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ESTENOSE DE URETRA
DR. SANDRO NASSAR CARDOSO
CHEFE DO SERVIÇO DE UROLOGIA DO HOSPITAL IPIRANGA – SP
UROLOGISTA DO HOSPITAL PROF. EDMUNDO VASCONCELOS
Anatomia Peniana e Uretral
Anatomia Peniana e Uretral
Avaliação Radiológica
Avaliar : - Localização - Extensão da estenose - Comprometimento do corpo esponjoso (espongiofibrose) - Desalinhamentos uretrais - Lesões associadas (divertículo, cálculo, falso trajeto, e outros)
Porquê ??
AJR,2005;184:1882-1888
Eur Urol,2006;50:587-594
Avaliação X Tratamento
Tratamento das estenoses
- Localização, extensão e espongiofibrose
determinantes no tratamento
Morey e Mc Aninch, 1997
- 41 pacientes – estenoses de 11-25mm
USG uretra pré-operatório
15 pacientes (37%) – mudança de
abordagem cirúrgica
Exames
• Uretrografia retrógrada
• Uretrocistografia miccional
• USG uretra
• Uretrografia por Tomografia
• Uretrografia por Ressonância
• Uretroscopia
Ultrassonografia de Uretra
•1988, Mc Aninch – 1a descrição
•Foley 12 - Injeção contínua de SF
•Utilização de xylocaína geléia e clampe uretral
(distensão menos marcante)
•Probes lineares 7,5 - 10 mHz – mais frequentes
•USG – estrutura tubular anecóica circundada por linha
hiperecogênica (mucosa)
•Uretra posterior – probes endoretais
USG Uretra
Vantagens :
- permite avaliar comprometimento da uretra e tecido
periuretral.
- Não utiliza radiação
- Sensível e específico nas lesões de uretra anterior
USG Uretra
Desvantagens :
- campo visual pequeno
- operador dependente
- pouco compreendido e realizado pelos urologistas
USG e Espongiofibrose
•Jordan e Devine, 1998 – Espongiofibrose determinante no
tratamento apropriado e no prognóstico.
•Fibrose excessiva responsável pela aumento da recorrência.
Mercke J Urol,1988;140:1409-11
•Quanto mais importante espongiofibrose maior a sombra acustica
posterior. Morey, J Urol,2000
•Gluck et al sugere a USG intra-op para avaliar extensão,
profundidade e local.
ESPONGIOFIBROSE
Urethral Recontrutive Surgery,2006
ESPONGIOFIBROSE
Uretrografia por Tomografia
•Permite avaliação na fase miccional em função
da rápida aquisição de imagens.
•Boa avaliação da parte óssea (calo ósseo,
espículas, fragmentos).
•Permite reconstrução e subtração digital
•Avalia coleções fluidas e gás
Uretrografia por Tomografia
BJU international, 2003;92:993-996
Uretrografia por RNM
Vantagens :
- avalia detalhes anatômicos da uretra e tecido periuretral
- identifica deformidades ósseas e lesões associadas
- evita uso de radiação
Uretroscopia
• Pode ser usado se suspeita de lesões
associadas.
• Utiliza-se cistoscópio infantil 7,5 Fr para
avaliação da extensão da estenose.
Cuidados Pré-Operatórios
• Urina deve ser asséptica. (infecção leva a cicatriz e
fibrose)
• Suspender profilaxia
• Colher amostra de urina 1 semana antes
• Em casos de estenose recidivante a extensão da
fibrose uretral e periuretral deve ser avaliada
• Antissepsia de região uretral e vesical
(se uso de cistostomia)
Uretrotomia Interna
• Menor morbidade
• Resultados decepcionantes a longo prazo
• Sucesso global da 1ª uretrotomia é de 68%
• Recorrência de 58% em estenoses bulbares, 84% em
estenoses penianas e 89% em estenoses bulbo-penianas.
• Melhor indicação para uretrotomia são estenoses bulbares
< 1,0 cm
Pasandoro e Emiliozzi, 1996
Dilatação Uretral e Stents
• Dilatação com sondas ou balão tem sucesso inferior a uretrotomia.
• Acarretam hemorragia --- aumento do processo de inflamatório ----
piora da fibrose
• Stents (UroLume, Memotherm) devem sem usados apenas na uretra
bulbar
• Complicações : migração do stent (5%), dor perineal (22%),
incontinência urinaria (14%), hematúria (6%), infecção urinaria
recorrente (4%). (Milroy et Allen, 1996)
Abordagem das Estenoses Uretrais
< 0,5 cm – Término – terminal (?)
Penianas >0,5 cm - Retalho pele peniano
Enxerto mucosa oral
2 tempos
Abordagem das Estenoses Uretrais
< 2,5 cm - Término-terminal
Bulbar > 2,5 cm – Enxertos
Retalho de pele peniano
2 tempos
Uretroplastia Término-Terminal
Princípios da Uretroplastia
• Sutura sem tensão
• 2 planos : mucosa e esponja
• Uretra Bulbar :
- Até 2,5 cm
- PDS 4.0 e 5.0
- Sonda de silicone
Mucosa Oral
• 1a descrição – Humby (1949)
Hipospádias
• Buerger (1992)
Redescoberta da mucosa oral
Vantagens da Mucosa Oral
•Localização
•Epitélio espesso e não-queratinizado
•Rico em elastina
•Lâmina própria ricamente vascularizada
•Ausência de pêlos
Retirada do Enxerto de Mucosa Oral
Mucosa Jugal x Mucosa Labial Local infiltrado com lidocaína com
vasoconstritor
Retirada do Enxerto de Mucosa Oral
Hemostasia com bipolar.
Retirada do tecido subcutâneo do enxerto
Sítio Doador
Suturar ou deixar aberto?
-Mundy, 2004 40 pacientes
Grupo 1 (20 pacientes – sutura)
Grupo 2 (20 pacientes – aberto)
Grupo 1 – 3,68 Grupo 2 – 2,26
Diminuição na dor pós – operatória p < 0,01
Complicações da
Retirada do Enxerto
• Insensibilidade perioral
• Dificuldade para abertura da cavidade oral
• Cisto de retenção mucóide
• Alterações na salivação
• Aumentam com extensão
Mucosa Jugal ou de Lábio Inferior
Mucosa Jugal
•Mucosa mais robusta
•Acesso mais díficil
Mucosa Lábio Inferior
•Morbidade do lábio inferior mais prolongada
(dormência)
•Dificuldade para discriminar quente do frio
•Tamanho restrito Kamp,S et al; BJU Int, 96, 619 – 23, 2005
Enxerto Dorsal
Webster,G. , 1995
Enxerto Dorsal
Webster,G. , 1995
Enxerto Ventral
Enxerto Ventral x Dorsal
Complicações dos Enxertos de
Mucosa Oral
• Gotejamento terminal
• Alterações ejaculatórias
• Divertículos Uretrais
• Re-estenose
• Infecções urinárias
• Necrose cutânea
Duplo Enxerto de Mucosa
Duplo Enxerto de Mucosa
“Augmented Anastomotic Uretroplasty”
Webster,G. , 1995
Hipospádia Complexas
Bracka
“Snodgraft”
Bracka, 1995
Balanite Xerótica Obliterante
Retalhos “em ilha”
Aplicação dos retalhos é baseada na
anatomia vascular das áreas a serem
reconstruídas.
A vascularização do plexo subdártico é
formada por inúmeros ramos provenientes
da artéria pudenda externa superficial.
Correção em 2 tempos
Uretrostomia Perineal à Barbagli
Uretrostomia Perineal à Barbagli
Dicas :
• Usar materiais delicados
• Sempre prepare a estenose até encontrar tecido sadio.
• Mobilize a uretra amplamente
• Não subestime a extensão da estenose. Em geral, na
uretrocistografia, as estenoses parecem menores do que são
na realidade.
• Os enxertos encolhem em pelo menos 30%.
• Cuidado especial com o curativo.
Uretroplastia Posterior
• Lesões de uretra membranosa associadas a fratura
do arco pélvico.
• Reparo primário abandonado em função da alta
incidência de impotência (56%) e incontinência (21%).
Koraitim,MM Jurol 256 : 1288-1291
• 2 tratamentos preconizados : realinhamento primário
precoce ou cistostomia com uretroplastia tardia.
Realinhamento Precoce x
Uretroplastia Tardia
2005 – Moraviev e Santucci
- 96 pacientes –
57 realinhamento primário
39 uretroplastia tardia
- Realinhamento não tentado naqueles com
instabilidade hemodinâmica ou lesões associadas.
Realinhamento Precoce
•Reduz em 50% incidência de estenose. (49% - 100%)
•Estenoses parecem ser menos significativas.
•Incontinência (34% - 42%) e impotência (18% - 28%)
menores.
•Técnicas de realinhamento costumam ser bem-
sucedidas em até 78% dos casos.
Métodos de Realinhamento
•Cistoscopia flexível (acesso uretral e supra-púbico)
•Sondas metálicas
•Sondas uretrais plásticas
•Cistocópio convencional com fio guia
•Radioscopia
Mecanismo de Continência Pós-
Uretroplastia Posterior
• Trauma da uretra posterior causa danos ao
mecanismo de esfíncter tanto intrínseco como
extrínseco. Turner-Warwick,Urol Clin North AM, 6: 13-30, 1979
• A continência é dada pelo colo vesical ou uretra
proximal, sem um funcionamento de um
mecanismo distal.
Raz, Urol Clin North Am, 5: 295-304,1978
Iselin and Webster, JUrol, 162:347-351,1999
Disfunção Erétil Pós –
Uretroplastia Posterior
• Incidência de disfunção erétil é de aproximadamente
5% após fratura de bacia.
• Fratura de bacia e lesão de uretra posterior
incidência chega a 50%. King, J. , J. Bone Joint Surg Am, 57: 1107, 1975
• Incidência na literatura varia de 20 a 84%.
Discrepância em função da variabilidade no critério
usado para definir DE. Asci,R., Scand J Urol Nephrol, 33: 228,1999
Uretroplastia Posterior Perineal
1983 – Webster and Ramon
- Uretroplastia posterior via perineal em 4
estágios.
- Permitir anastomose uretro-prostática sem
tensão.
- Procedimento menor morbidade.
1° Passo
Mobilização Uretral
Atlas Urologic Clinics North America
2o Passo
Incisão da Crura
Atlas Urologic Clinics North America
3° Passo
Pubectomia Inferior
Atlas Urologic Clinics North America
4° Passo
Rota Supracrural (Transposição)
Atlas Urologic Clinics North America
OBRIGADO