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Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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183
CAPIacuteTULO VI
ANAacuteLISE DE REGRESSAtildeO
Com objetivo principal de explicar a relaccedilatildeo entre uma variaacutevel dependente (numa
primeira fase presenccedila de AVC numa segunda fase dos diferentes tipos de AVC) e um
conjunto de variaacuteveis independentes (fatores de risco) realizou-se a anaacutelise de regressatildeo
logiacutestica considerando as funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit e a regressatildeo multinomial
Numa primeira fase foi efetuada a regressatildeo logiacutestica com as funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e
probit que pretende explicar qual o impacto individual de cada fator de risco e a
existecircncia de variaacuteveis de interaccedilatildeo com impacto na probabilidade de ter AVC e dos
principais tipos de AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico) Numa segunda fase e
considerando a variaacutevel dependente (indicaccedilatildeomultin) com nuacutemero de categorias
superior a duas e sem ordem implicita aplicou-se o modelo multinomial a fim de prever
a probabilidade de se ter AVC ou AVC isqueacutemico ou AVC hemorraacutegico sabendo quais
os fatores de risco que o individuo tem
Por fim eacute feita anaacutelise de sobrevivecircncia que permitiraacute saber de que forma a presenccedila de
fatores de risco vasculares em indiviacuteduos com AVC ou AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico
aumenta ou natildeo a idade de morte e perceber se ter fatores de risco vasculares influecircncia
o tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC ou AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico para isso
numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a
idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda fase tendo como variaacutevel
tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias) entre o evento (AVC) e o
oacutebito Em ambos os casos satildeo aplicadas diferentes teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos
semi-parameacutetricos e parameacutetricos
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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61 ndash Regressatildeo logiacutestica
Foram usadas as variaacuteveis dicotoacutemicas ou dummys jaacute anteriormente utilizadas na anaacutelise
bivariada (tabela 31) tendo sido criadas trecircs variaacuteveis novas a partir da variaacutevel
indicaccedilatildeo inicial presenccedila de AVC presenccedila de AVC isqueacutemico e presenccedila de AVC
hemorraacutegico (tabela 41) para o estudo em que se aplicou a regressatildeo logiacutestica
Tabela 41 ndash Nova recodificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo
Variaacutevel natildeo
dicotoacutemica Coacutedigo Medida
Novos coacutedigos
variaacuteveis
dicotoacutemicas
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
0 = sem informaccedilatildeo 1 = AVC isqueacutemico
sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 =
AVC isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo
4 = AVC lacunar 5 = AVC hemorraacutegico
sem hemisfeacuterio definido 6 = AVC
hemorraacutegico do hemisfeacuterio direito 7 =
AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow
up de stent ou endarteretomia 12 =
Trombose Venosa
AVC
0 = natildeo (0 10 11)
1 = sim (1 2 3 4 5
6 7 8 912)
AVCI
0 = natildeo (0 5 6 7 10
11 12)
1 = sim (1 2 3 4 8
9)
AVCH
0 = natildeo (0 1 2 3 4
8 9 10 11 12)
1 = sim (5 6 7)
Modelos com funccedilotildees de ligaccedilatildeo Logit e Probit
Para tentar perceber quais os fatores que condicionam a presenccedila ou natildeo de AVC e dos
principais tipos de AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico) foram propostos e testados vaacuterios
modelos com funccedilatildeo logit e probit
As relaccedilotildees podem ser avaliadas atraveacutes da presenccedila de fatores de risco assumindo-se
que quanto maior for o nuacutemero de fatores de risco maior a probabilidade de ter AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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Assim para avaliar a influecircncia dos fatores sobre a presenccedila ou natildeo de AVC propocircs-se
para 4842 indiviacuteduos o seguinte modelo
Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam + δ4infgenavc +
δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
A variaacutevel explicada ou dependente eacute a presenccedila ou natildeo de AVC (AVC) As variaacuteveis
explicativas ou independentes satildeo os fatores de risco natildeo modificaacuteveis sexo idade
antecedentes pessoais de AVC antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares
de AVC e antecedentes familiares de EAM e os fatores de risco modificaacuteveis satildeo
HTA DM dislipideacutemia fumador FA e CPE
A variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda nos modelos propostos devido ao baixo
nuacutemero de indiviacuteduos com diferentes raccedilas que natildeo a caucasiana
Existindo dois tipos de AVC o isqueacutemico (AVCI) e o hemorraacutegico (AVCH) tambeacutem se
pretendeu analisar isoladamente qual a influecircncia dos fatores de risco modificaacuteveis e
natildeo modificaacuteveis para cada tipo de AVC No caso do AVC isqueacutemico para 4633
indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCI) e no caso do AVC hemorraacutegico para 2374
indiviacuteduos (com AVCH e sem AVCH) propuseram-se os seguintes modelos
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam+ δ4infgenavc +
δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
e
Pr (AVCH) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam+ δ4 infgenavc +
δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
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Foram estimados os modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit onde no modelo logit
a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo cumulativa da
normal sendo seleccionado o modelo mais robusto Este tipo de modelo permite a
prediccedilatildeo de valores tomados por uma variaacutevel binaacuteria a partir de uma seacuterie de variaacuteveis
independentes contiacutenuas eou binaacuterias E εi satildeo os resiacuteduos Propostos os modelos tendo
sido calculados os desvios padratildeo robustos e efeitos marginais os resultados satildeo
apresentados na tabela 42
Tabela 42 - Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit para variaacutevel dependente AVC
(nordm4842) AVCI (nordm 4633) AVCH (nordm2374)
Variaacuteveis
independentes
AVC AVCI AVCH
Logit Probit Logit Probit Logit Probit
efeitos marginais efeitos marginais efeitos marginais
sexo -0016 -0015 -0002 -0001 -0035 -0039
idade 0005 0005 0006 0006 0001 0001
antpavc 0050 0044 0052 0047 -0003 -0003
antpeam -0114 -0110 -0108 -0104 -0038 -0042
infgenavc 0303 0296 0324 0315 0082 0090
infgeneam 0236 0226 0245 0233 0060 0064
HTA 0168 0166 0164 0161 0065 0066
DM 0006 0005 0008 0007 -0013 -0014
dislp -0034 -0033 -0028 -0027 -0031 -0032
fumador 0145 0139 0160 0153 0001 0003
FA 0106 0105 0116 0114 0003 0004
CPE 0283 0276 0296 0287 0140 0148
Log
pseudolikelihood
-29946048 -29988579 -28654143 -28693513 -68385444 -68311853
Wald ch2 46332 49714 46616 50370 9172 8954
Prob gtchi2 00000 00000 00000 00000 00000 00000
Pseudo R2 00999 00987 01054 01042 00580 00590
Nordm obs 4842 4633 2374
p-value 01 005 001
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Para todas as variaacuteveis dependentes nos modelos propostos verifica-se que o teste de
aderecircncia global eacute estatisticamente significativo (teste chi2 com p-value = 00000)
assim a hipoacutetese nula de que todos os paracircmetros satildeo nulos eacute rejeitada Logo todos os
modelos possuem poder explicativo A leitura acerca do ajustamento global ou robustez
eacute realizada atraveacutes do pseudo-R2 (em amostras muito grandes o pseudo-R2 ser pequeno
natildeo significa que o ajustamento seja mau) e do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila
observando a tabela 42 os valores referidos informam que para a variaacutevel dependente
AVCH o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo probit possui maior poder explicativo da
variaacutevel dependente do que o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit Contudo salienta-se
que a diferenccedila da capacidade explicativa eacute muito pequena no valor do pseudo R2 e no
valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI verifica-se
que eacute o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que apresenta maior valor do pseudo R2 e
do raacutecio de verosimilhanccedila
Tambeacutem se pode observar que para qualquer uma das variaacuteveis dependentes entre os
modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit as alteraccedilotildees no valor dos coeficientes
efeitos marginais desvios padrotildees e significacircncias satildeo miacutenimas o que significa que os
resultados satildeo bastante robustos relativamente ao modelo usado
As variaacuteveis explicativas que apresentam significacircncia estatiacutestica satildeo
Para a variaacutevel dependente AVC com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a
idade antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC antecedentes pessoais e
familiares (1ordmgrau) de EAM HTA dislipideacutemia fumador e FA A variaacutevel com
maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC eacute os antecedentes familiares de
AVC provocando uma variaccedilatildeo positiva de 30
Para a variaacutevel dependente AVCI com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a
idade antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC e
EAM HTA fumador FA e CPE com niacutevel de significacircncia de 5 (α=005) eacute os
antecedentes pessoais de AVC A variaacutevel com maior impacto eacute o fator natildeo
modificaacutevel antecedentes familiares de AVC (323)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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Para a variaacutevel dependente AVCH com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo
o sexo antecedentes pessoais de EAM HTA dislipideacutemia e CPE com niacutevel de
significacircncia de 5 (α=005) antecedentes familiares de AVC e idade A variaacutevel
com maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute CPE
(148)
Relativamente agrave interpretaccedilatildeo dos efeitos marginais exemplifica-se a interpretaccedilatildeo do
modelo com maior robustez (modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit) para variaacutevel
dependente AVC apresentado na tabela 42
- A probabilidade de ter AVC aumenta 05 por cada aumento de um ano de idade
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 5 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
pessoais de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC diminui 11 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
pessoais de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 30 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
familiares de 1ordmgrau de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 24 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
familiares de 1ordmgrau de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 17 quando o indiviacuteduo tem HTA mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC diminui 34 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 15 quando o indiviacuteduo eacute ou foi fumador
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
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- A probabilidade de ter AVC aumenta 11 quando o indiviacuteduo tem FA mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
Assim obtecircm-se os seguintes modelos
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6
HTA - δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + εi)
Pr (AVCI) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6
HTA + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
e
Pr (AVCH) = G(β0 - δ1 sexo + β1idade - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ6 HTA - δ7dislp +
δ11CPE + εi)
Na revisatildeo da literatura foi referido que a interaccedilatildeo entre alguns fatores de risco tem
influecircncia na probabilidade de ter ou natildeo AVC Assim apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional (ver apecircndice IV) do modelo
verificou-se que se rejeita a hipoacutetese nula de que o modelo inicial para as variaacuteveis
AVC e AVCI dependentes em estudo tecircm a foacutermula funcional correta devendo assim
inserir-se alguns termos natildeo lineares Testaram-se algumas variaacuteveis natildeo lineares de
possiacuteveis interaccedilotildees entre fatores de risco (tabela 43) com o objetivo de caraterizar o
impacto de mais que um fator simultaneamente ou o efeito exponencial de um fator na
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico mantendo todos os outros fatores
constantes
Tabela 43 ndash Variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis Variaacuteveis de interaccedilatildeo
idade x idade idade2
HTA+DM htadm
HTA+dislp htadislp
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HTA+fumador htafmdr
DM+dislp dmdislp
DM+fumador dmfmdr
dislp+fumador dislpfmdr
DM+FA dmfa
dislp+FA dislpfa
FA+fumador fafmdr
HTA+FA htafa
Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em
4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos
Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)
Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se
algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo
(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)
e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis
independentes
AVC AVCI
Logit Logit
efeitos marginais
Sexo -0017 -0002
Idade 0007 0007
idade2 -0000 -0000
Antpavc 0050 0053
Antpeam -0107 -0100
infgenavc 0302 0322
infgeneam 0231 0240
HTA 0251 0250
DM 00188 -0037
Dislp -0097 -0031
Fumador 0029 0039
FA 0096 0104
CPE 0290 0304
htadm -0143 -0153
htadislp -0121 -0121
htafmdr -0156 -0158
dmdislp -0059 -0054
dmfmdr 0005 0005
dislpfmdr -0086 -0092
dmfa -0125 0133
dislpfa 0128 0136
fafmdr -0176 -0020
htafa -0041 -0054
Log pseudolikelihood -29634625 -28352494
Wald ch2 52599 52472
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 01093 01149
Nordm observaccedilotildees 4842 4633
p-value 01 005 001
Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo
apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com
funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)
- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e
FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
e
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a
hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo
inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)
Discussatildeo
Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito
semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco
modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise
Fatores de risco
Feigin
VL et
al
(1998)
Freitas D et al
(2012)
Zodpey
SP et al
(2000)
Gan X et
al (2011) Resultados do estudo
AVC I AVC I AVC
H AVC H AVC I AVC AVC I
AVC
H
Idade + 0 + + +
Geacutenero (0=masc 1=fem)
+ 0 0 0 0 -
Ant pessoais de AIT
0 + + + 0
Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -
Histoacuteria familiar de AVC
+ 0 + + +
HTA + + + + + + + +
DM 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabagismo
+ 0 0 0 + + + 0
Colesterol total
+ 0 + + - 0 -
Consumo de alcool
+
Trigliceacuterideos
0
FA + + + 0
Outras CE
- Hipertrofia do VE
- Cardiopatia isqueacutemica
- Angina de peito
- Insuf cardiacuteaca congestiva
- Doenccedila valvular mitral
- Doenccedila valvular aoacutertica
- Doenccedila do noacutedulo sinusal
+
+
+
+
+
+
0
0 + +
Espessamento IM + 0
Indice de massa corporal
+
0
0
Consumo de chaacute +
Escolaridade
+
Sedentarismo
0 +
Anti-coptraceptivos orais +
Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que
clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico
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logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda
subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de
AVC ou ambos
Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de
AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares
(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo
todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et
al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria
familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto
positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a
literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)
Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a
probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e
Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico
mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo
sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os
antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos
referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC
tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC
hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico
verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM
ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores
referidos
Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)
aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et
al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador
importante do risco de AVC
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A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo
feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige
et al (2003)
Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos
referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia
positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros
referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra
influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se
ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando
pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo
desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA
surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para
o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do
estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)
Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC
isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O
impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem
susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose
(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou
simultaneamente
Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe
maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes
familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas
potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior
influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo
hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo
demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por
diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo
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modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do
tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel
com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA
De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE
62 ndash Regressatildeo multinomial
Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem
ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com
diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico
Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo
Variaacutevel
inicial Coacutedigo Medida
Novo coacutedigo
variaacutevel
Multinomial
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo indicaccedilao
0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC
isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC
lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio
definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de
stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa
indicaccedilatildeomultin
0 = sem AVC
diagnosticado (0
10 11)
1 = AVC
isqueacutemico (1 2
3 4 8 9 12)
2 = AVC
hemorraacutegico (5
6 7)
Modelo selecionado
Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado
fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
197
(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)
em 4842 observaccedilotildees
Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + εi)
Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda
Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo
logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo
cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)
Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial
(nordm4842)
Variaacuteveis
independentes
Logit Probit
Categoria 0 -
sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2
- AVCH
Categoria 0
- sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2 -
AVCH
Percentagens dos efeitos marginais
sexo 14 09 -23 13 1 -23
idade -05 05 0 -05 05 0
antpavc -5 52 -02 -44 47 -03
antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14
infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05
infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02
HTA -167 143 24 -17 14 24
DM -07 14 -07 -06 14 -08
dislp 33 -19 -14 32 -18 -14
fumador -147 16 -13 -14 155 -15
FA -106 11 -08 -104 113 -09
CPE -284 27 14 -276 263 13
Log
pseudolikelihood
-37270499 -37308861
Wald ch2 50402 53964
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 00867
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
184
61 ndash Regressatildeo logiacutestica
Foram usadas as variaacuteveis dicotoacutemicas ou dummys jaacute anteriormente utilizadas na anaacutelise
bivariada (tabela 31) tendo sido criadas trecircs variaacuteveis novas a partir da variaacutevel
indicaccedilatildeo inicial presenccedila de AVC presenccedila de AVC isqueacutemico e presenccedila de AVC
hemorraacutegico (tabela 41) para o estudo em que se aplicou a regressatildeo logiacutestica
Tabela 41 ndash Nova recodificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo
Variaacutevel natildeo
dicotoacutemica Coacutedigo Medida
Novos coacutedigos
variaacuteveis
dicotoacutemicas
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
0 = sem informaccedilatildeo 1 = AVC isqueacutemico
sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 =
AVC isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo
4 = AVC lacunar 5 = AVC hemorraacutegico
sem hemisfeacuterio definido 6 = AVC
hemorraacutegico do hemisfeacuterio direito 7 =
AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow
up de stent ou endarteretomia 12 =
Trombose Venosa
AVC
0 = natildeo (0 10 11)
1 = sim (1 2 3 4 5
6 7 8 912)
AVCI
0 = natildeo (0 5 6 7 10
11 12)
1 = sim (1 2 3 4 8
9)
AVCH
0 = natildeo (0 1 2 3 4
8 9 10 11 12)
1 = sim (5 6 7)
Modelos com funccedilotildees de ligaccedilatildeo Logit e Probit
Para tentar perceber quais os fatores que condicionam a presenccedila ou natildeo de AVC e dos
principais tipos de AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico) foram propostos e testados vaacuterios
modelos com funccedilatildeo logit e probit
As relaccedilotildees podem ser avaliadas atraveacutes da presenccedila de fatores de risco assumindo-se
que quanto maior for o nuacutemero de fatores de risco maior a probabilidade de ter AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
185
Assim para avaliar a influecircncia dos fatores sobre a presenccedila ou natildeo de AVC propocircs-se
para 4842 indiviacuteduos o seguinte modelo
Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam + δ4infgenavc +
δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
A variaacutevel explicada ou dependente eacute a presenccedila ou natildeo de AVC (AVC) As variaacuteveis
explicativas ou independentes satildeo os fatores de risco natildeo modificaacuteveis sexo idade
antecedentes pessoais de AVC antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares
de AVC e antecedentes familiares de EAM e os fatores de risco modificaacuteveis satildeo
HTA DM dislipideacutemia fumador FA e CPE
A variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda nos modelos propostos devido ao baixo
nuacutemero de indiviacuteduos com diferentes raccedilas que natildeo a caucasiana
Existindo dois tipos de AVC o isqueacutemico (AVCI) e o hemorraacutegico (AVCH) tambeacutem se
pretendeu analisar isoladamente qual a influecircncia dos fatores de risco modificaacuteveis e
natildeo modificaacuteveis para cada tipo de AVC No caso do AVC isqueacutemico para 4633
indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCI) e no caso do AVC hemorraacutegico para 2374
indiviacuteduos (com AVCH e sem AVCH) propuseram-se os seguintes modelos
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam+ δ4infgenavc +
δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
e
Pr (AVCH) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam+ δ4 infgenavc +
δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
186
Foram estimados os modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit onde no modelo logit
a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo cumulativa da
normal sendo seleccionado o modelo mais robusto Este tipo de modelo permite a
prediccedilatildeo de valores tomados por uma variaacutevel binaacuteria a partir de uma seacuterie de variaacuteveis
independentes contiacutenuas eou binaacuterias E εi satildeo os resiacuteduos Propostos os modelos tendo
sido calculados os desvios padratildeo robustos e efeitos marginais os resultados satildeo
apresentados na tabela 42
Tabela 42 - Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit para variaacutevel dependente AVC
(nordm4842) AVCI (nordm 4633) AVCH (nordm2374)
Variaacuteveis
independentes
AVC AVCI AVCH
Logit Probit Logit Probit Logit Probit
efeitos marginais efeitos marginais efeitos marginais
sexo -0016 -0015 -0002 -0001 -0035 -0039
idade 0005 0005 0006 0006 0001 0001
antpavc 0050 0044 0052 0047 -0003 -0003
antpeam -0114 -0110 -0108 -0104 -0038 -0042
infgenavc 0303 0296 0324 0315 0082 0090
infgeneam 0236 0226 0245 0233 0060 0064
HTA 0168 0166 0164 0161 0065 0066
DM 0006 0005 0008 0007 -0013 -0014
dislp -0034 -0033 -0028 -0027 -0031 -0032
fumador 0145 0139 0160 0153 0001 0003
FA 0106 0105 0116 0114 0003 0004
CPE 0283 0276 0296 0287 0140 0148
Log
pseudolikelihood
-29946048 -29988579 -28654143 -28693513 -68385444 -68311853
Wald ch2 46332 49714 46616 50370 9172 8954
Prob gtchi2 00000 00000 00000 00000 00000 00000
Pseudo R2 00999 00987 01054 01042 00580 00590
Nordm obs 4842 4633 2374
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
187
Para todas as variaacuteveis dependentes nos modelos propostos verifica-se que o teste de
aderecircncia global eacute estatisticamente significativo (teste chi2 com p-value = 00000)
assim a hipoacutetese nula de que todos os paracircmetros satildeo nulos eacute rejeitada Logo todos os
modelos possuem poder explicativo A leitura acerca do ajustamento global ou robustez
eacute realizada atraveacutes do pseudo-R2 (em amostras muito grandes o pseudo-R2 ser pequeno
natildeo significa que o ajustamento seja mau) e do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila
observando a tabela 42 os valores referidos informam que para a variaacutevel dependente
AVCH o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo probit possui maior poder explicativo da
variaacutevel dependente do que o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit Contudo salienta-se
que a diferenccedila da capacidade explicativa eacute muito pequena no valor do pseudo R2 e no
valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI verifica-se
que eacute o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que apresenta maior valor do pseudo R2 e
do raacutecio de verosimilhanccedila
Tambeacutem se pode observar que para qualquer uma das variaacuteveis dependentes entre os
modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit as alteraccedilotildees no valor dos coeficientes
efeitos marginais desvios padrotildees e significacircncias satildeo miacutenimas o que significa que os
resultados satildeo bastante robustos relativamente ao modelo usado
As variaacuteveis explicativas que apresentam significacircncia estatiacutestica satildeo
Para a variaacutevel dependente AVC com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a
idade antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC antecedentes pessoais e
familiares (1ordmgrau) de EAM HTA dislipideacutemia fumador e FA A variaacutevel com
maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC eacute os antecedentes familiares de
AVC provocando uma variaccedilatildeo positiva de 30
Para a variaacutevel dependente AVCI com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a
idade antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC e
EAM HTA fumador FA e CPE com niacutevel de significacircncia de 5 (α=005) eacute os
antecedentes pessoais de AVC A variaacutevel com maior impacto eacute o fator natildeo
modificaacutevel antecedentes familiares de AVC (323)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
188
Para a variaacutevel dependente AVCH com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo
o sexo antecedentes pessoais de EAM HTA dislipideacutemia e CPE com niacutevel de
significacircncia de 5 (α=005) antecedentes familiares de AVC e idade A variaacutevel
com maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute CPE
(148)
Relativamente agrave interpretaccedilatildeo dos efeitos marginais exemplifica-se a interpretaccedilatildeo do
modelo com maior robustez (modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit) para variaacutevel
dependente AVC apresentado na tabela 42
- A probabilidade de ter AVC aumenta 05 por cada aumento de um ano de idade
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 5 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
pessoais de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC diminui 11 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
pessoais de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 30 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
familiares de 1ordmgrau de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 24 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
familiares de 1ordmgrau de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 17 quando o indiviacuteduo tem HTA mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC diminui 34 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 15 quando o indiviacuteduo eacute ou foi fumador
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
189
- A probabilidade de ter AVC aumenta 11 quando o indiviacuteduo tem FA mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
Assim obtecircm-se os seguintes modelos
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6
HTA - δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + εi)
Pr (AVCI) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6
HTA + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
e
Pr (AVCH) = G(β0 - δ1 sexo + β1idade - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ6 HTA - δ7dislp +
δ11CPE + εi)
Na revisatildeo da literatura foi referido que a interaccedilatildeo entre alguns fatores de risco tem
influecircncia na probabilidade de ter ou natildeo AVC Assim apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional (ver apecircndice IV) do modelo
verificou-se que se rejeita a hipoacutetese nula de que o modelo inicial para as variaacuteveis
AVC e AVCI dependentes em estudo tecircm a foacutermula funcional correta devendo assim
inserir-se alguns termos natildeo lineares Testaram-se algumas variaacuteveis natildeo lineares de
possiacuteveis interaccedilotildees entre fatores de risco (tabela 43) com o objetivo de caraterizar o
impacto de mais que um fator simultaneamente ou o efeito exponencial de um fator na
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico mantendo todos os outros fatores
constantes
Tabela 43 ndash Variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis Variaacuteveis de interaccedilatildeo
idade x idade idade2
HTA+DM htadm
HTA+dislp htadislp
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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190
HTA+fumador htafmdr
DM+dislp dmdislp
DM+fumador dmfmdr
dislp+fumador dislpfmdr
DM+FA dmfa
dislp+FA dislpfa
FA+fumador fafmdr
HTA+FA htafa
Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em
4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos
Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)
Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se
algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo
(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
191
Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)
e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis
independentes
AVC AVCI
Logit Logit
efeitos marginais
Sexo -0017 -0002
Idade 0007 0007
idade2 -0000 -0000
Antpavc 0050 0053
Antpeam -0107 -0100
infgenavc 0302 0322
infgeneam 0231 0240
HTA 0251 0250
DM 00188 -0037
Dislp -0097 -0031
Fumador 0029 0039
FA 0096 0104
CPE 0290 0304
htadm -0143 -0153
htadislp -0121 -0121
htafmdr -0156 -0158
dmdislp -0059 -0054
dmfmdr 0005 0005
dislpfmdr -0086 -0092
dmfa -0125 0133
dislpfa 0128 0136
fafmdr -0176 -0020
htafa -0041 -0054
Log pseudolikelihood -29634625 -28352494
Wald ch2 52599 52472
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 01093 01149
Nordm observaccedilotildees 4842 4633
p-value 01 005 001
Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo
apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
192
fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com
funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)
- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e
FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
e
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a
hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo
inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)
Discussatildeo
Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito
semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco
modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
193
Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise
Fatores de risco
Feigin
VL et
al
(1998)
Freitas D et al
(2012)
Zodpey
SP et al
(2000)
Gan X et
al (2011) Resultados do estudo
AVC I AVC I AVC
H AVC H AVC I AVC AVC I
AVC
H
Idade + 0 + + +
Geacutenero (0=masc 1=fem)
+ 0 0 0 0 -
Ant pessoais de AIT
0 + + + 0
Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -
Histoacuteria familiar de AVC
+ 0 + + +
HTA + + + + + + + +
DM 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabagismo
+ 0 0 0 + + + 0
Colesterol total
+ 0 + + - 0 -
Consumo de alcool
+
Trigliceacuterideos
0
FA + + + 0
Outras CE
- Hipertrofia do VE
- Cardiopatia isqueacutemica
- Angina de peito
- Insuf cardiacuteaca congestiva
- Doenccedila valvular mitral
- Doenccedila valvular aoacutertica
- Doenccedila do noacutedulo sinusal
+
+
+
+
+
+
0
0 + +
Espessamento IM + 0
Indice de massa corporal
+
0
0
Consumo de chaacute +
Escolaridade
+
Sedentarismo
0 +
Anti-coptraceptivos orais +
Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que
clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
194
logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda
subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de
AVC ou ambos
Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de
AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares
(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo
todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et
al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria
familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto
positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a
literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)
Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a
probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e
Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico
mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo
sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os
antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos
referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC
tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC
hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico
verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM
ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores
referidos
Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)
aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et
al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador
importante do risco de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
195
A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo
feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige
et al (2003)
Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos
referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia
positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros
referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra
influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se
ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando
pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo
desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA
surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para
o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do
estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)
Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC
isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O
impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem
susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose
(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou
simultaneamente
Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe
maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes
familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas
potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior
influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo
hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo
demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por
diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
196
modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do
tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel
com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA
De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE
62 ndash Regressatildeo multinomial
Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem
ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com
diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico
Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo
Variaacutevel
inicial Coacutedigo Medida
Novo coacutedigo
variaacutevel
Multinomial
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo indicaccedilao
0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC
isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC
lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio
definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de
stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa
indicaccedilatildeomultin
0 = sem AVC
diagnosticado (0
10 11)
1 = AVC
isqueacutemico (1 2
3 4 8 9 12)
2 = AVC
hemorraacutegico (5
6 7)
Modelo selecionado
Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado
fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
197
(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)
em 4842 observaccedilotildees
Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + εi)
Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda
Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo
logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo
cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)
Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial
(nordm4842)
Variaacuteveis
independentes
Logit Probit
Categoria 0 -
sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2
- AVCH
Categoria 0
- sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2 -
AVCH
Percentagens dos efeitos marginais
sexo 14 09 -23 13 1 -23
idade -05 05 0 -05 05 0
antpavc -5 52 -02 -44 47 -03
antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14
infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05
infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02
HTA -167 143 24 -17 14 24
DM -07 14 -07 -06 14 -08
dislp 33 -19 -14 32 -18 -14
fumador -147 16 -13 -14 155 -15
FA -106 11 -08 -104 113 -09
CPE -284 27 14 -276 263 13
Log
pseudolikelihood
-37270499 -37308861
Wald ch2 50402 53964
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 00867
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
185
Assim para avaliar a influecircncia dos fatores sobre a presenccedila ou natildeo de AVC propocircs-se
para 4842 indiviacuteduos o seguinte modelo
Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam + δ4infgenavc +
δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
A variaacutevel explicada ou dependente eacute a presenccedila ou natildeo de AVC (AVC) As variaacuteveis
explicativas ou independentes satildeo os fatores de risco natildeo modificaacuteveis sexo idade
antecedentes pessoais de AVC antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares
de AVC e antecedentes familiares de EAM e os fatores de risco modificaacuteveis satildeo
HTA DM dislipideacutemia fumador FA e CPE
A variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda nos modelos propostos devido ao baixo
nuacutemero de indiviacuteduos com diferentes raccedilas que natildeo a caucasiana
Existindo dois tipos de AVC o isqueacutemico (AVCI) e o hemorraacutegico (AVCH) tambeacutem se
pretendeu analisar isoladamente qual a influecircncia dos fatores de risco modificaacuteveis e
natildeo modificaacuteveis para cada tipo de AVC No caso do AVC isqueacutemico para 4633
indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCI) e no caso do AVC hemorraacutegico para 2374
indiviacuteduos (com AVCH e sem AVCH) propuseram-se os seguintes modelos
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam+ δ4infgenavc +
δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
e
Pr (AVCH) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam+ δ4 infgenavc +
δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
186
Foram estimados os modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit onde no modelo logit
a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo cumulativa da
normal sendo seleccionado o modelo mais robusto Este tipo de modelo permite a
prediccedilatildeo de valores tomados por uma variaacutevel binaacuteria a partir de uma seacuterie de variaacuteveis
independentes contiacutenuas eou binaacuterias E εi satildeo os resiacuteduos Propostos os modelos tendo
sido calculados os desvios padratildeo robustos e efeitos marginais os resultados satildeo
apresentados na tabela 42
Tabela 42 - Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit para variaacutevel dependente AVC
(nordm4842) AVCI (nordm 4633) AVCH (nordm2374)
Variaacuteveis
independentes
AVC AVCI AVCH
Logit Probit Logit Probit Logit Probit
efeitos marginais efeitos marginais efeitos marginais
sexo -0016 -0015 -0002 -0001 -0035 -0039
idade 0005 0005 0006 0006 0001 0001
antpavc 0050 0044 0052 0047 -0003 -0003
antpeam -0114 -0110 -0108 -0104 -0038 -0042
infgenavc 0303 0296 0324 0315 0082 0090
infgeneam 0236 0226 0245 0233 0060 0064
HTA 0168 0166 0164 0161 0065 0066
DM 0006 0005 0008 0007 -0013 -0014
dislp -0034 -0033 -0028 -0027 -0031 -0032
fumador 0145 0139 0160 0153 0001 0003
FA 0106 0105 0116 0114 0003 0004
CPE 0283 0276 0296 0287 0140 0148
Log
pseudolikelihood
-29946048 -29988579 -28654143 -28693513 -68385444 -68311853
Wald ch2 46332 49714 46616 50370 9172 8954
Prob gtchi2 00000 00000 00000 00000 00000 00000
Pseudo R2 00999 00987 01054 01042 00580 00590
Nordm obs 4842 4633 2374
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
187
Para todas as variaacuteveis dependentes nos modelos propostos verifica-se que o teste de
aderecircncia global eacute estatisticamente significativo (teste chi2 com p-value = 00000)
assim a hipoacutetese nula de que todos os paracircmetros satildeo nulos eacute rejeitada Logo todos os
modelos possuem poder explicativo A leitura acerca do ajustamento global ou robustez
eacute realizada atraveacutes do pseudo-R2 (em amostras muito grandes o pseudo-R2 ser pequeno
natildeo significa que o ajustamento seja mau) e do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila
observando a tabela 42 os valores referidos informam que para a variaacutevel dependente
AVCH o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo probit possui maior poder explicativo da
variaacutevel dependente do que o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit Contudo salienta-se
que a diferenccedila da capacidade explicativa eacute muito pequena no valor do pseudo R2 e no
valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI verifica-se
que eacute o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que apresenta maior valor do pseudo R2 e
do raacutecio de verosimilhanccedila
Tambeacutem se pode observar que para qualquer uma das variaacuteveis dependentes entre os
modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit as alteraccedilotildees no valor dos coeficientes
efeitos marginais desvios padrotildees e significacircncias satildeo miacutenimas o que significa que os
resultados satildeo bastante robustos relativamente ao modelo usado
As variaacuteveis explicativas que apresentam significacircncia estatiacutestica satildeo
Para a variaacutevel dependente AVC com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a
idade antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC antecedentes pessoais e
familiares (1ordmgrau) de EAM HTA dislipideacutemia fumador e FA A variaacutevel com
maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC eacute os antecedentes familiares de
AVC provocando uma variaccedilatildeo positiva de 30
Para a variaacutevel dependente AVCI com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a
idade antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC e
EAM HTA fumador FA e CPE com niacutevel de significacircncia de 5 (α=005) eacute os
antecedentes pessoais de AVC A variaacutevel com maior impacto eacute o fator natildeo
modificaacutevel antecedentes familiares de AVC (323)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
188
Para a variaacutevel dependente AVCH com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo
o sexo antecedentes pessoais de EAM HTA dislipideacutemia e CPE com niacutevel de
significacircncia de 5 (α=005) antecedentes familiares de AVC e idade A variaacutevel
com maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute CPE
(148)
Relativamente agrave interpretaccedilatildeo dos efeitos marginais exemplifica-se a interpretaccedilatildeo do
modelo com maior robustez (modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit) para variaacutevel
dependente AVC apresentado na tabela 42
- A probabilidade de ter AVC aumenta 05 por cada aumento de um ano de idade
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 5 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
pessoais de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC diminui 11 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
pessoais de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 30 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
familiares de 1ordmgrau de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 24 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
familiares de 1ordmgrau de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 17 quando o indiviacuteduo tem HTA mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC diminui 34 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 15 quando o indiviacuteduo eacute ou foi fumador
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
189
- A probabilidade de ter AVC aumenta 11 quando o indiviacuteduo tem FA mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
Assim obtecircm-se os seguintes modelos
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6
HTA - δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + εi)
Pr (AVCI) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6
HTA + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
e
Pr (AVCH) = G(β0 - δ1 sexo + β1idade - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ6 HTA - δ7dislp +
δ11CPE + εi)
Na revisatildeo da literatura foi referido que a interaccedilatildeo entre alguns fatores de risco tem
influecircncia na probabilidade de ter ou natildeo AVC Assim apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional (ver apecircndice IV) do modelo
verificou-se que se rejeita a hipoacutetese nula de que o modelo inicial para as variaacuteveis
AVC e AVCI dependentes em estudo tecircm a foacutermula funcional correta devendo assim
inserir-se alguns termos natildeo lineares Testaram-se algumas variaacuteveis natildeo lineares de
possiacuteveis interaccedilotildees entre fatores de risco (tabela 43) com o objetivo de caraterizar o
impacto de mais que um fator simultaneamente ou o efeito exponencial de um fator na
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico mantendo todos os outros fatores
constantes
Tabela 43 ndash Variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis Variaacuteveis de interaccedilatildeo
idade x idade idade2
HTA+DM htadm
HTA+dislp htadislp
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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190
HTA+fumador htafmdr
DM+dislp dmdislp
DM+fumador dmfmdr
dislp+fumador dislpfmdr
DM+FA dmfa
dislp+FA dislpfa
FA+fumador fafmdr
HTA+FA htafa
Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em
4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos
Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)
Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se
algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo
(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
191
Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)
e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis
independentes
AVC AVCI
Logit Logit
efeitos marginais
Sexo -0017 -0002
Idade 0007 0007
idade2 -0000 -0000
Antpavc 0050 0053
Antpeam -0107 -0100
infgenavc 0302 0322
infgeneam 0231 0240
HTA 0251 0250
DM 00188 -0037
Dislp -0097 -0031
Fumador 0029 0039
FA 0096 0104
CPE 0290 0304
htadm -0143 -0153
htadislp -0121 -0121
htafmdr -0156 -0158
dmdislp -0059 -0054
dmfmdr 0005 0005
dislpfmdr -0086 -0092
dmfa -0125 0133
dislpfa 0128 0136
fafmdr -0176 -0020
htafa -0041 -0054
Log pseudolikelihood -29634625 -28352494
Wald ch2 52599 52472
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 01093 01149
Nordm observaccedilotildees 4842 4633
p-value 01 005 001
Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo
apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
192
fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com
funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)
- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e
FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
e
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a
hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo
inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)
Discussatildeo
Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito
semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco
modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
193
Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise
Fatores de risco
Feigin
VL et
al
(1998)
Freitas D et al
(2012)
Zodpey
SP et al
(2000)
Gan X et
al (2011) Resultados do estudo
AVC I AVC I AVC
H AVC H AVC I AVC AVC I
AVC
H
Idade + 0 + + +
Geacutenero (0=masc 1=fem)
+ 0 0 0 0 -
Ant pessoais de AIT
0 + + + 0
Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -
Histoacuteria familiar de AVC
+ 0 + + +
HTA + + + + + + + +
DM 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabagismo
+ 0 0 0 + + + 0
Colesterol total
+ 0 + + - 0 -
Consumo de alcool
+
Trigliceacuterideos
0
FA + + + 0
Outras CE
- Hipertrofia do VE
- Cardiopatia isqueacutemica
- Angina de peito
- Insuf cardiacuteaca congestiva
- Doenccedila valvular mitral
- Doenccedila valvular aoacutertica
- Doenccedila do noacutedulo sinusal
+
+
+
+
+
+
0
0 + +
Espessamento IM + 0
Indice de massa corporal
+
0
0
Consumo de chaacute +
Escolaridade
+
Sedentarismo
0 +
Anti-coptraceptivos orais +
Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que
clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
194
logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda
subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de
AVC ou ambos
Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de
AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares
(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo
todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et
al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria
familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto
positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a
literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)
Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a
probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e
Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico
mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo
sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os
antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos
referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC
tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC
hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico
verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM
ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores
referidos
Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)
aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et
al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador
importante do risco de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
195
A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo
feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige
et al (2003)
Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos
referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia
positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros
referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra
influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se
ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando
pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo
desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA
surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para
o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do
estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)
Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC
isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O
impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem
susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose
(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou
simultaneamente
Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe
maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes
familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas
potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior
influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo
hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo
demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por
diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
196
modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do
tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel
com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA
De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE
62 ndash Regressatildeo multinomial
Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem
ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com
diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico
Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo
Variaacutevel
inicial Coacutedigo Medida
Novo coacutedigo
variaacutevel
Multinomial
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo indicaccedilao
0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC
isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC
lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio
definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de
stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa
indicaccedilatildeomultin
0 = sem AVC
diagnosticado (0
10 11)
1 = AVC
isqueacutemico (1 2
3 4 8 9 12)
2 = AVC
hemorraacutegico (5
6 7)
Modelo selecionado
Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado
fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
197
(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)
em 4842 observaccedilotildees
Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + εi)
Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda
Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo
logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo
cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)
Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial
(nordm4842)
Variaacuteveis
independentes
Logit Probit
Categoria 0 -
sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2
- AVCH
Categoria 0
- sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2 -
AVCH
Percentagens dos efeitos marginais
sexo 14 09 -23 13 1 -23
idade -05 05 0 -05 05 0
antpavc -5 52 -02 -44 47 -03
antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14
infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05
infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02
HTA -167 143 24 -17 14 24
DM -07 14 -07 -06 14 -08
dislp 33 -19 -14 32 -18 -14
fumador -147 16 -13 -14 155 -15
FA -106 11 -08 -104 113 -09
CPE -284 27 14 -276 263 13
Log
pseudolikelihood
-37270499 -37308861
Wald ch2 50402 53964
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 00867
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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186
Foram estimados os modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit onde no modelo logit
a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo G eacute a funccedilatildeo cumulativa da
normal sendo seleccionado o modelo mais robusto Este tipo de modelo permite a
prediccedilatildeo de valores tomados por uma variaacutevel binaacuteria a partir de uma seacuterie de variaacuteveis
independentes contiacutenuas eou binaacuterias E εi satildeo os resiacuteduos Propostos os modelos tendo
sido calculados os desvios padratildeo robustos e efeitos marginais os resultados satildeo
apresentados na tabela 42
Tabela 42 - Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit para variaacutevel dependente AVC
(nordm4842) AVCI (nordm 4633) AVCH (nordm2374)
Variaacuteveis
independentes
AVC AVCI AVCH
Logit Probit Logit Probit Logit Probit
efeitos marginais efeitos marginais efeitos marginais
sexo -0016 -0015 -0002 -0001 -0035 -0039
idade 0005 0005 0006 0006 0001 0001
antpavc 0050 0044 0052 0047 -0003 -0003
antpeam -0114 -0110 -0108 -0104 -0038 -0042
infgenavc 0303 0296 0324 0315 0082 0090
infgeneam 0236 0226 0245 0233 0060 0064
HTA 0168 0166 0164 0161 0065 0066
DM 0006 0005 0008 0007 -0013 -0014
dislp -0034 -0033 -0028 -0027 -0031 -0032
fumador 0145 0139 0160 0153 0001 0003
FA 0106 0105 0116 0114 0003 0004
CPE 0283 0276 0296 0287 0140 0148
Log
pseudolikelihood
-29946048 -29988579 -28654143 -28693513 -68385444 -68311853
Wald ch2 46332 49714 46616 50370 9172 8954
Prob gtchi2 00000 00000 00000 00000 00000 00000
Pseudo R2 00999 00987 01054 01042 00580 00590
Nordm obs 4842 4633 2374
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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187
Para todas as variaacuteveis dependentes nos modelos propostos verifica-se que o teste de
aderecircncia global eacute estatisticamente significativo (teste chi2 com p-value = 00000)
assim a hipoacutetese nula de que todos os paracircmetros satildeo nulos eacute rejeitada Logo todos os
modelos possuem poder explicativo A leitura acerca do ajustamento global ou robustez
eacute realizada atraveacutes do pseudo-R2 (em amostras muito grandes o pseudo-R2 ser pequeno
natildeo significa que o ajustamento seja mau) e do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila
observando a tabela 42 os valores referidos informam que para a variaacutevel dependente
AVCH o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo probit possui maior poder explicativo da
variaacutevel dependente do que o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit Contudo salienta-se
que a diferenccedila da capacidade explicativa eacute muito pequena no valor do pseudo R2 e no
valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI verifica-se
que eacute o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que apresenta maior valor do pseudo R2 e
do raacutecio de verosimilhanccedila
Tambeacutem se pode observar que para qualquer uma das variaacuteveis dependentes entre os
modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit as alteraccedilotildees no valor dos coeficientes
efeitos marginais desvios padrotildees e significacircncias satildeo miacutenimas o que significa que os
resultados satildeo bastante robustos relativamente ao modelo usado
As variaacuteveis explicativas que apresentam significacircncia estatiacutestica satildeo
Para a variaacutevel dependente AVC com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a
idade antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC antecedentes pessoais e
familiares (1ordmgrau) de EAM HTA dislipideacutemia fumador e FA A variaacutevel com
maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC eacute os antecedentes familiares de
AVC provocando uma variaccedilatildeo positiva de 30
Para a variaacutevel dependente AVCI com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a
idade antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC e
EAM HTA fumador FA e CPE com niacutevel de significacircncia de 5 (α=005) eacute os
antecedentes pessoais de AVC A variaacutevel com maior impacto eacute o fator natildeo
modificaacutevel antecedentes familiares de AVC (323)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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188
Para a variaacutevel dependente AVCH com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo
o sexo antecedentes pessoais de EAM HTA dislipideacutemia e CPE com niacutevel de
significacircncia de 5 (α=005) antecedentes familiares de AVC e idade A variaacutevel
com maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute CPE
(148)
Relativamente agrave interpretaccedilatildeo dos efeitos marginais exemplifica-se a interpretaccedilatildeo do
modelo com maior robustez (modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit) para variaacutevel
dependente AVC apresentado na tabela 42
- A probabilidade de ter AVC aumenta 05 por cada aumento de um ano de idade
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 5 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
pessoais de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC diminui 11 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
pessoais de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 30 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
familiares de 1ordmgrau de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 24 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
familiares de 1ordmgrau de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 17 quando o indiviacuteduo tem HTA mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC diminui 34 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 15 quando o indiviacuteduo eacute ou foi fumador
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
189
- A probabilidade de ter AVC aumenta 11 quando o indiviacuteduo tem FA mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
Assim obtecircm-se os seguintes modelos
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6
HTA - δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + εi)
Pr (AVCI) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6
HTA + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
e
Pr (AVCH) = G(β0 - δ1 sexo + β1idade - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ6 HTA - δ7dislp +
δ11CPE + εi)
Na revisatildeo da literatura foi referido que a interaccedilatildeo entre alguns fatores de risco tem
influecircncia na probabilidade de ter ou natildeo AVC Assim apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional (ver apecircndice IV) do modelo
verificou-se que se rejeita a hipoacutetese nula de que o modelo inicial para as variaacuteveis
AVC e AVCI dependentes em estudo tecircm a foacutermula funcional correta devendo assim
inserir-se alguns termos natildeo lineares Testaram-se algumas variaacuteveis natildeo lineares de
possiacuteveis interaccedilotildees entre fatores de risco (tabela 43) com o objetivo de caraterizar o
impacto de mais que um fator simultaneamente ou o efeito exponencial de um fator na
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico mantendo todos os outros fatores
constantes
Tabela 43 ndash Variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis Variaacuteveis de interaccedilatildeo
idade x idade idade2
HTA+DM htadm
HTA+dislp htadislp
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
190
HTA+fumador htafmdr
DM+dislp dmdislp
DM+fumador dmfmdr
dislp+fumador dislpfmdr
DM+FA dmfa
dislp+FA dislpfa
FA+fumador fafmdr
HTA+FA htafa
Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em
4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos
Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)
Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se
algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo
(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
191
Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)
e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis
independentes
AVC AVCI
Logit Logit
efeitos marginais
Sexo -0017 -0002
Idade 0007 0007
idade2 -0000 -0000
Antpavc 0050 0053
Antpeam -0107 -0100
infgenavc 0302 0322
infgeneam 0231 0240
HTA 0251 0250
DM 00188 -0037
Dislp -0097 -0031
Fumador 0029 0039
FA 0096 0104
CPE 0290 0304
htadm -0143 -0153
htadislp -0121 -0121
htafmdr -0156 -0158
dmdislp -0059 -0054
dmfmdr 0005 0005
dislpfmdr -0086 -0092
dmfa -0125 0133
dislpfa 0128 0136
fafmdr -0176 -0020
htafa -0041 -0054
Log pseudolikelihood -29634625 -28352494
Wald ch2 52599 52472
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 01093 01149
Nordm observaccedilotildees 4842 4633
p-value 01 005 001
Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo
apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
192
fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com
funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)
- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e
FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
e
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a
hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo
inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)
Discussatildeo
Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito
semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco
modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
193
Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise
Fatores de risco
Feigin
VL et
al
(1998)
Freitas D et al
(2012)
Zodpey
SP et al
(2000)
Gan X et
al (2011) Resultados do estudo
AVC I AVC I AVC
H AVC H AVC I AVC AVC I
AVC
H
Idade + 0 + + +
Geacutenero (0=masc 1=fem)
+ 0 0 0 0 -
Ant pessoais de AIT
0 + + + 0
Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -
Histoacuteria familiar de AVC
+ 0 + + +
HTA + + + + + + + +
DM 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabagismo
+ 0 0 0 + + + 0
Colesterol total
+ 0 + + - 0 -
Consumo de alcool
+
Trigliceacuterideos
0
FA + + + 0
Outras CE
- Hipertrofia do VE
- Cardiopatia isqueacutemica
- Angina de peito
- Insuf cardiacuteaca congestiva
- Doenccedila valvular mitral
- Doenccedila valvular aoacutertica
- Doenccedila do noacutedulo sinusal
+
+
+
+
+
+
0
0 + +
Espessamento IM + 0
Indice de massa corporal
+
0
0
Consumo de chaacute +
Escolaridade
+
Sedentarismo
0 +
Anti-coptraceptivos orais +
Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que
clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
194
logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda
subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de
AVC ou ambos
Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de
AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares
(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo
todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et
al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria
familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto
positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a
literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)
Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a
probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e
Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico
mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo
sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os
antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos
referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC
tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC
hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico
verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM
ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores
referidos
Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)
aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et
al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador
importante do risco de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
195
A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo
feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige
et al (2003)
Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos
referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia
positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros
referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra
influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se
ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando
pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo
desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA
surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para
o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do
estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)
Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC
isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O
impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem
susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose
(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou
simultaneamente
Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe
maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes
familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas
potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior
influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo
hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo
demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por
diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
196
modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do
tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel
com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA
De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE
62 ndash Regressatildeo multinomial
Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem
ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com
diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico
Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo
Variaacutevel
inicial Coacutedigo Medida
Novo coacutedigo
variaacutevel
Multinomial
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo indicaccedilao
0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC
isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC
lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio
definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de
stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa
indicaccedilatildeomultin
0 = sem AVC
diagnosticado (0
10 11)
1 = AVC
isqueacutemico (1 2
3 4 8 9 12)
2 = AVC
hemorraacutegico (5
6 7)
Modelo selecionado
Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado
fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
197
(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)
em 4842 observaccedilotildees
Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + εi)
Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda
Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo
logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo
cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)
Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial
(nordm4842)
Variaacuteveis
independentes
Logit Probit
Categoria 0 -
sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2
- AVCH
Categoria 0
- sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2 -
AVCH
Percentagens dos efeitos marginais
sexo 14 09 -23 13 1 -23
idade -05 05 0 -05 05 0
antpavc -5 52 -02 -44 47 -03
antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14
infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05
infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02
HTA -167 143 24 -17 14 24
DM -07 14 -07 -06 14 -08
dislp 33 -19 -14 32 -18 -14
fumador -147 16 -13 -14 155 -15
FA -106 11 -08 -104 113 -09
CPE -284 27 14 -276 263 13
Log
pseudolikelihood
-37270499 -37308861
Wald ch2 50402 53964
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 00867
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
187
Para todas as variaacuteveis dependentes nos modelos propostos verifica-se que o teste de
aderecircncia global eacute estatisticamente significativo (teste chi2 com p-value = 00000)
assim a hipoacutetese nula de que todos os paracircmetros satildeo nulos eacute rejeitada Logo todos os
modelos possuem poder explicativo A leitura acerca do ajustamento global ou robustez
eacute realizada atraveacutes do pseudo-R2 (em amostras muito grandes o pseudo-R2 ser pequeno
natildeo significa que o ajustamento seja mau) e do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila
observando a tabela 42 os valores referidos informam que para a variaacutevel dependente
AVCH o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo probit possui maior poder explicativo da
variaacutevel dependente do que o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit Contudo salienta-se
que a diferenccedila da capacidade explicativa eacute muito pequena no valor do pseudo R2 e no
valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI verifica-se
que eacute o modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que apresenta maior valor do pseudo R2 e
do raacutecio de verosimilhanccedila
Tambeacutem se pode observar que para qualquer uma das variaacuteveis dependentes entre os
modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit e probit as alteraccedilotildees no valor dos coeficientes
efeitos marginais desvios padrotildees e significacircncias satildeo miacutenimas o que significa que os
resultados satildeo bastante robustos relativamente ao modelo usado
As variaacuteveis explicativas que apresentam significacircncia estatiacutestica satildeo
Para a variaacutevel dependente AVC com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a
idade antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC antecedentes pessoais e
familiares (1ordmgrau) de EAM HTA dislipideacutemia fumador e FA A variaacutevel com
maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC eacute os antecedentes familiares de
AVC provocando uma variaccedilatildeo positiva de 30
Para a variaacutevel dependente AVCI com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo a
idade antecedentes pessoais de EAM antecedentes familiares (1ordm grau) de AVC e
EAM HTA fumador FA e CPE com niacutevel de significacircncia de 5 (α=005) eacute os
antecedentes pessoais de AVC A variaacutevel com maior impacto eacute o fator natildeo
modificaacutevel antecedentes familiares de AVC (323)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
188
Para a variaacutevel dependente AVCH com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo
o sexo antecedentes pessoais de EAM HTA dislipideacutemia e CPE com niacutevel de
significacircncia de 5 (α=005) antecedentes familiares de AVC e idade A variaacutevel
com maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute CPE
(148)
Relativamente agrave interpretaccedilatildeo dos efeitos marginais exemplifica-se a interpretaccedilatildeo do
modelo com maior robustez (modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit) para variaacutevel
dependente AVC apresentado na tabela 42
- A probabilidade de ter AVC aumenta 05 por cada aumento de um ano de idade
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 5 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
pessoais de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC diminui 11 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
pessoais de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 30 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
familiares de 1ordmgrau de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 24 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
familiares de 1ordmgrau de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 17 quando o indiviacuteduo tem HTA mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC diminui 34 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 15 quando o indiviacuteduo eacute ou foi fumador
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
189
- A probabilidade de ter AVC aumenta 11 quando o indiviacuteduo tem FA mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
Assim obtecircm-se os seguintes modelos
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6
HTA - δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + εi)
Pr (AVCI) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6
HTA + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
e
Pr (AVCH) = G(β0 - δ1 sexo + β1idade - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ6 HTA - δ7dislp +
δ11CPE + εi)
Na revisatildeo da literatura foi referido que a interaccedilatildeo entre alguns fatores de risco tem
influecircncia na probabilidade de ter ou natildeo AVC Assim apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional (ver apecircndice IV) do modelo
verificou-se que se rejeita a hipoacutetese nula de que o modelo inicial para as variaacuteveis
AVC e AVCI dependentes em estudo tecircm a foacutermula funcional correta devendo assim
inserir-se alguns termos natildeo lineares Testaram-se algumas variaacuteveis natildeo lineares de
possiacuteveis interaccedilotildees entre fatores de risco (tabela 43) com o objetivo de caraterizar o
impacto de mais que um fator simultaneamente ou o efeito exponencial de um fator na
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico mantendo todos os outros fatores
constantes
Tabela 43 ndash Variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis Variaacuteveis de interaccedilatildeo
idade x idade idade2
HTA+DM htadm
HTA+dislp htadislp
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
190
HTA+fumador htafmdr
DM+dislp dmdislp
DM+fumador dmfmdr
dislp+fumador dislpfmdr
DM+FA dmfa
dislp+FA dislpfa
FA+fumador fafmdr
HTA+FA htafa
Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em
4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos
Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)
Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se
algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo
(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
191
Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)
e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis
independentes
AVC AVCI
Logit Logit
efeitos marginais
Sexo -0017 -0002
Idade 0007 0007
idade2 -0000 -0000
Antpavc 0050 0053
Antpeam -0107 -0100
infgenavc 0302 0322
infgeneam 0231 0240
HTA 0251 0250
DM 00188 -0037
Dislp -0097 -0031
Fumador 0029 0039
FA 0096 0104
CPE 0290 0304
htadm -0143 -0153
htadislp -0121 -0121
htafmdr -0156 -0158
dmdislp -0059 -0054
dmfmdr 0005 0005
dislpfmdr -0086 -0092
dmfa -0125 0133
dislpfa 0128 0136
fafmdr -0176 -0020
htafa -0041 -0054
Log pseudolikelihood -29634625 -28352494
Wald ch2 52599 52472
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 01093 01149
Nordm observaccedilotildees 4842 4633
p-value 01 005 001
Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo
apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
192
fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com
funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)
- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e
FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
e
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a
hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo
inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)
Discussatildeo
Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito
semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco
modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
193
Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise
Fatores de risco
Feigin
VL et
al
(1998)
Freitas D et al
(2012)
Zodpey
SP et al
(2000)
Gan X et
al (2011) Resultados do estudo
AVC I AVC I AVC
H AVC H AVC I AVC AVC I
AVC
H
Idade + 0 + + +
Geacutenero (0=masc 1=fem)
+ 0 0 0 0 -
Ant pessoais de AIT
0 + + + 0
Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -
Histoacuteria familiar de AVC
+ 0 + + +
HTA + + + + + + + +
DM 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabagismo
+ 0 0 0 + + + 0
Colesterol total
+ 0 + + - 0 -
Consumo de alcool
+
Trigliceacuterideos
0
FA + + + 0
Outras CE
- Hipertrofia do VE
- Cardiopatia isqueacutemica
- Angina de peito
- Insuf cardiacuteaca congestiva
- Doenccedila valvular mitral
- Doenccedila valvular aoacutertica
- Doenccedila do noacutedulo sinusal
+
+
+
+
+
+
0
0 + +
Espessamento IM + 0
Indice de massa corporal
+
0
0
Consumo de chaacute +
Escolaridade
+
Sedentarismo
0 +
Anti-coptraceptivos orais +
Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que
clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
194
logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda
subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de
AVC ou ambos
Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de
AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares
(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo
todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et
al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria
familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto
positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a
literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)
Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a
probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e
Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico
mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo
sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os
antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos
referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC
tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC
hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico
verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM
ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores
referidos
Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)
aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et
al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador
importante do risco de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
195
A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo
feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige
et al (2003)
Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos
referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia
positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros
referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra
influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se
ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando
pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo
desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA
surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para
o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do
estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)
Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC
isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O
impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem
susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose
(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou
simultaneamente
Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe
maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes
familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas
potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior
influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo
hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo
demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por
diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
196
modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do
tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel
com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA
De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE
62 ndash Regressatildeo multinomial
Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem
ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com
diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico
Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo
Variaacutevel
inicial Coacutedigo Medida
Novo coacutedigo
variaacutevel
Multinomial
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo indicaccedilao
0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC
isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC
lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio
definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de
stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa
indicaccedilatildeomultin
0 = sem AVC
diagnosticado (0
10 11)
1 = AVC
isqueacutemico (1 2
3 4 8 9 12)
2 = AVC
hemorraacutegico (5
6 7)
Modelo selecionado
Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado
fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
197
(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)
em 4842 observaccedilotildees
Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + εi)
Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda
Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo
logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo
cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)
Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial
(nordm4842)
Variaacuteveis
independentes
Logit Probit
Categoria 0 -
sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2
- AVCH
Categoria 0
- sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2 -
AVCH
Percentagens dos efeitos marginais
sexo 14 09 -23 13 1 -23
idade -05 05 0 -05 05 0
antpavc -5 52 -02 -44 47 -03
antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14
infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05
infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02
HTA -167 143 24 -17 14 24
DM -07 14 -07 -06 14 -08
dislp 33 -19 -14 32 -18 -14
fumador -147 16 -13 -14 155 -15
FA -106 11 -08 -104 113 -09
CPE -284 27 14 -276 263 13
Log
pseudolikelihood
-37270499 -37308861
Wald ch2 50402 53964
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 00867
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
188
Para a variaacutevel dependente AVCH com niacutevel de significacircncia de 1 (α=001) satildeo
o sexo antecedentes pessoais de EAM HTA dislipideacutemia e CPE com niacutevel de
significacircncia de 5 (α=005) antecedentes familiares de AVC e idade A variaacutevel
com maior impacto sobre a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute CPE
(148)
Relativamente agrave interpretaccedilatildeo dos efeitos marginais exemplifica-se a interpretaccedilatildeo do
modelo com maior robustez (modelo com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit) para variaacutevel
dependente AVC apresentado na tabela 42
- A probabilidade de ter AVC aumenta 05 por cada aumento de um ano de idade
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 5 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
pessoais de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC diminui 11 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
pessoais de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 30 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
familiares de 1ordmgrau de AVC mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 24 quando o indiviacuteduo tem antecedentes
familiares de 1ordmgrau de EAM mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 17 quando o indiviacuteduo tem HTA mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC diminui 34 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC aumenta 15 quando o indiviacuteduo eacute ou foi fumador
mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
189
- A probabilidade de ter AVC aumenta 11 quando o indiviacuteduo tem FA mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
Assim obtecircm-se os seguintes modelos
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6
HTA - δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + εi)
Pr (AVCI) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6
HTA + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
e
Pr (AVCH) = G(β0 - δ1 sexo + β1idade - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ6 HTA - δ7dislp +
δ11CPE + εi)
Na revisatildeo da literatura foi referido que a interaccedilatildeo entre alguns fatores de risco tem
influecircncia na probabilidade de ter ou natildeo AVC Assim apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional (ver apecircndice IV) do modelo
verificou-se que se rejeita a hipoacutetese nula de que o modelo inicial para as variaacuteveis
AVC e AVCI dependentes em estudo tecircm a foacutermula funcional correta devendo assim
inserir-se alguns termos natildeo lineares Testaram-se algumas variaacuteveis natildeo lineares de
possiacuteveis interaccedilotildees entre fatores de risco (tabela 43) com o objetivo de caraterizar o
impacto de mais que um fator simultaneamente ou o efeito exponencial de um fator na
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico mantendo todos os outros fatores
constantes
Tabela 43 ndash Variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis Variaacuteveis de interaccedilatildeo
idade x idade idade2
HTA+DM htadm
HTA+dislp htadislp
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
190
HTA+fumador htafmdr
DM+dislp dmdislp
DM+fumador dmfmdr
dislp+fumador dislpfmdr
DM+FA dmfa
dislp+FA dislpfa
FA+fumador fafmdr
HTA+FA htafa
Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em
4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos
Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)
Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se
algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo
(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
191
Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)
e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis
independentes
AVC AVCI
Logit Logit
efeitos marginais
Sexo -0017 -0002
Idade 0007 0007
idade2 -0000 -0000
Antpavc 0050 0053
Antpeam -0107 -0100
infgenavc 0302 0322
infgeneam 0231 0240
HTA 0251 0250
DM 00188 -0037
Dislp -0097 -0031
Fumador 0029 0039
FA 0096 0104
CPE 0290 0304
htadm -0143 -0153
htadislp -0121 -0121
htafmdr -0156 -0158
dmdislp -0059 -0054
dmfmdr 0005 0005
dislpfmdr -0086 -0092
dmfa -0125 0133
dislpfa 0128 0136
fafmdr -0176 -0020
htafa -0041 -0054
Log pseudolikelihood -29634625 -28352494
Wald ch2 52599 52472
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 01093 01149
Nordm observaccedilotildees 4842 4633
p-value 01 005 001
Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo
apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
192
fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com
funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)
- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e
FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
e
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a
hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo
inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)
Discussatildeo
Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito
semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco
modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
193
Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise
Fatores de risco
Feigin
VL et
al
(1998)
Freitas D et al
(2012)
Zodpey
SP et al
(2000)
Gan X et
al (2011) Resultados do estudo
AVC I AVC I AVC
H AVC H AVC I AVC AVC I
AVC
H
Idade + 0 + + +
Geacutenero (0=masc 1=fem)
+ 0 0 0 0 -
Ant pessoais de AIT
0 + + + 0
Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -
Histoacuteria familiar de AVC
+ 0 + + +
HTA + + + + + + + +
DM 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabagismo
+ 0 0 0 + + + 0
Colesterol total
+ 0 + + - 0 -
Consumo de alcool
+
Trigliceacuterideos
0
FA + + + 0
Outras CE
- Hipertrofia do VE
- Cardiopatia isqueacutemica
- Angina de peito
- Insuf cardiacuteaca congestiva
- Doenccedila valvular mitral
- Doenccedila valvular aoacutertica
- Doenccedila do noacutedulo sinusal
+
+
+
+
+
+
0
0 + +
Espessamento IM + 0
Indice de massa corporal
+
0
0
Consumo de chaacute +
Escolaridade
+
Sedentarismo
0 +
Anti-coptraceptivos orais +
Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que
clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
194
logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda
subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de
AVC ou ambos
Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de
AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares
(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo
todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et
al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria
familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto
positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a
literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)
Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a
probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e
Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico
mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo
sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os
antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos
referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC
tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC
hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico
verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM
ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores
referidos
Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)
aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et
al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador
importante do risco de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
195
A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo
feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige
et al (2003)
Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos
referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia
positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros
referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra
influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se
ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando
pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo
desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA
surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para
o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do
estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)
Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC
isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O
impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem
susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose
(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou
simultaneamente
Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe
maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes
familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas
potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior
influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo
hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo
demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por
diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
196
modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do
tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel
com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA
De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE
62 ndash Regressatildeo multinomial
Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem
ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com
diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico
Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo
Variaacutevel
inicial Coacutedigo Medida
Novo coacutedigo
variaacutevel
Multinomial
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo indicaccedilao
0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC
isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC
lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio
definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de
stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa
indicaccedilatildeomultin
0 = sem AVC
diagnosticado (0
10 11)
1 = AVC
isqueacutemico (1 2
3 4 8 9 12)
2 = AVC
hemorraacutegico (5
6 7)
Modelo selecionado
Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado
fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
197
(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)
em 4842 observaccedilotildees
Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + εi)
Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda
Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo
logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo
cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)
Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial
(nordm4842)
Variaacuteveis
independentes
Logit Probit
Categoria 0 -
sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2
- AVCH
Categoria 0
- sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2 -
AVCH
Percentagens dos efeitos marginais
sexo 14 09 -23 13 1 -23
idade -05 05 0 -05 05 0
antpavc -5 52 -02 -44 47 -03
antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14
infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05
infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02
HTA -167 143 24 -17 14 24
DM -07 14 -07 -06 14 -08
dislp 33 -19 -14 32 -18 -14
fumador -147 16 -13 -14 155 -15
FA -106 11 -08 -104 113 -09
CPE -284 27 14 -276 263 13
Log
pseudolikelihood
-37270499 -37308861
Wald ch2 50402 53964
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 00867
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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189
- A probabilidade de ter AVC aumenta 11 quando o indiviacuteduo tem FA mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
Assim obtecircm-se os seguintes modelos
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6
HTA - δ8dislp + δ9fumador + δ10FA + εi)
Pr (AVCI) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6
HTA + δ9fumador + δ10FA + δ11CPE + εi)
e
Pr (AVCH) = G(β0 - δ1 sexo + β1idade - δ3antpeam + δ4infgenavc + δ6 HTA - δ7dislp +
δ11CPE + εi)
Na revisatildeo da literatura foi referido que a interaccedilatildeo entre alguns fatores de risco tem
influecircncia na probabilidade de ter ou natildeo AVC Assim apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional (ver apecircndice IV) do modelo
verificou-se que se rejeita a hipoacutetese nula de que o modelo inicial para as variaacuteveis
AVC e AVCI dependentes em estudo tecircm a foacutermula funcional correta devendo assim
inserir-se alguns termos natildeo lineares Testaram-se algumas variaacuteveis natildeo lineares de
possiacuteveis interaccedilotildees entre fatores de risco (tabela 43) com o objetivo de caraterizar o
impacto de mais que um fator simultaneamente ou o efeito exponencial de um fator na
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico mantendo todos os outros fatores
constantes
Tabela 43 ndash Variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis Variaacuteveis de interaccedilatildeo
idade x idade idade2
HTA+DM htadm
HTA+dislp htadislp
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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190
HTA+fumador htafmdr
DM+dislp dmdislp
DM+fumador dmfmdr
dislp+fumador dislpfmdr
DM+FA dmfa
dislp+FA dislpfa
FA+fumador fafmdr
HTA+FA htafa
Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em
4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos
Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)
Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se
algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo
(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
191
Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)
e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis
independentes
AVC AVCI
Logit Logit
efeitos marginais
Sexo -0017 -0002
Idade 0007 0007
idade2 -0000 -0000
Antpavc 0050 0053
Antpeam -0107 -0100
infgenavc 0302 0322
infgeneam 0231 0240
HTA 0251 0250
DM 00188 -0037
Dislp -0097 -0031
Fumador 0029 0039
FA 0096 0104
CPE 0290 0304
htadm -0143 -0153
htadislp -0121 -0121
htafmdr -0156 -0158
dmdislp -0059 -0054
dmfmdr 0005 0005
dislpfmdr -0086 -0092
dmfa -0125 0133
dislpfa 0128 0136
fafmdr -0176 -0020
htafa -0041 -0054
Log pseudolikelihood -29634625 -28352494
Wald ch2 52599 52472
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 01093 01149
Nordm observaccedilotildees 4842 4633
p-value 01 005 001
Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo
apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
192
fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com
funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)
- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e
FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
e
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a
hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo
inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)
Discussatildeo
Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito
semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco
modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
193
Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise
Fatores de risco
Feigin
VL et
al
(1998)
Freitas D et al
(2012)
Zodpey
SP et al
(2000)
Gan X et
al (2011) Resultados do estudo
AVC I AVC I AVC
H AVC H AVC I AVC AVC I
AVC
H
Idade + 0 + + +
Geacutenero (0=masc 1=fem)
+ 0 0 0 0 -
Ant pessoais de AIT
0 + + + 0
Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -
Histoacuteria familiar de AVC
+ 0 + + +
HTA + + + + + + + +
DM 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabagismo
+ 0 0 0 + + + 0
Colesterol total
+ 0 + + - 0 -
Consumo de alcool
+
Trigliceacuterideos
0
FA + + + 0
Outras CE
- Hipertrofia do VE
- Cardiopatia isqueacutemica
- Angina de peito
- Insuf cardiacuteaca congestiva
- Doenccedila valvular mitral
- Doenccedila valvular aoacutertica
- Doenccedila do noacutedulo sinusal
+
+
+
+
+
+
0
0 + +
Espessamento IM + 0
Indice de massa corporal
+
0
0
Consumo de chaacute +
Escolaridade
+
Sedentarismo
0 +
Anti-coptraceptivos orais +
Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que
clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
194
logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda
subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de
AVC ou ambos
Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de
AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares
(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo
todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et
al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria
familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto
positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a
literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)
Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a
probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e
Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico
mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo
sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os
antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos
referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC
tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC
hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico
verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM
ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores
referidos
Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)
aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et
al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador
importante do risco de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
195
A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo
feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige
et al (2003)
Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos
referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia
positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros
referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra
influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se
ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando
pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo
desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA
surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para
o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do
estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)
Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC
isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O
impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem
susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose
(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou
simultaneamente
Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe
maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes
familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas
potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior
influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo
hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo
demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por
diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
196
modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do
tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel
com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA
De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE
62 ndash Regressatildeo multinomial
Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem
ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com
diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico
Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo
Variaacutevel
inicial Coacutedigo Medida
Novo coacutedigo
variaacutevel
Multinomial
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo indicaccedilao
0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC
isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC
lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio
definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de
stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa
indicaccedilatildeomultin
0 = sem AVC
diagnosticado (0
10 11)
1 = AVC
isqueacutemico (1 2
3 4 8 9 12)
2 = AVC
hemorraacutegico (5
6 7)
Modelo selecionado
Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado
fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
197
(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)
em 4842 observaccedilotildees
Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + εi)
Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda
Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo
logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo
cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)
Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial
(nordm4842)
Variaacuteveis
independentes
Logit Probit
Categoria 0 -
sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2
- AVCH
Categoria 0
- sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2 -
AVCH
Percentagens dos efeitos marginais
sexo 14 09 -23 13 1 -23
idade -05 05 0 -05 05 0
antpavc -5 52 -02 -44 47 -03
antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14
infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05
infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02
HTA -167 143 24 -17 14 24
DM -07 14 -07 -06 14 -08
dislp 33 -19 -14 32 -18 -14
fumador -147 16 -13 -14 155 -15
FA -106 11 -08 -104 113 -09
CPE -284 27 14 -276 263 13
Log
pseudolikelihood
-37270499 -37308861
Wald ch2 50402 53964
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 00867
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
190
HTA+fumador htafmdr
DM+dislp dmdislp
DM+fumador dmfmdr
dislp+fumador dislpfmdr
DM+FA dmfa
dislp+FA dislpfa
FA+fumador fafmdr
HTA+FA htafa
Assim para o AVC em 4842 indiviacuteduos (com e sem AVC) e para o AVC isqueacutemico em
4633 indiviacuteduos (com AVCI e sem AVCH) obtecircm-se os seguintes modelos
Pr (AVC) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa + εi)
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + β1idade + β2idade2 + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5Infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + δ12htadm + δ13htadislp + δ14htafmdr + δ15dislpdm + δ16dmfmdr +
δ17 dislpfmdr + δ18 dmfa + δ19 dislpfa + δ20 fafmdr + δ21 htafa εi)
Com influecircncia negativa na probabilidade de ter AVC e AVC isqueacutemico verificaram-se
algumas significacircncias estatisticamente significativas com variaacuteveis de interaccedilatildeo
(htadm htadislp htafmdr dislfmdr e dmfa) (tabela 44) se interpreta da seguinte forma
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
191
Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)
e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis
independentes
AVC AVCI
Logit Logit
efeitos marginais
Sexo -0017 -0002
Idade 0007 0007
idade2 -0000 -0000
Antpavc 0050 0053
Antpeam -0107 -0100
infgenavc 0302 0322
infgeneam 0231 0240
HTA 0251 0250
DM 00188 -0037
Dislp -0097 -0031
Fumador 0029 0039
FA 0096 0104
CPE 0290 0304
htadm -0143 -0153
htadislp -0121 -0121
htafmdr -0156 -0158
dmdislp -0059 -0054
dmfmdr 0005 0005
dislpfmdr -0086 -0092
dmfa -0125 0133
dislpfa 0128 0136
fafmdr -0176 -0020
htafa -0041 -0054
Log pseudolikelihood -29634625 -28352494
Wald ch2 52599 52472
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 01093 01149
Nordm observaccedilotildees 4842 4633
p-value 01 005 001
Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo
apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
192
fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com
funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)
- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e
FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
e
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a
hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo
inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)
Discussatildeo
Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito
semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco
modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
193
Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise
Fatores de risco
Feigin
VL et
al
(1998)
Freitas D et al
(2012)
Zodpey
SP et al
(2000)
Gan X et
al (2011) Resultados do estudo
AVC I AVC I AVC
H AVC H AVC I AVC AVC I
AVC
H
Idade + 0 + + +
Geacutenero (0=masc 1=fem)
+ 0 0 0 0 -
Ant pessoais de AIT
0 + + + 0
Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -
Histoacuteria familiar de AVC
+ 0 + + +
HTA + + + + + + + +
DM 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabagismo
+ 0 0 0 + + + 0
Colesterol total
+ 0 + + - 0 -
Consumo de alcool
+
Trigliceacuterideos
0
FA + + + 0
Outras CE
- Hipertrofia do VE
- Cardiopatia isqueacutemica
- Angina de peito
- Insuf cardiacuteaca congestiva
- Doenccedila valvular mitral
- Doenccedila valvular aoacutertica
- Doenccedila do noacutedulo sinusal
+
+
+
+
+
+
0
0 + +
Espessamento IM + 0
Indice de massa corporal
+
0
0
Consumo de chaacute +
Escolaridade
+
Sedentarismo
0 +
Anti-coptraceptivos orais +
Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que
clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
194
logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda
subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de
AVC ou ambos
Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de
AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares
(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo
todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et
al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria
familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto
positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a
literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)
Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a
probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e
Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico
mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo
sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os
antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos
referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC
tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC
hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico
verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM
ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores
referidos
Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)
aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et
al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador
importante do risco de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
195
A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo
feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige
et al (2003)
Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos
referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia
positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros
referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra
influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se
ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando
pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo
desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA
surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para
o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do
estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)
Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC
isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O
impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem
susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose
(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou
simultaneamente
Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe
maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes
familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas
potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior
influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo
hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo
demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por
diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
196
modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do
tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel
com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA
De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE
62 ndash Regressatildeo multinomial
Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem
ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com
diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico
Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo
Variaacutevel
inicial Coacutedigo Medida
Novo coacutedigo
variaacutevel
Multinomial
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo indicaccedilao
0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC
isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC
lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio
definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de
stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa
indicaccedilatildeomultin
0 = sem AVC
diagnosticado (0
10 11)
1 = AVC
isqueacutemico (1 2
3 4 8 9 12)
2 = AVC
hemorraacutegico (5
6 7)
Modelo selecionado
Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado
fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
197
(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)
em 4842 observaccedilotildees
Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + εi)
Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda
Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo
logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo
cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)
Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial
(nordm4842)
Variaacuteveis
independentes
Logit Probit
Categoria 0 -
sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2
- AVCH
Categoria 0
- sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2 -
AVCH
Percentagens dos efeitos marginais
sexo 14 09 -23 13 1 -23
idade -05 05 0 -05 05 0
antpavc -5 52 -02 -44 47 -03
antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14
infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05
infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02
HTA -167 143 24 -17 14 24
DM -07 14 -07 -06 14 -08
dislp 33 -19 -14 32 -18 -14
fumador -147 16 -13 -14 155 -15
FA -106 11 -08 -104 113 -09
CPE -284 27 14 -276 263 13
Log
pseudolikelihood
-37270499 -37308861
Wald ch2 50402 53964
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 00867
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
191
Tabela 44 ndash Resultados dos modelos com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit para variaacutevel dependente AVC (nordm4842)
e AVCI (nordm 4633) com variaacuteveis de interaccedilatildeo
Variaacuteveis
independentes
AVC AVCI
Logit Logit
efeitos marginais
Sexo -0017 -0002
Idade 0007 0007
idade2 -0000 -0000
Antpavc 0050 0053
Antpeam -0107 -0100
infgenavc 0302 0322
infgeneam 0231 0240
HTA 0251 0250
DM 00188 -0037
Dislp -0097 -0031
Fumador 0029 0039
FA 0096 0104
CPE 0290 0304
htadm -0143 -0153
htadislp -0121 -0121
htafmdr -0156 -0158
dmdislp -0059 -0054
dmfmdr 0005 0005
dislpfmdr -0086 -0092
dmfa -0125 0133
dislpfa 0128 0136
fafmdr -0176 -0020
htafa -0041 -0054
Log pseudolikelihood -29634625 -28352494
Wald ch2 52599 52472
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 01093 01149
Nordm observaccedilotildees 4842 4633
p-value 01 005 001
Para as variaacuteveis dependentes AVC e AVCI relativamente agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo
apenas se verifica influecircncia positiva para dislpfa (indiviacuteduos com dislipideacutemia e
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
192
fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com
funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)
- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e
FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
e
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a
hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo
inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)
Discussatildeo
Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito
semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco
modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
193
Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise
Fatores de risco
Feigin
VL et
al
(1998)
Freitas D et al
(2012)
Zodpey
SP et al
(2000)
Gan X et
al (2011) Resultados do estudo
AVC I AVC I AVC
H AVC H AVC I AVC AVC I
AVC
H
Idade + 0 + + +
Geacutenero (0=masc 1=fem)
+ 0 0 0 0 -
Ant pessoais de AIT
0 + + + 0
Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -
Histoacuteria familiar de AVC
+ 0 + + +
HTA + + + + + + + +
DM 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabagismo
+ 0 0 0 + + + 0
Colesterol total
+ 0 + + - 0 -
Consumo de alcool
+
Trigliceacuterideos
0
FA + + + 0
Outras CE
- Hipertrofia do VE
- Cardiopatia isqueacutemica
- Angina de peito
- Insuf cardiacuteaca congestiva
- Doenccedila valvular mitral
- Doenccedila valvular aoacutertica
- Doenccedila do noacutedulo sinusal
+
+
+
+
+
+
0
0 + +
Espessamento IM + 0
Indice de massa corporal
+
0
0
Consumo de chaacute +
Escolaridade
+
Sedentarismo
0 +
Anti-coptraceptivos orais +
Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que
clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
194
logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda
subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de
AVC ou ambos
Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de
AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares
(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo
todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et
al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria
familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto
positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a
literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)
Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a
probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e
Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico
mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo
sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os
antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos
referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC
tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC
hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico
verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM
ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores
referidos
Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)
aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et
al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador
importante do risco de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
195
A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo
feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige
et al (2003)
Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos
referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia
positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros
referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra
influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se
ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando
pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo
desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA
surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para
o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do
estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)
Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC
isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O
impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem
susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose
(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou
simultaneamente
Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe
maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes
familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas
potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior
influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo
hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo
demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por
diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
196
modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do
tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel
com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA
De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE
62 ndash Regressatildeo multinomial
Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem
ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com
diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico
Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo
Variaacutevel
inicial Coacutedigo Medida
Novo coacutedigo
variaacutevel
Multinomial
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo indicaccedilao
0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC
isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC
lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio
definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de
stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa
indicaccedilatildeomultin
0 = sem AVC
diagnosticado (0
10 11)
1 = AVC
isqueacutemico (1 2
3 4 8 9 12)
2 = AVC
hemorraacutegico (5
6 7)
Modelo selecionado
Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado
fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
197
(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)
em 4842 observaccedilotildees
Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + εi)
Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda
Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo
logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo
cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)
Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial
(nordm4842)
Variaacuteveis
independentes
Logit Probit
Categoria 0 -
sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2
- AVCH
Categoria 0
- sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2 -
AVCH
Percentagens dos efeitos marginais
sexo 14 09 -23 13 1 -23
idade -05 05 0 -05 05 0
antpavc -5 52 -02 -44 47 -03
antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14
infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05
infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02
HTA -167 143 24 -17 14 24
DM -07 14 -07 -06 14 -08
dislp 33 -19 -14 32 -18 -14
fumador -147 16 -13 -14 155 -15
FA -106 11 -08 -104 113 -09
CPE -284 27 14 -276 263 13
Log
pseudolikelihood
-37270499 -37308861
Wald ch2 50402 53964
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 00867
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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192
fibrilhaccedilatildeo auricular) onde para um niacutevel de confianccedila de 95 nos modelos com
funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit (tabela 44)
- A probabilidade de ter AVC aumenta 128 quando o indiviacuteduo tem dislipideacutemia e
FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- A probabilidade de ter AVC isqueacutemico aumenta 136 quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
Assim os modelos finais incluindo variaacuteveis de interaccedilatildeo seratildeo
Pr (AVC) = G(β0 + β1idade + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
e
Pr (AVCI) = G(β0 + δ1sexo + δ2antpavc + δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ10FA
+ δ11CPE + δ19 dislpfa + εi)
Para a variaacutevel dependente AVC hemorraacutegico apoacutes aplicaccedilatildeo do teste de log-
pseudolikelihood para verificar a foacutermula funcional verificou-se que natildeo se rejeita a
hipoacutetese nula de que o modelo inicial tem a foacutermula funcional correta natildeo se devendo
inserir termos natildeo lineares (apecircndice 4 em CD)
Discussatildeo
Observando a tabela 45 verifica-se que os resultados do estudo do AVC satildeo muito
semelhantes aos do AVC isqueacutemico diferindo apenas em dois fatores de risco
modificaacuteveis (dislipideacutemia e CPE)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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193
Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise
Fatores de risco
Feigin
VL et
al
(1998)
Freitas D et al
(2012)
Zodpey
SP et al
(2000)
Gan X et
al (2011) Resultados do estudo
AVC I AVC I AVC
H AVC H AVC I AVC AVC I
AVC
H
Idade + 0 + + +
Geacutenero (0=masc 1=fem)
+ 0 0 0 0 -
Ant pessoais de AIT
0 + + + 0
Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -
Histoacuteria familiar de AVC
+ 0 + + +
HTA + + + + + + + +
DM 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabagismo
+ 0 0 0 + + + 0
Colesterol total
+ 0 + + - 0 -
Consumo de alcool
+
Trigliceacuterideos
0
FA + + + 0
Outras CE
- Hipertrofia do VE
- Cardiopatia isqueacutemica
- Angina de peito
- Insuf cardiacuteaca congestiva
- Doenccedila valvular mitral
- Doenccedila valvular aoacutertica
- Doenccedila do noacutedulo sinusal
+
+
+
+
+
+
0
0 + +
Espessamento IM + 0
Indice de massa corporal
+
0
0
Consumo de chaacute +
Escolaridade
+
Sedentarismo
0 +
Anti-coptraceptivos orais +
Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que
clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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194
logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda
subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de
AVC ou ambos
Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de
AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares
(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo
todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et
al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria
familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto
positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a
literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)
Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a
probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e
Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico
mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo
sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os
antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos
referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC
tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC
hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico
verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM
ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores
referidos
Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)
aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et
al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador
importante do risco de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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195
A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo
feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige
et al (2003)
Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos
referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia
positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros
referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra
influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se
ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando
pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo
desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA
surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para
o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do
estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)
Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC
isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O
impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem
susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose
(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou
simultaneamente
Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe
maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes
familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas
potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior
influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo
hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo
demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por
diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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196
modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do
tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel
com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA
De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE
62 ndash Regressatildeo multinomial
Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem
ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com
diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico
Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo
Variaacutevel
inicial Coacutedigo Medida
Novo coacutedigo
variaacutevel
Multinomial
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo indicaccedilao
0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC
isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC
lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio
definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de
stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa
indicaccedilatildeomultin
0 = sem AVC
diagnosticado (0
10 11)
1 = AVC
isqueacutemico (1 2
3 4 8 9 12)
2 = AVC
hemorraacutegico (5
6 7)
Modelo selecionado
Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado
fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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197
(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)
em 4842 observaccedilotildees
Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + εi)
Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda
Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo
logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo
cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)
Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial
(nordm4842)
Variaacuteveis
independentes
Logit Probit
Categoria 0 -
sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2
- AVCH
Categoria 0
- sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2 -
AVCH
Percentagens dos efeitos marginais
sexo 14 09 -23 13 1 -23
idade -05 05 0 -05 05 0
antpavc -5 52 -02 -44 47 -03
antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14
infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05
infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02
HTA -167 143 24 -17 14 24
DM -07 14 -07 -06 14 -08
dislp 33 -19 -14 32 -18 -14
fumador -147 16 -13 -14 155 -15
FA -106 11 -08 -104 113 -09
CPE -284 27 14 -276 263 13
Log
pseudolikelihood
-37270499 -37308861
Wald ch2 50402 53964
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 00867
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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193
Tabela 45 ndash Resultados de estudos referenciados na revisatildeo da literatura e do estudo em anaacutelise
Fatores de risco
Feigin
VL et
al
(1998)
Freitas D et al
(2012)
Zodpey
SP et al
(2000)
Gan X et
al (2011) Resultados do estudo
AVC I AVC I AVC
H AVC H AVC I AVC AVC I
AVC
H
Idade + 0 + + +
Geacutenero (0=masc 1=fem)
+ 0 0 0 0 -
Ant pessoais de AIT
0 + + + 0
Ant pessoais de EAM + 0 0 0 0 - - -
Histoacuteria familiar de AVC
+ 0 + + +
HTA + + + + + + + +
DM 0 0 0 0 0 0 0 0
Tabagismo
+ 0 0 0 + + + 0
Colesterol total
+ 0 + + - 0 -
Consumo de alcool
+
Trigliceacuterideos
0
FA + + + 0
Outras CE
- Hipertrofia do VE
- Cardiopatia isqueacutemica
- Angina de peito
- Insuf cardiacuteaca congestiva
- Doenccedila valvular mitral
- Doenccedila valvular aoacutertica
- Doenccedila do noacutedulo sinusal
+
+
+
+
+
+
0
0 + +
Espessamento IM + 0
Indice de massa corporal
+
0
0
Consumo de chaacute +
Escolaridade
+
Sedentarismo
0 +
Anti-coptraceptivos orais +
Por questotildees de decisatildeo terapecircutica ou ciruacutergica o AVC eacute uma patologia que
clinicamente tem de ser classificada como sendo do tipo isqueacutemico ou hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
194
logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda
subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de
AVC ou ambos
Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de
AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares
(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo
todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et
al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria
familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto
positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a
literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)
Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a
probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e
Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico
mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo
sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os
antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos
referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC
tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC
hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico
verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM
ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores
referidos
Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)
aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et
al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador
importante do risco de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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195
A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo
feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige
et al (2003)
Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos
referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia
positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros
referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra
influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se
ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando
pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo
desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA
surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para
o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do
estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)
Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC
isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O
impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem
susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose
(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou
simultaneamente
Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe
maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes
familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas
potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior
influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo
hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo
demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por
diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
196
modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do
tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel
com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA
De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE
62 ndash Regressatildeo multinomial
Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem
ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com
diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico
Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo
Variaacutevel
inicial Coacutedigo Medida
Novo coacutedigo
variaacutevel
Multinomial
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo indicaccedilao
0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC
isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC
lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio
definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de
stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa
indicaccedilatildeomultin
0 = sem AVC
diagnosticado (0
10 11)
1 = AVC
isqueacutemico (1 2
3 4 8 9 12)
2 = AVC
hemorraacutegico (5
6 7)
Modelo selecionado
Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado
fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
197
(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)
em 4842 observaccedilotildees
Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + εi)
Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda
Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo
logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo
cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)
Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial
(nordm4842)
Variaacuteveis
independentes
Logit Probit
Categoria 0 -
sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2
- AVCH
Categoria 0
- sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2 -
AVCH
Percentagens dos efeitos marginais
sexo 14 09 -23 13 1 -23
idade -05 05 0 -05 05 0
antpavc -5 52 -02 -44 47 -03
antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14
infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05
infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02
HTA -167 143 24 -17 14 24
DM -07 14 -07 -06 14 -08
dislp 33 -19 -14 32 -18 -14
fumador -147 16 -13 -14 155 -15
FA -106 11 -08 -104 113 -09
CPE -284 27 14 -276 263 13
Log
pseudolikelihood
-37270499 -37308861
Wald ch2 50402 53964
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 00867
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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194
logo os estudos satildeo por norma sempre relativos a um ou a ambos os tipos ou ainda
subtipos sendo por isso sempre realizada a discussatildeo relativamente a um dos tipos de
AVC ou ambos
Nos resultados da regressatildeo deste estudo quanto ao impacto na presenccedila ou natildeo de
AVC destacam-se dos fatores de risco natildeo modificaacuteveis os antecedentes familiares
(AVC e EAM) com maior impacto positivo na probabilidade de ter AVC mantendo
todos os outros fatores constantes Este resultado estaacute de acordo com o estudo de Liao et
al (1997) assim como outros estudos que demonstram a importacircncia da histoacuteria
familiar Dos fatores de risco modificaacuteveis destaca-se a HTA com maior impacto
positivo mantendo todos os outros fatores constantes o que estaacute em consonacircncia com a
literatura segundo Barnett (1998) e Goldstein (2001)
Embora com pequeno impacto a idade surge como fator com influecircncia positiva sobre a
probabilidade de ter AVC o que estaacute em conformidade com trabalho de Ferro e
Verdelho (2000) Tambeacutem Freitas et al (2012) referem que no AVC do tipo isqueacutemico
mais do que no hemorraacutegico a idade exerce influecircncia positiva Com impacto positivo
sobre a probabilidade de ter AVC isqueacutemico e hemorraacutegico aleacutem da idade tambeacutem os
antecedentes familiares de AVC (gt=65anos) o que corrobora com os estudos
referenciados na tabela 45 (Feigin et al 1998) Os antecedentes pessoais de AVC
tambeacutem influenciam de forma positiva a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Resultado que se verificou no trabalho de Zodpey et al (2000) para o AVC
hemorraacutegico No trabalho realizado por Feigin et al (1998) com o AVC isqueacutemico
verificou-se para os antecedentes pessoais de EAM Considerando o AVC e EAM
ambas doenccedilas vasculares os resultados deste trabalho corroboram com os autores
referidos
Assim de uma forma geral a probabilidade de ter AVC (isqueacutemico ou hemorraacutegico)
aumenta na presenccedila de antecedentes pessoais eou familiares de AVC Segundo Liao et
al (1997) a histoacuteria familiar de AVC eacute geralmente considerada como um marcador
importante do risco de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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195
A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo
feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige
et al (2003)
Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos
referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia
positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros
referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra
influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se
ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando
pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo
desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA
surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para
o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do
estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)
Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC
isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O
impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem
susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose
(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou
simultaneamente
Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe
maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes
familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas
potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior
influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo
hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo
demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por
diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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196
modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do
tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel
com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA
De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE
62 ndash Regressatildeo multinomial
Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem
ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com
diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico
Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo
Variaacutevel
inicial Coacutedigo Medida
Novo coacutedigo
variaacutevel
Multinomial
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo indicaccedilao
0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC
isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC
lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio
definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de
stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa
indicaccedilatildeomultin
0 = sem AVC
diagnosticado (0
10 11)
1 = AVC
isqueacutemico (1 2
3 4 8 9 12)
2 = AVC
hemorraacutegico (5
6 7)
Modelo selecionado
Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado
fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
197
(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)
em 4842 observaccedilotildees
Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + εi)
Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda
Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo
logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo
cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)
Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial
(nordm4842)
Variaacuteveis
independentes
Logit Probit
Categoria 0 -
sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2
- AVCH
Categoria 0
- sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2 -
AVCH
Percentagens dos efeitos marginais
sexo 14 09 -23 13 1 -23
idade -05 05 0 -05 05 0
antpavc -5 52 -02 -44 47 -03
antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14
infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05
infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02
HTA -167 143 24 -17 14 24
DM -07 14 -07 -06 14 -08
dislp 33 -19 -14 32 -18 -14
fumador -147 16 -13 -14 155 -15
FA -106 11 -08 -104 113 -09
CPE -284 27 14 -276 263 13
Log
pseudolikelihood
-37270499 -37308861
Wald ch2 50402 53964
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 00867
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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195
A variaacutevel sexo apenas apresenta impacto sobre a probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico mantendo todos os outros fatores de risco constantes Ser do sexo
feminino diminui a probabilidade de ter AVC hemorraacutegico em 38 conforme Wraige
et al (2003)
Relativamente aos fatores de risco modificaacuteveis de acordo com todos os estudos
referenciados na tabela 45 a HTA eacute indiscutivelmente o uacutenico fator com influecircncia
positiva sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC neste estudo e nos outros
referenciados Ao contraacuterio a DM tambeacutem segundo os mesmos estudos natildeo demonstra
influecircncia sobre a probabilidade de ter qualquer tipo de AVC Este facto pode dever-se
ao baixo nuacutemero de indiviacuteduos do grupo referirem DM muitas das vezes condicionando
pela proacutepria situaccedilatildeo cliacutenica do indiviacuteduo em fase aguda e tambeacutem pelo
desconhecimento pois muitos doentes tecircm diabetes e natildeo sabem O tabagismo e a FA
surgem independentemente com impacto positivo para o AVC isqueacutemico e a CPE para
o AVC isqueacutemico e hemorraacutegico Resultados que estatildeo de acordo com os resultados do
estudo de Feigin et al (1998) e Gan et al (2011)
Quanto agraves variaacuteveis de interaccedilatildeo analisadas a probabilidade de ter AVC e AVC
isqueacutemico aumenta 128 e 136 respetivamente quando o indiviacuteduo tem
dislipideacutemia e FA simultaneamente mantendo as outras variaacuteveis constantes O
impacto da variaacutevel de interaccedilatildeo pode dever-se ao facto destes indiviacuteduos estarem
susceptiacuteveis a duas diferentes mas mais frequentes causas de AVC aterosclerose
(dislipideacutemia) e trombo (FA) que podem surgir independentemente ou
simultaneamente
Em suma nos indiviacuteduos em estudo verificou-se que para o AVC isqueacutemico existe
maior nuacutemero de fatores de risco modificaacuteveis com impacto positivo Os antecedentes
familiares de AVC e EAM a HTA a histoacuteria de tabagismo e doenccedilas cardiacuteacas
potencialmente emboacutelicas (FA e outras CPE) foram os fatores que revelaram maior
influecircncia na probabilidade de ter AVC AVC do tipo isqueacutemico ou AVC do tipo
hemorraacutegico assim como a dislipideacutemia em simultacircneo com a FA Esta associaccedilatildeo
demonstra a importacircncia da presenccedila de dois fatores que podem causar AVC por
diferentes mecanismos etioloacutegicos embolia ou aterosclerose O fator de risco natildeo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
196
modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do
tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel
com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA
De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE
62 ndash Regressatildeo multinomial
Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem
ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com
diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico
Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo
Variaacutevel
inicial Coacutedigo Medida
Novo coacutedigo
variaacutevel
Multinomial
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo indicaccedilao
0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC
isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC
lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio
definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de
stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa
indicaccedilatildeomultin
0 = sem AVC
diagnosticado (0
10 11)
1 = AVC
isqueacutemico (1 2
3 4 8 9 12)
2 = AVC
hemorraacutegico (5
6 7)
Modelo selecionado
Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado
fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
197
(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)
em 4842 observaccedilotildees
Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + εi)
Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda
Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo
logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo
cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)
Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial
(nordm4842)
Variaacuteveis
independentes
Logit Probit
Categoria 0 -
sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2
- AVCH
Categoria 0
- sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2 -
AVCH
Percentagens dos efeitos marginais
sexo 14 09 -23 13 1 -23
idade -05 05 0 -05 05 0
antpavc -5 52 -02 -44 47 -03
antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14
infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05
infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02
HTA -167 143 24 -17 14 24
DM -07 14 -07 -06 14 -08
dislp 33 -19 -14 32 -18 -14
fumador -147 16 -13 -14 155 -15
FA -106 11 -08 -104 113 -09
CPE -284 27 14 -276 263 13
Log
pseudolikelihood
-37270499 -37308861
Wald ch2 50402 53964
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 00867
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
196
modificaacutevel com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do
tipo) satildeo os antecedentes familiares de 1ordmgrau de AVC O factor de risco modificaacutevel
com maior impacto na probabilidade de ter AVC (independentemente do tipo) eacute a HTA
De ter AVC isqueacutemico ou hemorraacutegico eacute a CPE
62 ndash Regressatildeo multinomial
Com nova codificaccedilatildeo da variaacutevel indicaccedilatildeo de forma a ficar com trecircs categorias sem
ordem implicita (indicaccedilatildeomultin) (tabela 46) separaram-se os indiviacuteduos com
diferentes tipos de AVC e os sem diagnoacutestico de AVC imagioloacutegico
Tabela 46 ndash Descriccedilatildeo da transformaccedilatildeo da variaacutevel Indicaccedilatildeo
Variaacutevel
inicial Coacutedigo Medida
Novo coacutedigo
variaacutevel
Multinomial
Medida nova
(medida antiga
correspondente)
Indicaccedilatildeo indicaccedilao
0 = sem AVC diagnosticado 1 = AVC
isqueacutemico sem hemisfeacuterio definido 2 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio direito 3 = AVC
isqueacutemico do hemisfeacuterio esquerdo 4 = AVC
lacunar 5 = AVC hemorraacutegico sem hemisfeacuterio
definido 6 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
direito 7 = AVC hemorraacutegico do hemisfeacuterio
esquerdo 8 = AIT 9 = AVC isqueacutemico
vertebrobasilar 10 = outras 11 = follow up de
stent ou endarteretomia 12 = trombose venosa
indicaccedilatildeomultin
0 = sem AVC
diagnosticado (0
10 11)
1 = AVC
isqueacutemico (1 2
3 4 8 9 12)
2 = AVC
hemorraacutegico (5
6 7)
Modelo selecionado
Para conseguir antever ou saber a probabilidade que um indiviacuteduo com determinado
fator de risco tem de ter AVC ou a probabilidade de ter um tipo especiacutefico de AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
197
(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)
em 4842 observaccedilotildees
Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + εi)
Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda
Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo
logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo
cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)
Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial
(nordm4842)
Variaacuteveis
independentes
Logit Probit
Categoria 0 -
sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2
- AVCH
Categoria 0
- sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2 -
AVCH
Percentagens dos efeitos marginais
sexo 14 09 -23 13 1 -23
idade -05 05 0 -05 05 0
antpavc -5 52 -02 -44 47 -03
antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14
infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05
infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02
HTA -167 143 24 -17 14 24
DM -07 14 -07 -06 14 -08
dislp 33 -19 -14 32 -18 -14
fumador -147 16 -13 -14 155 -15
FA -106 11 -08 -104 113 -09
CPE -284 27 14 -276 263 13
Log
pseudolikelihood
-37270499 -37308861
Wald ch2 50402 53964
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 00867
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
197
(isqueacutemico ou hemorraacutegico) aplicou-se o modelo multinomial (modelos logit e probit)
em 4842 observaccedilotildees
Pr (indicaccedilatildeomultin) = K(β0 + δ1sexo + β1idade + δ2antpavc + δ3antpeam +
δ4infgenavc + δ5infgeneam + δ6HTA + δ7DM + δ8dislp + δ9fumador + δ10FA
+ δ11CPE + εi)
Assim como nas regressotildees logit e probit a variaacutevel independente raccedila natildeo foi incluiacuteda
Foram estimados os modelos multinomial logit e multinomial probit onde no modelo
logit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo logiacutestica e no modelo probit a funccedilatildeo K eacute a funccedilatildeo
cumulativa da normal sendo seleccionado o modelo mais robusto (tabela 47)
Tabela 47 - Regressatildeo multinomial logit e probit para variaacutevel dependente indicaccedilaomultinonial
(nordm4842)
Variaacuteveis
independentes
Logit Probit
Categoria 0 -
sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2
- AVCH
Categoria 0
- sem AVC
Categoria 1
- AVCI
Categoria 2 -
AVCH
Percentagens dos efeitos marginais
sexo 14 09 -23 13 1 -23
idade -05 05 0 -05 05 0
antpavc -5 52 -02 -44 47 -03
antpeam 115 -10 -15 11 -96 -14
infgenavc -305 31 -05 -296 301 -05
infgeneam -237 238 -02 -226 228 -02
HTA -167 143 24 -17 14 24
DM -07 14 -07 -06 14 -08
dislp 33 -19 -14 32 -18 -14
fumador -147 16 -13 -14 155 -15
FA -106 11 -08 -104 113 -09
CPE -284 27 14 -276 263 13
Log
pseudolikelihood
-37270499 -37308861
Wald ch2 50402 53964
Prob gtchi2 00000 00000
Pseudo R2 00867
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
198
Nordm obs 4842
p-value 01 005 001
Pela observaccedilatildeo da tabela 47 verifica-se que ambos os modelos possuem poder
explicativo mas atraveacutes do valor da funccedilatildeo verosimilhanccedila constata-se que eacute o modelo
com funccedilatildeo de ligaccedilatildeo logit o que possui maior poder explicativo da variaacutevel
dependente Para este modelo o teste de aderecircncia global eacute estatisticamente
significativo rejeitando-se a H0 Todos os paracircmetros do modelo satildeo nulos
Quanto aos efeitos marginais convertendo em percentagens verificam-se
- Quando um indiviacuteduo eacute do sexo feminino tem menor probabilidade de ter AVC
hemorraacutegico em 23
- Ao variar a idade em um ano diminui a probabilidade de natildeo ter AVC em 05 e
aumenta a de ter AVC isqueacutemico em 05
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de AVC tem menos 5 de
probabilidade de natildeo ter AVC e aumenta 52 a probabilidade de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais de EAM tem mais 115 de
probabilidade de natildeo ter AVC e menos 10 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de AVC tem menos 305 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 31 de probabilidade ter AVC isqueacutemico natildeo
tendo significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com antecedentes familiares de EAM tem menos 237 de
probabilidade de natildeo ter AVC e mais 238 de ter AVC isqueacutemico Natildeo tendo
significacircncia estatiacutestica na probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com HTA tem menos 167 de probabilidade de natildeo ter AVC mais
142 de ter AVC isqueacutemico e mais 24 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
199
- Um indiviacuteduo com dislipideacutemia tem mais 33 de probabilidade de natildeo ter AVC e
menos 14 de probabilidade de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo fumador tem menos 147 de probabilidade de natildeo ter AVC mais 16
de ter AVC isqueacutemico e menos 13 de ter AVC hemorraacutegico
- Um indiviacuteduo com FA tem menos 106 de probabilidade de natildeo ter AVC e mais
11 de ter AVC isqueacutemico
- Um indiviacuteduo com outra CPE tem menos 284 de probabilidade de natildeo ter AVC e
mais 27 de ter AVC isqueacutemico
Discussatildeo
Com a regressatildeo multinomial verifica-se que o facto de um indiviacuteduo ser do sexo
masculino tem mais probabilidade de ter AVC hemorraacutegico o que estaacute de acordo com
os resultados obtidos nas regressotildees logiacutestica com funccedilotildees de ligaccedilatildeo logit e probit
Recorde-se que este resultado estaacute de acordo com o obtido por Wraige et al (2003) O
avanccedilar da idade aumenta em 05 a probabilidade de ter AVC particularmente AVC
isqueacutemico Um indiviacuteduo que tenha antecedentes pessoais e familiares de AVC e
antecedentes familiares de EAM tem maior probabilidade de ter AVC isqueacutemico
Como jaacute foi referido em anaacutelises anteriores o fator de risco natildeo modificaacutevel com maior
impacto satildeo os antecedentes familiares de AVC nesta anaacutelise eacute o fator que quando
presente mais aumenta a probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico Segundo
Achutti et al (2003) a histoacuteria familiar eacute um fator de risco vascular importante pois
define a heranccedila geneacutetica de uma patologia e de outros fatores de risco vasculares Aleacutem
de referirem que os AVC isqueacutemicos representam cerca de 80 dos AVC Anderson et
al (1994) Bogousslavsky et al (1993) e Hankey (2002) referem que os fatores natildeo
modificaacuteveis referidos todos contribuem mais para a doenccedila ateroscleroacutetica (Ferro et al
2000) e consequentemente mais para o AVC do tipo isqueacutemico e natildeo hemorraacutegico
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
200
Neste estudo o impacto positivo surge em igual nuacutemero de forma proporcional para os
fatores de risco modificaacuteveis e natildeo modificaacuteveis Dos fatores de risco modificaacuteveis
salienta-se a HTA e o tabagismo que quando presentes individualmente satildeo os fatores
que mais aumentam a probabilidade de ter AVC isqueacutemico A HTA tambeacutem aumenta a
probabilidade de ter AVC hemorraacutegico Relembrando a literatura a HTA eacute o principal
fator de risco vascular modificaacutevel para o AVC (Wilkinson et al 2003 Wraige et al
2003) e segundo Feigin et al (1998) e Gan et al (2011) as alteraccedilotildees provocadas pelo
consumo de cigarros contribuem para o desenvolvimento de doenccedilas ceacuterebro e
cardiovasculares
Ao contraacuterio do descrito na literatura (Thomas et al 2011) a dislipideacutemia natildeo apresenta
impacto sobre a probabilidade de ter AVC Wraige et al (2003) afirma que ldquovalores
altos de colesterol total aumentam o risco de AVC isqueacutemico e os valores muito baixos
(160mgdl) aumentam o risco de AVC hemorraacutegicordquo Poderaacute decifrar a contrariedade
o facto de ser uma alteraccedilatildeo facilmente diagnosticada em anaacutelise ao sangue de rotina e
os indiviacuteduos estarem medicados (prevenccedilatildeo primaacuteria) ou entatildeo a percentagem de
indiviacuteduos com o conhecimento de ter dislipideacutemia ser inferior ao esperado
Outro resultado natildeo esperado foi a inexistecircncia de significacircncia estatiacutestica do impacto
da DM sobre o AVC isqueacutemico Apesar de Achutti et al (2003) e Wraige et al (2003)
referirem que a prevalecircncia da DM eacute menor que a HTA relativamente ao AVC
Referem tambeacutem que a DM aumenta o risco independentemente de outros fatores de
risco vasculares estarem associados ou natildeo Contudo neste estudo a percentagem de
indiviacuteduos que referem DM eacute baixa provavelmente devido ao desconhecimento de ter
DM pois muitos indiviacuteduos tecircm DM tipo 2 que eacute a mais frequente (90 a 95) e difiacutecil
de detetar com poucos sintomas ou ateacute mesmo assintomaacutetica Afirmam Castro e
Batlouni (1999) e Reckless (2001) que a DM tipo 2 surge mais nos idosos podendo dar
origem a poucos sintomas e poucos terem conhecimento
No que respeita agrave FA e outras cardiopatias potencialmente emboligenas foram os
fatores de risco modificaacuteveis que revelaram que quando presentes aumentam a
probabilidade do indiviacuteduo ter AVC isqueacutemico o que estaacute em harmonia com a
literatura onde Ferro 1996 Barnett 1998 e Castro e Batlouni 1999 referem que cerca
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
201
de 15 a 20 dos AVC isqueacutemicos satildeo de origem cardioemboacutelica Segundo Feigin et al
(1998) eacute percetiacutevel a importacircncia das doenccedilas cardiacuteacas como hipertrofia ventricular
esquerda EAM angina de peito doenccedila valvular aoacutertica eou mitral insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva e FA ou flutter que estatildeo associadas significativamente ao risco de
AVC isqueacutemico
Em suma verificou-se que um individuo com mais idade ou com antecedentes pessoais
de AVC ou com antecedentes familiares de EAM ou de AVC ou com HTA ou
fumador ou com FA ou CE tem menor probabilidade de natildeo ter AVC
A probabilidade de ter AVC isqueacutemico eacute maior se um indiviacuteduo tiver mais idade ou
antecedentes pessoais AVC ou antecedentes familiares de EAM ou AVC ou HTA ou
histoacuteria de tabagismo ou com FA ou CPE Assim salienta-se os antecedentes familiares
de AVC como fator de risco que quando presente mais contribui para aumentar a
probabilidade de ter AVC ou AVC isqueacutemico
A probabilidade de ter AVC hemorraacutegico eacute maior se um indiviacuteduo for do sexo
masculino ou tiver HTA O fator com maior impacto eacute a HTA
63 - Anaacutelise de sobrevivecircncia
No acircmbito da anaacutelise de sobrevivecircncia foram utilizadas as variaacuteveis dicotoacutemicas
relativas aos fatores de risco vasculares e presenccedila ou natildeo de AVC de AVC isqueacutemico
e AVC hemorraacutegico (ver tabela 31 capiacutetulo V)
A anaacutelise de sobrevivecircncia numa primeira fase eacute efetuada tendo como variaacutevel tempo
(variaacutevel dependente) a idade do indiviacuteduo (em anos) quando faleceu e numa segunda
fase tendo como variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de tempo (em dias)
entre o evento (AVC) e o oacutebito Em ambos os casos a anaacutelise abrange uma diversidade
de teacutecnicas modelos natildeo parameacutetricos semi-parameacutetricos e modelos parameacutetricos O
modelo natildeo parameacutetrico eacute realizado com recurso a estimadores natildeo parameacutetricos como
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
202
o estimador Kaplan-Meier e Nelson-Aalen onde natildeo se considera a inclusatildeo de
variaacuteveis explicativas sendo esta teacutecnica utilizada no presente estudo para fins de
comparaccedilatildeo de curvas de sobrevivecircncia eou oacutebito e hazard rate entre diversos grupos
nomeadamente dos indiviacuteduos com determinados fatores de risco ou natildeo (apecircndice 6
em CD) Foi ainda utilizado teste estatiacutestico de Log-Rank para comparaccedilatildeo entre
curvas onde eacute testada a H0 natildeo haacute diferenccedilas entre as curvas (isto eacute a probabilidade
do eventooacutebito ocorrer em qualquer idade ou tempo eacute a mesma para cada populaccedilatildeo)
dos indiviacuteduos com e sem determinado fator de risco As curvas satildeo estratificadas por
subgrupos e comparadas pela estatiacutestica de Log-Rank
631 ndash Variaacutevel idade de oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
Para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC obtiveram-se 4866 observaccedilotildees com 711
oacutebitos dos quais 612 tem AVC e 99 natildeo tem AVC Para um niacutevel de significacircncia de
95 atraveacutes do teste de Log-Rank verificou-se significacircncia estatiacutestica com a variaacutevel
explicativa AVC AVC isqueacutemico AVC hemorraacutegico e com fatores de risco
modificaacuteveis DM tabagismo FA e CPE Relativamente aos fatores de risco natildeo
modificaacuteveis natildeo se verificaram significacircncias estatiacutesticas (apecircndice 6 em CD)
Seguidamente satildeo apresentados os graacuteficos para o grupo com e sem AVC e respetiva
anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada de risco de morte -
smoothed hazard estimates (figura nordm30B) e mais pormenorizadamente pela funccedilatildeo de
risco de morte instantacircnea por idade - Kaplan-Meier failure estimates (figura nordm30A)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
203
Figuras 30A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVC = Natildeo AVC = sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 30A com a representaccedilatildeo graacutefica da funccedilatildeo do risco de morte instantacircnea
(Kaplan-Meier) em determinada idade e na figura 30B com a funccedilatildeo ajustada
(smoothed) para o risco de oacutebito em determinada idade eacute possiacutevel verificar que eacute o
grupo com AVC o que apresenta maior risco de morte instantacircnea Ateacute cerca dos 50 60
anos o risco de oacutebito eacute muito pequeno em indiviacuteduos com e sem AVC mas a partir dos
60 anos aumenta acentuando-se progressivamente a diferenccedila entre os dois grupos de
forma mais significativa a partir dos 70 anos ateacute cerca dos 100 anos principalmente
para os indiviacuteduos com AVC
Figura 31A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e risco ajustado em indiviacuteduos com e
sem AVC isqueacutemico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCI = Natildeo AVCI = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
204
Os resultados obtidos para os indiviacuteduos com e sem AVC isqueacutemico foram
sobreponiacuteveis (figura 31A e B)
Figura 32A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem AVC hemorraacutegico (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
AVCH = Natildeo AVCH = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00004
Para o AVC hemorraacutegico os resultados indicam que ateacute cerca dos 50 anos o risco de
morte eacute praticamente nulo passando a ser crescente de forma gradual para ambos os
grupos No geral os indiviacuteduos com AVC hemorraacutegico apresentam sempre maior risco
de oacutebito (figura 32A e B)
Figura 33A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem DM (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
205
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
0 20 40 60 80 100analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
A figura 33A e B apresenta a funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado
em indiviacuteduos com e sem DM
Verifica-se que ateacute aos 50 anos o risco de morte eacute praticamente nulo passando a ser
crescente de forma gradual entre os 55 e os 100 anos para ambos os grupos Os
indiviacuteduos com DM apresentam sempre maior risco de oacutebito que os indiviacuteduos sem
DM (figura 33A e B)
Figura 34A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos
fumadores e natildeo fumadores (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 34A e B observa-se que ateacute cerca dos 50 anos o risco de morte eacute praticamente
nulo passando a ser crescente de forma gradual a partir dos 50 anos para ambos os
grupos O risco de morte eacute superior nos indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores
Ateacute cerca dos 55 anos o risco de morte eacute praticamente nulo para indiviacuteduos com e sem
FA Apoacutes os 60 anos o risco de morte eacute sempre crescente de forma gradual com a idade
para ambos os grupos (figura 35A e B)
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
206
Figura 35A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem FA (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
01
02
03
04
05
0 20 40 60 80 100analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00282
Os indiviacuteduos sem FA apresentam um risco de morte superior ateacute cerca dos 80 anos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com FA que apresentam maior risco de morte (figura
35A e B)
Figura 36A e B - Graacuteficos da funccedilatildeo do risco de oacutebito instantacircneo e do risco ajustado em indiviacuteduos com
e sem CPE (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
00
002
505
007
510
0
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Kaplan-Meier failure estimates
0
02
04
06
0 20 40 60 80 100analysis time
ce = Natildeo ce = Sim
Smoothed hazard estimates
p-value Log-Rank = 00132
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
207
Ateacute cerca dos 60 anos o risco de morte eacute praticamente nulo em indiviacuteduos com e sem
CPE Posteriormente o risco de morte vai crescendo de forma gradual com a idade para
ambos os grupos Ateacute aos 80 anos o risco de morte eacute semelhante para os dois grupos a
partir desta idade satildeo indiviacuteduos com CPE que apresentam maior risco de morte (figura
36A e B)
Modelos semi-parameacutetrico e parameacutetrico
O modelo semi-parameacutetrico de anaacutelise de sobrevivecircncia utilizado neste estudo foi o
modelo de riscos proporcionais de Cox e para verificar os cumprimentos dos requisitos
estatiacutesticos de proporcionalidade foi utilizada uma reestimaccedilatildeo manual do modelo
confirmada posteriormente pelo link test o phtest testando a proporcionalidade do
modelo para um niacutevel de confianccedila de 95 Onde quando natildeo satildeo significativos (p-
value gt 005) natildeo se rejeita a proporcionalidade supondo-se que natildeo haacute violaccedilatildeo da
suposiccedilatildeo proporcional
Aplicaram-se tambeacutem os criteacuterios de informaccedilatildeo AIC e BIC para verificar o
ajustamento do modelo aos dados em anaacutelise Onde quanto menor for o valor do AIC e
BIC melhor eacute o ajuste do modelo E o coeficiente C de Harrell para verificar o poder
discriminativo do risco onde o poder discriminativo eacute aceitaacutevel quando C gt 07
Os modelos parameacutetricos testados foram o exponencial Weibull Gompertz Log
normal Log logistic e gamma Com a finalidade de escolher o modelo parameacutetrico que
melhor se ajusta aos dados aplicou-se o teste de modelos encaixados e os criteacuterios de
informaccedilatildeo Os criteacuterios de informaccedilatildeo jaacute referidos anteriormente utilizam o AIC e BIC
permitindo comparar diferentes modelos com diferentes nuacutemeros de paracircmetros Quanto
menor for o valor do AIC e BIC melhor eacute o ajuste do modelo O teste de modelos
encaixados onde a H0 do teste de modelos encaixado eacute H0 o modelo eacute adequado e a H1
o modelo natildeo eacute adequado Esta estatiacutestica tem distribuiccedilatildeo qui-quadrado e o modelo
proposto natildeo eacute adequado quando se rejeita a H0 isto eacute quando o p-value for inferior ao
niacutevel de significacircncia estabelecido que neste caso eacute de 5 Natildeo sendo o modelo
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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208
Gompertz um modelo encaixado do modelo gamma generalizado natildeo pode ser
utilizado para este modelo
Neste estudo o modelo semi-parameacutetrico foi aplicado a duas regressotildees de indiviacuteduos
com e sem AVC uma com o AVC como variaacutevel independente e a outra com os tipos
de AVC (isqueacutemico e hemorraacutegico) como variaacuteveis independentes
Na tabela 48 eacute possiacutevel observar que para ambas regressotildees os resultados do link test
apresentam a estatiacutestica do coeficiente (hatsq) natildeo significativa natildeo revelando boa
qualidade do modelo No phtest para a maioria dos fatores de risco (exceptuando
Fumador) o p-value natildeo eacute significativo e na avaliaccedilatildeo global do modelo existe
significacircncia estatiacutestica logo rejeita-se a H0 isto eacute o modelo viola a suposiccedilatildeo
proporcional Contudo salienta-se que a violaccedilatildeo deste pressuposto natildeo constitui um
problema grave indica que os coeficientes estimados para cada variaacutevel satildeo um tipo de
efeito meacutedio ao longo do tempo observado nos dados Segundo o coeficiente C de
Harrell o modelo apresenta uma baixa capacidade preditiva e no meacutetodo dos criteacuterios de
informaccedilatildeo os valores do AIC e BIC satildeo muitos elevados o que revela menor ajuste do
modelo aos dados (apecircndice 6 em CD) Assim o modelo de regressatildeo semi-parameacutetrico
natildeo se considera um modelo com bom ajuste para as duas regressotildees testadas
Tabela 48 - Resultados dos testes ao modelo semi parametrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
nas regressotildees com AVC e com AVCI e AVCH como variaacuteveis independentes (variaacutevel dependente -
idade de oacutebito)
Testes Regressatildeo com AVC indep Regressatildeo com AVCI e AVCH
indep
Link test (hatsq) p-value = 0857 p-value = 0857
Phtest p-value = 00160 p-value = 00117
C de Harrell C=06462 C=06475
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=1031405
BIC=1039164
AIC=10314
BIC=1039806
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
209
Dos modelos parameacutetricos estimados para as duas regressotildees verificou-se que todos
possuem o teste de Wald estatisticamente significativo (exponencial Weibull
Gompertz log normal log logistic e gamma) sendo o modelo Gompertz o modelo
escolhido pelos meacutetodos de ajuste para as duas regressotildees em anaacutelise (apecircndice 6 em
CD) No meacutetodo dos modelos encaixados os modelos que apresentam valor diferente de
zero satildeo o Weibull e o log logistic Contudo no meacutetodo dos criteacuterios de informaccedilatildeo eacute o
modelo Gompertz o que apresenta os menores valores dos criteacuterios de informaccedilatildeo AIC
e BIC Tendo em conta que o modelo Gompertz natildeo pode ser testado no meacutetodo dos
modelos encaixados e que o Weibull e o log logistic tecircm valores AIC e BIC muito
proacuteximos para as duas distribuiccedilotildees mas superiores aos do modelo Gompertz este eacute o
que melhor se ajusta aos dados Assim o modelo parameacutetrico Gompertz eacute o modelo
mais adequado para explicar a influecircncia das variaacuteveis explicativas na variaccedilatildeo da idade
de oacutebito no grupo de indiviacuteduos com e sem AVC para as duas regressotildees em anaacutelise
(apecircndice 6 em CD)
A tabela 49 apresenta os efeitos parciais no tempo mediano de oacutebito para variaccedilotildees
unitaacuterias nas variaacuteveis independentes Observando para um niacutevel de significacircncia de
1 nas duas regressotildees do grupo de indiviacuteduos com e sem AVC os resultados satildeo
muito semelhantes Verifica-se significacircncia estatiacutestica do AVC AVCI AVCH DM e
fumador e para um niacutevel de confianccedila de 5 significacircncia na FA
Tabela 49 ndash Efeitos parciais (median time) dos modelos parameacutetricos mais adequados em indiviacuteduos com
e sem AVC (variaacutevel dependente - idade de oacutebito)
Variaacuteveis
independentes
Com e sem AVC
AVC indep
Com e sem AVC
AVCI e AVCH indep
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
Mod parameacutetrico -
Gompertz - Estimaccedilatildeo lnT
sexo 0 - masculino
1 - feminino
0647 0585
Antpavc 0274 0240
Antpeam -1620 -1615
Infgenavc 0465 0412
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
210
Assim para o grupo de indiviacuteduos com e sem AVC pelo modelo parameacutetrico de
regressatildeo de Gompertz
- ter DM diminui a idade de oacutebito em 32 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ser fumador ou ex fumador diminui a idade de oacutebito em cerca de 3 anos mantendo
todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA diminui a idade de oacutebito em 17 anos mantendo todas as outras variaacuteveis
constantes
- ter AVC ou AVC isqueacutemico diminui a idade de oacutebito em 89 anos mantendo todas as
outras variaacuteveis constantes
- ter AVC hemorraacutegico diminui a idade de oacutebito em 112 anos mantendo todas as outras
variaacuteveis constantes
Infgeneam -1350 -1422
HTA 1220 1256
DM -3187 -3213
Dislp 0786 0711
fumador -2877 -3036
FA -1618 -1697
CPE -0901 -1025
AVC -8845 -
AVCI - -8445
AVCH - -11221
Log pseudolikelihod -67832659 -67691851
Wald ch2 16408 16689
Prob gtchi2 00000 00000
Nordm obs 4749
p-value 01 005 001
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
211
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito eacute o ter AVC
principalmente AVC do tipo hemorraacutegico
A curva de Gompertz representa um modelo matemaacutetico relativo a seacuteries temporais
onde o crescimento eacute menor no comeccedilo e no fim do periacuteodo temporal Na figura 37 eacute
possiacutevel observar as curvas de Gompertz relativas aos resultados significativos obtidos
na tabela anterior onde os graacuteficos se referem agraves curvas da hazard function
Figura 37 ndash Graacuteficos hazard function do modelo Gomperzt para os fatores de risco com significacircncia
estatiacutestica
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVC=0 AVC=1
Gompertz regression
01
23
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCI=0 AVCI=1
Gompertz regression
02
46
8
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
AVCH=0 AVCH=1
Gompertz regression
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
dm=0 dm=1
Gompertz regression
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
212
0
05
11
52
25
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
Fumador=0 Fumador=1
Gompertz regression
0
05
11
52
Hazard
function
0 20 40 60 80 100idade de oacutebito
fa=0 fa=1
Gompertz regression
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de
oacutebito isto eacute os que influenciam a probabilidade de morte em idades mais jovens satildeo a
DM ser ou jaacute ter sido fumador a FA e principalmente ter AVC do tipo hemorraacutegico
Discussatildeo
Apesar de se encontrar muitas referecircncias bibliograacuteficas acerca do tema da mortalidade
do AVC natildeo se encontrou um trabalho com a idade de oacutebito como variaacutevel dependente
Contudo a discussatildeo dos resultados eacute realizada com referecircncia a autores que realizaram
trabalhos acerca da mortalidade do AVC atraveacutes de outras teacutecnicas estatiacutesticas (taxas de
mortalidade) ou com anaacutelise de sobrevivecircncia onde a variaacutevel dependente eacute o tempo de
sobrevivecircncia entre o evento e oacutebito
Nas anaacutelises univariada verificam-se diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas
curvas de risco de morte (instantacircnea) dos indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM
tabagismo e FA onde no geral os mais jovens ateacute cerca dos 40 50 anos apresentam
registo morte insignificante Posteriormente a probabilidade de morte eacute sempre
crescente independentemente de terem ou natildeo AVC AVCI AVCH ou de existirem ou
natildeo fatores de risco Mas comparando os grupos com e sem variaacutevel independente os
indiviacuteduos com AVC AVCI AVCH DM ou tabagismo apresentam maior risco de
morte instantacircneo em idades mais avanccediladas principalmente a partir dos 60 anos O que
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
213
se encontra de acordo com a bibliografia consultada No caso dos indiviacuteduos com FA o
risco de morte ateacute aos 80 anos eacute ligeiramente inferior ao grupo que natildeo tecircm FA O que
se pode explicar pelo facto da FA ser uma patologia muitas vezes sintomaacutetica e por isso
detetada precocemente e devidamente medicada e controlada diminuindo o risco de
morte em idades mais jovens onde os indiviacuteduos natildeo tecircm outras complicaccedilotildees cliacutenicas
A partir dos 80 anos satildeo os indiviacuteduos com FA que tecircm maior risco de oacutebito
Os fatores de risco que revelaram significacircncias estatiacutesticas na anaacutelise univariada satildeo
semelhantes aos que revelam significacircncia na anaacutelise multivariada Contudo esta uacuteltima
anaacutelise natildeo compreende o efeito que os fatores de risco tecircm na probabilidade de ter
AVC por ser apenas o efeito parcial mantendo constante o facto da pessoa ter AVC ou
natildeo A influecircncia da DM e tabagismo (fumador) eacute igualmente no sentido de diminuir a
idade de oacutebito quando presentes sendo o fator de risco com maior impacto na
probabilidade de falecer (no momento) em determinada idade ter diabetes
A DM por si soacute eacute considerada um dos problemas de sauacutede puacuteblica de maior importacircncia
a niacutevel mundial pela elevada prevalecircncia morbilidade e mortalidade (Sousa 2000)
prevendo-se um agravamento na proacutexima deacutecada relacionado com o envelhecimento da
populaccedilatildeo e com as alteraccedilotildees progressivas no estilo de vida A Organizaccedilatildeo Mundial
de Sauacutede estima que a diabetes possa vir a ser responsaacutevel pela primeira regressatildeo na
esperanccedila meacutedia de vida dos uacuteltimos 200 anos
Contudo nas diferentes regressotildees foram as variaacuteveis AVC AVCI e AVCH as que
revelaram maior impacto na diminuiccedilatildeo da idade de oacutebito principalmente o AVCH
(cerca de menos 9 anos para o AVC em geral e cerca de 11 anos para o AVC
hemorraacutegico) A seguir agrave doenccedila cardiovascular e ao cancro as doenccedilas
cerebrovasculares satildeo a primeira causa de morte em Portugal Na Europa as taxas de
mortalidade anual variam entre 635 e 2734100000 chegando o nuacutemero de oacutebitos a
ser cerca de 4 a 5 vezes inferior ao observado em Portugal (EUSI 2003 Filho et al
2000 Sousa 2000) Tambeacutem segundo Zeacutetola et al (2001) a incidecircncia AVC em
especial nas camadas mais jovens tem vindo a aumentar ao longo dos anos O grupo em
estudo tem na grande maioria AVCs do tipo isqueacutemico que eacute o tipo de AVC mais
frequente De acordo com Anderson et al (1994) Bogousslavsky et al (1993) Dcosta
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
214
(1992) Easton (1998) e Hankey (2002) os AVC isqueacutemicos representam 80 das
doenccedilas vasculares cerebrais sendo uma das primeiras causa de mortalidade e
morbilidade nos paiacuteses ocidentais O AVC hemorraacutegico embora seja menos frequente eacute
mais fatal
Conclui-se que os indiviacuteduos tecircm maior probabilidade de morte mais jovens se tiverem
AVC de qualquer tipo ou fatores de risco como tabagismo ou histoacuteria de tabagismo ou
DM
Apesar da anaacutelise de sobrevivecircncia traduzir principalmente o impacto dos fatores de
risco individualmente Filho et al (2000) e Sousa (2000) afirmam que apesar dos
fatores de risco vasculares serem independentes entre si podem influenciar-se
mutuamente diminuindo a forccedila de associaccedilatildeo causal por confusatildeo ou por interagirem
632 ndash Variaacutevel tempo entre evento e oacutebito
Na anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito foram utilizadas as variaacuteveis
dicotoacutemicas relativas aos fatores de risco vasculares empregadas na anaacutelise anterior em
indiviacuteduos com AVC de qualquer tipo As teacutecnicas estatiacutesticas utilizadas tambeacutem satildeo as
mesmas sendo nesta anaacutelise a variaacutevel tempo (variaacutevel dependente) a diferenccedila de
tempo em dias entre o evento (AVC) ateacute ao oacutebito
Modelo natildeo parameacutetrico
No grupo de indiviacuteduos com AVC das 2686 observaccedilotildees pertencentes ao grupo temos
596 oacutebitos Para um niacutevel de significacircncia de 95 atraveacutes do teste de Log-Rank
verificou-se significacircncia estatiacutestica com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e
antecedentes familiares de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM
dislp fumador e FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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215
0
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
idadedois = lt 56 anos idadedois = gt ou = 56 anos
Smoothed hazard estimates
Segue-se a representaccedilatildeo e anaacutelise graacutefica destas associaccedilotildees atraveacutes da funccedilatildeo ajustada
de risco de morte - smoothed hazard estimates
No fator de risco idade para facilitar a anaacutelise utilizou-se a variaacutevel 56anos ou
idadedois que agrupa os indiviacuteduos em dois grupos (idade lt56anos e idade gt= 56
anos)
Figura 38 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte no grupo com idade inferior ou igual a 56 anos
e no grupo com idade superior a 56 anos (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p-value Log-Rank = 00000
Na figura 38 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos com
idade superior ou igual a 56 anos Para o grupo de indiviacuteduos com idade inferior a 56
anos o risco de morte eacute inferior natildeo se observando variaccedilotildees significativas ao longo do
tempo Ao contraacuterio no grupo de indiviacuteduos com idade superior ou igual a 56 anos
uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de morte eacute elevado
no primeiro ano apoacutes o AVC diminuindo progressivamente e de forma acentuada no
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos e
meio apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de
forma mais impetuosa por volta dos sete oito anos apoacutes o AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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216
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
infgenavc = Natildeo infgenavc = Sim
Smoothed hazard estimates
00005
0001
00015
0002
0 1000 2000 3000analysis time
infgeneam = Natildeo infgeneam = Sim
Smoothed hazard estimates
Figuras 39 e 40 ndash Graacuteficos da funccedilatildeo ajustada de risco de morte nos grupos de indiviacuteduos com e sem
antecedentes familiares de AVC e EAM (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000 p- value Log-Rank= 00042
Nas figuras 39 e 40 verifica-se que o risco de morte eacute sempre superior em indiviacuteduos
sem antecedentes familiares de AVC ou EAM Os indiviacuteduos com antecedentes tem
maior risco de morte nos primeiros dois anos apoacutes o AVC apoacutes o risco diminui natildeo
sofrendo mais variaccedilotildees significativas ao longo do tempo Ao contraacuterio sem
antecedentes uma fase inicial (primeiros meses apoacutes AVC) verifica-se que o risco de
morte comeccedila por ser elevado no primeiro ano diminuindo progressivamente no ateacute ao
segundo ano apoacutes o AVC posteriormente manteacutem-se estaacutevel ateacute cerca dos seis anos
apoacutes AVC periacuteodo em que sofre um ligeiro decreacutescimo voltando a aumentar de forma
mais impetuosa por volta dos sete anos apoacutes o AVC
Figura 41 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem DM (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dm = Natildeo dm = Sim
Smoothed hazard estimates
p- value Log-Rank= 00003
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
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00005
0001
00015
0002
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0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
217
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
dislp = Natildeo dislp = Sim
Smoothed hazard estimates
Na figura 41 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem DM durante os primeiros dois anos apoacutes AVC Posteriormente entre o
segundo e o quinto ano apoacutes AVC observa-se um ligeiro aumento do risco de morte
que volta a diminuir o decreacutescimo progressivo ateacute cerca do seacutetimo anos apoacutes AVC
Contudo o risco de morte eacute sempre superior para os indiviacuteduos com DM
Figura 42 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00004
Nos indiviacuteduos com e sem dislipideacutemia (figura 42) verifica-se um decreacutescimo
acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos durante os primeiros dois anos apoacutes AVC
sendo o risco de morte superior para os indiviacuteduos sem dislipideacutemia durante este
periacuteodo Depois entre o terceiro e quinto ano apoacutes o AVC o risco de morte eacute superior
para os indiviacuteduos com dislipideacutemia voltando a decrescer ateacute ao sexto ano verificando-
se posteriormente um aumento acentuado do risco de morte Jaacute no grupo sem
dislipideacutemia o risco de morte natildeo sofre variaccedilotildees significativas a partir do terceiro ano
mantendo-se o risco de morte deste grupo inferior ao grupo com dislipideacutemia ateacute cerca
do sexto ano periacuteodo em volta a ter risco superior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
218
00005
0001
00015
0002
00025
0 1000 2000 3000analysis time
Fumador = Natildeo Fumador = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 43 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada de risco de morte em indiviacuteduos fumadores ou ex-fumadores e
natildeo fumadores (variaacutevel dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Na figura 43 relativa ao tabagismo eacute possiacutevel verificar nos indiviacuteduos com e sem
histoacuteria de tabagismo um decreacutescimo acentuado do risco de morte durante os primeiros
dois anos apoacutes AVC Entre o terceiro e o quarto ano apoacutes o AVC para ambos os grupos
o risco de morte manteacutem-se estaacutevel sendo ligeiramente superior para os indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo Entre o quarto e quinto ano o risco de morte nos indiviacuteduos com
histoacuteria de tabagismo volta a aumentar ligeiramente tornando a decrescer a partir do
quinto ano mas mantendo-se sempre superior ao risco dos indiviacuteduos sem histoacuteria
tabaacutegica Por volta do sexto ano e meio apoacutes AVC apenas o grupo de indiviacuteduos sem
histoacuteria tabaacutegica volta a sofrer um aumento significativo e raacutepido do risco de morte
Na figura 44 verifica-se um decreacutescimo acentuado do risco de morte nos indiviacuteduos
com e sem FA durante os primeiros trecircs anos apoacutes AVC Esta diminuiccedilatildeo continua para
o grupo de indiviacuteduos com FA mas de forma menos acentuada entre o terceiro e quinto
ano voltando a aumentar no sexto ano Jaacute os indiviacuteduos sem FA entre o terceiro e
seacutetimo ano natildeo registam variaccedilotildees significativas voltando o risco a aumentar
posteriormente Ao longo do tempo registado o risco de morte sempre superior nos
indiviacuteduos com FA
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
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Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
219
00005
0001
00015
0002
00025
0003
0 1000 2000 3000analysis time
fa = Natildeo fa = Sim
Smoothed hazard estimates
Figura 44 ndash Graacutefico da funccedilatildeo ajustada do risco de morte em indiviacuteduos com e sem FA (variaacutevel
dependente - tempo entre o AVC e o oacutebito)
p- value Log-Rank= 00000
Modelo semi-parameacutetrico e parameacutetrico
Atraveacutes nos graacuteficos obtidos na anaacutelise univariada eacute possiacutevel verificar que a funccedilatildeo
hazard dos dados em anaacutelise apresenta uma forma convexa muito proacutepria Sabendo que
todos os modelos parameacutetricos impotildeem formas funcionais especiacuteficas para a funccedilatildeo
hazard natildeo se ajustando bem agrave hazard que se verifica na realidade para o tempo de
sobrevivecircncia optou-se por fazer o estudo de identificaccedilatildeo de quais as covariaacuteveis que
influenciam o tempo entre o AVC e oacutebito em indiviacuteduos com AVC apenas com modelo
de regressatildeo semi-parameacutetrico de Cox
Tabela 50 - Resultados dos testes ao modelo semi parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem AVC
(variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Testes Regressatildeo
Link test (hatsq) p-value = 0994
Phtest p-value = 00078
C de Harrell C=06376
Criteacuterios de informaccedilatildeo AIC=9024426
BIC=9095104
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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220
De acordo com a tabela 50 alguns do testes ao modelo semi-parameacutetrico de regressatildeo de
Cox natildeo o consideram um modelo com alta capacidade preditiva ou de boa qualidade
(apecircndice 6 em CD) mas conforme jaacute referido eacute o uacutenico modelo que natildeo assume nem
impotildeem nenhuma forma funcional para a hazard sendo por isso o modelo escolhido
Na tabela 51 estatildeo os resultados referentes ao modelo semi-parameacutetrico de Cox onde
para um niacutevel de confianccedila de 99 se verifica significacircncia estatiacutestica com idadedois
antecedentes familiares de AVC DM dislipideacutemia de FA para um niacutevel de confianccedila
de 90 significacircncia com sexo e os antecedentes familiares de EAM Salienta-se o facto
dos antecedentes familiares de AVC e EAM e a dislipideacutemia influenciarem no sentido
de aumentar o tempo em dias entre o AVC e oacutebito natildeo contribuindo assim para o
aumento do risco de morte instantacircnea
Tabela 51 ndash Estimaccedilatildeo dos hazard rate do modelo semi-parameacutetrico de Cox em indiviacuteduos com e sem
AVC (variaacutevel dependente - tempo entre AVC e oacutebito)
Variaacuteveis independentes
Com e sem AVC
Mod semi-parameacutetricode Cox
Coeficientes
sexo 0 - masculino
1 ndash feminino
-0170
idadedois 0 - lt56anos
1 - gt= 56 anos
0972
Antpavc 0010
Antpeam 0149
infgenavc -0477
infgeneam -0339
HTA -0023
DM 0364
Dislp -0277
Fumador -0145
FA 0545
CPE 0141
Log pseudolikelihood -45002131
Wald ch2 11831
Prob gtchi2 00000
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
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Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
221
Nordm obs 2670
p-value 01 005 001
Pelo modelo semi parameacutetrico de regressatildeo de Cox os fatores que influenciam o tempo
de sobrevivecircncia satildeo
- ser do sexo feminino reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 17 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter idade superior ou igual a 56 anos aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de
morte) em aproximadamente 972 (comparativamente aos indiviacuteduos mantendo todas
as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de AVC reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 477 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter antecedentes familiares de EAM reduz o hazard rate (risco instantacircneo de morte)
em aproximadamente 339 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter DM aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
364 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter dislipideacutemia diminui o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em
aproximadamente 277 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
- ter FA aumenta o hazard rate (risco instantacircneo de morte) em aproximadamente
545 mantendo todas as outras variaacuteveis constantes
O fator com maior impacto na diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia eacute a idade igual ou
superior a 65 anos
Relembrando que o modelo de Cox por definiccedilatildeo natildeo assume uma forma funcional
definida ajustando-se aos dados na figura 45 eacute possiacutevel observar as curvas de Cox
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
224
tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
222
relativas aos resultados significativos obtidos na tabela anterior onde os graacuteficos se
referem agraves curvas da smoothed hazard function
Figura 45 ndash Graacuteficos smoothed hazard function do modelo de Cox para os fatores de risco com
significacircncia estatiacutestica
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
_____________________________________________________________________________________
223
Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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Confirma-se graficamente que os fatores com maior impacto no aumento do risco de
morte (diminuiccedilatildeo do tempo de sobrevivecircncia apoacutes AVC) satildeo idades superiores ou
iguais a 56 anos a DM e a FA
Discussatildeo
A anaacutelise de sobrevivecircncia do tempo entre evento e oacutebito nos indiviacuteduos com AVC
revela na anaacutelise univariada diferenccedilas estatisticamente significacircncias nas curvas de
sobrevivecircncia com os fatores de risco natildeo modificaacuteveis idade e antecedentes familiares
de AVC e EAM e com os fatores de risco modificaacuteveis DM dislipideacutemia fumador e
FA De um modo geral a probabilidade de sobrevivecircncia vai diminuindo agrave medida que o
tempo entre o AVC e o oacutebito aumentam sendo o decreacutescimo mais acentuado nos
primeiros anos No primeiro ano o risco de morte eacute alto provavelmente devido agraves
situaccedilotildees de maior gravidade onde a recuperaccedilatildeo natildeo acontece muitas vezes tambeacutem
devido a complicaccedilotildees originadas pelo AVC eou internamento Numa fase mais tardia
(7 a 8 anos apoacutes o AVC) o risco instantacircneo de morte volta a ser elevado Como se
verificou na anaacutelise univariada o incremento da idade e prolongamento ou agravamento
de doenccedilas croacutenicas como a DM e FA influem Assim a probabilidade de sobrevivecircncia
eacute superior para os indiviacuteduos com idade inferior a 56 anos sem DM ou sem FA O facto
da probabilidade de sobrevivecircncia ser superior para os indiviacuteduos com antecedentes
pessoais ou familiares de AVC dislipideacutemia e fumadores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e ou secundaacuteria pois jaacute ter tido AVC e saber que se tecircm maior
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
Capiacutetulo VI Anaacutelise de regressatildeo
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tendecircncia ou predisposiccedilatildeo geneacutetica para ter a doenccedila mais que uma vez influecircncia as
pessoas a procurar prevenccedilatildeo para outros fatores de risco como deixar de fumar e tratar
a dislipideacutemia podendo modificar e diminuir a probabilidade de morte apoacutes AVC ou
diminuir a gravidade do quadro cliacutenico No caso da DM e FA satildeo fatores de risco que
podem controlar-se mas as suas complicaccedilotildees e efeitos satildeo constantes ainda que
possam ser minimizados Poucos satildeo os indiviacuteduos que conseguem curar a FA ou a
DM Um indiviacuteduo diabeacutetico poderaacute controlar os valores da glicose e um indiviacuteduo
com FA poderaacute controlar a resposta ventricular contudo existe constantemente a
influecircncia negativa devido agrave fisiopatologia que estaacute por detraacutes destas perturbaccedilotildees A
FA eacute muitas vezes uma patologia cardiacuteaca emboacutelica aguda com graves consequecircncias e
fatal assim como a DM pelas diversas complicaccedilotildees que acarreta Portanto explica-se o
facto de quem natildeo tecircm ter maior probabilidade de sobrevivecircncia
Os resultados da anaacutelise multivariada sobre os fatores de risco com significacircncias
estatiacutesticas e influecircncia negativa sobre o tempo de sobrevivecircncia satildeo sobreponiacuteveis aos
da anaacutelise univariada surgindo apenas de novo o sexo onde ser do sexo masculino
aumenta o risco instantacircneo de morte Como jaacute foi referido a inexistecircncia de impacto no
sentido de diminuir o tempo de vida dos restantes fatores poderaacute estar relacionada com
prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria pois atualmente e cada vez mais as pessoas se
preocupam com a sua sauacutede fazendo principalmente prevenccedilatildeo secundaacuteria Tambeacutem a
tecnologia permite determinar embora natildeo de forma precisa se existe maior
probabilidade ou natildeo de ter algumas doenccedilas o que muitas vezes faz com que as
pessoas procurem prevenccedilatildeo para fatores de risco diminuindo a probabilidade de ter a
doenccedila ou diminuindo a gravidade do quadro cliacutenico nomeadamente a morte
Conclui-se que no grupo de indiviacuteduos com AVC o aumento de idade a DM e a FA
apresentam impacto no aumento do risco de morte instantacircnea apoacutes um AVC
salientando-se a idade como fator com maior influencia Realccedila-se assim a importacircncia
e eficaacutecia da prevenccedilatildeo primaacuteria e secundaacuteria que poderaacute ser determinante na
inexistecircncia de influecircncia negativa dos restantes fatores de risco para doenccedilas com a
taxa de mortalidade e morbilidade tatildeo elevadas como as do AVC
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