Carcinoma ductal in situ extenso: Mastectomía

Dr. Ramón Sousa DomínguezUnidad de Mama

HCU Lozano Blesa. Zaragoza

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¿Está justificada la mastectomía en el DCIS?

� ¿Mejoría de la supervivencia?� Mastectomía

� Cirugía conservadora

� Cirugía conservadora + RT

� ¿Mejora del control locoregional?

98-100%

< 1%

Está justifiada la mastectomía en el CDIS?

Desde luego, si es por mejorar la supervivencia de estas pacientes, está claro que no,

porque, aunque no hay estudios prospectivos randomizados que comparen los

resultados entre la mastectomía, la cirugía conservadora sola o la asocaida a

radioterapia, los resultados publicados muestran supervivencias entre el 98 y el 100%.

Aunque hay que tener en cuenta que la mayoría de las recaidas de las cirugías

conservadoras se convierten a mastectomías. Y que en buena parte de los casos de

mastectomía corresponden a los de mayor riesgo de recidiva

Otra cosa es el control locoregional de la enfermedad.

Las series publicadas con seguimiento largos encuentran tasas incluso por debajo del 1%

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¿Está justificada la mastectomía en el DCIS?

Lee RJ. Int J Surg Oncol 2012

Mientras, que como hemos visto las cirugías conservadoras presentan tasas de recidiva

mucho más elevada. Así la serie con mayor seguimiento que la del NSABP 17 con 17

años de seguimiento en las paciente con RT hay un 20% de recidivas y en el brazo sin

radioterapia del 35%

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Indicaciones de la mastectomía en el DCIS

� Imposibilidad de conseguir márgenes libres en la resección para mantener una cosmesis aceptable.

� Microcalcificaciones malignas difusas

� Multicentricidad

� Contraindicaciones a la radioterapia

� Deseo de la paciente

Joint committee of the American College of Surgeons, American College of Radiology, and the American College of Pathologists

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¿Qué se entiende por DCIS extenso?

� >1,5 cm� > 4 cm� > 5 cm

Ausencia de invasión

Indice de Van Nuys

?

Pero, qué entendemos por carcinoma ductal extenso? Evidentemente nos referimos

aquellos cuyo tamaño es grande

Lo cierto es que aunque diversidad de criterios, muchos autores siguiendo los criterios

del ïndice pronóstico de Van Nuys, se refieren a aquellos mayores de 4 cm sin invasión

asociada

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¿Tienen características especiales?

Hwang ES. Human Pathology 2011

Es posible que tengas carácterísticas anatomopatológicas especiales?

Este estudio de la Universidad de California analizaron 52 pacientes con carcinomas

ducatles in situ de alto grado, comparando sus carácterísticas entre los menores de 1,5

cm y los mayores de 4 cm

Encontraron que los extensos se presentan más en mujeres jóvenes, tienen menos

comedonecrosis, expresan menos receptores de estrógenos y se diagnosticán más

frecuentemente por palpación.

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MD Anderson 2037 pac DCIS entre 1996-2009

Características < 40 a 40-70 a > 70 a P

Nº Pacientes 132 (6.5%) 1690 (83%) 215 (10.5%)

Edad media 37 54 74 <0.001

Antecedente familiar camama/ovario

85 (64.4%) 794 (47%) 84 (39.1%) <0.001

Antecedente 1º grado camama/ovario

26 (19.7%) 346 (20.5%) 62 (28.8%) 0.017

Diagnóstico clínico 74 (56.1%) 233 (13.9%) 32 (15%) 0.001

Multifocal 28 (30.1%) 204 (17.5%) 20 (13%) 0.002

Multicéntrica 29 (29.3%) 215 (17.7%) 21 (13.3%) 0.004

T> 1.5 cm 1.2 (0.1-19) 1.3 (0.1-20) 1.2 (0.09-16) 0.642

Mastectomía 76 (57.6%) 675 (39.9%) 70 (32.6%) 0.001

Reconstrucción inmediata 64 (82.1%) 449 (66.4%) 11 (15.7%) <0.001

Mastectomía contralateral profiláctica

28 (21.2%) 118 (7%) 4 (1.9%) <0.001

Alvarado R. Ann Surg Oncol 2012

Por tanto la edad joven es un factor frecuentemente asociado a estos carcinomas

extensos

Estos datos corresponden a la más reciente serie publicada de pacientes con carcinoma

ductal in situ. Incluye a 132 pacientes menores de 40 años

Podemos observar que estas pacientes presentan más antecedentes familiares de

riesgo, se diagnostican más por signos clínicos, presentan más multifocalidad,

multicentricidad y se realizan más mastectomías, reconstrucciones inmediatas y

mastectomía contralaterales profilácticas-

Por el contrario esta serie no encuentra diferencias en cuanto al tamaño de las lesiones.

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Alvarado R. Ann Surg Oncol 2012

MD Anderson 2037 pac DCIS entre 1996-2009

Los principales factores asociados a recidiva con un seguimiento de 5 años en el estudio

multivariante son la edad < de 40 años, la ausencia de tratamiento radioterapico y el

tamaño. Los tumores extensos, considerados por encima de 1,5 cm presentan mayores

tasas de recidica

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MD Anderson 2037 pac DCIS entre 1996-2009

Alvarado R. Ann Surg Oncol 2012

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1163 DCIS

BCT 778 (66.8%) Mastectomía 385 (34.2%)

¿Cambio por uso de RM?

¿Deseo de la paciente?

Numerosas publicaciones recientes están poniendo de manifiesto un cambio de

tendencia en la indicación de la mastectomía en el cáncer de mama, hasta tal punto que

en este trabajo de la universidad de Florida las curvas se han cruzado, siendo más

frecuentes las mastectomías que las cirugías conservadoras. En esta serie de 1163 ca

ductales in situ se realizó mastectomía en un 34%

Este cambio de tendencia se ha relacionado con el aumento del uso de RM, pero

fundamentalmente por el deseo de la paciente

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2948 pac DCIS 1990-2001

>6 m tras BCS

�36.4% mamografías diagnósticas� 4.3% anual

�30.4% procedimientos invasivos� 3.1% anual

Significativamente mayor en las pacientes radiadas

Y es que se han encontrado niveles de ansiedad similares al de las pacientes con

cánceres infiltrantes

En buena parte, corresponden con un deseo de disminuir su riesgo de recidiva, pero

también los problemas de segumiento de las cirugía conservadoras, especialmente tras

radioterapia.

En este estudio del grupo de Harvad, incluso excluyendo los primeros 6 meses tras la

primera excisión, que es cuando más mamografías diagnósticas y procedimientos

invasivos se producen, a los 10 años un 36.4% han presentado una mamografía

diagnóstica, lo que supone un 4.3% anual, y un 30% procedimientos invasivos.

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¿Qué tipo de mastectomía es la más adecuada?

• Permita reconstrucción inmediata con un buen resultado cosmético y tasas de recidiva similares a la radical.

• Puesto que no se requiere RT postmastectomía el uso de implantes mamarios o colgajos tienen poca morbilidad

• Se recomienda realizar biopsia de ganglio centinela

Tokien C. Int J Surg Oncol 2012

Una vez decidida por la paciente realizarse la mastectomía cual es la más adecuada.

En principio aquella que permita una reconstrucción inmediata con un buen resultado

cosmético con tasas de recidiva similares a la radical.

Puesto que estas pacientes no tienen, indicación de radioterapia, tanto los implante

mamarios como los colgajos presentarán poca morbilidad.

Las mastectomía ahorradora de piel muestran tasas de recidiva en carcinomas ductales

in situ por debajo del 1%, incluso con seguimientos largos

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Mastectomía conservadora de pezón

Tokien C. Int J Surg Oncol 2012

Las mastectomías conservadoras de pezón, que incluyen estudio intraoperatorio de la

base del pezón, encuentran tasas de recidiva similares al de las radicales, con ninguna

recidiva en el complejo areola pezón en la mayoría de las series

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Filho PA. Ann Surg Oncol 2011

Mastectomía conservadora de pezón

Su difusión está claramente en ascenso por los buenos resultados cosméticos y

oncológicos, hasta tal punto que la serie publicada en el Sloan Cathering de NY en los

dos últimos años se habían practicamente duplicado sus indicaciones

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Y esto evidentemente es porque se consiguen buenos rresultados cosméticos. En este

caso podemos ver una paciente tratada en la mama derecha mediante una mastectomia

conservadora de piel derecha y una nipple sparing izquierda profiláctica y

reconstrucción con implantes submusculares

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¿Porqué realizar una mastectomía en DCIS extensos?

� Se consigue la menor tasa de recidivas locales, tanto in situ como infiltrantes, especialmente en mujeres < 40 años

� Se puede conseguir un mejor resultado cosmético, especialmente en mamas de tamaño pequeño y mediano

� Se evitan un porcentaje importante de mamografías diagnósticas y procedimiento invasivos en el seguimiento, disminuyendo recursos y gastos

� Se disminuye la ansiedad de las pacientes

� Se evita la morbilidad de la radioterapia, que además, en casos de recidiva local, requieren reconstrucciones mamarias más complejas

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