de placas em comprimento de onda 492nm (Labsystems, Finland).
A determinação das concentrações foi realizada através do programa
GraphPad Prism (San Diego, CA, USA) e os resultados expressos em UI/ml.
3.6 Determinação dos níveis sé ricos de anticorpos IgG e IgM anti-LPS
0111
Os ensaios de EUSA para determinação dos níveis de anticorpos anti-LPS
0111 foram realizados segundo técnica descrita por Nagao et aI. (2001), com
49 amostras de soro das crianças com asma persistente moderada e grave.
Microplacas (Costa r, USA) foram adsorvidas com l0J.lg/ml de LPS 0111
(Sigma, USA) em PBS pH 7,4. Após incubação de 16h a 4°C, as placas foram
20 3. Materiais e Métodos
lavadas com PBS Tween 20 0,1% e foi realizado o bloqueio com leite desnatado
a 1% em PBS 7,4, por lh a temperatura ambiente. A seguir, foram adicionadas
a curva padrão, a amostra controle, constituída por um "pool" de soro humano
normal (SHN), utilizado como controle em todos os ensaios, e as amostras de
soro a serem testadas.
o "pool" de soro humano normal foi preparado com 100 amostras de
soro de adultos saudáveis doadores de sangue, provenientes de várias regiões
da Grande São Paulo. Estas amostras foram analisadas no laboratório do Banco
de Sangue do Hospital "Albert Einstein", obedecendo aos critérios da triagem de
doadores: adultos sadios de 18 a 60 anos, de ambos sexos, com reações
sorológicas negativas para HIV, HTLV I/lI, hepatites B e C, doença de Chagas e
sífilis. O "pool" foi formado por 0,5 ml de cada uma das 100 amostras de soro,
foi centrifugado durante 10 minutos a 3.500 rpm e dividido em alíquotas de
lml, que foram estocadas a -70°C até o momento do uso.
Em todas as placas foi adicionada a curva padrão constituída por uma
amostra de soro de adulto saudável com concentrações conhecidas de
anticorpos IgG e IgM anti-LPS 0111, previamente estabelecidas em um
trabalho anterior (Palmeira et aI., 2006). Todas as amostras foram testadas em
4 diluições seriadas em duplicatas e diluídas de 1:50 a 1:400 em PBS NaCl
O,35M Tween 20 0,2% acrescido de 10% de leite desnatado e incubadas em
duplicatas por 24 h a 4° C.
Depois de novas lavagens com PBS Tween 20 0,1%, as placas foram
incubadas com conjugado anti-IgG ou anti-IgM humano marcados com
peroxidase (Sigma, USA) nas diluições de 1:1.500 e 1:1.000, respectivamente,
por 2 h a 37° C. Em seguida às lavagens, foi adicionada solução de substrato
contendo 0,4 mg/ml de ortofenilenodiamina (Sigma, USA) em tampão citrato
fosfato O,lM, pH 5,0 e água oxigenada (H202) 0,01% (1001JI/poço). Após
30 minutos de incubação, a reação enzimática foi interrompida pela adição de
SOJlI de H2S04 2,5N. A absorbância foi lida em leitor para microplacas no
comprimento de onda de 492nm (Labsystems, Finland). Os valores foram
calculados para cada teste com o programa (GraphPad Prism 1.2, USA), e os
resultados expressos em mg/I.
21 3. Materiais e Métodos
--------------------------------3.7 Determinação dos níveis séricos de anticorpos IgG anti
Streptococcus pneumoniae
A mensuração de anticorpos IgG reativos com polissacarídeos capsulares
dos sorotipos 1 (cód. # 161-X), 3 (cód. # 169-X), 5 (cód. # 177-X), 6B (cód. #
225-X), 9V (cód. #253-X), e 14 (cód. # 197-X) do pneumococo (ATCC, MO,
USA), em 48 amostras de soro pré e pós-vacinais, foi determinada utilizando-se
a técnica de ELISA conforme descrita por Koskela (1987) e adaptada por
Sorensen et alo (1996). A dosagem das amostras de soro pré e pós-vacinais de
cada paciente foi realizada simultaneamente, com o objetivo de evitar
variabilidade inter-ensaio.
No primeiro dia, microplacas (Maxisorp, Nunc, MA, USA) foram
adsorvidas (100~l/poço) com 10 ~g/ml dos pOlissacarídeos capsulares,
sorotipos 1, 3, 5, 6B, 9V e 14, diluídos em tampão PBS 7,4 e incubadas a 37°C
durante 5 horas. Após esse período as placas foram incubadas por 18 horas a
4°C.
No segundo dia, as amostras de soro, o "pool" Helena, utilizado como
controle, formado por um "pool" de soros de adultos saudáveis não imunizados
com a vacina pneumocócica, e o "pool" pneumo, soro de indivíduos adultos
saudáveis, vacinados com a vacina Pneumo-23®(Pasteur-Merriex), foram
diluídos inicialmente (1:11) em tampão BSA (soroalbumina bovina, Sigma, MO,
USA) 1% em PBS Tween 20 0,1 % contendo (50 IJg/ml) do antígeno
polissacarídeo C (Statens Seruminstitut, Denmark, Cód 252130), proveniente da
parede celular do pneumococo, e incubados durante 30 minutos a temperatura
ambiente.
Após esta primeira incubação, as placas foram lavadas por 3 vezes com
PBS Tween 20 0,10/0. A seguir, foram adicionados às placas o soro padrão, o
controle e as amostras em 4 diluições seriadas e em duplicatas, a partir da
diluição inicial de 1:220, 1:110 e 1:55, respectivamente, diluídos com tampão
BSA (Sigma, MO, USA) 1% em PBS Tween 20 0,10/0 e incubados por 2 horas a
temperatura ambiente. Após incubação, as placas foram novamente lavadas e
incubadas com 50 IJI por poço do conjugado constituído por anticorpo
•
22 3. Materiais e Métodos
monoclonal anti-IgG humano marcado com peroxidase (HP 6043-HRP,
Hybridoma Reagente Laboratory, Baltimore, MD, USA) diluído 1:4.000 em
tampão BSA 10/0 em PBS Tween 20 0,1% por lh30 min a temperatura
ambiente.
Após novas lavagens, foi adicionada a solução de substrato contendo
ortofenilenodiamina (OPD) (Sigma); a 10 mg/ml em tampão citrato-fosfato
O,lM, pH 5,0 e água oxigenada (H202) 0,010/0 (100jJl/poço) e deixada reagir
por 30 min no escuro a temperatura ambiente. A reação foi interrompida pela
adição de 50 ~I/poço de ácido sulfúrico (H2S04) a 2,5N. As absorbâncias foram
lidas em leitor de placàs em comprimento de onda 492nm (Labsystems,
Finland).
Foram considerados válidos os ensaios cujos resultados do soro controle,
analisado em todos os ensaios, estavam dentro do limite de variação
estabelecido previamente (variação inter-ensaio menor do que 20%).
Para a avaliação das concentrações de IgG dessas amostras, foram
utilizados como valores normais de referência os níveis estabelecidos pela
Doutora Patricia Barros Nunes (Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo - UNIFESP/EPM para obtenção do título de Doutor, 1999), que utiliza
como critério de soroconversão os níveis iguais ou superiores a 1,3 mg/I contra
pelo menos 4 sorotipos ou níveis pós-vacinais pelo menos 4 vezes acima dos
níveis pré-vacinais, determinado por Sorensen et alo (1996).
Nesta tese foi estudado um grupo de 120 crianças saudáveis de várias
faixas etárias, residentes da Favela Paraisópolis - cidade de S. Paulo, coletadas
no Hospital Israelita Albert Einstein. Os critérios de seleção foram: crianças
saudáveis eutróficas com idade entre 6 e 144 meses, com ausência de doença
aguda febril no momento de inclusão no estudo, não portadoras de doenças
crônicas ou em investigação (imunodeficiências, anemias, cardiopatias,
neuropatias, doenças consuntivas).
23 3. Materiais e Métodos
----------------------------------------------3.8 Análise Estatística
Para análise dos dados, além da análise descritiva, foram empregados
os seguintes testes não paramétricos:
Teste de correlação de Spearman foi empregado para correlacionar as
concentrações de imunoglobulinas séricas totais (IgG, IgM, IgE), subclasses
de IgG (lgG2, IgG3, IgG4), IgA sérica e salivar, dosagens de IgG anti-toxóide
tetânico, níveis de anticorpos IgG e IgM anti-LPS 0111 e as concentrações de
IgG para os sorotipos 1, 3, 5, 68, 9V, 14 (pré e pós-vacinais).
Teste de Mann-Whitney foi empregado para comparação entre as
concentrações séricas de IgE, IgE anti-Do pteronyssinus e os resultados
positivos e negativos obtidos na leitura do teste cutâneo para B/omia
tropica/is, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae.
Nos testes, fixou-se o alfa em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da
hipótese de nulidade.
24 4. Resultados
4. RESULTADOS
4.1 Determinação de níveis séricos e secretores totais
Do total de 50 pacientes incluídos neste estudo, 29 (58°/0) são do sexo
masculino e 21 (42%) são do sexo feminino. Vinte e quatro crianças
apresentaram a primeira manifestação clínica, ou seja, a primeira crise de
chiado, antes dos seis meses de idade; 16 tiveram a primeira manifestação
entre seis meses e um ano de idade, e outras 10 crianças apresentaram os
primeiros sintomas acima de um ano de idade.
Quanto aos diferentes tipos de manifestações clínicas infecciosas, 15 dos
50 pacientes apresentaram menos de dois tipos, 27 apresentaram de 3 a 6
tipos, e 8 pacientes apresentaram mais de 6 tipos. Essas manifestações são
àquelas observadas até o momento do estudo.
A maioria dos pacientes fazia uso de corticosteróides inalatórios orais
e/ou nasais (44 dos 50 pacientes estudados), apenas um paciente fazia uso de
corticosteróides inalatórios orais e tópicos nasais e/ou oculares, e 5 pacientes,
por motivos pessoais, não estavam utilizando corticosteróides no momento da
coleta, apesar da prescrição médica.
As principais manifestações clínicas diagnosticadas em nossos pacientes
estão representadas a seguir, na figura 1.
25 4. Resultados
Outras
Meningite
Infec. Herpes
ftI Estomatite u :5 Õ
ITU
~ Infec. eut. Fúngica
.fi Sinusite J!
Otite '2 ftI ~
Amigdalite
Pneumonia
Diarréia
IVAS ~ O 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
No de crianças (%)
Figura 1. Porcentagem das diferentes manifestações clínicas infecciosas observadas nas 50 crianças com asma persistente moderada e grave. ITU - Infecção do trato urinário; NAS - Infecção das vias aéreas superiores.
A tabela 1 apresenta a análise estatística descritiva com as médias,
medianas, desvio padrão da média, valores mínimo e máximo e limites de
confiança dos níveis de IgG, IgA e IgM, IgE séricos, IgG2, IgG3, e IgG4 séricos
e IgA secretória em 50 amostras de pacientes com asma.
Tabela 1. Análise descritiva das concentrações de imunoglobulinas sencas totais (mg/dl), de subclasses de IgG séricas totais (mg/dl) e de IgA secretória (mg/I) em 50 amostras de crianças com asma persistente moderada e grave.
IgG IgA IgM IgE IgG2 IgG3 IgG4 IgAS* (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (UI/ml) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/I)
Média 1.262,64 147,95 129,0 1.921,65 322,0 205,0 110,35 135,2
Mediana 1.232,0 144,95 117,0 1.145,5 271,2 75,0 71,0 107,95
DP 256,5 61,8 51,3 1.887,0 208,1 34,5 106,4 124,1
Mínimo 851,0 1,0 25,5 38,1 100,5 31,0 2,0 2,2
Máximo 1.966,0 317,4 258,0 10.320,0 1.040,0 205,0 461,0 737,0
IC195% 1.189,75 130,9 114,0 1.385,4 263,7 75,85 80,1 99,9
ICS 95% 1.335,5 165,5 143,0 2.457,9 382,0 95,5 140,6 170,5
IgAS - IgA secretória Iq - Intervalo de confiança inferior DP - Desvio Padrão ICS - Intervalo de confiança superior
26 4. Resultados
Os resultados de todos os testes realizados com as 50 amostras de
crianças asmáticas estão em anexo (Anexo 11).
A maioria das crianças apresentou concentrações séricas totais de IgG
normais, ou seja, dentro dos padrões de normalidade para cada idade (média =
1.262,6 + 256,5 mg/dl) e 9 pacientes (18%) apresentaram valores acima
desses padrões (Figura 2).
2250
2000
1750
- 1500 :E CI
.5. 1250 C) ~
1000
750
500
250
,
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- - - P3 '-'- P50 ... .. P97
• Pacientes
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o 1 2 3 4 5 6 8 10 12 Muitos
Idade (anos)
Figura 2. Distribuição dos níveis séricos de IgG (mgjdl) em 50 pacientes com asma persistente moderada e grave, comparados aos valores de referência normais para a população brasileira, mostrando os percentis 3, 50 e 97 (Adaptado de Fujimura, 1990).
A concentração média de IgM sérica observada nos 50 pacientes
estudados foi de 129,0 + 51,3 mg/dl. Altos níveis dessa imunoglobulina foram
observados em 12 desses pacientes (24%) e apenas uma criança apresentou
concentração (25,5 mg/dl) abaixo do percentil 3 (Figura 3).
4. Resultados
='O
300
250
200
~ 150 :t 9
100
50
r:l • . - P50
J: ~ ... P97 I I • Pacientes I
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o 1 2 3 4 5 6 8 10 12 Adultos
Idade (anos)
27
Figura 3. Distribuição dos níveis séricos de IgM (mgjdl) em 50 pacientes com asma persistente moderada e grave, comparados aos valores de referência normais para a população brasileira, mostrando os percentis 3, 50 e 97 (Adaptado de Fujimura, 1990).
Foram observadas concentrações normais de IgA sérica (média = 147,95
+ 61,8 mg/dl) na maioria dos pacientes, com exceção de 2 crianças que
apresentaram concentrações acima do percentil 97 e de outras 6 que
apresentaram níveis abaixo do percentil 3. Dessas seis crianças, uma (paciente
nO 30) apresentou concentração de IgA sérica abaixo de 7mg/dl (Figura 4).
4. Resultados
400
350
300
_250 '5
!200 ~
150
100
50
o
[ -- P3 . - . - P50
. . . .. P97
• Pacientes
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o 2 3 4 5 6 8 10 12 Adultos
Idade (anos)
28
Figura 4. Distribuição dos níveis sé ricos de IgA (mg/dl) em 50 pacientes com asma persistente moderada e grave, comparados aos valores de referência normais para a população brasileira, mostrando os percentis 3, 50 e 97 (Adaptado de Fujimura, 1990).
As concentrações de imunoglobulinas séricas totais (lgA, IgG e IgM)
encontradas nos pacientes estudados foram submetidas à análise estatística
descritiva e representada em gráfico Box-plot (Figura 5).
2200. 1966,0
~17001 $ média E maior valor ';' 1200
~ 75%
F2:J~ 151 ,0
25%
251.0 • menor valor .2 240
~ ~ § 160 E - 80
· O
IgA IgG IgM
Figura 5. Distribuição dos níveis séricos de IgG, IgA e IgM (mg/dl) em 50 pacientes com asma persistente moderada e grave. São mostrados os valores extremos, percentis 25% e 75%, mediana e média. * Pacientes que apresentaram valores de IgA e IgM abaixo da curva de normalidade.
29 4. Resultados
Na figura 6 observamos que 48 pacientes (96%) apresentaram níveis de
IgE sérica total elevados (média = 1.921,65 + 1.887,0 UI/ml).
100000
10000
e 1000 E ::. ::J -w ~ 100
'1 1 •
"- - - - Valores de referência
• Pacientes
• • • •
I • •
• • • • • • f ! I: • •• • ------_. _-----. ,," .-.... ~ .. .. .. .... . _ .. _w_. __ __ .. ~ _ ... _ .. ___ __ _
__ o
• •
o 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Adultos
Idade (anos)
Figura 6. Distribuição dos níveis séricos de IgE (UI/ml) em 50 pacientes com asma persistente moderada e grave. A curva indica os valores de normalidade estimados em população européia (Dati & Ringel, 1982).
Os níveis sé ricos de IgG2 e IgG3 foram elevados, acima do percentil 97,
em 16 (32%) e 12 (24%) pacientes, respectivamente. Nenhum paciente
apresentou níveis dessas duas subclasses abaixo do percentil 3 (Figuras 7 e 8).
No entanto, 4 pacientes (8%) apresentaram baixa concentração de IgG4 e 26
(52%) apresentaram altos níveis desta subclasse (Figura 9).
30 4. Resultados
1200
1000 -_.- P3 • 800
.- . - P50 • • .• . •• P97
600 • • Pacientes • • •
400 • : -:E 400 DI
S 350 N (!) 300 !li
250
200
150
100
50
o
• • ....... ...... : ........ :,: ................ i·········
...•. /' ........ ........• , . ... / ......... ... ............ . ... ." . .., ... * .' ._.-.-.-.-. . ' - . _.-... -.-.-,' .. ,-
.-' . .. ./ .-.- ,..._---*-_. -~~~ ----_._---_ .• _--_ .. ----------./"',.-. --•. ----o 1 2 3 4 5 6 8 10 12 Adultos
Idade (anos)
Figura 7. Distribuição dos níveis séricos de IgG2 (mg/dl) em 50 pacientes com asma persistente moderada e grave, comparados aos valores de referência normais para a população brasileira, mostrando os percentis 3, 50 e 97 (Adaptado de Fujimura, 1990).
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. . .• . . P97
• Pacientes
•
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o 1 2 3
• • • -- ..... , ~----------- -----------4 5 6
Idade (anos)
8 10 12 Adultos
Figura 8. Distribuição dos níveis séricos de IgG3 (mg/dl) em 50 pacientes com asma persistente moderada e grave, comparados aos valores de referência normais para a população brasileira, mostrando os percentis 3, 50 e 97 (Adaptado de Fujimura, 1990).
4. Resultados
500
400
300
200
-~ 100 CI
.§. 100 ~ <!) ~ 80
60
40
20
o
--- P3 ._. - P50 . . .. . P97
• Pacientes
• • • •
• • • • • • • : • • •
• • • • .•.. • ! • • '. ,.-. -.-.-; -- --" -'-... /· _.-•
. -. -. -.-._ .-.- . ... . ; ........ -.. , ....... - -._. _.-.-.: .- • _--- .',.,'. --t_------------- ---- -------- .... , ... ;
o 1 2 3 4 5 6 8 10 12 Adultos
Idade (anos)
31
Figura 9. Distribuição dos níveis séricos de IgG4 (mg/dl) em 50 pacientes com asma persistente moderada e grave, comparados aos valores de referência normais para a população brasileira, mostrando os percentis 3, 50 e 97 (Adaptado de Fujimura, 1990).
Os resultados obtidos com as amostras de crianças foram submetidos ao
teste de correlação de Spearman, considerando os níveis de imunoglobulinas
séricas totais e subclasses de IgG. Pudemos observar que não houve correlação
entre os valores das diferentes classes imunoglobulinas. No entanto, coeficientes
estatisticamente significantes, apesar de baixos, foram observados quando
comparamos os níveis de IgG2 com IgG4 (r=O,2975; p = 0,0373), de IgG com
IgG4 (r=0,3408; p = 0,0171) e de IgE com IgG4 (r=0,3432; p = 0,0163).
Quarenta e quatro crianças apresentaram níveis de IgA secretória
compatíveis com os valores de normalidade. Três apresentaram níveis abaixo
do percentil 2,5, sendo que uma (paciente nO 30) apresentou apenas traços
desta imunoglobulina na saliva (2,2 mg/I) e três pacientes apresentaram
valores acima do percentil 97,5 (Figura 10).
4. Resultados
800
1 700
600
E' 300 g S 250 .. :s f 200 u CI) li)
c( 150 !!)
100
50
· ··· P2.5
···· P50
·'·· P97.5
• Pacientes
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· · · · · I I . . • • •
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--- ------------ --- ---- -- , o I t
O 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Idade (anos)
32
Figura 10. Distribuição dos níveis de IgA secretória (mgjl) avaliados em salivas de 50 pacientes com asma moderada e grave, comparados aos valores de referência normais para a população brasileira, mostrando os percentis 2,5, 50 e 97 (Adaptado de Nagao et al./1990).
A figura 11 apresenta os resultados de IgA sérica total comparados aos
resultados de IgA secretória dosadas nos soros e nas salivas, respectivamente,
dos 50 pacientes com asma persistente moderada e grave. A análise
comparativa entre os níveis de IgA sérica e IgA secretória . demonstrou uma
baixa correlação entre os valores, porém estatisticamente significante (r =
0,3553; P = 0,0129).
300 Â. Â. Â.Â. Â.
200
i5 100
l I ••
Â. Â.Â.Â.
f(tÂ.4Â.4
r!ti~ . Â.Â.Â.tÂ.
Â.Â.
~ 30
20
10
O
Secretória Sérica
Figura 11. Níveis de IgA -sérica e secretória em amostras de soro e saliva, respectivamente, de 50 pacientes com asma moderada e grave. A unidade das concentrações de IgA secretória foi convertida de mgjl para mgjdl para efeito de comparação com algA sérica.
33 4. Resultados
4.2 Níveis sé ricos de anticorpos IgE anti-Dermatophagoides
pteronyssinus
A análise dos níveis de IgE anti-Dermatophagoides pteronyssinus
demonstrou elevados níveis de IgE específico (classes 4, 5 e 6) na maioria das
amostras testadas (76%). Apenas 5 pacientes (10%) apresentaram resultados
negativos destes anticorpos (Figura 12).
101
- 76 c:::: ::l ~ - 51
! c 26 'u; tIJ >- 1 c e 1.00 t d 0.75
I :g c cu 0.50 w 9 0.25
0.00 o 2 3 4 5 6
Classes
Figura 12. Níveis séricos de IgE anti-Dermatophagoides pteronyssinus (KU/I) em 50 pacientes com asma persistente moderada e grave. Classe O corresponde a níveis menores que 0,35 (negativo); classe 1 corresponde a níveis entre 0,35 e 0,70 (fraco); classe 2 corresponde a níveis entre 0,70 e 3,50 (moderado); classe 3 corresponde a níveis entre 3,50 e 17,50 (alto); classe 4 corresponde a níveis entre 17,50 e 50,0 (muito alto); classe 5 corresponde a níveis entre 50,0 e 100,0 (muito alto) e classe 6 corresponde a níveis maiores que 100 KU/I (muito alto).
Os resultados obtidos com as 50 amostras testadas foram submetidos ao
teste de correlação de Spearman, considerando os níveis de anticorpos IgE
reativos com o Dermatophagoides pteronyssinus e também os níveis séricos
totais de IgE. Esta análise demonstrou um alto coeficiente de correlação,
estatisticamente significante, entre os níveis de IgE total e IgE anti
Dermatophagoides pteronyssinus (r = 0,6813; P = O).
34 4. Resultados
4.3 Teste cutâneo de leitura imediata por puntura
Os testes cutâneos para Dermatophagoides pteronyssinus (ácaro),
Dermatophagoides farinae (ácaro da farinha) e Blomia tropicalis ( ácaro) foram
realizados em 41 pacientes (Anexo lI).
Foi observado que 22 crianças apresentaram teste positivo para B.
tropicalis (54%), 26 apresentaram teste positivo para D. farinae (63%), e
outras 26 crianças apresentaram teste positivo para D. pteronyssinus (63%).
No entanto, foi observada uma resposta negativa para os 3 testes em 11
crianças (27%) e outras 16 crianças (39%) apresentaram resposta positiva
para os 3 testes. Um total de 12 crianças (29%) apresentou positividade para
dois testes e 2 pacientes (5%) apresentaram resposta para apenas um dos
testes.
Não foi observada correlação entre os níveis séricos de IgE total e os
resultados do teste cutâneo para os 3 tipos de alérgenos testados. O teste de
Mann-Whitney demonstrou que houve uma correlação significativa entre os níveis
de IgE anti-Dermatophagoides pteronyssinus e o teste cutâneo para B. tropicalis
(p = 0,0053); o mesmo ocorreu para o teste cutâneo com D. farinae (p = 0,0115)
e para o teste cutâneo com D. pteronyssinus (p = 0,0064). Estes resultados
indicam que as amostras que apresentaram alta concentração de IgE sérica anti
D. pteronyssinus, também apresentaram resultados positivos para os 3 alérgenos
utilizados no teste cutâneo.
4.4 Níveis sé ricos de anticorpos IgG anti-toxóide tetânico
Os resultados obtidos de anticorpos IgG anti-toxóide tetânico das 50
amostras de soro das crianças estão representados na tabela 2, com pontos
representando os valores mínimo e máximo, assim como a média e a mediana
e intervalos de confiança. Todas as crianças foram consideradas em conjunto,
sem levar em conta as idades. Doze crianças (24%) apresentaram níveis destes
anticorpos abaixo do considerado protetor (0,5 Ulfml).
35 4. Resultados
4.5 Níveis séricos de anticorpos IgG e IgM anti-LPS 0111
Os níveis de anticorpos IgM e IgG anti-LPS 0111 variaram amplamente
nas 49 amostras testadas. Foram observadas concentrações dentro do valor de
normalidade na maioria dessas amostras. Apenas 5 crianças apresentaram
níveis de anticorpos anti-LPS 0111 acima da normalidade: 3 crianças (6%) para
IgM anti-LPS 0111, e duas (4%) para IgG anti-LPS 0111 (Figura 13).
1000
e-g 100 ..... ..... ..... o ~
10 .J • ~ s:::: 1~ ~
til O e-O u 0.1 ~
~
0.01
122,60
• I _ e _
e
• 1,70
IgM
105,00
0,13
IgG
mediana
média
• maior valor
• 75%
• 25%
• menor valor
Figura 13. Representação das faixas das concentrações de anticorpos IgG e IgM antiLPS 0111 das 49 amostras de soros de crianças com asma persistente moderada e grave. O gráfico apresenta os valores extremos, percentis 25% e 75%, mediana e média.
Os resultados obtidos com as 49 amostras testadas foram submetidos ao
teste de correlação de Spearman, considerando os níveis de anticorpos IgG e
IgM específicos para o LPS 0111 e também os níveis séricos totais de IgM e IgG,
bem como as subclasses de IgG. Não foi observada correlação entre os níveis de
anticorpos IgG e IgM anti-LPS 0111. A análise demonstrou que não houve
correlação entre os níveis de IgG total e de anticorpos IgG anti-LPS 0111. No
entanto, foi verificada uma baixa, mas significante correlação entre os níveis de
IgG4 totais e os níveis de IgG anti-LPS 0111 (r = 0,3001, P = 0,01810).
36 4. Resultados
o mesmo se observou entre os níveis de IgM total e IgM anti-LPS, porém com
um coeficiente de correlação mais alto (r = 0,5446; p<O,OOOl).
A tabela 2 apresenta as médias, limites de confiança, desvio padrão da
média dos valores de anticorpos IgM e IgG anti-LPS 0111, IgG anti-toxóide
tetânico e IgE anti-Do pteronyssínus em amostras de soro de 50 crianças com
asma.
Tabela 2. Análise estatística descritiva dos níveis de anticorpos IgM e IgG anti-LPS 0111, IgG anti-toxóide tetânico e IgE anti-O. pteronyssinusem amostras de soro de 50 crianças com asma persistente moderada e grave
Anticorpos anti- Anticorpos anti- Anticorpos anti-LPS 0111 (mg/I) tetânicos D. pterony"'ssinus
IgM IgG IgG {UI/ml} IgE {KUll}
n 49 49 50 50
Média 23,4 8,0 2,55 61,2
Mediana 17,7 3,8 1,1 79,05
DP 23,8 17,0 3,5 41,8
Mínimo 1,7 0,13 0,22 0,35
Máximo 122,6 105,0 16,0 100,0
leI 95% 16,6 3,1 1,5 49,4
ICS 95% 30,3 12,9 3,5 73,1
DP - Desvio Padrão ICI - Intervalo de confiança inferior ICS - Intervalo de confiança superior n - nO de amostras testadas
4.6 Níveis sé ricos de anticorpos IgG anti-S. pneumoniae
A tabela 3 demonstra a análise estatística descritiva com as médias,
medianas, desvio padrão da média, valores mínimo e máximo e limites de
confiança dos níveis de anticorpos IgG reativos com antígenos pneumocócicos,
dosados antes e após a imunização com a vacina 23-valente não conjugada
(Aventis-Pasteur) em 48 pacientes com asma.
37 4. Resultados
Tabela 3. Níveis de anticorpos IgG (mgjl) pré e pós-vacinais reativos com os sorotipos 1, 3, 5, 66, 9V, 14 de S. pneumoniae em 48 amostras de soro das crianças com asma persistente moderada e grave.
PSl PS3 PSS PS6B PS9V PS14
Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós
Média 1,9 7,4 2,0 2,4 3,2 6,2 2,8 9,7 2,0 7,3 5,9 26,7
Mediana 1,7 4,8 1,5 1,7 2,7 4,0 2,35 4,2 1,6 4,85 2,75 13,55
DP 1,4 8,1 1,8 2,1 2,5 5,6 2,15 18,6 1,6 7,7 8,3 32,8
Mínimo 0,3 0,8 0,3 0,14 0,4 0,5 0,5 0,5 0,2 0,2 0,6 0,6
Máximo 6,1 43,S 9,9 10,2 13,9 22,8 9,4 114,4 7,1 39,7 49,4 164,6
1095% 1,5 5,0 1,45 1,8 2,5 4,55 2,2 4,3 1,5 5,1 3,5 17,2
ICS95% 2,3 9,7 2,5 3,0 3,9 7,8 3,5 15,1 2,4 9,5 8,3 36,2
PS - Polissacarídeo 10 - Intervalo de confiança inferior DP - Desvio Padrão ICS - Intervalo de confiança superior
As médias dos níveis antes da imunização foram maiores que 1,3 mgjl,
para todos os sorotipos analisados. Após a imunização todos os níveis
aumentaram. Dos 48 pacientes analisados, 44 responderam adequadamente à
imunização; 4 não responderam adequadamente à vacina, sendo que 2 desses
pacientes responderam somente a 3 sorotipos, e 2 pacientes apresentaram
resposta pós-vacinal somente a um dos sorotipos. Entre os sorotipos testados,
verificamos que o sorotipo 14 promoveu os maiores níveis de anticorpos
específicos e o sorotipo 3, os menores níveis desses anticorpos (Figura 14).
38 4. Resultados
207.9 -. I - rrédia I 104 •
52
-. 26 1;, g 13 o ! ~5
i :~ ~ I ~ ~ ~ I Y 1 ~ 0.41
0.203
0.1015 Pré PÓS Pré PÓS Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós
PS 1 PS 3 PS 5 PS 6 PS 9 PS 14
Figura 14. Níveis séricos de IgG anti-PS1, PS3, PS5, PS68, PS9Ve PS14 (mgjl) em 48 pacientes com asma persistente moderada e grave. O gráfico apresenta os valores extremos (1= valor máximo e 2= valor mínimo), percentis 25% (3) e 75% (4), mediana (5) e média.
A tabela 4, apresenta os índices de correlação entre os níveis de
anticorpos anti-pneumococos pré e os pós-imunização para cada polissacáride e
o incremento obtido após a imunização.
Tabela 4. Análise de correlação de Spearman e incremento considerando as concentrações de anticorpos IgG (mgjl) pré e pós-vacinais reativos com os sorotipos 1, 3, 5, 68, 9V e 14 de S. pneumoniae em 48 amostras de soro das crianças com asma persistente mod:..:e:..:..,.ra=..;d::..:a=-=.e ...... 9!.:..ra=-v;:..:e:.,:.. ______________ _
r (p) Incremento
PS 1 Pré PS 1 Pós 0,3670 3,9
(p=0,01l9)
PS 3 Pré PS 3 Pós 0,9312 1,2
(p=O)
PS 5 Pré PS 5 Pós 0,7249 1,9
(p=O)
PS 6B Pré PS 6B Pós 0,6358 3,5
(p=O)
PS 9V Pré PS 9V Pós 0,4763 3,7
(p=O,OOll)
PS 14 Pré PS 14 Pós 0,5481 4,5
(~=OLOO022 r - Coeficiente de correlação p - Nível de significância com nível de confiança de 95%.
39 5. Discussão
5. DISCUSSÃO
A asma é considerada uma das mais importantes doenças crônicas na
infância, devido a sua alta incidência, e ao aumento na morbidade e
mortalidade observado nos últimos anos.
No presente trabalho, foi realizada uma ampla avaliação da imunidade
humoral em crianças com asma persistente moderada ou grave, que não
estavam fazendo uso de corticosteróides sistêmicos, caracterizadas por
elevados níveis séricos totais de IgE, altos níveis de anticorpos IgE anti-Do
pteronyssinus e, pela presença, na maioria dos casos, de testes cutâneos
positivos para os alérgenos ambientais Dermatophagoides pteronyssinus,
Dermatophagoides farinae e B/omia tropica/is.
Foi detectada deficiência de IgA sérica e IgA secretória em 1 paciente,
de IgG4 em 4 pacientes e de IgM em uma criança. Por outro lado, foram
observados níveis séricos totais elevados de IgG, IgG2, IgG3, IgG4 e IgM.
A maior parte dos pacientes apresentou resposta significativa de IgG anti
toxóide tetânico e níveis normais de anticorpos IgG e IgM anti-LPS 011!.
Apesar da resposta significativa de anticorpos IgG anti-pneumococo observada
na maioria das crianças, foram encontrados 2 pacientes com deficiência de
resposta de anticorpos para polissacarídeos.
Diversas anormalidades imunológicas têm sido descritas em pacientes
com asma, incluindo hipogamaglobulinemia e deficiência de subclasses de IgG
(Hamilos et aI., 1992). No entanto, muitos estudos são prejudicados pelo
tratamento concomitante com corticorteróides sistêmicos, que podem induzir
estas imunodeficiências (Settipane et aI., 1978; page et aI., 1988; Hoeger et aI.,
1994). Em nosso estudo, nenhuma criança fazia uso de corticosteróides orais.
Deste modo, as concentrações observadas de imunoglobulinas séricas totais
não foram influenciadas pelo uso desse medicamento.
Os mecanismos envolvidos na influência dos esteróides sobre a síntese
de imunoglobulinas ainda não foram descobertos, mas um estudo sugere uma
inibição na captação de antígenos por células apresentadoras de antígenos e
40 5. Discussão
quantidade e função diminuída de células T CD4+, levando a produção
prejudicada de imunoglobulinas.
Pacientes asmáticos graves apresentam diversas condições que os
predispõem a uma suscetibilidade maior a infecções no trato respiratório, que
estão associadas tanto com a fisiopatologia da asma, quanto à influência de
medicações na resposta imunológica.
No estudo realizado por Ludviksson et a!. (2005), foram avaliadas 179
crianças com predisposição genética para atopia e outros processos alérgicos
entre 18 e 23 meses e posteriormente, 161 crianças foram reavaliadas entre
42 e 48 meses. Aos 18/23 meses, 37% destas crianças desenvolveram
manifestações alérgicas definitivas, como asma, eczema atópico e otites. Foi
observada uma prevalência maior em crianças com baixos níveis séricos de IgA
e com altos níveis de IgE. As crianças que apresentaram concentrações
relativamente altas de IgA pareciam estar protegidas contra atopia. Aos
48 meses, a proporção de crianças com manifestações alérgicas foi reduzida
para 31%, porém não houve mais a associação entre asma e baixos níveis de
IgA, e de modo inverso, altos níveis de IgA foram detectados nos asmáticos, o
que pode refletir a persistente estimulação antigênica na mucosa respiratória.
Deste modo, na primeira faixa etária estudada, baixas concentrações de IgA
sérica poderiam facilitar a sensibilização de crianças predispostas, e aos 48
meses, os níveis relativamente elevados de IgA não preveniram ataques
asmáticos nas crianças já sensibilizadas.
Em trabalho anterior, estes mesmos autores indicaram que a freqüência
e severidade das manifestações alérgicas em crianças aos 2 anos de idade
estão mais relacionadas a baixos níveis de IgA sérica, porém dentro da
normalidade, do que com níveis altos de IgE (Ludviksson et a!., 1992). Otites
recorrentes e infecções do trato respiratório também são mais comuns em
crianças com níveis normais baixos de IgA sérica, porém ainda dentro da curva
de normalidade (Ludviksson et a!., 1992; Eiriksson et a!., 1994).
No presente trabalho, a proporção de pacientes com deficiência de IgA
encontrada é semelhante ao trabalho de Carneiro-Sampaio & Solé (1999), no
41 5. Discussào
qual foram estudadas crianças portadoras de quadros moderados e graves de
asma brônquica, e foi encontrada uma proporção de deficiência de IgA de 1:50.
Uma proporção semelhante (18,5%) de pacientes com sinusite
recorrente ou crônica, com idades entre 7 e 15 anos, apresentou valores de IgA
sérica abaixo do percentil 3, sendo que um deles foi diagnosticado como
deficiente de IgA (Costa-Carvalho et aI., 2005).
Ainda no trabalho de Ludviksson et a/. (2005), do grupo de 161 crianças
estudadas, na faixa etária de 42 a 48 meses, 12 (7%) apresentaram
diagnóstico recente de rinite alérgica. Estas crianças demonstraram níveis de
IgA sérica e salivar mais baixos, este resultado foi significativo para IgA salivar.
Foi observada uma fraca, mas significante correlação entre IgA sé rica e salivar.
Este dado pode explicar as freqüentes infecções no trato respiratório
apresentadas por estas crianças, pois algA secretória tem um papel
fundamental na imunologia de mucosas, prevenindo a ligação de bactérias e
toxinas as células epiteliais da mucosa, neutralizando vírus e se ligando a
diversos antígenos alimentares, prevenindo sua entrada na circulação (Loftus et
aI., 1988).
Alguns investigadores relataram a ausência transitória de IgA na saliva
de 18% da população durante o primeiro ano de vida. A partir desta idade,
tanto algA monomérica, quanto algA secretória estão presentes na saliva,
(Cripps et aI., 1989). Isso poderia ser explicado por um transporte de IgA
mediado por um componente secretor imaturo nestas crianças.
o desenvolvimento de alergia tende a estar associado com altos níveis
de IgA total e IgA alérgeno-específica na saliva, porém com baixos níveis de
IgA secretória (Bottcher et aI., 2002). Deste modo, altos níveis de IgAS podem
proteger crianças sensibilizadas de desenvolver sintomas alérgicos acima dos
2 anos de idade, dando suporte a um possível papel protetor da IgAS contra o
desenvolvimento de alergia.
Por outro lado, a falta de sintomas clínicos em pacientes deficientes de
IgA pode ser devido a um aumento de células B com IgM de superfíCie e um
aumento de IgM secretória na mucosa (Brandtzaeg et aI., 1987).
42 S. Discussão
A IL -4 produzida por linfócitos Th2 é importante na regulação da
produção de anticorpos, pois ativa e induz a proliferação de células B, protege
as da apoptose (Brown & Hural, 1997) e pode aumentar a produção de IgA
(Yano et a/., 1992). Uma alta produção de IL-4 em crianças que desenvolverão
alergia posteriormente poderia explicar, não somente uma produção
aumentada de IgE, mas também os altos níveis de IgA salivar encontrados em
indivíduos alérgicos (Bottcher et aI., 2002).
Ambos níveis de IgA e sensibilização alérgica podem ser afetados por
uma resposta deficiente de TGF-~, pois esta citocina não somente estimula a
produção de IgA, mas pode também indiretamente inibir a proliferação das
células Th2 (Lee & Rich, 1993), cujas citocinas têm um papel importante na
patogenia inicial das doenças atópicas (Robinson, 2004).
A associação entre a deficiência de IgA e de subclasses de IgG tem sido
descrita (Oxelius et a/., 1981; Umetsu et a/., 1985). Alterações nas
concentrações séricas de subclasses de IgG têm sido reportadas em infecções
respiratórias crônicas ou recorrentes (Silk & Geiia, 1988; De Baets et a/., 1992;
Gross et a/., 1992; Ribeiro, 1994;) e também em pacientes asmáticos (Loftus et
aI., 1988; Silk & Geiia, 1988). Os baixos níveis de subclasses de IgG durante as
infecções podem ser interpretados por uma produção insuficiente, um aumento
no consumo ou uma meia-vida reduzida (Janeway, 2001).
Em geral, antígenos protéicos promovem principalmente resposta de
IgG1 e IgG3, ao passo que antígenos polissacarídicos induzem resposta de
IgG2. Nos pacientes que . apresentam infecções do trato respiratório superior,
IgG3 é de particular importância, pois é a subclasse responsável pela resposta à
Moraxe//a catarrha/is e à proteína M de Streptococcus pyogenes (Goldblatt et
a/., 1994). Grandes quantidades de IgG3 são induzidas em várias infecções
virais, incluindo a infecção pelo vírus sincicial respiratório (Ferrante et a/.,
1990).
Stanley et a/. (1984) obtiveram altas concentrações de IgG, IgA, IgM,
IgG1 ou IgG2 em 27% dos pacientes com infecções respiratórias crônicas ou
recorrentes.
43 5. Discussão
Gross et aI. (1992) estudaram 267 pacientes com infecções respiratórias
recorrentes e não foram detectadas deficiências totais de imunoglobulinas e
subclasses de IgG em nenhum paciente estudado. No entanto, 27% dos
pacientes apresentaram baixas concentrações de imunoglobulinas, porém
dentro dos valores de normalidade, e 26% dos que apresentaram valores
normais, apresentaram deficiências na resposta de anticorpos.
Esporadicamente, deficiência de IgM tem sido relatada em pacientes
afetados por infecções recorrentes, atopia, asplenia e doenças auto-imunes
(Sorensen & Moore, 2000). Apesar de, no presente trabalho, termos observado
um paciente com baixo nível de IgM sérica, foi encontrado um número muito
maior de pacientes com níveis altos desta imunoglobulina. Ribeiro (1994)
também observou níveis elevados de IgM em asmáticos, independente da
existência prévia de infecções pulmonares.
Segundo trabalho de Lui et aI. (2002), a média dos níveis de IgM nos
pacientes do grupo com infecções respiratórias excedeu os limites superiores
para a idade, ao contrário dos valores normais obtidos com o grupo sem
infecções recorrentes.
Costa-Carvalho et a/. (2005) observaram valores altos de IgM em 63%
dos pacientes com sinusite crônica ou recorrente. Foram encontrados baixos
níveis em duas ou mais subclasses de IgG em 26% das crianças com sinusite
recorrente ou crônica que participaram deste estudo.
Em trabalho realizado com 58 pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica, 25% apresentaram deficiência em alguma subclasse de IgG, no
entanto estes pacientes estavam fazendo uso de esteróides (O'Keefe et aI.,
1991). Muitos estudos que relataram a deficiência de subclasses de IgG na
asma não foram bem controlados e não atentaram para os efeitos do
tratamento com esteróides · sistêmicos (Page et aI., 1988; Mazer & Gelfand,
1991). As concentrações de todas as imunoglobulinas e subclasses de IgG
começam a decrescer após duas semanas do início do tratamento (Settipane et
aI., 1978). Por outro lado, esteróides inalatórios raramente causam estes efeitos
colaterais (Sheffer, 1991).
44 5 Di5CU5Sâó
Lui et aI. (2002) avaliaram em São Paulo, os níveis de IgA, IgM, IgE, IgG
e subclasses de IgG em 41 crianças de 7 a 15 anos com asma grave,
comparando dois grupos, com (n=12) e sem (n=29) infecções respiratórias
recorrentes. A deficiência de IgA ou de subclasses de IgG foi encontrada em 10
pacientes com infecções e em 16 sem infecções. A deficiência mais comum
encontrada foi de IgG3, em 6 pacientes do grupo sem e 12 do grupo com
infecções. Seis pacientes com infecções (50% do total) e 3 sem infecções (10%
do total), apresentaram deficiência de IgG4 e um paciente de cada grupo
apresentou deficiência de IgG2. Estes autores concluem que deficiências de IgA
e IgG foram encontradas nos dois grupos e portanto, estas não podem ser
indicativas de um futuro desenvolvimento de infecções nestas crianças.
Nossos resultados estão de acordo com os resultados de Heiner (1984),
o qual demonstrou altos níveis de IgG4 em pacientes asmáticos e de Hoeger et
aI. (1994), que observaram concentrações desta subclasse significativamente
mais altas nos asmáticos graves quando comparados aos controles saudáveis.
Moss et aI. (1992) observaram um predomínio de deficiência de IgG4,
detectada em 17,1% das 123 crianças estudadas com infecções respiratórias
recorrentes, contra apenas 7% no grupo controle, constituído por crianças
atópicas sem infecções.
Células B com IgG4 de superfície estão presentes nos sítios de mucosa, e
níveis mais elevados de IgG4 são encontrados nas secreções, quando
comparados ao soro, sugerindo um papel biológico desta subclasse na mucosa
(Keller et aI., 1988; Ogawa et aI., 1989). Esta sugestão torna-se ainda mais
provável ao considerarmos o perfil efetor não-inflamatório da IgG4, que é
semelhante algA (Grill et aI., 1984; Grill et aI., 1985). Provavelmente a
estimulação antigênica crônica, que promove o switch de classes para IgG4, é a
causa deste enriquecimento de IgG4 na mucosa (Ogawa et aI., 1989).
Em nosso trabalho, a correlação encontrada entre os níveis séricos de
IgG4 e os de IgG anti-LPS 0111, poderia ser justificada pela afirmação acima
de que IgG4 pode ter um papel importante na mucosa do trato gastro-
45 5. Discussàó
intestinal, como um anticorpo neutralizante de bactérias enteropatogênicas,
apesar deste estudo não estar descrito na literatura.
Alguns autores acreditam que a IgG4 possa neutralizar antígenos ou
bloquear reações alérgicas (Aalberse et ai, 1993). Outros demonstraram que
esta subclasse age como um anticorpo anafilático em alguns casos de alergia
alimentar (Shakib et ai, 1986).
Os resultados obtidos em nosso trabalho mostram que 96% dos
pacientes alérgicos estudados apresentam concentrações de IgE acima do valor
de normalidade. Estes resultados mostraram correlação com os níveis totais de
IgG4, confirmando os dados da literatura que demonstram a produção destas
imunoglobulinas induzidas por IL-4 secretada por células Th2. Em pacientes
com asma atópica, a produção aumentada de interleucina-4 (IL-4) e produção
diminuída de interferon-y (IFN-y) estão associadas com concentrações séricas
elevadas de IgE, IgG4 e IgG1 (Rousset et ai, 1991; Bergstedt-Lindqvist et aI.,
1988; Lundgren et aI., 1989).
No trabalho de Pereira et aI. (2005), altos níveis de IgG4 foram
detectados no grupo positivo para Blomia tropicalis mostrando uma moderada,
mas significante correlação com IgE específico, indicando que IgG4 pode agir
como anafilático potente e amplificar os níveis de anticorpos mais do que
bloquear. No mesmo trabalho, foi observado um padrão de reconhecimento
antigênico de Blomia tropicalis por IgG4 comparável ao de anticorpos IgE,
analisados por immunoblotting, demonstrando mais uma vez, um mecanismo
comum no switch para estas imunoglobulinas induzido por linfócitos do tipo
Th2.
O alto nível de IgE monomérica, característico de pacientes asmáticos,
ocasiona a ligação desta imunoglobulina ao receptor FCeRI, com alta afinidade,
na superfície dos mastócitos que sofrem degranulação e liberam vários
mediadores inflamatórios pré formados, como a histamina, desencadeando a
reação de hipersensibilidade imediata do tipo I (Metzger, 1992).
46 5. Discussão
o teste cutâneo realizado no presente trabalho revela este fenômeno,
pois avalia a presença de anticorpos IgE específicos nos receptores Fcs
presente na superfície dos mastócitos (Mori et a!., 2001).
Níveis séricos de IgE são elevados em 80% dos pacientes com dermatite
atópica, e alguns autores associam estes níveis com a severidade da doença, já
outros pesquisadores relatam que os níveis de IgE são ainda mais altos quando
a dermatite está associada com asma e/ou rinite (Ogawa et a!., 1971; Jones &
Sampson, 1993).
Nossos resultados mostram que 73% dos pacientes apresentam testes
cutâneos positivos para Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides
farinae e B/omia tropica/is. Corroborando com os nossos resultados, Mori et a!.
(1993) estudaram pacientes com doença respiratória alérgica, e observaram
uma positividade de 80% para estes 3 alérgenos, considerados prevalentes em
nossa população.
B/omia tropica/is é um ácaro que se adapta bem ao ambiente doméstico
e tem sido descrito como parte da fauna da poeira doméstica no Brasil. Estudos
epidemiológicos demonstram a prevalência do Dermatophagoides pteronyssinus
e B. tropica/is (Jorge et a!., 1980). Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae
e B/omia tropica/is são poeiras domésticas predominantes em países tropicais
(Fernandez-Caldas et a!., 1993).
No estudo de Costa-Carvalho et a!. (2005) foi pesquisada a resposta de
IgE específica para estes alérgenos inalantes, para fungos e alérgenos
alimentares através da técnica de RAST. Foi observado que 24 das 27 crianças
com sinusite recorrente ou crônica apresentaram resultado positivo (classe
maior ou igual a lU) de IgE específico para os antígenos inalantes, e nenhuma
criança apresentou resultados positivos para fungos e alérgenos alimentares.
No presente trabalho, no teste de RAST, foram dosados anticorpos IgE
anti-Do pteronyssinus. Altos níveis destes anticorpos foram encontrados,
indicando a prevalência deste alérgeno em nosso ambiente. Quando foram
comparados os resultados do RAST e os resultados positivos do Prick test,
observou-se uma reatividade cruzada entre os anticorpos dirigidos a estes
47 5. Discussão
antígenos, pois foram achados índices de correlação entre anticorpos séricos
IgE anti-Do pteronyssinus e os resultados positivos para os 3 alérgenos
testados. Arruda et aI. (1991) demonstraram 33% de reatividade cruzada entre
B/omia tropica/is e Dermatophagoides pteronyssinus, e 43% de homologia entre
os alérgenos 810 t 5 e Der p 5.
Independente da concentração de imunoglobulinas, se o histórico clínico
da criança indica que uma melhor investigação é necessária, a pesquisa da
capacidade da criança de produzir anticorpos frente a diversos antígenos, é o
próximo passo na avaliação.
Uma falha na resposta a antígenos protéicos indica potencialmente um
problema sério na imunidade humoral. Para tanto, realizou-se, por meio de
ELISA, a detecção de anticorpos anti-toxóide tetânico. A maior parte dos
pacientes, cerca de 76%, apresentou resposta imunológica significativa.
No trabalho de Gross et aI. (1992), apenas 4% dos pacientes com
infecções respiratórias crônicas não responderam ao toxóide tetânico, e todos
eles passaram a responder após um booster da vacina. Em nosso trabalho,
algumas crianças não haviam sido recentemente vacinadas, o que explica a
menor porcentagem de indivíduos que apresentaram níveis protetores para este
antígeno.
Em um trabalho realizado com crianças atópicas e saudáveis (grupo
controle) previamente vacinadas, nenhuma diferença na resposta de anticorpos
IgG reativos com tétano, difteria e coqueluche foi encontrada (Holt et aI.,
2000).
No estudo de Costa-Carvalho et aI. (2005), após a imunização com a
vacina Pneum023R® (Sanofi-Pasteur), foi observado aumento dos níveis de
anticorpos para os sorotipos 1, 3, 5, 68, 9V, 14 em todos os pacientes com
sinusite recorrente/crônica, incluindo os pacientes com baixos níveis de IgA,
IgG2 e IgG3. Foram detectados níveis de anticorpos adequados para 6
sorotipos em 81% dos pacientes analisados e 19% apresentaram resposta para
cinco sorotipos. O sorotipo 14 apresentou os níveis mais elevados. Estes
resultados estão de acordo com os nossos.
48 5. Discussào
Quanto ao nível protetor mínimo de anticorpos para cada sorotipo em
seres humanos, o valor não está bem estabelecido. O critério descrito na
literatura, no qual considera-se resposta adequada à vacinação, a produção de
anticorpos IgG pós-vacinais em concentração > 1,3 mg/I ou um aumento maior
do que 4 vezes dos níveis pré-vacinais, contra pelo menos 4 dos 6 sorotipos
avaliados, é freqüentemente utilizado como indicador de resposta vacinal
(Sorensen, 1998).
Os sorotipos 1, 3, 5, 6B, 9V, 14 foram escolhidos para avaliar a resposta
pós-vacinal porque além de termos o ensaio imunoenzimático já padronizado
em nosso laboratório, esses são os sorotipos que têm sido avaliados em
estudos realizados em nosso meio (Barros-Nunes, 1999; Pedreira, 2002), e por
estarem mais freqüentemente associados com infecções (Brandileone et aI.,
2003; Mantese, 2003). Os sorotipos 1 e 5 continuam sendo os mais detectados
no país, principalmente em crianças com pneumonia (Brandileone, 2003).
Observou-se correlação positiva entre os níveis pré e pós-vacinais de
anticorpos anti-pneumococo. Independente da maioria das crianças já
apresentarem concentrações significativas de anticorpos antes da imunização,
com exceção do sorotipo 3, a concentração de anticorpos pós-vacinais foram
significativamente maiores, revelando a imunogenicidade da vacina contra os
sorotipos 1, 5, 6B, 9V e 14, que despertaram a produção de anticorpos
variando de 1,9 (sorotipo 68) a 4,5 (sorotipo 14) vezes a concentração das
amostras pré-vacinais.
No trabalho de Gross et aI. (1992), 21% dos pacientes com infecções
recorrentes responderam adequadamente à vacina pneumocócica
(Pneumovax), sendo os sorotipos 7 e 14 os menos imunogênicos, e o sorotipo
3, o mais imunogênico. O sorotipo 3 tem sido considerado um bom imunógeno
por alguns autores (Douglas, 1983; Hidalgo, 1996). No entanto, os trabalhos
realizados em nossa população sistematicamente descrevem o sorotipo 14
como mais imunogênico (Pedreira et aI., 2002; Simonsen, 2005; Costa-Carvalho
et aI., 2005). Em adultos e idosos brasileiros saudáveis, os sorotipos 3 e 6B
apresentaram a menor imunogenicidade, os sorotipos 1 e 5 apresentaram
49 5. Discussão
resposta significativa e, o maior aumento de anticorpos foi observado para o
sorotipo 14 (Simonsen, 2005).
Em nosso trabalho foram encontrados 2 pacientes com deficiência de
anticorpos para polissacarídeos. Esta imunodeficiência é considerada freqüente
em pacientes maiores de 2 anos de idade com infecções respiratórias
recorrentes, e existe também a associação com doenças atópicas, como
dermatite e asma (Lane & MacLennan, 1986; Gross et aI., 1992).
No estudo de Ayres & Thompson (1997) foi analisada a resposta de
anticorpos para tétano, difteria, antígenos pneumocócicos e para um extrato
preparado com antígenos do polissacarídeo capsular de 6 linhagens de E co/i
em pacientes com asma severa, pacientes com exacerbação da asma em cada
episódio de infecção do trato respiratório e pacientes com asma leve. Não foi
observada diferença na resposta de anticorpos para os 3 grupos estudados.
Os níveis de anticorpos anti-LPS 0111 observados em nosso trabalho
estão de acordo com os obtidos no trabalho de Zapata-Quintanilla et aI. (2006),
que estudou a resposta de anticorpos para E co/i diarreiogênicas e LPS 0111,
0157 e 055 em adultos brasileiros saudáveis. Neste trabalho, foram
encontrados níveis de anticorpos IgG e IgM anti-LPS 0111 acima do valor de
cut-off em 3 e 7% das amostras, respectivamente. Em nosso trabalho foram
encontrados valores equivalentes, apenas 4% apresentaram níveis elevados de
IgG anti-LPS 0111 e 6% das crianças apresentaram níveis elevados de IgM
anti-LPS 0111.
O nível de cut-off utilizado em nosso trabalho foi determinado
previamente em outro estudo de nosso grupo que avaliou a resposta de
anticorpos anti-LPS 0111, 026 e 0157 de Escherichia co/i enterohemorrágica
(EHEC) em crianças saudáveis de 2 meses a 10 anos de idade de nossa
população (dados não publicados). Não houve diferença significativa entre os
níveis destes anticorpos ao compararmos as crianças asmáticas com as crianças
saudáveis e adultos estudados previamente (Zapata-Quintanilla et aI., 2006).
Estes resultados indicam que, como esperado, as crianças asmáticas têm a
capacidade de responder a antígenos timo-independentes tipo 1, uma vez que
50 5. Discussâ'o
a principal classe de anticorpos produzida é do tipo IgM, o que também pode
explicar a correlação encontrada entre IgM sérica total e anticorpos IgM anti
LPS 0111, no presente trabalho.
Em conclusão, embora existam dados controversos na literatura a
respeito dos níveis de imunoglobulinas e subclasses de IgG em pacientes
asmáticos e/ou atópicos, a detecção de algumas imunodeficiências e a
resposta imune inadequada a diferentes antígenos foram detectadas em
freqüências semelhantes às descritas na literatura. Deste modo, uma ampla
avaliação da resposta imune humoral demonstrou ter relevância para uma
melhor abordagem clínica destes pacientes. ........... B IBL IOT EC A
Faculdade de Ciências Farmacêuticas Universidade de São Paulo
51 6. Conclusões
6. CONCLUSÕES
As principais conclusões da avaliação da imunocompetência humoral do
grupo de crianças com asma moderada e grave, sem uso de corticosteróides
sistêmicos e com atopia comprovada por níveis elevados de IgE total, IgE anti
Dermatophagoides pteronyssinus e testes cutâneos positivos para os principais
alérgenos ambientais foram:
• Concentrações normais e altas de IgG e IgM séricas totais, no
entanto foram observadas deficiência de IgM em um paciente e de
IgA sérica e secretória em outro paciente;
• Concentrações normais e elevadas de IgG2, IgG3 e IgG4, porém 4
pacientes apresentaram deficiência de IgG4;
• Níveis séricos adequados de IgG anti-toxóide tetânico e de
anticorpos IgG e IgM anti-LPS 0111, e para os sorotipos 1, 3, 5,
68, 9V e 14 de S. pneumoniae. Foram encontrados 2 pacientes
com deficiência de resposta de anticorpos para polissacarídeos.
Foram identificadas imunodeficiências bem caracterizadas em 3 crianças
asmáticas, podendo levar claramente a infecções, o que prioriza a importância
da avaliação da imunidade humoral.
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Anexo J "----- - - _._---
ANEXO I
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA - UNIFESP - EPM
DISCIPLINA DE ALERGIA, IMUNOLOGIA CÚNICA E REUMATOLOGIA
PROTOCOLO DE IMUNODEFICIÊNCIAS
64
Data:--.-1 --.-1_
1. N° de identificação: ______ _
2. Nome: ____ ---'-_________ _
3. Rg HSP: ______ _
4. Sexo: (1) Fem (2) Masc
5. Etnia: (1) Branco (2) Negro (3) Mulato (4) Índio (5) Amarelo
6. Data de Nasc. (dd/mm/aaaa):--.-1--1_
7. Endereço: _____________ _
8. Telefone: _____________ _
9. Diagnóstico: ___ _
10. Idade da la manifestação clínica: _____ _
11. Idade do diagnóstico: ______ _
12. Medicações em uso: ___________ _
13. Coleta de sangue: (1) Não (2) Sim - Data:--.-1--1_
14. Histórico de Infecções:
Idade do 1° Freqüência Ag. Etiol Medicações em uso
episódio durante a infecção
IVAS
OMA
Amigdalite
Sinusite
Pneumonia
Infec. Herpes
Infec. Cut Fúngica
Diarréia
!TU
Ane,\D 1 ----- -_ .. _--_._ ._----_._-----------------_.
Meningite
Estomatite
Osteomelite
Outras
15. N.O de internações: __ _
16. UTI: (1) Não (2) Sim
17. História de atopia: (1) Não (2) Sim
18. Consangüinidade: (1) Não (2) Sim
19. Evolução Clínica nos últimos 6 meses (Grupo dos Asmáticos):
19.1 N.O de crises: __ _
19.2 Sintomas intercrises: (1) Não (2) Sim
19.3 Idas ao PS: (1) Não (2) Sim - N.O de vezes: __
19.4 Internações: (1) Não (2) Sim - N.O de vezes: __
65
19.5 Necessidade de corticóide sistêmico: (1) Não (2) Sim - N.O de vezes: __
EXAMES LABORA TORIAIS
(1) Normal (2) t (3) J (4) Não realizado
20.lgG ( ) 21. IgA ( ) 22.lgM ( ) 23.lgE ( )
24. IgG 1 ( ) 25. IgG 2 ( ) 26. IgG 3 ( ) 27. IgG 4 ( )
28. CH 50 ( ) 29. C 2 ( ) 30. C 3 ( ) 31. C4( )
32. Unf. CD3 ( ) 33. Unf. CD4 ( ) 34. Unf. CD8 ( )
HEMOGRAMA: (1) Presente (2) Ausente (3) Não realizado
35. Anemia ( ) 36. Policitemia ( ) 37. Plaquetopenia ( )
38. Plaquetose ( ) 39. Leucopenia ( ) 40. Leucocitose ( )
41. Neutropenia ( ) 42. Neutrofilia ( ) 43. Unfopenia ( )
44. Unfocitose ( ) 45. Eosinofilia ( ) 46. Monocitose ( )
47. Outros:
48. Resposta à vacina pneumocócica:
(1) Resp. O - 2 sorotipos (2) Resp. 3 - 4 sorotipoS (3) Resp. 5 - 6 sorotipoS
c )
99
c ) oue~~.L "ZS
odweJes "OS C) sn/ll./doUJaeH "6t-
opezlleaJ ogN CE) a~uasnv CZ) a~uaSaJd (l)
,'(961) sO:J!?JoJd s6'r1 e S:J'rI ap og5npOJd
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ANEXO II - Resultados de todos os testes realizados com os 50 pacientes com asma persistente moderada e grave
PrickTest LPSOll1 PSl PS3 PSS PS6 PS9 PS14 Id IgA IgG IgM li! E IgG2 IgG3 IgG4 IgAS 1T BT DF DP IgM IgG Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós pré Pós RAST
1 10 170,5 1041,0 100,2 3569,0 219,0 109,0 54,0 136,2 0,3 NT NT NT 33,6 4,8 0,8 31,6 0,8 1,2 1,6 21,7 1,2 12,2 3,2 5,0 49,4 62,6 >100 2 9 249,5 1558,0 108,3 833,1 268,8 118,0 96,6 182,8 1,1 NT NT NT 14,7 0,7 2,7 3,2 1,3 1,2 2,6 2,4 3,9 7,4 3,5 8,0 1,2 1,3 24,00 3 5 87,4 1122,0 104,6 480,1 203,9 83,0 30,3 106,2 0,7 + + + 5,4 4,0 1,7 11,2 1,6 1,7 3,7 6,2 2,9 2,9 3,1 17,8 2,6 3,3 30,70 4 8 106,4 1507,0 211,6 1092,0 178,1 61,0 34,0 77,8 0,5 - 17,7 3,8 0,4 5,3 0,8 0,5 0,7 0,5 1,1 0,6 0,4 1,0 1,0 0,6 52,40 'Si 11.11. 11:63,,1 1I.636,)(j) 18,;9 3333';(j) 285,;01 1'53,;01 11.5,)(i) M(j)/;8 1,,2 + + - 26,,2 5,,3 1';6 1i1j6 '5,,3 16,,'9 3,;5 11.'9,,11. 4,,3 2.(j),,43,;92~,3 8,11. 7(j),,1I. :84r,2(j) 6 6 114,5 1104,0 82,2 516,9 127,0 57,0 34,0 184,0 0,5 - 11,3 1,8 0,8 4,7 0,5 0,3 1,5 2,5 1,0 1,2 1,4 2,6 0,8 1,4 1,18 7 10 317,4 1116,0 106,5 409,2 129,0 48,0 8,0 144,1 0,6 + + 6,0 2,9 1,7 1,8 2,9 3,7 3,2 14,9 2,9 5,5 2,1 4,7 2,7 57,8 62,40 8 10 135,5 1235,0 215,1 896,7 121,0 135,0 2,0 160,8 0,3 + + + 122,6 1,6 1,4 1,8 0,3 0,1 3,4 2,0 2,3 2,4 2,4 2,2 7,7 13,5 0,42 9 12 285,8 1555,0 127,9 1059,0 228,0 153,0 132,0 164,6 0,4 NT NT NT 15,9 4,9 0,9 1,2 0,7 0,6 1,5 1,4 3,3 10,3 0,7 0,8 2,2 25,2 >100 ° 9 116,4 1562,0 123,4 964,7 282,0 87,0 82,0 67,6 1,6 NT NT NT 17,5 1,0 1,8 4,6 1,7 1,3 3,0 3,4 2,3 2,8 1,5 2,0 2,8 6,8 27,80 1 10 186,0 965,4 83,7 1477,0 217,0 35,0 79,0 135,8 0,6 + + + 22,2 1,0 0,7 0,8 0,7 0,6 1,8 7,6 1,2 1,7 0,9 1,4 2,1 15,2 47,10 2 12 121,8 1291,0 169,5 2064,0 317,0 68,0 39,0 112,1 0,6 + + NT 112,6 1,1 4,0 5,0 1,9 2,3 9,0 9,3 6,0 7,2 5,7 7,9 5,9 35,3 >100 3 7 78,4 1260,0 108,3 3453,0 351,0 71,0 204,0 130,7 0,4 + + 83,7 105,0 0,6 3,8 0,5 0,6 1,0 2,8 1,0 1,6 0,4 1,3 0,6 5,3 85,50 4 7 62,6 1364,0 84,8 5241,0 273,6 71,0 193,0 74,4 2,3 + + + 8,0 12,4 2,1 4,9 1,5 1,6 3,7 3,9 3,2 3,7 1,7 2,4 2,4 8,3 >100 5 7 147,8 1297,0 187,8 4114,0 624,0 74,0 245,0 109,0 0,7 + + 21,0 0,1 0,8 3,3 1,4 1,9 2,8 3,9 1,0 2,2 0,7 3,2 1,3 15,6 >100 6 9 165,8 1269,0 200,0 42,5 307,0 97,0 106,0 75,4 0,7 - 29,5 3,8 1,9 15,2 4,1 5,6 2,0 7,1 2,6 5,7 2,1 6,8 4,5 53,9 <0,35 7 12 84,2 865,8 48,3 249,6 282,8 93,0 13,0 71,1 0,4 + + + 3,7 0,5 1,2 4,0 1,5 3,3 2,0 4,4 1,6 10,6 3,9 11,3 1,5 32,5 41,30 8 11 91,8 1263,0 81,1 38,1 402,2 67,0 16,0 173,7 1,4 NT NT NT 11,3 0,5 NT 14,1 NT 7,4 NT 6,9 NT 4,7 NT 7,7 NT 77,7 <0,35 9 9 199,4 1229,0 118,9 744,1 201,0 31,0 310,0 737,0 0,9 + + + 21,6 1,4 1,1 11,0 0,9 0,8 1,5 2,6 1,3 2,0 0,9 12,0 1,6 19,5 97,30
° 7 44,2 1786,0 154,7 2858,0 388,5 135,0 10,0 35,9 1,1 + + + 20,5 60,4 2,5 3,9 2,1 2,6 4,7 4,6 4,0 3,7 2,4 11,9 3,3 164,6 >100 1 4 178,6 1203,0 134,8 166,0 118,0 117,0 9,0 50,1 1,7 - 10,9 10,1 1,0 2,7 1,8 2,2 1,5 4,0 1,2 1,7 0,8 7,2 3,9 4,9 2,81 2 10 192,8 1040,0 76,3 2908,0 286,0 48,0 125,0 43,4 3,5 + + 8,0 13,6 1,9 14,8 1,8 3,9 3,1 6,8 2,3 3,9 1,7 6,6 4,5 50,0 74,40 3 7 105,3 1052,0 114,5 833,1 156,0 83,0 90,0 61,4 2,0 + + + 35,6 4,4 1,0 1,1 1,0 1,3 1,4 1,3 1,3 4,5 5,0 3,8 17,6 78,4 18,20 4 10 77,7 1020,0 25,5 963,3 457,0 99,0 58,0 55,0 0,8 NT NT NT 1,7 2,6 2,9 7,3 5,5 5,4 3,4 6,0 4,3 4,5 4,2 11,7 6,2 13,3 73,80 5 12 218,1 1161,0 103,1 4060,0 301,0 70,0 12,0 121,1 1,4 + + - 13,0 4,0 3,7 9,1 4,4 5,3 6,9 14,4 6,1 11,8 3,2 6,9 6,2 8,5 >100 6 9 258,1 1161,0 118,9 1495,0 238,6 64,0 50,0 57,4 2,5 + + + 13,2 3,0 4,1 7,0 0,7 1,6 1,6 8,1 5,8 6,6 3,4 4,3 0,9 1,3 >100 7 9 112,8 1334,0 67,4 4495,0 383,0 77,0 79,0 94,9 16,0 + + + 11,4 2,6 4,2 4,6 5,7 4,9 3,0 3,6 6,2 6,1 3,0 5,0 11,6 18,7 >100 8 5 116,0 1228,0 135,0 565,1 436,0 50,0 48,0 106,9 0,3 9,1 12,4 2,0 5,0 2,7 2,6 2,1 2,5 3,1 2,7 1,5 7,4 6,0 27,6 <0,35 9 12 142,7 1390,0 105,8 1209,0 334,0 90,0 396,0 193,9 0,3 + + 11,4 6,1 6,1 9,4 9,9 10,2 5,5 5,4 9,4 8,3 2,9 2,7 11,2 10,8 77,50
° 9 1,0 1737,0 124,9 1185,0 155,0 133,0 461,0 2,2 1,7 + + + 16,8 20,2 2,2 5,4 2,3 2,8 4,3 13,8 5,4 18,4 7,1 7,1 27,8 33,5 >100
1 8 219,6 1081,0 204,4 10320,0 154,0 85,0 243,0 223,8 7,3 NT NT NT 11,6 3,5 0,8 6,7 1,1 2,0 1,8 2,6 1,2 1,4 0,8 2,4 1,2 3,9 >100 2 7 211,9 1101,0 217,20 802,1 127,0 59,0 107,0 99,0 3,2 - 27,1 5,1 0,3 9,8 0,9 1,3 0,4 2,4 0,6 7,1 0,3 2,8 1,7 11,8 <0,35
0\ '-J
ANEXO 11 - Resultados de todos os testes realizados com os 50 pacientes com asma persistente moderada e grave
PrickTest LPSOll1 PSl PS3 PSS PS6 PS9 PS14 Id IgA IgG IgM IgE IgG2 IgG3 IgG4 IgAS TT BT DF DP IgM IgG Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós pré Pós Pré Pós RAST
3 9 68,2 1244,0 112,10 491,1 129,0 104,0 59,0 113,4 2,7 + + + 21,0 3,6 0,6 2,8 1,1 1,4 1,2 3,2 1,1 1,5 0,7 2,5 1,0 1,2 44,30 4 12 153,4 951,2 64,50 330,1 280,9 76,0 54,0 617,2 0,7 + + + 15,1 1,6 0,4 2,9 0,8 0,8 0,9 2,2 1,2 114,4 0,8 3,0 4,0 25,0 80,60 5 10 180,3 992,5 154,20 921,0 276,0 72,0 51,0 162,4 0,4 NT NT NT 11,6 5,8 2,1 7,6 1,5 1,7 6,6 14,5 3,0 3,7 3,7 7,2 4,5 8,1 >100 6 6 147,,2 UM/TO 103/4.0l '5n,;8 8&6j.0l '59,.,:0 63j (l) lLil6,,3 m;9 - 18,}6 l "il i(l),,4 3,,2 il.,:o il.73 l,.il il.,.3 !()),'5 1.()),;5 i(l),,4 1,4 1,0 3;8 19,40 7 7 131,1 1256,0 101,50 2522,0 229,6 69,0 62,0 59,9 8,0 NT + + NT NT NT 5,2 NT 2,3 NT 9,1 NT 6,9 NT 3,1 NT 4,8 >100 8 9 250,1 1055,0 160,80 3516,0 170,3 95,0 56,0 229,0 1,6 NT + + 26,7 4,0 3,2 8,0 1,7 1,7 5,0 5,3 3,8 3,7 2,2 2,7 13,6 13,6 >100 9 6 113,5 1548,0 212,20 1106,0 266,5 93,0 133,0 90,4 5,5 - 38,2 5,2 2,0 17,9 3,2 4,7 6,2 11,0 2,6 59,7 2,1 17,0 1,9 36,9 <0,35 O 12 157,0 1966,0 161,60 4531,0 855,0 53,0 188,0 88,5 1,0 NT NT NT 25,8 6,9 5,8 43,5 4,0 8,1 6,7 15,9 8,6 31,0 0,7 13,9 2,4 3,8 >100 1 7 125,4 1810,0 77,80 1344,0 192,8 125,0 352,0 165,7 10,0 - 10,5 3,0 0,7 7,0 1,4 1,1 1,0 1,1 0,8 1,3 0,2 0,2 0,9 0,9 0,56 2 8 162,7 1052,0 163,80 4969,0 260,3 205,0 28,0 95,2 5,6 + + + 42,5 2,6 2,9 3,9 1,1 1,1 5,3 6,1 2,4 7,3 0,2 39,7 1,2 120,0 >100 3 8 106,3 1057,0 210,80 2621,0 100,5 142,0 9,0 60,7 13,6 + + + 19,7 2,3 1,5 4,7 1,6 2,1 13,9 22,8 4,6 34,7 2,9 8,0 15,6 42,7 >100 4 11 184,0 1281,0 72,00 2045,3 588,0 54,0 103,0 129,1 1,1 - + 5,9 4,8 0,5 6,5 1,5 2,1 0,5 1,6 0,6 1,8 0,3 10,8 1,2 23,3 >100 5 11 111,0 851,0 164,00 239,5 557,0 65,0 184,0 153,4 2,6 + + + 44,8 5,2 0,9 1,3 0,6 0,6 1,9 2,7 1,2 6,5 0,4 1,8 1,4 4,7 6,90 6 7 134,0 1407,0 96,00 1670,2 1040,0 36,0 182,0 68,2 1,6 - 18,2 28,0 2,0 3,4 1,4 1,3 3,6 5,2 1,3 1,5 0,7 1,8 7,4 10,3 >100 7 12 164,0 1008,0 120,00 3000,0 599,0 64,0 221,0 54,7 0,4 - + + 11,6 2,1 0,5 2,6 0,6 0,5 1,0 1,2 0,5 0,7 0,7 1,8 2,7 5,8 >100 8 11 160,0 1590,0 178,00 2624,0 707,0 73,0 189,0 145,7 2,5 - 26,2 6,2 3,7 6,0 0,9 0,8 4,5 4,7 6,1 6,2 0,3 0,9 2,8 3,7 2,65 9 10 125,0 1342,0 110,00 501,9 225,0 85,0 27,0 101,6 0,2 - + + 17,8 1,9 2,0 3,4 2,1 2,2 3,3 4,0 3,6 6,9 3,0 28,2 9,9 73,3 4,44 O 6 161,0 978,0 258,00 690,0 248,0 69,0 16,0 79,7 1,1 + - 19,5 1,1 0,7 2,0 1,9 4,5 2,2 2,6 0,7 2,6 0,9 16,3 10,1 49,8 >100
- Idade em anos AS - IgA secretória r - Ensaio não realizado - - B/omia tropica/is : - Dermatophagoides farinae ) - Dermatophagoides pteronyssinus teste cutâneo negativo ; - polissacarídeo \ST - IgE anti-Do pteronyssinus
'" 00
Anexo III
IgG
- - ---- - . __ . -
Anexo III - Valores de referência para diferentes classes e
subclasses de imunoglobulinas
Idade Níveis (mg/dl)
04 a 4,9 anos 564 a 1318
05 a 5,9 anos 564 a 1318
06 a 7,9 anos 665 a 1465
08 a 9,9 anos 672 a 1537
10 a 11,9 anos 739 a 1475
12 a 13,9 anos 680 a 1611
Adulto 739 a 1390
Fujimura, 1990. Tese de Doutorado, Departamento de Pediatria, FMUSP.
IgM
Idade Níveis (mg/dl)
04 a 4,9 anos 58 a 176
05 a 5,9 anos 59 a 166
06 a 7,9 anos 49 a 218
08 a 9,9 anos 67 a 139
10 a 11,9 anos 65 a 134
12 a 13,9 anos 46 a 152
Adulto 81 a 167
Fujimura, 1990. Tese de Doutorado, Departamento de Pediatria, FMUSP.
69
Anexo Il! ----------
IgA sérica
Idade Níveis (mg/dl)
04 a 4,9 anos 28 a 215
05 a 5,9 anos 50 a 191
06 a 7,9 anos 47 a 267
08 a 9,9 anos 70 a 311
10 a 11,9 anos 113 a 248
12 a 13,9 anos 113 a 254
Adulto 84 a 354
Fujimura/ 1990. Tese de Doutorado/ Departamento de Pediatria/ FMUSP.
IgE
Idade
1 a 5 anos
6 a 9 anos
10 a 15 anos
Adultos
Dati & Ringe/ . C/in Chem 1982; 28:1556.
IgG2
Idade
04 a 4,9 anos
05 a 5,9 anos
06 a 7,9 anos
08 a 9,9 anos
10 a 11,9 anos
12 a 13,9 anos
Adulto
Níveis (UI/ml)
< 60
< 90
< 200
< 100
Níveis (mg/dl)
58 a 247
27 a 242
89 a 261
95 a 331
86 a 368
106 a 368
180 a 372
Fujimura/ 1990. Tese de Doutorado/ Departamento de Pediatria/ FMUSP.
70
71 Anexo 111
--- -----------
IgG3
Idade
04 a 4,9 anos
05 a 5,9 anos
06 a 7,9 anos
08 a 9,9 anos
10 a 11,9 anos
12 a 13,9 anos
Adulto
Níveis (mg/dl)
15 a 118
19 a 140
19 a 110
28 a 105
19 a 104
21 a 82
12 a 92
Fujimura, 1990. Tese de Doutorado, Departamento de Pediatria, FMUSP.
IgG4
Idade Níveis (mg/dl)
04 a 4,9 anos 3 a 67
05 a 5,9 anos 10 a 30
06 a 7,9 anos 19 a 63
08 a 9,9 anos O a 75
10 a 11,9 anos 16 a 66
12 a 13,9 anos 8 a 84
Adulto 13 a 78
Fujimura, 1990. Tese de Doutorado, Departamento de Pediatria, FMUSP.
IgA secretória
Percentil Idade
1 a 6 anos (mg/I) > 7 anos (mg/I)
2,5 16,7 54,1
10 22,3 71,1
25 33,8 87,8
50 52,7 119,1
75 71,1 159,9
97,5 122,4 287,0
Nagao, ATet ai, J. Trop. Pediatrics 1995;42:119
72 Anexo [fI ___ o -------------_._ -
IgE Específico (Dl - Dermatophagoides pteronyssinus)
Classes Faixa Interpretação
O < 0,35 KU / L Negativo
1 0,35 - 0,70 KU / L Fraco
2 0,70 - 3,50 KU / L Moderado
3 3,50 - 17,50 KU / L Alto
4 17,50 - 50,00 KU / L Muito Alto
5 50,00 - 100,00 KU / L Muito Alto
6 > 100,00 KU / L Muito Alto
Anexo IV
Anexo IV - PREPARAÇÃO DOS REAGENTES UTILIZADOS
Ácido Sulfúrico, solução 2,5N. Água destilada q.s.p H2S04 (Caal)
PBS NaCI 0,35 M NaCl PBS 7,4 Tween 20
Solução tampão de PBS 7,4 Fosfato bifásico de sódio anidro (Qeel) Cloreto de sódio (Reagen) Água destilada q.s.p Acertar o pH 7,4 com HCI 6N.
Tampão Carbonato -Bicarbonato Carbonato de sódio (Merck 6392) Água destilada q.s.p Bicarbonato de sódio (NaHC03) (Merck 6329) Acertar o pH para 9,0. Guardar em geladeira.
Tampão Citrato-fosfato Ácido cítrico (Merck 21549) Fosfato de sódio bibásico (Qeel) Água destilada Acertar o pH para 5,0.
402 ml 30 ml
20,5 9 1000 ml 2,0 ml
17,91 9 8,8 9 1000 ml
0,923 9 1000 ml 7,662 9
7,4 9 9,9 9 1000 ml
Separar em alíquotas de 100 ml e guardar congelado.
73
Anexo IV
Solução de Substrato com OPD Q-Phenylenediamine Dihydrochloride (Sigma P 8287) 10 mg Tampão citrato fosfato 25 ml Perhydrol 30% (Merck 7209) 10 IJI
Tampão de Lavagem Tween 20 (Sigma P 1379) PBS 7,4
1 ml 1000 ml
74
Anexo IV
RELAÇÃO DE EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
Centrífuga refrigerada de mesa, modelo RT6000B, SOrva I Instruments. Centrífuga refrigerada de mesa para tubos tipo "Eppêndorf", modelo 5403. Eppendorf. Equipamento para filtração de água, modelo Milli-Q, Millipore, USA. Estufa, modelo 4101, Nova Ética, São Paulo, Brasil. Freezer -700C, modelo 8425 SB-E, Forma Scientific, Marietta, Ohio, USA. Lavadora de placas de EUSA, modelo Denley, Labsystem, Finlândia. Leitor de EUSA, Labsystem Multiskan MS, Labsystem; Finlândia. Nefelômetro BN100, Dade Behring Marburg Gmbh, USA. pHmetro digital, PHD - 100. Agitador de tubos, phoenix AP 56 Balança semi analítica, marte.
75
Ofício CEP nO 82 /2006
IImo(a). Sr(a). Eabiana GhjJardi. .
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Faculdade de Ciências Farmacêuticas
Comitê de Ética em Pesquisa - CEP
São Paulo, 27 de junho de 2006.
Orientador: Profa. Magda Maria Sales Carneiro Sampaio FBC
Prezado(a) Senhor(a),
o Comitê de Ética em Pesquisa da FCF/USP, em reunião realizada em 26 de
junho de 2006, APROVOU o projeto "Avaliação da imunidade humoral em crianças
portadoras de asma brônquica" (protocolo CEP nO 363) apresentado por Vossa
Senhoria.
Lembramos que após a execução de 50% do cronograma do projeto, deverá
ser apresentado um relatório parcial, de acordo com o Artigo 18 - item C, da Portaria
FCF-111/97.
Atenciosament~,
I 1 ~JJs
' ,I I ./ .. L// '~ ~.
Profa. Ora. Valentina Porta Coordenadora do Comitê de Ética Pesquisa
FCF/USP
Av. Prof. Lineu Prestes, nO 580, Bloco 13 A - Cidade Universitária - CEP 05508-900 - São Paulo - SP Fone 1 Fax: (11) 3091-3677 - e-maU: cepfcf@usp.br
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