Câncer de Bexiga Musculo Invasivo -...

Câncer de Bexiga Musculo Invasivo

Guilherme de Almeida Prado Costa Médico Assistente do Serviço de Urologia

Hospital Amaral Carvalho Jaú/ São Paulo

Epidemiologia

• 9º câncer mais comum no mundo

• Média de idade 70 anos

• Relação homem x mulher de 3,8 : 1,0

• Músculo-invasivo ao diagnóstico 10-20%

• 50% dos tumores de alto grau já são músculo-invasivo

• 20% a 30% já apresentam metástases não detectáveis clinicamente

EAU guideline UPDATE march 2015 Campbell-Walsh 12ª edição

Fatores de Risco

• Tabagismo

– Fator de risco mais importante

– Relação direta com tempo e número de cigarros/dia

– Diminuição risco

• 40% após 1-4 anos

• 60% após 25 anos

Int J Cancer 2000 Apr;86(2):289-94 EAU guideline UPDATE march 2015

Fatores de Risco

• Ocupacional

– Relação com 20-25% dos casos

– Risco aumenta após 10 anos de exposição

– Substâncias

• Aminas aromáticas e derivados dos benzeno

– Fábricas de corantes, tintas, borrachas e couro

EAU guideline UPDATE march 2015

Fatores de Risco

• Radioterapia

– Ca ginecológico

– RR 2 - 4 xx

• Quimioterapia

– Ciclofosfamina

– Risco depende da duração e intensidade do tratamento

EAU guideline UPDATE march 2015 Campbell-walsh 12ª edição

Histologia

• Carcinoma urotelial : 90%

• Carcinoma de células escamosas : 1 - 5%

• Adenocarcinoma: 2%

– Primário de úraco, não úraco e mestastático

• Outros: micropapilar, pequenas células, sarcomas, etc...

EAU guideline UPDATE march 2015

Estadiamento TNM

AJCC 7ª edição, 2010

Muscular da Mucosa X Muscular Própria

Campbell-Walsh 12ª edição

Estadiamento

• Exames Laboratoriais – Hemograma, Glicemia, uréia, creatinina, albumina, coagulograma,

função hepática – Cálcio e fosfatase alcalina se elevados ou dor: Cintilografia Óssea

• Exames de Imagem – Rx de Tórax – CT de Tórax – Uro-CT ou RNM

• Avaliar doença locorregional, linfonodal e a distância • Avaliar trato alto

– PET-CT

Urology 76: 782-790, 2010

Estadiamento

• Toque Bimanual

– Sob narcose

Campbell-Walsh 12ª edição

Estadiamento

• Uro-Tomografia

– Acurácia extensão extravesical 55-92%

– Avaliação de linfonodos

• Sensibilidade : 48-87%

• Especificidade: 80%

– Linfonodos > 10 mm

– Falso positivo de envolvimento de gordura perivesical

• se realizada até 60 dias após a RTU

EAU guideline UPDATE march 2015 Zang J et al, Radiol Clin North Am, 2007 Tekes A et al, Am J Roentgenol, 2004

Estadiamento

• Ressonância Nuclear Magnética

– Acurácia extensão extravesical 73-93%

– Sensibilidade e especificidade similar a CT para linfonodos

• Base o tamanho do gânglio

– Ainda não apresenta benefício superior à CT

EAU guideline UPDATE march 2015 Matsuki M et al, Eur Radiol, 2007 Tekes A et al, Am J Roentgenol, 2004

Estadiamento

• PET-CT/FDG

– Avaliação de doença local

• Baixa sensibilidade e especificidade

• Radiofármaco tem excreção urinária

– Avaliação linfonodal

• Acurácia 84%

• Sensibilidade 46%

• Especificidade 97%

– Sem evidência para uso rotineiro

Eur Urol 2010 Apr;57(4):641-7

Tratamento

• Cistectomia Radical

• Linfadenectomia pélvica

• Alternativas

– Cistectomia parcial

– RTU “radical” de bexiga

– Terapias preservadoras

• Rxt/QT

EAU guideline UPDATE march 2015

Gold Standard

Cistectomia Radical

• Taxa de sobrevida Ca específica em 5 anos

– 80% na doença confinada à bexiga

– 60% na doença extravesical completamente ressecada

– 30% nos casos com linfonodos comprometidos

EAU guideline UPDATE march 2015

Linfadenectomia

• Linfadenectomia pélvica

– Benefício sobrevida global

– Estadia corretamente

– Estudos retrospectivos

– Padrão x Estendida x Super estendida

• 10-12 linfonodos

EAU guideline UPDATE march 2015 Urol Clinc N Am 38 (2011) 397-405 Eur Urol. 66 (2014) 1065 - 1077

Linfadenectomia

• Zehnder and Colleagues

– LND estendida x super estendida

– pT2/3 cN0

– Sobrevida livre de recorrência em 5 anos

• LND estendida 42% x 40% LND super estendida

– Sobrevida global

• LND estendida 38% x 34% super estendida

– Sem diferença significativa entre as duas

EAU guideline UPDATE march 2015

Linfadenectomia

Quimioterapia

• Micrometátases

• QT neoadjuvante X Adjuvante

– Melhor nível de evidência que QT adjuvante

– Consegue realizar em todos o pacientes

– Atraso para cistectomia

EAU guideline UPDATE march 2015 Lancet Oncol 2015 Jan;16(1):76-86

Quimioterapia Neoadjuvante

• Meta análise de 2005

– European Urology

– 11 estudos analisados/ 3.005 pacientes

– Melhora na SG em 5 anos 5-8%

– Melhora SLP em 5 anos 9%

– Base da QT : cisplatina

EAU guideline UPDATE march 2015 Eur Urol 2005 Aug;48(2): 202-205

Quimioterapia Neoadjuvante

Eur Urol 2005 Aug;48(2): 202-205

Quimioterapia Neoadjuvante

• Estudo BA06 30894

– Fase III, 8 anos de seguimento 976 pacientes

– 485 Cistectomia radical x 491 QT neo + Cistectomia/Rxt

– QT neoadjuvante

• 16% redução do risco de morte

• Melhora em 5 anos

– SG em 6%

– SLM em 9%

J Clin Oncol 2011 Jun;29(16):2171-7

Quimioterapia Adjuvante

• EORTC 30994

– Estudo fase III QT adj x Recorrência

– Recrutou 284 pacientes 2002 a 2008

– CCT pT3/4 pN0-3 R0 M0

– Radomizados 1:1

– Seguimento até 2013

– QT adjuvante

• Melhora SLP

• Ausencia de diferença SG entre os 2 grupos

• Recomendação

Lancet Oncol 2015 Jan;16(1):76-86 EAU guideline UPDATE march 2015

Recorrência Uretral

Invasão de colo/próstata

30%

Ausência invasão

9%

Campbell-Walsh 12ª edição

Ressecção de Uretra

Renato Costa et cols.

Peça Cirúrgica

Renato Costa et cols.

Doença Localmente Avançada

• Cistectomia paliativa

– Morbidade

– Ureterostomia cutânea

• Radioterapia paliativa

– Hematúria: 59%

– Dor: 73%

• Embolização

Clin Oncol 1994;6(1):11-3 EAU guideline UPDATE march 2015

Doença Metastática

• Recorrência após cistectomia

– 70% a distância

– 30% local

• Fatores de mau prognóstico MVAC

– Karnofsky PS ≤ 80%

– Presença de meta visceral

• Alteração função renal

– CI cisplatina

EAU guideline UPDATE march 2015

Doença Metastática

• MVAC ou cisplatina/gencitabina

– Prolonga sobrevida 14,8 meses

– Taxa de resposta 46 – 49%

– Drogas muito similares

– CG menos toxidade

EAU guideline UPDATE march 2015

Questões

Com relação a linfadenectomia pélvica realizada em uma cistectomia radical podemos afirmar que:

A) A linfadenctomia pode ser realizada apenas na hemipélve em que estiver localizado o tumor de bexiga, se este for único e não ultrapassar a linha média da bexiga.

B) Se ao exame de congelação, houver linfondos pélvicos positivos, a cirurgia radical deve ser abortada, pois não trará benefício ao paciente.

C) A linfadenectomia pélvica deve de rotina, incluir todos os linfonodos dos vasos ilíacos comuns, ilíacos externos e fossa obturadora.

D) Se os linfonodos pélvicos estiverem macroscopicamente normais e a neoplasia for

estadio até T2b, a linfadenectomia pélvica pode ser dispensada.

Questões

Com relação a linfadenectomia pélvica realizada em uma cistectomia radical podemos afirmar que:

A) A linfadenctomia pode ser realizada apenas na hemipélve em que estiver localizado o tumor de bexiga, se este for único e não ultrapassar a linha média da bexiga.

B) Se ao exame de congelação, houver linfondos pélvicos positivos, a cirurgia radical deve ser abortada, pois não trará benefício ao paciente.

C) A linfadenectomia pélvica deve de rotina, incluir todos os linfonodos dos vasos ilíacos comuns, ilíacos externos e fossa obturadora.

D) Se os linfonodos pélvicos estiverem macroscopicamente normais e a neoplasia for estadio até T2b, a linfadenectomia pélvica pode ser dispensada.

Questões

Com relação ao câncer urotelial invasivo de bexiga, assinale a afirmativa correta:

A) Atualmente a quimiterapia, com base na Gencitabina e Platina, associada à radioterapia conformacional, oferecem as mesmas chances de cura do câncer urotelial de bexiga, se não houver a associação de carcinoma in situ.

B) A chave da cura do câncer invasor da bexiga está no controle pélvico da doença, se esta doença estiver confinada à pelve. Recorrências pélvicas, mesmo sem mestástases à distância, diminuem drasticamente a sobrevida câncer específica.

C) Atualmente sempre que possível, podemos fazer uma cirurgia poupadora da bexiga (cistectomia parcial), desde que associada à radioterapia e quimioterapia adjuvantes.

D) Se não houver indícios de neoplasia de próstata e a neoplasia vesical não infiltrar o colo, devemos poupá-la, para se preservar ao máximo a função sexual do paciente.

Questões

Com relação ao câncer urotelial invasivo de bexiga, assinale a afirmativa correta:

A) Atualmente a quimiterapia, com base na Gencitabina e Platina, associada à radioterapia conformacional, oferecem as mesmas chances de cura do câncer urotelial de bexiga, se não houver a associação de carcinoma in situ.

B) A chave da cura do câncer invasor da bexiga está no controle pélvico da doença, se esta doença estiver confinada à pelve. Recorrências pélvicas, mesmo sem mestástases à distância, diminuem drasticamente a sobrevida câncer específica.

C) Atualmente sempre que possível, podemos fazer uma cirurgia poupadora da bexiga (cistectomia parcial), desde que associada à radioterapia e quimioterapia adjuvantes.

D) Se não houver indícios de neoplasia de próstata e a neoplasia vesical não infiltrar o colo, devemos poupá-la, para se preservar ao máximo a função sexual do paciente.

Questões

Com relação ao Ca urotelial invasivo de bexiga, assinale a afirmação verdadeira:

A) A ressecção endoscópica de tumores invasivos de bexiga, se for completa, oferece atualmente a mesma segurança de sobrevida câncer-específica que a cistectomia radical.

B) É aconselhável, se disponível, realizar o estadiamento clínico pré-operatório também com um Pet-CT.

C) Atualmente uma ultrassonografia abdominal e pélvica transretal ou transvaginal oferecem as mesmas informações que uma tomografia ou ressonância de abdome.

D) A margem uretral deve ser sempre avaliada com exame de congelção, quando se pretende realizar uma neobexiga, mesmo que tenha aspecto macroscópico normal.

Questões

Com relação ao Ca urotelial invasivo de bexiga, assinale a afirmação verdadeira:

A) A ressecção endoscópica de tumores invasivos de bexiga, se for completa, oferece atualmente a mesma segurança de sobrevida câncer-específica que a cistectomia radical.

B) É aconselhável, se disponível, realizar o estadiamento clínico pré-operatório também com um Pet-CT.

C) Atualmente uma ultrassonografia abdominal e pélvica transretal ou transvaginal oferecem as mesmas informações que uma tomografia ou ressonância de abdome.

D) A margem uretral deve ser sempre avaliada com exame de congelção, quando se pretende realizar uma neobexiga, mesmo que tenha aspecto macroscópico normal.

Muito Obrigado

gcostajau@hotmail.com