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Carcinoma ductal in situ extenso: Mastectomía
Dr. Ramón Sousa DomínguezUnidad de Mama
HCU Lozano Blesa. Zaragoza
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¿Está justificada la mastectomía en el DCIS?
� ¿Mejoría de la supervivencia?� Mastectomía
� Cirugía conservadora
� Cirugía conservadora + RT
� ¿Mejora del control locoregional?
98-100%
< 1%
Está justifiada la mastectomía en el CDIS?
Desde luego, si es por mejorar la supervivencia de estas pacientes, está claro que no,
porque, aunque no hay estudios prospectivos randomizados que comparen los
resultados entre la mastectomía, la cirugía conservadora sola o la asocaida a
radioterapia, los resultados publicados muestran supervivencias entre el 98 y el 100%.
Aunque hay que tener en cuenta que la mayoría de las recaidas de las cirugías
conservadoras se convierten a mastectomías. Y que en buena parte de los casos de
mastectomía corresponden a los de mayor riesgo de recidiva
Otra cosa es el control locoregional de la enfermedad.
Las series publicadas con seguimiento largos encuentran tasas incluso por debajo del 1%
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¿Está justificada la mastectomía en el DCIS?
Lee RJ. Int J Surg Oncol 2012
Mientras, que como hemos visto las cirugías conservadoras presentan tasas de recidiva
mucho más elevada. Así la serie con mayor seguimiento que la del NSABP 17 con 17
años de seguimiento en las paciente con RT hay un 20% de recidivas y en el brazo sin
radioterapia del 35%
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Indicaciones de la mastectomía en el DCIS
� Imposibilidad de conseguir márgenes libres en la resección para mantener una cosmesis aceptable.
� Microcalcificaciones malignas difusas
� Multicentricidad
� Contraindicaciones a la radioterapia
� Deseo de la paciente
Joint committee of the American College of Surgeons, American College of Radiology, and the American College of Pathologists
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¿Qué se entiende por DCIS extenso?
� >1,5 cm� > 4 cm� > 5 cm
Ausencia de invasión
Indice de Van Nuys
?
Pero, qué entendemos por carcinoma ductal extenso? Evidentemente nos referimos
aquellos cuyo tamaño es grande
Lo cierto es que aunque diversidad de criterios, muchos autores siguiendo los criterios
del ïndice pronóstico de Van Nuys, se refieren a aquellos mayores de 4 cm sin invasión
asociada
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¿Tienen características especiales?
Hwang ES. Human Pathology 2011
Es posible que tengas carácterísticas anatomopatológicas especiales?
Este estudio de la Universidad de California analizaron 52 pacientes con carcinomas
ducatles in situ de alto grado, comparando sus carácterísticas entre los menores de 1,5
cm y los mayores de 4 cm
Encontraron que los extensos se presentan más en mujeres jóvenes, tienen menos
comedonecrosis, expresan menos receptores de estrógenos y se diagnosticán más
frecuentemente por palpación.
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MD Anderson 2037 pac DCIS entre 1996-2009
Características < 40 a 40-70 a > 70 a P
Nº Pacientes 132 (6.5%) 1690 (83%) 215 (10.5%)
Edad media 37 54 74 <0.001
Antecedente familiar camama/ovario
85 (64.4%) 794 (47%) 84 (39.1%) <0.001
Antecedente 1º grado camama/ovario
26 (19.7%) 346 (20.5%) 62 (28.8%) 0.017
Diagnóstico clínico 74 (56.1%) 233 (13.9%) 32 (15%) 0.001
Multifocal 28 (30.1%) 204 (17.5%) 20 (13%) 0.002
Multicéntrica 29 (29.3%) 215 (17.7%) 21 (13.3%) 0.004
T> 1.5 cm 1.2 (0.1-19) 1.3 (0.1-20) 1.2 (0.09-16) 0.642
Mastectomía 76 (57.6%) 675 (39.9%) 70 (32.6%) 0.001
Reconstrucción inmediata 64 (82.1%) 449 (66.4%) 11 (15.7%) <0.001
Mastectomía contralateral profiláctica
28 (21.2%) 118 (7%) 4 (1.9%) <0.001
Alvarado R. Ann Surg Oncol 2012
Por tanto la edad joven es un factor frecuentemente asociado a estos carcinomas
extensos
Estos datos corresponden a la más reciente serie publicada de pacientes con carcinoma
ductal in situ. Incluye a 132 pacientes menores de 40 años
Podemos observar que estas pacientes presentan más antecedentes familiares de
riesgo, se diagnostican más por signos clínicos, presentan más multifocalidad,
multicentricidad y se realizan más mastectomías, reconstrucciones inmediatas y
mastectomía contralaterales profilácticas-
Por el contrario esta serie no encuentra diferencias en cuanto al tamaño de las lesiones.
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Alvarado R. Ann Surg Oncol 2012
MD Anderson 2037 pac DCIS entre 1996-2009
Los principales factores asociados a recidiva con un seguimiento de 5 años en el estudio
multivariante son la edad < de 40 años, la ausencia de tratamiento radioterapico y el
tamaño. Los tumores extensos, considerados por encima de 1,5 cm presentan mayores
tasas de recidica
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MD Anderson 2037 pac DCIS entre 1996-2009
Alvarado R. Ann Surg Oncol 2012
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1163 DCIS
BCT 778 (66.8%) Mastectomía 385 (34.2%)
¿Cambio por uso de RM?
¿Deseo de la paciente?
Numerosas publicaciones recientes están poniendo de manifiesto un cambio de
tendencia en la indicación de la mastectomía en el cáncer de mama, hasta tal punto que
en este trabajo de la universidad de Florida las curvas se han cruzado, siendo más
frecuentes las mastectomías que las cirugías conservadoras. En esta serie de 1163 ca
ductales in situ se realizó mastectomía en un 34%
Este cambio de tendencia se ha relacionado con el aumento del uso de RM, pero
fundamentalmente por el deseo de la paciente
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2948 pac DCIS 1990-2001
>6 m tras BCS
�36.4% mamografías diagnósticas� 4.3% anual
�30.4% procedimientos invasivos� 3.1% anual
Significativamente mayor en las pacientes radiadas
Y es que se han encontrado niveles de ansiedad similares al de las pacientes con
cánceres infiltrantes
En buena parte, corresponden con un deseo de disminuir su riesgo de recidiva, pero
también los problemas de segumiento de las cirugía conservadoras, especialmente tras
radioterapia.
En este estudio del grupo de Harvad, incluso excluyendo los primeros 6 meses tras la
primera excisión, que es cuando más mamografías diagnósticas y procedimientos
invasivos se producen, a los 10 años un 36.4% han presentado una mamografía
diagnóstica, lo que supone un 4.3% anual, y un 30% procedimientos invasivos.
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¿Qué tipo de mastectomía es la más adecuada?
• Permita reconstrucción inmediata con un buen resultado cosmético y tasas de recidiva similares a la radical.
• Puesto que no se requiere RT postmastectomía el uso de implantes mamarios o colgajos tienen poca morbilidad
• Se recomienda realizar biopsia de ganglio centinela
Tokien C. Int J Surg Oncol 2012
Una vez decidida por la paciente realizarse la mastectomía cual es la más adecuada.
En principio aquella que permita una reconstrucción inmediata con un buen resultado
cosmético con tasas de recidiva similares a la radical.
Puesto que estas pacientes no tienen, indicación de radioterapia, tanto los implante
mamarios como los colgajos presentarán poca morbilidad.
Las mastectomía ahorradora de piel muestran tasas de recidiva en carcinomas ductales
in situ por debajo del 1%, incluso con seguimientos largos
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Mastectomía conservadora de pezón
Tokien C. Int J Surg Oncol 2012
Las mastectomías conservadoras de pezón, que incluyen estudio intraoperatorio de la
base del pezón, encuentran tasas de recidiva similares al de las radicales, con ninguna
recidiva en el complejo areola pezón en la mayoría de las series
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Filho PA. Ann Surg Oncol 2011
Mastectomía conservadora de pezón
Su difusión está claramente en ascenso por los buenos resultados cosméticos y
oncológicos, hasta tal punto que la serie publicada en el Sloan Cathering de NY en los
dos últimos años se habían practicamente duplicado sus indicaciones
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Y esto evidentemente es porque se consiguen buenos rresultados cosméticos. En este
caso podemos ver una paciente tratada en la mama derecha mediante una mastectomia
conservadora de piel derecha y una nipple sparing izquierda profiláctica y
reconstrucción con implantes submusculares
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¿Porqué realizar una mastectomía en DCIS extensos?
� Se consigue la menor tasa de recidivas locales, tanto in situ como infiltrantes, especialmente en mujeres < 40 años
� Se puede conseguir un mejor resultado cosmético, especialmente en mamas de tamaño pequeño y mediano
� Se evitan un porcentaje importante de mamografías diagnósticas y procedimiento invasivos en el seguimiento, disminuyendo recursos y gastos
� Se disminuye la ansiedad de las pacientes
� Se evita la morbilidad de la radioterapia, que además, en casos de recidiva local, requieren reconstrucciones mamarias más complejas
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