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DIAGNÓSTICO E RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
Alexandre Cesar Santos, MD, Msc
Uro-oncologia e cirurgia minimamente invasiva Hospital de Câncer de Barretos
EUA Incidência : 220.800 Mortalidade: 27.540 Risco de CAP: 16% Mortalidade: 3-5%
Siegel et al. CA cancer J Clin 2015
EPIDEMIOLOGIA DO CAP
www.inca.gov.br/estimativas/2016/
EPIDEMIOLOGIA DO CAP
EPIDEMIOLOGIA DO CAP
Simon MC et al, Lancet Oncol 2008
Antígeno Prostático Específico (PSA)
– PSA ajustado para a idade
– Velocidade ou cinética do PSA
– Densidade de PSA
– Relação PSA livre/total
Exame digital do reto (EDR)
BIÓPSIA DE PRÓSTATA
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DO CAP
RASTREAMENTO DO CAP
UROLOGISTA GERAL
RASTREAMENTO
IMPLICAÇÕES DO RASTREAMENTO
BENEFÍCIOS
• Redução da mortalidade por CAP
• Diagnóstico do CAP em estadios mais baixos e com graduação menor
• Diminuição do risco de doença metastática
PREJUÍZOS
• Super diagnóstico
• Super tratamento
• Resultados falsos positivos e rebiópsias
• Impacto físico e psicológico da biópsia de próstata
BENEFÍCIOS DO RASTREAMENTO
Schroder et al, LANCET, 2014
• Redução da RR de 21% • Redução do risco absoluto de morte
por CAP (13 anos) de 0,11 por 1000 homens.ano
• Evita-se uma morte por CAP para 781 homens rastreados e 27 homens diagnosticados com CAP
• À medida que os anos passam os benefícios do rastreamento são maiores
(rastreio & controle)
Ano 9 Ano 11 Ano 13
RR incidência
de CAP
1,91 1,66 1,57
RR de mortalidade
de CAP
0,85 0,78 0,79
BENEFÍCIOS DO RASTREAMENTO
Andrioli GL et al, JNCI, 2012
• Taxas de morte acumuladas (rastreio & controle): 3,7 & 3,4 mortes por 10000 pessoas.ano
• RR = 1,09, 95% IC, 0,87 – 1,36 • LIMITAÇÕES DE EVIDÊNCIA PELA
METODOLOGIA (CONTAMINAÇÃO DO GRUPO CONTROLE, FALTA DE ADERÊNCIA NAS BIÓPSIAS)
BENEFÍCIOS DO RASTREAMENTO
• RR = 0.56; p=0,002 após 14 anos
• Evita-se uma morte para 293 homens rastreados e 12 diagnosticados com CAP
Hugosson J et al. Lancet Oncology, 2010
BENEFÍCIOS DO RASTREAMENTO
REDUÇÃO DO RISCO DE METÁSTASES
ERSPC
Risco cumulativo de metástases foi reduzido em 31% no ano 9 e 33% no ano 11 no grupo rastreado
Göteborg
Redução de 56% do risco de metástases no grupo rastreado
Schroder et al, N Engl J Med, 2012
Hugosson J et al. Lancet Oncology, 2010
BENEFÍCIOS DO RASTREAMENTO
REDUÇÃO NO ESTADIO TUMORAL
Cochrane review 2013
Doença localizada (RR = 1.79, 95% IC 1.19 – 2.7)
Redução do risco de doença avançada – T3-4N1M1 (RR= 0.8, 95% IC 0.73-0.87)
Ilic D et al, Screening for prostate cancer Cochrane Dtabase syst Rev 2013
Maior frequência de tumores estadio I no grupo rastreado & maior frequência de estadio II, III e IV no grupo não rastreado (p < 0.001)
Faria EF, et al, Int Braz J Urol. 2013
PREJUÍZOS DO RASTREAMENTO
Super diagnóstico
• 23-42% de casos (detecção pelo rastreio) Draisma G et al, JNCI, 2009
• 66% de casos (detecção pelo rastreio) Wever EM et al, JNCI, 2010 (Rotterdam)
Super tratamento
PREJUÍZOS DO RASTREAMENTO
Complicações físicas e psíquicas da biópsia
• Hematospermia, hematoquezia e hematúria
• Retenção urinária
• Dor, infecção, hospitalização Berger AP et al, J Urol, 2004
Rodrigues RV et al, J Urol, 1998
• Estresse, depressão, aumento do risco cardio-vascular e risco de suicídio
Fang F et al, JNCI, 2010
PREJUÍZOS DO RASTREAMENTO
Falsos positivos (PSA)
• 75,9% de homens com PSA > 3 ng/ml com biópsia negativa para CAP
• 5,5% risco de se submeter a, pelo menos uma biópsia devido a um teste falso positivo
Schroder et al, NEJM, 2012
Andrioli GL et al, JNCI, 2012
QUAL A FREQUÊNCIA DO RASTREAMENTO?
• Taxas de mortalidade por CAP similares R1/1 & R2/2 com 13 anos de follow-up
Andrioli GL et al, JNCI, 2012 (PCLO)
• Intervalo de 2 anos preserva a maioria dos benefícios e reduz os riscos de testes FP e super diagnóstico
Gulati R et al, Ann Intern Med, 2013
• Intervalos de re-rastreio devem ser individualizados e baseados no PSA baseline e no risco de detecção do CAP
• Intervalos a cada 2 anos
• Homens acima de 60 anos com PSA < 1.0 intervalos > 4 anos
• Homens 70 - 75 anos com PSA < 3 rastreamento pode ser descontinuado com segurança
Zhu X et al, Eur Urol, 2012
FERRAMENTAS DE CÁLCULO DE RISCO
http://deb.uthscsa.edu/URORiskCalc/Pages/calcs.jsp
http://sunnybrook.ca/content/?page=occ-prostatecalc
RECOMENDAÇÕES ORGANIZAÇÃO RECOMENDAÇÕES
USPSTF (2012) Contrária ao rastreamento do CAP (D)
NCCN (2016) • Idade 45 – 75 anos • PSA < 1 e EDR normal repetir 2-4 anos • PSA 1-3 e EDR normal repetir 1-3 anos • PSA > 3 e/ou EDR suspeitos biópsia
• Idade > 75 anos • PSA < 3 em pacientes com expectativa de vida curta descontinuar • PSA < 3 em pacientes fit com EDR normal repetir 1-4 anos
AUA (2013) • Homens < 40 anos não ratrear • Homens 40 – 54 anos sem fatores de risco não rastrear • Homens < 55 anos em risco decisão individualizada • Homens 55-69 Shared-decision making • Se sim intervalos de 2/2a ou mais (individualizar) • Homens 70+ ou com expectativa de vida < 10-15 anos Não fazer
EAU (2015) • Rastreamento em massa não é indicado • Diagnóstico precoce baseado em uma estratégia individualizada e adaptada ao risco
do paciente, bem esclarecido com bom status performance e expectativa de vida > 10-15 anos (B)
SBU • Rastreamento com PSA e EDR para homens > 50 anos • Rastreamento para homens > 45 com fatores de risco (AF+ e negros) • Até 70 anos e com expectativa de vida < 10 anos • Pacientes sintomáticos pode ser realizado em qualquer idade
CONCLUSÃO • Melhores benefícios
– Previne 1 morte/293 rastreados/12 CAP(Goteborg 2010)
– Redução do risco de metástases de 33% ano 11 (ERSPC)
• Benefícios do rastreamento começam tardiamente (ERSPC 2014 follow-up 13 anos) – Redução da RR de mortalidade
de 0.85 (ano9) 0.79 (ano13) – Pacientes jovens, saudáveis,
alto risco – NÃO: expectativa de vida < 10-
15 anos e idade > 70-75 anos
• Tomada de decisão compartilhada – 55-69 anos
• PSA baseline e ferramentas de estratificação de risco – Intervalos 2/2a ou mais – Se aos 40-45 PSA < 1 (follow-up
5 anos) – Se aos 70 – 75 anos PSA < 3
(descontinuar)
• Vigilância ativa para a maioria dos CAP de baixo risco diagnosticados
• Papel recente da RNM pré-biópsia e marcadores moleculares (PCA3)
• Cinética e densidade de PSA mais acurados (HPB)
“Se você tivesse 55 anos e pudesse tomar 1 comprimido que dobrasse a sua possibilidade de ter um CAP diagnosticado ao longo de sua vida
(1020%), que pudesse reduzir seu risco de morrer de CAP de 3 para 2% e que evitasse em
até 56% a chance de ser diagnosticado com CAP metastático, você o tomaria?”
Laurence Klotz
