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Mini-implantes como Ancoragem Ortodntica
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Mini-implantes como Ancoragem
em Ortodontia
Autores:
Ana Claudia Moreira MeloIsabela Almeida Shimizu
Marcos Andr Duarte da SilvaAugusto Ricardo Andrighetto
rika RomaniniSiddharta U. Silva
Paola Rebelatto AlcntaraRicarda Duarte da Silva
Curitiba2011
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Introduo
A movimentao ortodntica ocorre a partir da aplicao de uma fora
a um elemento dentrio por meio de dispositivos ativos, como elsticos, molas,
dobras nos fios, etc. Quando uma fora ortodntica aplicada a um dente, ocorre
um estmulo das clulas mesenquimais indiferenciadas da membrana periodontal
que se diferenciam em clulas osteognicas e osteoclsticas ativas. Como resultado,
tanto a membrana periodontal como o osso adjacente, exibem um aumento da
atividade celular que facilita a movimentao dentria devido remodelao ssea
(Melsen, 1997).
Entretanto, de acordo com a Terceira Lei de Newton, a toda ao
corresponde uma reao de igual magnitude e em sentido oposto. Assim, quando
uma fora ortodntica aplicada a um dente com o objetivo de moviment-lo em um
determinado sentido, os elementos dentrios que servem de apoio para a aplicao
desta fora, sofrem uma reao de movimentao com a mesma intensidade, porm
em sentido oposto, o que em muitos casos representa um efeito colateral potencial
da mecanoterapia ortodntica (Roberts-Harry e Sandy, 2004).
Esse princpio de biomecnica faz com que um dos fatores mais
importantes do planejamento do tratamento ortodntico seja aplicar meios de evitar
a movimentao indevida de dentes (Gray et al, 1993; Marassi et al, 2004; Myawaki
et al, 2003; Roberts-Harry e Sandy, 2004; Tondelli, 2003), o que se denomina
ancoragem, ou seja, a resistncia ao movimento dentrio indesejado (Geron et al,
2003). Vrias so as possibilidades de obteno de ancoragem disponveis na
Ortodontia, entre elas elementos intrabucais e extrabucais. A incluso de um maior
nmero de dentes na unidade de ancoragem, o uso de aparelhos como o arco
lingual, o boto de Nance e a barra palatina (Melsen, 1997), alm dos aparelhos
extrabucais (Vasques et al, 2003) esto entre os procedimentos mais
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freqentemente adotados pelos Ortodontistas para evitar a perda de ancoragem.
Alternativas so o uso de dentes que apresentam indicao de extrao ortodntica
(free anchorage) e, at mesmo, a utilizao de dentes decduos que sofreram
anquilose teraputica como sistema de ancoragem, j que a anquilose representa a
ausncia de membrana periodontal e, conseqentemente, impossibilita o movimento
dentrio(Sheller e Omnel, 1991).
Por outro lado, fatores como a necessidade de cooperao do
paciente e perdas dentrias mltiplas tornam a obteno da ancoragem adequada
muito difcil, se no impossvel. Apesar dos aparelhos extrabucais serem
rotineiramente propostos para o estabelecimento da ancoragem mxima, razes
estticas e sociais normalmente interferem com o uso do aparelho e com o
sucesso do tratamento(Kelles et al, 2003). Com isso, tem havido na Ortodontia
uma grande demanda por mtodos que requeiram mnima cooperao do paciente
e, ao mesmo tempo, gerem o mximo controle de ancoragem, principalmente nos
pacientes adultos cada vez mais freqentes na clnica ortodntica e que, na
maioria das vezes, apresentam perdas dentrias (Liou et al, 2004). Assim cada vez
se torna mais proeminente a expanso da tecnologia de implantes na Ortodontia
(Liou et al, 2004; Myawaki et al, 2003).
O uso de implantes na Ortodontia
A proposta de utilizao de implantes como mtodo de ancoragem
no recente, j em 1945 Gainsforth e Higley sugeriram a utilizao de parafusos
metlicos e fios no ramo mandibular de ces para obteno de ancoragem
ortopdica, mas seus resultados no tiveram sucesso (Roberts et al, 1984).
Entretanto, somente aps a introduo do conceito de osseointegrao por
Brnemark et al, em 1965, provando que sob condies controladas haveria a unio
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rgida entre o osso e a superfcie do implante e esta poderia ser mantida
indefinidamente mesmo na presena de foras funcionais associadas com a
mastigao (Roberts et al, 1984), a possibilidade do uso de implantes
osseointegrados tornou-se uma realidade na Ortodontia. A osseointegrao
anloga situao de um dente anquilosado que pode ser submetido a foras
ortodnticas sem sofrer movimentao, ou seja, pode servir como unidade de
ancoragem estvel j que a ausncia da membrana periodontal no permite as
alteraes celulares que resultariam na movimentao (Roberts-Harry e Sandy,
2004).
Dessa forma, a partir da dcada de 80 muitos experimentos em
animais (Gray et al, 1983; Roberts et al, 1984) e estudos clnicos (Roberts et al,
1994) foram direcionados ao estudo do uso de implantes dentrios osseointegrados
como unidade de ancoragem durante o tratamento ortodntico (Keles et al, 2003).
Inmeros autores (Gray et al, 1983; Ohmae et al, 2001; Roberts et al, 1984, 1994),
publicaram relatos comprovando a eficincia deste procedimento. Contudo, apesar
dos implantes dentrios comprovadamente permanecerem estveis quando
submetidos a foras ortodnticas (Block e Hoffman, 1995; Melsen e Lang, 2001;
Wehrbein, 1997), tais implantes s podem ser instalados em algumas reas, como
espaos edntulos ou regio retromolar, o que limita muito sua indicao de uso
(Kanomi, 1997; Ohmae et al, 2001; Park et al, 2001; Wehrbein, 1997), alm de
apresentarem desconforto para o paciente devido severidade da cirurgia (Kanomi,
1997).
Em funo dessas limitaes, Kanomi, em 1997, desenvolveu um
mini parafuso confeccionado em titnio, com dimenses bem reduzidas (1,2mm de
dimetro e 6,0mm de comprimento) para ser usado especificamente para fins de
ancoragem ortodntica. A partir da vrios sistemas de mini-implantes foram
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propostos na literatura, apresentando pequenas diferenas em relao ao
comprimento, dimetro e desenho, porm sempre mantendo como vantagens a
simplicidade da tcnica de instalao e remoo, custo reduzido, alm de menor
desconforto ps-operatrio para o paciente (Liou et al, 2004; Cope, 2005).
Os mini-implantes surgiram na Ortodontia como uma possibilidade de
resolver uma grande dificuldade, a manuteno da ancoragem enquanto se obtm
uma resposta adequada de movimentao dentria. Desde ento, vrios casos
clnicos mostrando sucesso e revises de literatura foram relatados (Kanomi, 1997;
Kyung et al, 2003; Marassi et al, 2004; Park et al, 2001, 2002, 2003), assim como
estudos experimentais em modelos animais (Deguchi et al, 2003; Ohmae et al,
2001) e mais recentemente ensaios clnicos em humanos (Cheng et al, 2004; LIou et
al, 2004; Melsen e Herman, 2005).
Caractersticas dos mini-implantes
Vrios so os sistemas de implante comercialmente disponveis.
Confeccionados em titnio com superfcie lisa, os mini-implantes da Neodent
incluem a incorporao de roscas simples e perfil levemente cnico para promover
estabilidade mesmo em osso esponjoso alm de facilitar a remoo futura do
implante mesmo que haja osseointegrao durante o tratamento. Outras
caractersticas so a apresentao em diferentes alturas de transmucoso, variando
de 0mm (cinta baixa) e 1,0mm (cinta mdia) alm da conexo hexagonal para maior
praticidade durante a montagem (Figura 1). So encontrados nos comprimentos de
5, 7, 9 e 11mm e dimetros de 1,3 e 1,6mm. Normalmente os mini-implantes so
comercializados juntamente com kits de instalao que permitem uma instalao
segura. Uma recente inovao a caracterstica autoperfurante que facilita ainda
mais sua instalao (Figura 2).
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Figura 1 Mini-implantes autoperfurantes Neodent
Figura 2 Kit de Instalao (Neodent ).
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Apesar do pequeno dimetro, os mini-implantes so capazes de
suportar foras de at 450g, enquanto a maioria das foras utilizadas em Ortodontia
so inferiores a 300g (Kyung et al, 2003).
Planejamento
O uso dos mini-implantes requer um cuidadoso planejamento por
parte dos profissionais que iro realizar a movimentao ortodntica e a instalao
para que seja alcanado o sucesso da terapia. Deve-se inicialmente avaliar a
necessidade de uso do mini-implante no tratamento do paciente.
A. Indicaes de uso
Pacientes com necessidade de movimentaes dentrias complexas
(intruso de molares, distalizao e mesializao de dentes posteriores, etc)
Pacientes com perdas mltiplas, principalmente de dentes posteriores,
dificultando a aplicao de foras e manuteno da ancoragem
Pacientes com necessidade de ancoragem mxima, por exemplo, casos com
extrao de pr-molares e indicao de retrao anterior
Pacientes no colaboradores (no aceitam o uso do aparelho extrabucal e/ou
elsticos inter-maxilares)
B. Planejamento Ortodntico
Aps a confirmao da indicao da prescrio do uso dos implantes,
o Ortodontista dever fazer um minucioso planejamento para determinar a rea ideal
para instalao dos mini-implantes e como ser realizada a aplicao da fora.
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A primeira considerao a ser realizada diz respeito a como o mini-
implante ser utilizado, como ancoragem direta ou indireta. Na ancoragem direta, a
linha de ao da fora passa atravs do mini-implante Figura 3A); por outro lado,
quando ancoragem indireta, dentes da unidade reativa so unidos ao mini-implante
e servem de apoio para a aplicao da fora (Figura 3B ).
Figura 3 A. Ancoragem Direta. B. Ancoragem Indireta.
fundamental que o Ortodontista avalie o sistema de fora que ser
utilizado, levando em considerao o ponto de aplicao da fora, o centro de
resistncia dos dentes e grupos de dentes envolvidos na movimentao, assim com
os possveis momentos de fora gerados com a movimentao. conveniente
salientar que a linha de aplicao da fora deve evitar a gerao de momentos de
fora (efeito de rotao) ao redor do longo eixo do mini-implante o que poder levar
perda do mesmo.
Esse planejamento inicial do Ortodontista identifica a rea ideal para
o posicionamento dos mini-implantes do ponto de vista de como a movimentao
ser realizada.
A B
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C. Planejamento Cirrgico
A deciso sobre a regio exata onde ser instalado o mini-implante
dever ser complementada por meio de radiografias periapicais de tima qualidade
confeccionadas com a ajuda de posicionadores, para avaliao do local indicado
pelo Ortodontista (Bae et al, 2003). Devem ser observadas a forma e localizao das
razes dos dentes prximos ao local de insero, alm de outras estruturas
anatmicas, como canal mandibular, emergncia mentual e seio maxilar.
Em funo do tamanho reduzido dos mini-implantes, eles exibem um
grande nmero de possibilidades de instalao (Kanomi, 1997). Na maxila podem
ser instalados, por exemplo, em reas edntulas, e entre razes de dentes
adjacentes, por vestibular e palatina do osso alveolar. Na mandbula so comumente
colocados em reas edntulas, assim como entre razes por vestibular do osso
alveolar.
Quanto altura do posicionamento dos mini-implantes, a
determinao feita de acordo com a biomecnica proposta pelo Ortodontista,
contudo alguns autores (Park et al, 2001, 2002, 2003) argumentam que o ideal o
posicionamento em gengiva inserida, devendo ser evitada rea de mucosa que
mais propensa a problemas devido ao maior risco de inflamao peri-implantar. Isso
pode ser explicado pela caracterstica de mobilidade e elasticidade do tecido na
regio de mucosa permitir que ocorra com facilidade a penetrao de bactrias,
rompendo a homeostase entre o meio interno e externo, alm de ser mais difcil a
higienizao em rea de mucosa. Quando a instalao feita em rea de mucosa, o
ideal e a instalao de mini-implantes com cinta alta a fim de facilitar a higienizao
assim como evitar que o tecido recubra o mini-implante.
Outra dvida freqente diz respeito angulao do mini-implante. No
momento da instalao dever ser definido se o implante ser instalado
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perpendicularmente ao osso alveolar ou angulado. A literatura indica que na maxila
normalmente mantida uma angulao entre 20 e 60 graus (Park et al, 2001) em
relao ao longo eixo dos dentes, enquanto na mandbula pode ser angulado ou at
perpendicular. Estudos tm sido realizados a fim de avaliar se angular mini-
implantes poderia alterar o valor de torque de instalao e resistncia mecnica
(Cor, 2010; Buzatta, 2010). De acordo com nossa experincia clinica no h
necessidade de angular o mini-implante mesmo na maxila, a no ser que seja uma
preferncia do profissional.
Uma considerao anatmica importante a espessura e densidade
do osso cortical, que so fatores essenciais para a estabilidade do mini-implante, e
varia de acordo com os pacientes e tambm com o local onde ser aplicado. reas
com osso cortical denso e espesso so consideradas mais estveis (Park et al,
2003). A cortical fina da regio posterior da maxila requer, por exemplo, o uso de
mini-implantes mais longos para aumentar a estabilidade dos mesmos (Kyung et al,
2003)..
Por fim, definida a posio exata em que dever ser instalado o mini-
implante, realizada a demarcao no local determinado e o paciente
encaminhado ao procedimento cirrgico.
D. Procedimento Cirrgico
A instalao dos mini-implantes , geralmente, um procedimento com
tcnica simples. Inicialmente feita a anestesia local, por meio da aplicao de
anestsico tpico seguido de infiltrao de uma pequena quantidade de anestsico
local na rea exata da perfurao (Figura 4). Deve ser preservada a sensibilidade
das membranas periodontais proximais, para evitar possveis leses radiculares.
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Figura 4 - Anestesia.
Quando instalados em regies de osso com baixa qualidade, cortical
pouco espessa, no h necessidade de perfurao inicial com a broca (Figura 5).
Figura 5. A. Instalao direta do mini-implante (sem perfurao prvia com broca). B.
Mini-implante instalado.
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Em casos de cortical espessa, pode ser necessria a perfurao direta do
local da insero com broca adaptada em contra-ngulo redutor especfico para
implantes, com velocidade controlada de no mximo 150RPM, ou com puno e
chave (Figura 6 A e B). No caso de utilizar as brocas, o dimetro da mesma deve ser
menor do que os dimetros escolhidos do mini-implante, seguindo as orientaes do
fabricante. Isso permite que seja obtida estabilidade primria do mini-implante. No
deve ser esquecida a necessidade de irrigao durante a perfurao.
Figura 6 A. Perfurao direta com broca. B. Perfurao com puno e chave.
Feita a perfurao, o mini-implante selecionado em relao a
comprimento, cinta, e dimetro. Os mini-implantes so normalmente oferecidos em
diferentes comprimentos e dimetros, sendo sua indicao dependente do local
onde ser instalado, conforme discutido anteriormente.
A insero do mini-implante poder ser feita manualmente (chave
tufo) ou por meio do contra-ngulo. A conexo em hexgono da chave tudo e do
adaptador para contra-ngulo se encaixam perfeitamente na extremidade em
hexgono do mini-implante. Durante a instalao devendo ser observado o controle
do torque de instalao para que no haja risco de fratura do mesmo devido ao
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dimetro reduzido, torque mximo de 10N.cm, tanto nos mini-implantes de 1,3mm
como de 1,6mm. Aps a instalao devero ser feitas radiografias periapicais para
avaliar o posicionamento.
Aplicao do Sistema de Fora
J foi experimentalmente comprovado que no h diferena se a
fora for aplicada imediatamente (Bae et al, 2003) ou aps algum tempo de espera
(Ohmae et al, 2001). Isto porque se acredita que o perodo de espera para
cicatrizao ssea e osseointegrao antes da aplicao de foras desnecessrio
considerando que a reteno mecnica (estabilidade primria) suficiente para
suportar as foras ortodnticas (Liou et al, 2004).
Devem ser sempre usadas foras leves, que devero variar de acordo
com o tipo de movimento indicado e quantidade de dentes envolvidos, para que seja
controlado o risco de reabsoro radicular, assim como a perda de estabilidade dos
implantes (Bae et al, 2003). As foras podem ser aplicadas diretamente nos
parafuso, por meio de molas pr-fabricadas de Nquel-Titnio ou elsticos em cadeia,
se estendendo do parafuso at a unidade ativa (dentes). Os mini-implantes tambm
podem ser usados como ancoragem indireta, ou seja, o mini-implante unido ao
dente que servir de unidade de ancoragem para aplicao da fora (Shimizu et al.,
2010).
Para que o movimento seja realizado da forma mais controlada
possvel, o sistema de foras deve ser bem determinado antes de iniciar a
movimentao dentria. Por exemplo, quando a inteno que o movimento seja de
corpo (coroa e raiz movimentando-se no mesmo sentido) a fora deve ser aplicada
prximo ao Centro de resistncia dos dentes envolvidos na movimentao.
Os mini-implantes podem ser usados para vrios propsitos na
Ortodontia, incluindo retrao dos dentes anteriores, intruso de molares,
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distalizao de molares, intruso de dentes anteriores, verticalizao de dentes
posteriores para permitir acesso prottico, entre outros.
Sugestes Mecnicas
1. Retrao de dentes anteriores
Em casos de extrao de pr-molares com necessidade de ancoragem mxima,
a utilizao de mini-implantes para a retrao dos dentes anteriores uma
alternativa ao uso de aparelho extra-bucal. No caso de extrao do 1 pr-molar,
o mini-implante devera ser instalado entre o 2 pr e o 1 molar ou entre os
molares. recomendvel a utilizao de um brao de forca entre canino e
incisivo lateral a fim de ter um maior controle da movimentao (Figura 7).
Figura 7 Mini-implante utilizado como ancoragem direta para retrao do
segmento anterior.
2. Distalizao de Molares
Em casos de pacientes com indicao de distalizao dos molares, pode ser
feito o posicionamento do mini-implante mesial ao dente(s) a ser (em) distalizado
e utilizado de um cursor (Figura 8). A aplicao da fora pode ser feita com
elstico em cadeia ou com mola fechada de NiTi.
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Figura 8 Cursor associado a mini-implante para distalizao do 2 molar.
3. Intruso de Molares
O ideal o posicionamento de dois mini-implantes, um por vestibular e o outro
por palatina, sendo um na mesial e o outro na distal, assim h controle do
momento de fora msio-distal e vestbulo-lingual. Na banda dos molares
devero ser soldados tubos lingual e vestibular que juntamente com ganchos
feitos em fio de ao retangular serviro de apoio para a aplicao da fora
(Figura 9).
Figura 9 Utilizao de mini-implantes para intruso de molares.
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4. Intruso de dentes anteriores
Podem ser colocados 2 mini-implantes, um de cada lado, entre o canino e 1 pr-
molar ou entre incisivo lateral e canino, a fim de evitar ou minimizar a
vestibularizao dos dentes durante a intruso. O fio devera ser segmentado e a
fora aplicada diretamente ao mini-implante (Figura 10).
Figura 10 Mini-implantes usados para intruso de dentes anteriores.
5. Verticalizao de molares
Uma opo para casos de inclinao de molares a instalao de dois mini-
implantes verticais no espao edntulo, unio dos mini-implantes com resina e
colagem de um braquete ortodntico para aplicao da forca por meio de uma
ala (Figura 11).
Figura 11. Verticalizao de molares com dois mini-implantes
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Tambm pode ser realizada a verticalizao de molares por meio de ancoragem
indireta (Shimizu et al., 2010) associada a cantilever simples ou duplo (Figura 12).
Figura 12. Exemplos de mecnica com cantilever (TMA .017 x .025) e fio de
ancoragem de ao apoiado no mini-implante (.019 x .025). A. Cantilever simples. B.
Cantiveler duplo.
Manuteno Ps-Cirrgica
Os pacientes devero ser instrudos a manter excelente higiene do
local, j que um dos fatores relacionados perda de estabilidade dos mini-implantes
a presena de inflamao (Kanomi, 1997).
O desconforto ps-cirrgico bem reduzido devido s pequenas
dimenses do mini-implante (Bae et al, 2003; Kanomi, 1997).
Os fatores associados com a estabilidade dos mini-implantes tm sido
motivo de investigaes, j que houve relatos de instabilidade e necessidade de
remoo dos mesmos, normalmente associada inflamao dos tecidos moles ao
redor dos parafusos (percentual de perda de aproximadamente 10%) (Park et al,
2002, 2003).
Cheng et al, 2004, ao avaliarem os possveis fatores associados
estabilidade dos mini-implantes, observaram que o comprimento dos parafusos no
apresentou relao com a sobrevivncia ou no dos mini-implantes. A quantidade de
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fora, segundo os autores tambm no mostrou relao estatisticamente significante,
contudo, deve ser lembrado que as foras utilizadas foram bem controladas e
variaram de 100 a 200g. Por outro lado a localizao anatmica e as caractersticas
do tecido mole foram significantemente associadas infeco peri-implantar e,
conseqentemente falha na mecanoterapia, sendo maior o risco de fracasso
quando instalado em mucosa.
Motivos para o insucesso
Trauma excessivo durante a instalao
Inflamao local
Excesso ou sistema de foras inadequado
Complicaes
Apesar da simplicidade da tcnica, deve ser tomado muito cuidado durante
todo o procedimento. (Herman e Cope, 2005; Shimizu et al., 2010).
1. Durante a instalao
Falta de estabilidade devido a densidade inadequada do osso
Dano ao ligamento periodontal ou raiz do dente vizinho
Fratura da broca
Fratura do mini-implante
2. Durante a aplicao da fora
Instabilidade do mini-implante por inflamao local
Hipertrofia da mucosa adjacente
Sistema de fora inadequado
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3. Durante a remoo
Fratura do mini-implante
Remoo dos Mini-implantes
Os mini-implantes so removidos com facilidade fazendo a rotao no
sentido oposto da instalao (Park et al, 2003). Normalmente no necessria
anestesia j que o pequeno desconforto que o paciente pode sentir durante a
remoo menor que o devido anestesia (Figura 13). Caso haja dificuldade no
momento da remoo no indicado forar a remoo, basta aguardar alguns dias
e tentar dar o contra-torque novamente. A reao inflamatria local ser a
responsvel pela instabilidade do mini-implante (Herman e Cope, 2005).
Figura 13 Aplicao de contra-torque para remoo do mini-implante
Concluso
Os mini-implantes representam para a Ortodontia uma alternativa
vivel para obteno da mxima resposta de movimentao dentria sem que haja a
perda de ancoragem como efeito colateral da mecnica empregada. Em funo de
seu tamanho reduzido, baixo custo e principalmente, no necessitar da cooperao
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do paciente e no apresentar comprometimento esttico, tem havido uma crescente
demanda na clnica ortodntica para sua utilizao. Contudo, no deve ser
esquecido que apesar da tcnica ser relativamente simples, requer um planejamento
cuidadoso e treinamento adequado tanto por parte do profissional que realizar a
instalao como tambm daquele que aplicar as foras para movimentao
dentria, de forma que seja obtido sucesso no tratamento.
Agradecimentos
Agradecemos disposio de Alexsander Luiz Golin, Engenheiro Mecnico do
Departamento de Engenharia de Desenvolvimento da NEODENT, em nos repassar
as caractersticas de bioengenharia de desenvolvimento dos mini-implantes.
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