Mamoplastia de aumento y mastectomía profiláctica

RCCP Vol. 23 núm. 1Junio de 2017

ELIANA GARCÉS, MD; SANDRA ORTEGA, MD; DIEGO VANEGAS, MD; LUIS EDUARDO BERMÚDEZ, MDMamoplastia de aumento y mastectomía profiláctica bilateral: Reporte de casos

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CASO CLÍNICO Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Recibido para publicación: agosto 23 de 2016.Revisado: 29 de febrero de 2017. * Hospital Militar Central. Bogotá, Colombia.

Mamoplastia de aumento y mastectomía profilácticabilateral: Reporte de casosAugmentation mammaplasty and bilateral prophylactic mastectomy:Case reportELIANA GARCÉS, MD*; SANDRA ORTEGA, MD*; DIEGO VANEGAS, MD*; LUIS EDUARDO BERMÚDEZ, MD*

Palabras clave: mastectomía profiláctica, gen BRCA, reconstrucción mamaria,mamoplastia de aumento, cáncer de mama.Keywords: prophylactic mastectomy, BRCA gene, mammary reconstruction, augmentation mammoplasty, breast cancer.

Resumen

Se describe la técnica de reconstrucción mamaria en pacientes portadoras de mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA2, que son llevados amastectomía profiláctica bilateral con el objetivo de reducir el riesgo de desarrollar cáncer de seno. El procedimiento se realiza en dos tiemposquirúrgicos, el primero consiste en una mamoplastia de aumento con implantes en plano retromuscular dual. En el segundo tiempo se realiza lamastectomía preservadora del complejo areola pezón, preservando además el músculo pectoral mayor, la cápsula periprotésica y el implantemamario.

AbstractA breast Reconstruction Technique in patients carrying BRCA1 and BRCA2 gene mutations is described in women subjected to prophylacticbilateral mastectomy with the goal of reducing the risk of developing breast cancer. It is performed in two stages: the first, a breast augmentationprocedure is done with the use of implants in dual retromuscular plane before mastectomy. The Skin-Sparing Mastectomy also preserving thepectoralis major muscle, capsule and breast implants, is performed in a second time.

Introducción

La mastectomía profiláctica bilateral ha venido en aumentoen los últimos años debido al incremento en el diagnóstico depacientes portadoras del gen BRCA 1 y BRCA 2. Las portado-ras tienen la posibilidad de prevenir el desarrollo del cáncermamario al realizar mastectomías profilácticas tempranas. Estamedida ha contribuido a la disminución aparente de la inciden-cia del cáncer de mama en pacientes con riesgo aumentado dedesarrollar la enfermedad.

Una de las modalidades reconstructivas en este tipo de pa-cientes consiste en la realización de una expansión de los teji-dos previa a la realización de la mastectomía y para lograrlo sehan descrito diferentes técnicas. Uno de los métodos surge apartir de la experiencia de pacientes quienes previamente fue-ron sometidas a cirugías de aumento mamario con implantescon fines cosméticos y a las cuales posteriormente se les diag-

nosticó cáncer de mama; en este tipo de pacientes se observóque el resultado de la reconstrucción posterior a la mastectomíaera mejor debido a la preservación del contorno mamario pre-viamente obtenido con la implantación de las prótesis mamarias.

El objetivo de este artículo es mostrar la experiencia con latécnica de reconstrucción mamaria con implantes en dos tiem-pos, en pacientes sometidas a mastectomía profiláctica bilate-ral con senos grandes o que desean un seno grande comoresultado final.

Materiales y métodos

Se describen los casos de dos pacientes portadoras delgen BRCA1 a las que se realiza en un primer tiempo quirúrgicouna mamoplastia de aumento utilizando como abordaje el sur-co inframamario y en plano retromuscular dual de Tebbets,



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utilizando prótesis de silicona anatómicas, del mismo volumenen ambas mamas. Dos meses después se realiza el segundotiempo que consiste en efectuar la mastectomía profiláctica bi-lateral preservadora de piel y del complejo areola-pezón, utili-zando como abordaje la cicatriz previa del surco inframamario.Durante la mastectomía se deja indemne el músculo pectoralmayor y la cápsula del implante ya formada. Debe evitarse abrirel bolsillo subpectoral. No se efectúa cambio de los implantes.Se realiza el cierre del abordaje dejando drenes a necesidad. Loscolgajos de piel de la mama se adosan al músculo pectoral que-dando la forma y volumen de la mama definitiva.

Resultados

Reporte de casos

Caso 1

Paciente de 52 años con antecedente familiar cáncer de mama(madre y dos hermanas) quien presenta la mutación BRCA 1

con indicación para mastectomía profiláctica. Se realiza en elprimer tiempo quirúrgico una mamoplastia de aumento, utilizan-do prótesis de silicona anatómicas de 400cc retromuscularesmanejando abordaje por surco mamario inferior. Dos meses des-pués se realiza mastectomía profiláctica bilateral con disecciónsuprafascial, utilizando abordaje previo de mamoplastia de au-mento, se completa lamastectomía preservando el músculopectoral mayor, la cápsula y el implante mamario. En la Figura 1se presentan las imágenes prequirúrgicas, de posoperatorioinmediato y posquirúrgicas. La paciente evoluciona satisfacto-riamente, no presenta complicaciones posoperatorias y refieresatisfacción con el resultado estético (Figura 2).

Caso 2

Paciente de 33 años con antecedente familiar de cáncerde mama (abuela, madre y tía materna), presenta mutacióndel gen BRCA1 con indicación para mastectomía profiláctica.Adicionalmente, la paciente desea un aumento del volumenmamario. Se realiza mamoplastia de aumento utilizandoprótesis anatómicas de silicona de 450cc retromusculares,

Figura 1 Caso 1. Imágenes prequirúrgicas de la Mamoplastia de Aumento (A). Dos meses POP de mamoplastia de aumento (B). Mastectomía profiláctica bilateralpreservando músculo, cápsula e implantes (C) y POP inmediato (D).



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abordaje por el surco mamario inferior. En la Figura 3 se pre-sentan las imágenes del pre y posoperatorio. Tres mesesdespués se realiza mastectomía profiláctica bilateral con di-sección suprafascial, utilizando el abordaje previo demamoplastia de aumento, preservando el músculo pectoral

Figura 3. Caso 2. Fotos prequirúrgicas (A) y posoperatorio 3 meses (B) de mamoplastia de aumento.

Figura 2. Caso 1. Posoperatorio tardío (18 meses) de la reconstrucción mamaria en paciente sometida a mastectomía profiláctica.

mayor, la cápsula y el implante mamario. La paciente presen-ta una evolución adecuada en el posoperatorio, sin compli-caciones y logrando un resultado estético satisfactorio. Enla Figura 4 se presentan las imágenes correspondientes a lamastectomía bilateral.



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mente para pacientes con mutaciones de los genes BRCA1y 2. Por esto la mastectomía debe ser considerada en pa-cientes de muy alto riesgo de enfermedad1. Mutacionesgenéticas, particularmente de BRCA1 y BRCA2 son bienconocidas en incrementar el riesgo absoluto de desarrollarcáncer de seno en un 85%. Sin embargo, hay otras altera-ciones genéticas que también incrementan el riesgo comolas del p53, PTEN, entre otras2. Es por esto que con lamastectomía profiláctica bilateral se logra disminuir el ries-go relativo entre un 89,5% y 100%3,4.

La Sociedad de Cirugía Oncológica ha señalado otras posi-bles indicaciones para la mastectomía profiláctica tales como:pacientes con hiperplasia lobulillar o ductal con atipias, carci-noma in situ lobulillar o historia familiar de cáncer de mama enun familiar de primer grado de consanguinidad, sobre todo si lamujer tiene varios familiares afectados con enfermedad bilateralo premenopáusicas, o un historial familiar de cáncer de mamamasculino5.

Se obtuvo en ambos casos un buen resultado estético yno se reportaron complicaciones. Se logró satisfacción con lafinalidad del procedimiento, profilaxis para la disminución delriesgo de desarrollar cáncer de seno, además de obtener unaumento mamario en paciente con hipoplasia mamaria previa(Caso 2). Los implantes utilizados en el primer tiempo fueronlos definitivos y se manejaron por lo tanto, igual que las pa-cientes sometidas a mamoplastia de aumento, dejando un in-tervalo de tiempo mínimo de dos meses para la generación dela cápsula, para posteriormente realizar la mastectomíaprofiláctica. Se utilizó el mismo abordaje tanto para lamamoplastia de aumento como para la mastectomía (Figura 4).

Discusión

Los estudios sobre la incidencia de cáncer de mama ymortalidad por cáncer de mama, reportaron una disminuciónposterior a la mastectomía profiláctica bilateral, particular-

Figura 4. Caso 2. Paciente en POP 3 meses quien será llevada a segundo tiempo quirúrgico mastectomía profiláctica bilateral, con preservación de implantes, cápsulay bolsillo. Estado preoperatorio (A) y posoperatorio inmediato (B, C) y posoperatorio tardío 5 meses (D, E, F).



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Desde la década de los noventa, se vienen realizandomastectomías profilácticas a pacientes portadoras de la muta-ción de los genes BRCA 1 y 2 que se lograron identificar através de pruebas de laboratorio, en pacientes con historia fa-miliar de cáncer de seno, así como también se efectúan en pa-cientes con cáncer de seno, realizando la mastectomíaprofiláctica en la mama contralateral sana1.

La reconstrucción mamaria es el cuarto procedimientoreconstructivo más realizado según la Sociedad Americana deCirujanos Plásticos (2009). La reconstrucción inmediata es elestándar de manejo y es preferida por encima de procedimien-tos diferidos6.

Existen diferentes modalidades reconstructivas para laspacientes que requieren mastectomías profilácticas bilateralesque incluyen reconstrucciones con tejido autólogo o recons-trucción basada en implantes. Teniendo en cuenta que las pa-cientes que se someten a estos procedimientos en principio notienen una patología neoplásica diagnosticada y no van a re-querir radioterapia, la reconstrucción basada en implantes conuna mastectomía subcutánea o preservadora de tejido es lamejor opción. Sin embargo, uno de los problemas que afronta elcirujano plástico al realizar la reconstrucción basada en implan-tes es lograr la cobertura apropiada del mismo, ya que loscolgajos cutáneos resultantes de la mastectomía en muchasocasiones no son suficientes para lograr este objetivo y enalgunas veces se requiere la transferencia de tejido autólogo oel uso de membranas biológicas para hacerlo.

Salzberg describe la reconstrucción mamaria inmediata conimplantes definitivos, haciendo uso de membranas biológicas.Esta técnica se utiliza sobretodo en pacientes que tienen eldiagnóstico de cáncer de mama en quienes está indicada unamastectomía subcutánea y la reconstrucción basada en implan-tes, así como para la reconstrucción posmastectomía profilácticade la mama contralateral sana, pero con riesgo de desarrollarcáncer de mama, descrito en un aumento del 0,5 al 1% anual-mente7,8; esta técnica tiene la ventaja principal de lograr la re-construcción mamaria y la cirugía oncológica en un mismo tiempoquirúrgico, su mayor desventaja es el alto costo9.

Otra opción de reconstrucción consiste en la realización deuna mastectomía profiláctica en una mama previamente expan-dida. La expansión tisular puede realizarse de forma paulatinacon el uso de los expansores tisulares que se infiltran en distintas

sesiones, semanales o bisemanales, durante un promedio de 8semanas, con la desventaja del tiempo, la incomodidad y elriesgo de infección asociado a la infiltración o de ruptura delimplante por inadecuada técnica infiltrativa10. Carlson y cols.describen la reconstrucción mamaria inmediata con implantesen pacientes que previamente fueron sometidas a unamamoplastia de aumento y posteriormente fueron diagnostica-das con cáncer de mama. Estas fueron manejadas conmastectomías subcutáneas y cambio de implantes mamarios enel mismo tiempo quirúrgico11. Chasan describe la opción dereconstrucción para pacientes que requieren mastectomíasprofilácticas utilizando la técnica en dos tiempos, en dondeinicialmente se realiza una mamoplastia de aumento y a los tresmeses una mastectomía preservadora de tejido o subcutánearesecando el CAP preservando el implante). Esta última técnicaha tenido diferentes modificaciones y ha sido descrita realizan-do la mastectomía de manera subcutánea, simple o total. Se haexplicado utilizando el patrón de Wise, resecando el complejoareola-pezón y preservando los implantes iniciales como im-plantes definitivos12.

La mastectomía subcutánea o preservadora de piel descritapor Toth en 1991, permite lograr resultados estéticos superio-res, limitando las incisiones a la piel periareolar, preservando lapiel nativa mamaria, el color y textura ideales, manteniendo elcontorno mamario adecuado y preservando el surcoinframamario13. Elliot y cols., describen la técnica de realizaciónde mastectomías simples y algunas mastectomías profilácticas,en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama que previa-mente habían tenido una mamoplastia de aumento. A estas pa-cientes se les realizó preservación de la cápsula con cambio delos implantes en el momento de la mastectomía sugiriendo laimportancia de la cápsula como tejido para la cobertura del im-plante definitivo. En estas pacientes puede contemplarse laposibilidad de uso de membranas biológicas si es necesario14.Wermter presenta la técnica de reconstrucción mamaria pla-neando una mamoplastia de aumento en plano submuscularrealizada tres meses antes de la mastectomía profiláctica. Latécnica de mamoplastia de aumento realizada en el primer tiem-po, es la descrita por Little, Dempsey y Latham, teniendo comoabordaje el surco inframamario. Luego, en un segundo tiempose realiza una mastectomía total extirpando el CAP y la fasciadel músculo pectoral mayor, conservando el bolsillo del implan-te y realizando el cambio de la prótesis inicial por una prótesisdefinitiva. Se resalta la importancia de preservar la fascia delpectoral para evitar la debilidad del mismo y así evitar el riesgo



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de exposición del implante, sin embargo, aunque la mayoría delos cirujanos de seno no preserven la fascia, la cobertura esta-ble se logra solo con la preservación de la capsula del implan-te15. Sánchez y Duque muestran gran experiencia con lautilización de esta técnica de reconstrucción en pacientes conindicación de mastectomía profiláctica en centros de referenciade Cirugía Plástica Reconstructiva Oncológica de Colombia.Ellos han obtenido excelentes resultados a largo plazo y de-muestran la reproductividad de la técnica16.

En muchas de las técnicas reconstructivas con mamoplastiade aumento previa, las indicaciones del cambio de los implan-tes están determinadas por el tiempo de implantación, la posi-ción del implante, la presencia de contractura capsular, laexposición, ruptura, infección del implante, los seromas cróni-cos, los pobres resultados cosméticos o la historia de radiote-rapia; por lo tanto, se considera que las pacientes sometidas amastectomías profilácticas con la técnica que se describe, notienen dichas indicaciones y por lo tanto, es innecesario el cam-bio de la prótesis tal y como lo describen Suber y cols.6,17.

En este artículo se describe la técnica de mamoplastia deaumento previa a la realización de mastectomía profiláctica enpacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer de seno, lascuales desean preservar un volumen mamario mayor al que setenía previamente o igual al volumen previo. Esta técnica con-siste en la realización en un primer tiempo de una mamoplastiade aumento en plano dual como la descrita por Tebetts18, con larealización posterior de una mastectomía subcutáneapreservadora del CAP, a los dos meses del primer procedimien-to. En esta mastectomía se preserva el musculo pectoral, la cáp-sula y el implante colocado inicialmente, se utiliza el mismoabordaje por el surco inframamario, tanto para la mamoplastiade aumento como para la mastectomía. Al realizar la mastectomíapor este abordaje existe cierto grado de dificultad para el ciruja-no de seno debido a que debe ser cuidadoso con la disección,evitando la excesiva superficialización en la disección así comoevitar la ruptura de la cápsula del implante, sobre todo en elpolo inferior mamario en donde la única cobertura que tiene esla cápsula.

Es un procedimiento ambulatorio, en el que se debe esperarpor lo menos dos meses a la generación de la cápsula del implan-te. Este método permite lograr un resultado estético favorable,pero sobre todo inmediato al momento de terminar la mastectomíaprofiláctica, reduciendo de manera importante las repercusiones

psicológicas generadas por la amputación del tejido mamario. Esimportante mencionar que las mujeres sometidas a mastectomíasprofilácticas y reconstrucción mamaria requieren mayor soportepsicológico cuando se compara con las pacientes que se some-ten a mastectomías por cáncer, sobre todo cuando existen com-plicaciones relacionadas a la cirugía. Teniendo en cuenta que esun tratamiento profiláctico en una paciente sana y no un trata-miento curativo, la expectativa en cuanto a obtener un resultadomás estético es mayor, por lo tanto, el cirujano plástico debeprocurar el mejor resultado posible19.

La mamoplastia de aumento logra una expansión tisular in-mediata, sin necesidad en este caso, de realizar infiltracionesseriadas, lo que representa una ventaja con respecto al uso deexpansores tisulares para la reconstrucción mamaria. El tejidocapsular y el músculo logran aislar el implante del tejido mamario,lo que permite realizar la mastectomía de manera habitual en unplano suprafascial.

Se cree que esta técnica ofrece la ventaja de ser efectiva enlograr la profilaxis y disminución del riesgo de desarrollar cán-cer de mama, así como en la obtención de un resultado estéticosatisfactorio similar al de una mamoplastia de aumento. Se dis-minuyen los costos al no requerir colgajos musculares, mem-branas biológicas para la cobertura del implante y tampocorequiere el uso de expansores que suponen el cambio de losimplantes mamarios en el segundo tiempo quirúrgico, compa-rándola con la técnicas de Wermter y de Salzberg20.

No está descrita aún la incidencia de cáncer de seno enpacientes que requirieron mastectomías profilácticas y que fue-ron reconstruidas con implantes, sin embargo se considera quees una técnica segura y de fácil reproducción, en donde la par-ticipación del cirujano plástico y del cirujano de seno al mo-mento de la mastectomía son indispensables para obtener losmejores resultados.

Conclusiones

Con esta técnica de reconstrucción mamaria para pacientessometidas a mastectomía profiláctica bilateral, se obtienen ade-cuados resultados estéticos con implantes permanentes en unplano seguro. No se requiere expansión tisular seriada, ni utili-zación de colgajos locales o a distancia, ni membranas biológi-cas para obtener adecuada cobertura del implante definitivo,



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Datos de contacto del autorLuis Eduardo Bermúdez, MD, FACSCorreo electrónico: [email protected]

Sandra Viviana Ortega Trejos, MDCorreo electrónico: [email protected]

No hubo financiación.

evitando así la morbilidad secundaria por las áreas donantesutilizadas para la cobertura de implantes y la morbilidad genera-da en la expansión seriada.

El problema de esta técnica en dos estados, es la dificultadquirúrgica del segundo tiempo al hacer una mastectomía porvía submamaria con la presencia del implante en el campo; locual prolonga el tiempo quirúrgico si no se quiere comprometerel resultado oncológico.

Es una técnica efectiva en lograr la profilaxis y disminucióndel riesgo de desarrollar cáncer de mama, así como la obtenciónde un resultado estético satisfactorio en pacientes que deseanmamas de mayor volumen.

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