capitulo33

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 33 - Página 1

33TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS EMFIBROSE CÍSTICA

Cláudia TozatoFisioterapeuta da Santa Casa de São PauloSupervisora do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória Santa Casa SPMestranda em distúrbios do desenvolvimento – Mackenzie

Luciana Carnevalli PereiraFisioterapeuta da Santa Casa de São PauloSupervisora do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória Santa Casa SPMestranda em Gerontologia – PUC

Vera Lúcia Alves dos SantosChefe do Serviço de Fisioterapia da Santa Casa de São PauloCoordenadora dos estágios de Fisioterapia da Santa Casa de São PauloMestranda em Gerontologia –PUC

A fibrose cística (FC) é uma doença genética,hereditária, sistêmica, de evolução crônica e progres-siva, caracterizada por uma disfunção das glândulasexócrinas (glândulas sudoríparas, pâncreas, aparelhodigestivo e respiratório). O comprometimento pulmo-nar é o principal responsável pelos altos índices demorbidade e mortalidade; a secreção pulmonar tor-na-se densa e aderida ao epitélio brônquico levando àobstrução e, consequentemente a infecçõesbacterianas crônicas e recorrentes, associadas aatelectasias e bronquiectasias [1,2].

As primeiras manifestações ocorrem, geralmen-te no segundo semestre de vida, com crises de tosse esibilância acompanhadas de sinais evidentes de infec-ção pulmonar .Muitas vezes, a queixa só se torna re-levante no segundo ou terceiro ano de vida pela inten-sidade da tosse, onde o exame clínico revela dedosem “baqueta de tambor”, cifose torácica e radiografi-as mostram áreas de atelectasia e broncopneumonia.A evolução da broncopneumonia é progressiva e poderesultar em insuficiência respiratória crônica acompa-nhada de dispnéia aos esforços e/ ou repouso, cianose,unhas em “vidro de relógio”, levando a cor pulmonale[3,4].

O avanço terapêutico alcançado nos últimos 15anos vem permitindo uma sobrevida maior e melhorada qualidade de vida.

A fisioterapia é parte integrante da terapêuticade pacientes com fibrose cística e seus objetivos nãose limitam apenas a higiene brônquica, mas tambémincluem um programa de exercícios físicos e posturais,

terapia inalatória e suporte ventilatório não invasivo.Tradicionalmente a fisioterapia torácica constitui

um tratamento passivo, usualmente combinado comdrenagem postural e técnicas de percussão torácica(tapotagem e vibração), promovendo o descolamentoe deslocamento da secreção pulmonar. As manobraspassivas podem ser aplicadas em qualquer idade, sendocomumente realizadas em bebês e crianças na primei-ra infância. Devido à resistência do pacientepneumopata crônico em aceitar o tratamentofisioterapêutico, cada vez mais tem se desenvolvidooutras técnicas com o mesmo objetivo – higienebrônquica. Como ilustra o quadro 1.

Ciclo ativo da respiraçãoDrenagem autogênicaMobilização torácicaFlutter – VRP1/ RC cornetTosse ( Huffing e TEF)

Quadro 1: Técnicas de higiene brônquica

· Ciclo ativo da respiraçãoÉ uma técnica de expansão torácica associada a

expiração forçada (TEF), freqüentemente combinadacom a drenagem postural. O volume pulmonar duran-te a expansão torácica possibilita o deslocamento desecreções distais e a combinação da compressão naexpiração promove o deslocamento do ponto de igualpressão [5]. Fig 1

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 33 - Página 2

Figura 1 - Ciclo ativo

· Drenagem autogênicaÉ uma técnica que permite a partici-

pação ativa do paciente na eliminação daSecreção das vias aéreas. Consiste emuma respiração em 3 tempos , na qual a limpeza domuco é facilitada por ajustar em baixos, médios e al-tos volumes pulmonares.

O paciente inicia a respiração lenta e profunda-mente pelo nariz, segue uma pausa, posteriormente umarespiração passiva, seguida de uma expiração ativa.Tendo como objetivo atingir o aumento do fluxo expi-ratório, possibilitando uma diminuição da resistência

da via aérea, prevenindo o seucolabamento, e propiciando o des-locamento do muco [6]. Fig 2.

Figura 2Drenagem autogênica

· Mobilização torácicaOs exercícios de mobilização torácica combina-

da com movimentos ativos de tronco e membros su-periores associados com a respiração são importan-tes para eliminação de secreção , permitindo a manu-tenção da mobilidade da coluna vertebral entre oesterno e as costelas . A respiração é ponto funda-mental e a melhora da mobilidade tem efeito positivono reequilíbrio postural [7].

A mobilização torácica não deve ser vista comouma terapia complementar ,mas sim ,como forma deintegração aos movimentos diários Fig. 3

Figura 3 – Mobilização torácica

· Flutter VRP, - Desitin / RC CornetO flutter é um aparelho constituído por

um corpo ,um funil com abertura expiratóriacom vários orifícios e uma esfera metálica .Deve ser utilizado na expiração ,onde a resistência ofe-recida pela esfera metálica aumenta a pressão no inte-

rior dos brônquios. (Figura 4)Tem como função facilitar a lim-

peza mucociliar devido à pressão posi-tiva oscilatória promovida na expiração;que pode ser alterada regulando sua in-clinação. O efeito da vibração combi-

nada com a pressão positiva expiratória final (PEEP)facilita a limpeza mucociliar. Tem sido documentadomelhora do volume expiratório forçado no primeirosegundo (VEF1) , capacidade vital forçada (CVF) eredução da viscosidade das secreções [8].

Baseado no mesmo princípio fisiológico do flutter,a cornet é relativamente um novo método oscilatório.Na expiração é criada uma pressão crescente no cir-cuito suficiente para permitir sua oscilação e passa-gem de ar.

Figura 4 - Flutter

· Tosse ( Huffing – TEF)Após o deslocamento da secreção para laringe

ou parte superior da traquéia, o paciente deve ser ori-entado a tossir contra os lábios cerrados ,facilitando o

deslocamento do muco em direção a boca[9].

Um outro método para o deslocamentoda secreção é o huffing, uma técnica deexpiração forçada (TEF), na qual, as viasaéreas são mantidas abertas através de umsopro rápido e curto, onde o ar expiradoauxilia na eliminação da secreção.

A técnica consiste em o paciente reali-zar uma inspiração lenta, seguida de uma pau-

sa inspiratória e então, um esforço expiratório, utili-zando a contração da musculatura abdominal. Fig 5

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 33 - Página 3

Figura 5 - Huffing

Pressão positiva nasvias aéreas (EPAP)

A aplicação da PEEP navia aérea tem sido descrita paraincrementar o volume pulmonar

e reduzir o aprisionamento aéreo. Permite a aberturade unidades alveolares e o deslocamento de secre-ções periféricas. Estudos documentam que a PEEPpode ser uma técnica alternativapara a fisioterapia respiratóriaconvencional. Fig 6

Figura 6 – Aplicação da PEEPatravés de máscara facial

Quando combinada com um fluxo contínuo nasvias aéreas permite um suporte ventilatório não-inva-sivo por pressão positiva contínua nas vias aéreas(CPAP) que é descrito na literatura como recurso te-rapêutico, capaz de aumentar a CRF, promovendoexpansão das áreas atelectasiadas e durante exacer-bações pulmonares, diminuir o trabalho respiratório[10].

Terapia inalatória

A terapia inalatória possui um papel essencial nasinfecções crônicas das vias aéreas, diminuindo a vis-cosidade do muco e promovendo um efeito local maiseficaz. É sugerido a nebulização do medicamento emposições que facilitem a deposição da droga, utilizan-do o conceito da ventilação regional. O tipo de medi-cação, a manutenção do aparelho, o grau da doença ea técnica inalatória são fatores que podem influenciarna terapia inalatória [11].

A indicação e freqüência da inalação serão pres-critas pelo médico, podendo ser realizada antes da fi-sioterapia para fluidificar e/ou dilatar as vias aéreas e

após a fisioterapia nos casos em que se faz necessárioa administração da inalação com antibiótico.

Oxigenoterapia

A administração de oxigênio (O2) para pacientescom FC é normalmente indicada nos casos de infec-ções severas do trato respiratório baixo, insuficiênciarespiratória aguda e crônica , em ambientes onde aconcentração de O2 é baixa (nas viagens aéreas, es-portes em grandes altitudes)[12]e períodos de vigo-rosas atividades físicas que apresentam queda na sa-turação de O2 ( SatO2 ).

O nível de circulação de O2 no sangue é baseadoem uma curva de SatO2, sendo os valores considera-dos normais acima de 95%, no entanto, na prática clí-nica, valores de 92% são aceitáveis, sem causar pro-blemas. A curva de saturação abaixo de 92% é maisaguda e decresce para níveis anormais fisiológicos[13].

Os pacientes gravementes afetados evoluem parauma insuficiência respiratória hipóxica com hiperten-são pulmonar e cor pulmonare, sendo assim neces-sário estabelecer oxigenoterapia para aliviar esta se-qüência, pois a obstrução do fluxo aéreo provocaráhipoventilação alveolar com insuficiência respiratóriahipercapneica progressiva.

O alívio da hipertensão pulmonar hipóxica e dahipoxemia tecidual durante o exercício físico pode re-sultar em uma melhor sobrevida em pacientes tratadoscom O2 .Os benefícios dos efeitos da suplementaçãodo O2 durante exercícios com carga em pacientes comFC são descritos por Nixon et all [14] que observouuma diminuição do trabalho cardiorespiratório e porMarcus et all [15] que relatou aumento da capacidadena realização do exercício e da SatO2, no pico domesmo, mediante a administração de O2.

A avaliação da necessidade da oxigenoterapia nospacientes de idade pediátrica é baseada principalmentena mensuração da SatO2 e na função pulmonar comoVEF1. Gasimetria arterial pode ser solicitada de tem-pos em tempos para mensurar níveis de dióxido decarbono (CO2) nos casos de pacientes com doençasrespiratórias avançadas[16]. A indicação deoxigenoterapia domiciliar inclui significante hipóxia norepouso com níveis da SatO2 abaixo de 90% em arambiente, PaO2<7.3KPa , hipercapnia comPaCO2>6.0 e a mensuração no indivíduo adulto inclui

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 33 - Página 4

CVF<2.0 L e VEF1<1.5 L [16].Os produtos disponíveis no mercado para

oxigenodependentes domiciliar tais como :máscarasfaciais, catéteres nasais, cilindros de O2 ,concentradores de O2, sistema de O2 líquido devemser utilizados mediante prescrição médica.

A importância na umidificação e o aquecimentodo O2 devem ser ressaltados, pois a administração domesmo, frio e não umidificado, pode ser desconfortávelpara os pacientes e potencialmente irritantes para asmucosas das vias aéreas [16,17]. No processo deumidificação do gás que será administrado deve-se termuito cuidado na assepsia do material para evitar in-fecções por germes que normalmente se desenvolvemem ambientes úmidos, tais como: pseudomonas,serratia e outros [17].

A dosagem do gás inspirado é igualmente impor-tante durante a exacerbação respiratória e a ocorrên-cia do ressecamento nas vias aéreas respiratórias podeaumentar a dificuldade no clearance das secreções[17]. Quando ocorrer o ressecamento das vias aére-as respiratórias pode haver aumento na dificuldade noclearance das secreções [17].

A oxigenoterapia inalatória é de grande utilidadeem pacientes com FC e torna-se de baixo risco quan-do indicada e monitorada corretamente.

Condicionamento físico

Os pacientes portadores de FC comumenteapresentam a deteriorização da função pulmonar e doestado nutricional o que causa um decréscimo gradu-al na tolerância ao exercício. A preservação da tole-rância ao exercício através do treinamento está atual-mente sendo defendida como uma parte essencial dotratamento desses pacientes[18].

A importância do condicionamento físico para ospacientes de FC se caracteriza por auxiliar e comple-mentar o tratamento e os objetivos fisioterapêuticosque, através de repetição controlada e treinamento,possibilita a obtenção de um melhor deslocamento desecreção, causada por um aumento do volume minutoe oscilação no calibre do brônquio, favorecendo as-sim, através da tosse, maior eliminação de secreção,durante e após a atividade física. A capacidade deventilação da vias aéreas respiratórias nos diversos seg-mentos pulmonares é melhorada e, conseqüentemente

, a absorção de O2 também é aumentada.As atividades físicas são esforços ligados as ati-

vidades da vida diária como: ficar em pé, andar, cor-rer, subir escadas, levantar-se , carregar objetos, etc.e devem ser realizadas de maneira lúdica, com o obje-tivo de despertar o interesse e a participação ativa dacriança, tão logo o desenvolvimento da coordenaçãoo permita, o que se torna possível entre o terceiro equarto ano de vida. Neste programa incluem-se ativi-dades em colchonetes como: rolar, engatinhar, arras-tar, pular alternadamente com um pé à frente do outro.

Durante a execução dos exercícios, o fisiotera-peuta deve observar a postura ereta, incentivar a ma-nutenção dos exercícios respiratórios aprendidos, co-ordenar a respiração com os movimentos e observarsinais de cansaço tais como: cianose labial e dispnéia.Conforme o grau de cansaço, a criança deve descan-sar em posturas que facilitam a respiração.

A avaliação clínica acrescida de exames comple-mentares, constitui parte importante na condução doprograma de condicionamento físico, principalmentepara aqueles pacientes com acometimento pulmonarintenso. Baseado nos exames de avaliação da funçãopulmonar, cardiocirculatória e a resistência física (comopor exemplo o teste ergométrico para crianças comidade acima de sete anos, aferição da SatO2)[19] ofisioterapeuta prescreverá o tempo e intensidade dosexercícios.

O programa ambulatorial supervisionado para ospacientes acima de 7 anos , procura abranger um nívelde atividade tal, que permita ao paciente com FC de-senvolver a sua capacidade aeróbia e física, com-patível com sua capacidade funcional. A duração des-te programa pode variar de três a seis meses com umafreqüência de duas a três vezes por semana.

O propósito da prescrição da intensidade de es-forço físico para a realização dos exercícios é promo-ver um nível de esforço , regular aumento da capaci-dade funcional concomitante a sensação de bem estar.Esta prescrição deve relacionar a freqüência, intensi-dade e duração do exercício, de acordo com cadapaciente.

O tipo de exercício realizado deve ser predomi-nantemente isotônico, o qual, promove aumento dofluxo sangüíneo adequado, do tipo aeróbio, evitando-se assim o trabalho muscular em anaerobiose[20,21].A monitoração da intensidade do exercício pode ser

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 33 - Página 5

realizada utilizando-se um método, ou uma combina-ção de métodos. Os mais utilizados são baseados nafreqüência cardíaca de treinamento, e no ritmo de es-força percebido, através de escala de Borg .

Cada sessão realizada tem duração de trinta asessenta minutos, sendo composta por três fases prin-cipais:

1) Aquecimento: esta fase tem a finalidade de tra-balhar amplitude e flexibilidade muscular, articular eligamentar, redistribuindo gradualmente o fluxosangüíneo. O aquecimento possibilita uma adaptaçãofisiológica gradual na preparação do exercício a se-guir. São realizadas caminhadas intercaladas com cor-ridas e exercícios alternados de membros superiores(MMSS) e membros inferiores (MMII), com ativida-des de solo e ortostáticas.

2) Endurance: nesta fase podem ser utilizadasbicicletas ergométricas, esteiras, caminhadas. Dessemodo, são exercitados grandes grupos musculares,sendo que o exercício deve atingir um nível de esforçocapaz de sustentar a frequência cardíaca de treina-mento durante 15 a 30 minutos.

3) Resfriamento: esta fase tem o intuito de reduzirprogressivamente o exercício da fase anterior até a suainterrupção, com o objetivo de promover o retornoda pressão arterial e da frequência cardíaca de repou-so do paciente.

É aconselhável estender o programa de condici-onamento físico por tempo indeterminado como pro-cedimento de manutenção da capacidade, dos objeti-vos individuais e profilaxia das complicações pulmo-nares.

Para os pacientes que são capazes de continuaro treinamento em casa, deve-se fornecer todas as in-formações específicas.

O prazer do movimento e a sensação da capaci-dade física podem contribuir para a estabilidade emo-cional e influenciar positivamente a autoconfiança dospacientes com FC.

Reeducação postural global (RPG)

É um método que utiliza as posturas deestiramento progressivo em globalidade, permitindo oalongamento dos músculos rígidos, reencontrando aretração de origem [22].

Na RPG os músculos são agrupados em conjun-

tos comumente chamados de cadeias musculares. Ba-seado na identificação das retrações musculares, ofisioterapeuta irá trabalhar as posturas mais adequa-das, insistindo na correção dos segmentos acometi-dos.

No caso dos pacientes com FC é comum ob-servar um desequilíbrio postural antêro-posterior comanteriorização de seu centro de gravidade, acompa-nhado de hiperlordose cervical com protusão de ca-beça. O desequilíbrio lateral também pode ser obser-vado, assim como, aumento da cifose torácica ehiperlordose diafragmática como exemplificado naFig.7.

Figura 7 – Avaliaçãopostural inicial.

Todo trabalho daRPG está diretamenteassociado ao trabalho respiratório, favorecendo o flu-xo expiratório e facilitando a higiene brônquica. Base-ado nesses conceitos, esse métodopossibilita atuar na disfunção mus-cular, diminuindo assim as desvan-tagens biomecânicas, e conseqüen-temente melhorando a expansão to-rácica, a organização postural, a sen-sação de dispnéia e fadiga e a quali-dade de vida [23]. Fig. 8 e 9

Figura 8 – Postura utilizada na RPG

Figura 9 – Avaliaçãopostural após nove me-ses de tratamento, con-siderando o estirão decrescimento da criança.

As condutas fisiote-rapêuticas devem ser criteriosamente aplicadas,objetivando as caracteristicas específicas de cada pa-ciente com fibrose cística.

Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 33 - Página 6

Referência Bibliográfica

1- Dinwiddie , Robert. O diagnóstico e o manejo da doençarespiratória pediátrica.PortoAlegre , Artes Medicas , 1992 228– 233 p2- Rozon , Tatiana. Doenças pulmonares em pediatria diag-nóstico e tratamento.São Paulo, Atheneu, 1999 , 443 – 458 p3- Tarantino, Afonso B. Doenças pulmonares , 4 edição SãoPaulo, Guanabara Koogan , 1997, 589-604 p4- Wenberger , Steven E. Fundamentos de pneumologia. SãoPaulo , Artes Medicas, 1989.5- Wilson GE , baldwin AL, Walshaw MJ.A comparison oftraditional chest physiotherapy with the actice cycle ofbreating in patients with chonic supperative lung disease.Eur Respir J. 1985; 8 ( suppl 19)6- Schoni MH. Autogenic drainage- a modern approch to chestphysiotherapy in cystic fibrosis. J. R. Soc. Med. 1989 ; 82(suppl 16) : 32-7.7- Schumacker , Hermann. Fisioterapia na mucoviscidose.Kirchzaten , Apostila da Associação de Fisioterapia naMucoviscidose na Alemanha , 1994.8- Konstan MW, Stern RC , Doershuk CF. Efficacy of theFlutter device for airwary mucus clearance in patients withcystic fibrosis. J. Pediatr 1994 ; 124: 689-939- Prasdd A, Tannenbaum EL, Mikelsons C. Physiottherapyin cystic fibrosis. J.R.Soc.Med.2000 ; 93(suppl 38) :2710- Hodson ME, Madden BP, Steven MH, Tsang VT, YacouubMH. Non-invasive mechanical ventilation for cystic fibrosispatients- A potential bridge to transplantation. Eur Respir J.1991; 524-711- Conway JH.The effects of humidification patientns withchronic airway disease.Physiotherapy 1992; 78:97-101 12- RYUGIN ,DT et all. Oxigen saturation in adult cystic fibrosispatients exercise at 1500 metres above sea level. PediatricPulmonol, v.26,n.17, p. 331, 199813- HAZINS, TA. Bronchopumonary dyspasia. In Chernick V,Boat TF, Kendig EL, eds. Disordes of the Respiratory Tract inChildren, 6 ª ed. 1998 .14- MD, Jan Zielínsk. Long-Term Oxygem Terapy inCondicions Than Chronic Obstructive Pulmonane Disease.Respiratory Care, v.45, n.2, p. 172-177, Fev.2000.15- NIXON, PA et all. Oxigen supplementation durig exercisein cystic fibrosis. Am Rev Resp Dis. v. 142, n. 4, p.807-811,1990.16- MARCUS, CL et all. Supplemental oxygen end exerciseperformance in patients with cystic fibrosis with pulmonarydisease. Chest, v.101,n.1,p.52-57, 1992.17- DINWIDDIE, Robert et all. Oxigen therapy for cysticfibrosis. Journal Of The Royal Society Of Medicine, v. 92, n.37, p. 19-22, Nov. 1998.18-PROCIONOY,RS. Oxigenioterapia Inalatória. In:KPPELMAN, B et all. Distúrbios Respiratórios no PeríodoNeonatal. 1ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 1998.19- GULMANS,VAM et all. Outpatient exercise training inchildren with cystic fibrosis. Pediatric Pulmonary, n.38, p.39-46. Jan.1999.20- Programa Supervisionado em Reabilitação Cardiovascular-

Abordagem de Prescrição de Exercício.Rev. Soc. Cardiol. SãoPaulo. Vol.6, n.1, Jan.1996.21- I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular. Ar-quivo Brasileiro de Cardiologia, v.69, n.4, 1997.22- Souchard,Ph E :O Stretching Global Ativo. Ed. Manole, 2ed. , 1996.23- Teixeira,E.G. Aplicação da biomecânica respiratória no tra-tamento da DPOC. Revista brasileira de RPG. v.1,1998.