Câncer de mama Beatriz Peretti Leonardo Denoni Marly Carvalho Tiago Albuquerque

Câncer de mama

Beatriz PerettiLeonardo DenoniMarly CarvalhoTiago Albuquerque

Introdução

Doença de extrema importância para saúde pública em nível mundial.

Principal neoplasia maligna que acomete o sexo feminino no Brasil

- incidência estimada (2003) de 46,35 casos por 100 mil mulheres.

Taxas de incidência maiores são encontradas no Rio de Janeiro (103,89), São Paulo (78,69) e Distrito Federal (53,15).

Motiva ampla discussão em torno de medidas que promovam o seu diagnóstico precoce e, consequentemente, a redução em

morbidade e mortalidade.

O uso da ressonância magnética na investigação do câncer mamário

Beatriz Regina AlvaresMichael Michell

Radiol Bras 2003;36(6):373-378

Trabalho realizado no Department of Radiology and Nuclear Medicine, King´s College Hospital, Londres,

Reino Unido.

Título do artigo:

Objetivo do artigo

Descrever as principais indicações e os achados da ressonância magnética no câncer de mama;

Comparar o desempenho com o dos outros métodos de imagem – mamografia, ultra-sonografia e cintilografia -, incluindo as vantagens e limitações de cada modalidade.

Ressonância magnética

1986: Início do uso da RM em estudo mamário

Recentemente: bom desempenho da RM com o uso do gadolínio (Gd-DTPA) para diferenciar lesões mamárias benignas de malignas

- Grande impregnação ocorre nos cânceres mamários, na fase precoce, após a injeção do contraste paramagnético.

RM passou por significativos avanços, revelando-se promissor na investigação do câncer mamário.

Gd-DTPA: contraste paramagnético

Alerta sobre o uso de Gadolínio em pacientes com insuficiência renal devido à possibilidade

da ocorrência de fibrose nefrogênica sistêmica.

OBS: ácido dietileno triaminopentacético (DTPA) = diminui a

toxicidade

Figura 1. Paciente com 31 anos de idade, portadora de carcinoma ductal invasivo na mama direita. RM realizada no plano axial, com imagem pós-contraste. Observa-se lesão com 3 cm de diâmetro, contornos espiculados e com impregnação periférica do Gd-DTPA.

Ressonância magnética

Neovascularização:propicia o crescimento de tumores malignos

- explica a impregnação mais intensa.

* OBS: velocidade de impregnação: apresenta correlação com o número de vasos presentes nessas lesões e fornece informações sobre a vascularização, a permeabilidade e a heterogeneidade das lesões.

Tem-se revelado um método diagnóstico promissor para avaliar

mais detalhadamente lesões tumorais do parênquima mamário.

Ressonância Magnética: vantagens

Avalia com mais detalhes: tamanho e características morfológicas do tumor

relação entre a lesão tumoral e as estruturas anatômicas adjacentes

Outras vantagens: a localização anatômica precisa da lesão tumoral detecção de lesões multifocais que podem passar

despercebidas na mamografia

Ressonância Magnética: limitaçõesDados da literatura também referem: Baixa especificidade: vários casos de diagnósticos falso-positivos.

Dificuldade em fazer diagnóstico diferencial em alguns casos de doenças benignas e malignas.

Outra limitação: Incapacidade em demonstrar microcalcificações

mamárias.

RM mamária com o uso do gadolínio: sensibilidade de 88%–100% para detectar lesões mamárias.

Pesquisas com finalidade de melhorar especificidade, têm-se mostrado promissoras.

Apesar dessas limitações ...

RM: Critérios de interpretaçãoÉ importante analisar:

Características morfológicas detalhadas da lesão

Impregnação pelo contraste paramagnético

- Sinais mais importantes de lesão tumoral maligna: impregnação precoce

• É necessária uma análise em lesões que apresentem outras formas de impregnação.

• Apenas lesões não-contrastadas podem ser consideradas benignas.

Sinais morfológicos mais significativos para lesões mamárias malignas: forma irregular e margens mal definidas e espiculadas.

Ressonância magnética: detecção de câncer mamário primário

RM pode ser útil no estágio pré-operatório:

- Fornece mais subsídios para a ressecção tumoral com margens microscopicamente negativas.

- Planejamento cirúrgico: preservação parcial da mama

Pode demonstrar a extensão da lesão, bem como afastar ou constatar a presença de lesão multifocal e/ou lesão multicêntrica.

Ressonância magnética: detecção de câncer mamário primário Em casos de pacientes

com carcinoma oculto primário da mama:

- Permite a identificação do tumor

- Alta sensibilidade

- Possibilita cirurgia conservadora da mama em vez de mastectomia.

Há evidências crescentes de que a RM representa o método mais sensível para a detecção precoce em mulheres com alto risco.

*O qual pode se apresentar mamograficamente oculto – alta concentração de tecido mamário.

Falso-negativos podem ocorrer em casos de carcinoma ductal insitu e em carcinomas lobular, tubular e mucinoso.

Ressonância Magnética: Detecção de câncer mamário recidivante e residual Mama operada e submetida a

radioterapia costuma apresentar várias alterações que incluem:

- Espessamento da pele- Edema do tecido fibroglandular- Massas- Cicatrizes- Distorções arquiteturais- Calcificações

Estas modificações tornam mais difíceis a

análise das mamografias. Pacientes nestas

situações, são, muitas vezes, encaminhadas para novas biópsias.

Alterações Seqüelas pós-cirúrgicas Exemplos: fibroses, necroses gordurosas ou granulomas

*Obs: Pacientes submetidas a um procedimento cirúrgico desnecessário.

Ressonância Magnética: Detecção de câncer mamário recidivante e residual Diagnóstico diferencial entre câncer mamário recidivante

e lesão cicatricial:

- características morfológicas da lesão;

- impregnação pelo Gd-DTPA.

Primeiros meses após a cirurgia e a radioterapia: confiabilidade da RM para avaliar recidiva tumoral fica comprometida.

18 meses após radioterapia: excelente avaliação pela RM

Impregnação difusa do parênquima mamário.

Tecido cicatricial mais antigo não apresenta impregnaçãosignificativa, ao contrário de lesões recidivantes.

Ressonância Magnética: Detecção de câncer mamário recidivante e residual RM com contraste: utilizada para detectar e excluir câncer

mamário recorrente.

- Alta sensibilidade!

RM utilizada para avaliar a presença, a localização e a extensão de tumor residual no pós-operatório imediato e após biópsias excisionais.

Identificação de tumor residual ou multifocal mamograficamente oculto deve ser avaliada com cautela.

Limitações diagnósticas: - falso-negativos causados por alterações pós-cirúrgicas no parênquima mamário- falso-positivos devido à impregnação do contraste em tecido de granulação e em tecido mamário normal.

Métodos diagnósticos de imagem

Mamografia Ultra-sonografia Cintilografia

Todos apresentam limitações específicas !!!

Exames imprescindíveis no diagnóstico de câncer de mama e no acompanhamento após o procedimento cirúrgico.

Análise comparativa entre RM mamária, mamografia, ultra-sonografia e cintilografia

Mamografia Exame fundamental para o diagnóstico e acompanhamento

pós-cirúrgico do câncer de mama.

Método de imagem mais frequentemente utilizado.

Sensibilidade varia de 63% a 90% e depende de vários fatores, incluindo a qualidade da imagem e a experiência do radiologista leitor do exame.

Apresenta alta sensibilidade na detecção de câncer mamário em estágio precoce.

Valor preditivo positivo: variável (entre 10% e 50% são descritos), ou seja, é necessária, em alguns casos, a realização de outros exames complementares de imagem.

Mamografia: limitações

Baixa especificidade: leva à realização de biópsias desnecessárias, em alterações mamárias de natureza benigna.

Não possibilita o diagnóstico diferencial entre lesões císticas e sólidas.

No segmento pós-cirúrgico e radioterápico de câncer: mamas apresentam alterações que podem dificultar e até simular o diagnóstico de câncer mamário recorrente, podendo levar a paciente a ser submetida a biópsias desnecessárias.

Fatores que podem dificultar o diagnóstico correto do câncer mamário: mamas densas, implantes mamários e alterações mamárias pós-cirúrgicas.

Mamografia convencional X Mamografia Digital: - diversos pontos em comum - diferenças fundamentais em como as imagens são adquiridas, gravadas, processadas e salvas.

Ultra-sonografia Exame fundamental para o diagnóstico e

acompanhamento pós-cirúrgico do câncer de mama.

Pode diagnosticar lesões císticas e sólidas.

Avalia mamas densas melhor do que a mamografia.

Especificidade depende de vários fatores, como: a localização da lesão na glândula mamária, a qualidade do aparelho e a experiência do profissional que realiza o exame.

Ultra-sonografia: limitações Pode apresentar dificuldades no diagnóstico

diferencial entre massas sólidas de natureza benigna e maligna, em virtude da superposição de achados entre certos tipos de fibroadenomas e carcinomas.

Apresenta baixa sensibilidade para detectar lesões menores que 1 cm e microcalcificações.

- Transdutores de 7,5 e 10 MHz possibilitam diagnosticar carcinomas mamários de pequenas dimensões e clinicamente ocultos;

- Transdutores de 13 MHz possibilitam a visualização de microcalcificações mamárias.

Cintilografia Usada para confirmar a presença ou ausência de tumores

mamários e a presença de linfonodos metastáticos.

Principal utilização no câncer de mama: detectar o nódulo sentinela, o qual representa o primeiro linfonodo a drenar a via linfática peritumoral

* Elemento mais importante para o estadiamento, proposta terapêutica e prognóstico desta afecção.

Preferencialmente, deve ser usada como método diagnóstico complementar.

Mais pesquisas são necessárias para que possam ser avaliados tanto os seus valores clínicos quanto a sua importância no diagnóstico do câncer de mama.

Não substitui a mamografia nem o ultra-som.

Cintilografia Paciente recebe, em média, 740 Mbq (20 miliCuries) de

radiofármaco (MIBI-99mTc (Dupont Pharma - Cardiolite®)), por via intravenosa, no braço contralateral à mama com a anormalidade.

O exame é iniciado alguns minutos após (8 a 10 minutos).

Em geral, para cada mama são adquiridas 3 imagens em diferentes projeções.

1. Paciente em decúbito dorsal e braços sob a cabeça: imagem de projeção anterior visando as vias de drenagens, ou seja, o mediastino e as fossas axilares e claviculares.

2. São adquiridas imagens nas projeções lateral e oblíqua posterior, a 30°.

Maca de exame especial - permite o posicionamento pendular da mama a ser examinada.

ConclusãoRessonância magnética:

Apresenta baixa especificidade na detecção do câncer de mama

Possui maior acurácia do que a mamografia e o ultra-som em avaliar o tamanho e as características morfológicas do tumor, bem como no diagnóstico de lesões multifocais e multicêntricas.

Sugere-se a possibilidade de num futuro próximo poder substituir o exame mamográfico em grupos específicos de pacientes.

Uso precisa ser ponderado em razão do alto custo, que ultrapassa em até vinte vezes o preço de um exame mamográfico.

Conclusão A estrutura radiográfica complexa da mama e a natureza

sutil das lesões iniciais impõem ao radiologista:

- Necessidade de constante aferição do desempenho do equipamento utilizado;

- Adequado processamento da imagem;

- Correto posicionamento mamográfico;

- Experiência profissional;

- Conhecimento da doença mamária.

FIM!