01 intercorrências em mamoplastia de aumento para enviar por e mail

Coleção sangue no sítio cirúrgico

Quadro clínico:Mama dolorosa com aumento do volume uni ou bilateral.Pode haver equimose.

Exame – US, RNM

Classificação

Estável x Instável

Precoce (<48 horas) x Tardio (>48 horas)

Hematoma

Arquivo Fotográfico Hospital Federal Ipanema

Hematoma Conduta :

Reintervenção-Remoção implante -Remoção coágulos -Lavagem exaustiva loja-Revisão hemostasia-Recolocação implante -Drenagem com aspiração contínua

Importante :PA normal, prevenir dor, tosse, náuseas, vômitos.

Antibiótico em doses terapêuticas pelo risco infecção.


Seroma

Coleção serosa no sítio cirúrgico

Quadro clínico:Aumento localizado de volume na mama, flutuação na área operada

Subclínico

Exame complementar – US, RNM

Tempo Precoce (<48 horas) ou Tardio (>48 horas)


Seroma

Conduta :

Pequeno volume – expectante (controverso pois pode levar contratura capsular)

Grande volume – drenagem guiada por US

Seroma recidivante – remoção do implante e recolocação 4-6 meses.

Seroma

Obs.1 : Mandar líquido para análise laboratorial e cultura com antibiograma.

Obs.2 : Alguns autores preconizam uso controlado do eletrocautério e diluição adequada da solução com antibiótico.

Obs. 3: Seroma tardio – pesquisar infecções atípicas e linfoma não-Hodgkin

http://www.geocities.ws/cfainstein/tese_claudio.html

Infecção

Quadro clínico:

Sinais flogísticos no sítio cirúrgico ( rubor, calor, dor, edema) com ou sem secreção na ferida operatória Início geralmente 5-7 dias pós operatório.

Mais comum unilateralmente

Maior incidência via periareolar.

Agente mais encontrado – S. aureus

Infecção

Conduta :

1- Remoção implante,

2- Coleta de material para cultura e antibiograma,

3- Antibioticoterapia amplo espectro inicial, mudar de acordo com resultados cultura e antibiograma.


Infecção

Conduta :

Reinserção do implante após 2- 6 meses após desaparecimento do quadro clínico infeccioso.

Infecção Micobactérias Atípicas

- Etiologia : micobácterias atípicas M. fortuitum . - Várias fontes de contaminação são acusadas de hospedar- Sintomas aparecem quatro a seis semanas. - Eritema local, enduração, microabscessos e drenagem serosa. - Secreção incolor e sem odor, lembrando um seroma estéril. - Febre, calafrios, sintomas sistêmicos são raros. Atenção: suspeitar da infecção por micobactéria na deiscência de uma ferida previamente cicatrizada ou uma ferida com cicatrização difícil!

Jefferson L. S. de Macedo et al Infecções pós-operatórias por micobactérias de crescimento rápido no Brasil Rev. Bras. Cir. Plást. 2009; 24(4): 544-51

Infecção Micobactérias AtípicasExames complementares:

- Líquido de drenagem e amostra tecidual mandar para análise.

- Solicitar meios específicos para diagnósticos:

1- Coloração BAAR: método de Ziehl-Neelsen.

2- Semear em meios específicos: Lowenstein-Jensen, tioglicolato, de ágar sangue, ágar chocolate, MacConkey.

3- Identificar cepas e fazer antibiograma.

Ziehl-Neelsen staining as a fast method in the diagnosis of ovine paratuberculosis] A.C. CoelhoArq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.60, n.5, p.1097-1102, 2008


Exames complementares:

Atenção!

Informar ao laboratório a suspeita de infecção por micobactéria, pois as cepas levam muitos dias para crescer, evitando que as culturas sejam desprezadas uma vez que culturas de germes típicos crescem 48 horas.

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/microbiologia/mod_4_2004.pdf


Exames complementares:

RNM, US, TC = Exames de imagem mostram achados inespecíficos.

Importante é fazer o diagnóstico mcrobiólogico.


Conduta :

-O debridamento e a drenagem são pedras fundamentais do tratamento.

-Remoção da prótese com capsulectomia

-Antibioticoterapia venosa inicial – nunca monoterapia!

-Antibioticoterapia oral após 15 dias e com melhora do quadro clínico


Infecção Micobactérias Atípicas – Conduta

Infecção Micobactérias Atípicas – Condutas

Conduta :

-Duração ≥ 3 meses – depende da resposta e status imunológico.

-Antibioticoterapia inicial: Cefalosporina de primeira ou segunda geração com aminoglicosídeos via intravenosa Ex cefalotina associada a amicacina

-Antibioticoterapia via oral:Indicação:Após melhora quadro clínico com medicação IVCasos leves

- Claritromicina com ciprofloxacina + tetraciclina

Reintrodução do implante :

Após 6 meses do fim da antibioticoterapia ?

Infecção Micobactérias Atípicas – Condutas

Alteração Sensibilidade - Mélega

Lesão dos nervos sensitivos

Diminuição ou até ausência da sensibilidade do CAP.

Mais comum ocorrer em abordagens periareolares e transareolar.

Prevenção:Descolamento cuidadoso na parte lateral do tórax para evitar lesão nervos provenientes dos nervos intercostais laterais (3o, 4o e 5o).

Tromboflebite Superficial - Doença de Mondor

Tromboflebite das veias superficiais toracoabdominais.

1869 – Fagge 1a descrição 1939 – Henry Mondor descreveu 4 casos de cirurgia região mamária

Veias desta região têm válvulas , após a cirurgia região mamária há obstrução dos vasos destas região que impede fluxo sanguíneo retrógrado, com isso forma-se trombo.

Mondor’s Disease after Breast Reduction Surgery Bernd Loos Plastic and Reconstructive Surgery • June 2006 129e-132e


Quadro clínico:

- Cordão endurecido na parede toracoabdominal que aparece 15-21 dias pós-operatório mamoplastia.

- Mais comum após acesso sulco inframamário



Diagnóstico:

- Baseado no quadro clínico

- US com doppler pode auxiliar a indentificar veia superficial dilatada.



Conduta :

Manejo conservador

AINES, compressa morna, massagem.

Processo se resolve 6-8 semanas.


Contratura Capsular

Considerada a intercorrência mais comum em mamoplastia de aumento

Reação inflamatória crônica granulomatosa tipo corpo estranho – forma cápsula ao redor de todo implante.

Alguns pacientes cápsula excessivamente espessa que contrai o implante.


Contratura Capsular - Hipóteses

Formação da contratura capsular – Hipótese Cicatrização Excessiva

Contratura capsular análoga a uma cicatriz hipertrófica na pele.

Resposta cicatricial excessiva ligada a fatores que estimularia a atividade de miofibroblastos que existem na cápsula e que seriam responsáveis pela contratura capsular.

Os fatores de risco : hematoma, seroma, partículas de silicone, pó de luva cirúrgica.


Formação da contratura capsular – Hipótese Biofilme

Infecção crônica subclínica com a formação de biofilme na superfície do implante que alojaria o agente infeccioso.

Na maioria dos estudos, o agente infeccioso mais comumente envolvido é o Staphylococcus epidermidis e esta infecção crônica levaria a contratura capsular.


Contratura Capsular - Hipóteses

Contratura Capsular

Quadro clínico: paciente pode queixar-se de dor /ou enrijecimento das mamas.

1975 Baker - classificação a contratura capsular em 4 grupos.

Grau I Mama com implante semelhante a mama sem implante.

Grau II Implante é palpável mas não é visível

Grau III Mama é dura, o implante é palpável e é visível

Grau IV A mama é dura, sensível, dolorosa e fria. A distorção é frequentemente marcante.


Contratura Capsular

Quadro clínico: paciente pode queixar-se de dor /ou enrijecimento das mamas.

1975 Baker - classificação a contratura capsular em 4 grupos.

Grau I Mama com implante semelhante a mama sem implante.

Grau II Implante é palpável mas não é visível

Grau III Mama é dura, o implante é palpável e é visível

Grau IV A mama é dura, sensível, dolorosa e fria. A distorção é frequentemente marcante.


Contratura Capsular

Prevenção:

Planejamento:Implantes lisos tem mais taxas de contratura que os texturizados e polliuretanos.

Plano retromuscular menor incidência de contratura capsular.

www.silimed.com.br

Contratura Capsular Prevenção:

Intraoperatório:

Instilação de solução com antibiótico (Bacitracina, gentamicina, cefazolina, SF 0,9%)

“No touch” – apenas o cirurgião toca o implante usando luvas sem pó. Implante é recoberto por um plástico. Troca-se luvas.

Corticóide em baixas doses na loja do implante (cuidado com efeitos adversos demora cicatrização, diminuição da espessura da derme, exposição implante,


Contratura Capsular Conduta :

Baker I – observação

Baker II – capsulotomia aberta e troca do implante com ou sem troca do plano

Baker III – capsulotomia aberta ou capsulectomia com troca do implante com ou sem troca do plano

Baker IV – capsulectomia com troca do implante com ou sem troca do plano


Contratura Capsular

Obs.: Capsulotomia fechada deve ser evitada sob risco de

hematoma e/ou ruptura do implante.

Contratura Capsular

Conduta :

Novidade:

Uso off-label de antagonistas do receptor de leucotrienos Zafirlukast e Montelukast – usado para tratar asma, ainda carece de maiores estudos da definir eficácia e segurança destas drogas.

Ruptura do Implante

Violação da capa do implante e saída do conteúdo para o exterior.

Quadro clínico:

Salinos = desinsulflação da mama

Silicone = alterações forma mama, nódulos. Associado a contratura capsular grau III e IV

Obs.: Implantes gel coeso tem menor dispersão do silicone nos tecidos adjacentes


Ruptura do Implante

Violação da capa do implante e saída do conteúdo para o exterior.

Quadro clínico:

Salinos = desinsulflação da mama

Silicone = alterações forma mama, nódulos. Associado a contratura capsular grau III e IV

Obs.: Implantes gel coeso tem menor dispersão do silicone nos tecidos adjacentes


Ruptura do Implante

Etiologia:

Trauma

Contratura capsular

Defeito fabricação

Perfuração intraoperatória


Ruptura do Implante

Exame complementar

RNM – padrão ouro

Classificação

Intracapsular

Extracapsular

David P. Gorczyca The Diagnosis of Silicone Breast Implant Rupture Plastic and Reconstructive Surgery • December, Volume 120, Number 7 Suppl. 1 2007 49S-61S

Ruptura do Implante

Classificação

Intracapsular

Extracapsular


Ruptura do envoltório do implante cápsula está íntegra

Ruptura do Implante

Classificação

Intracapsular

Extracapsular


Ruptura da cápsula e do envoltório do implante

Sinal Linguine Sinal Gota Invertida ou FechaduraX


Ruptura do Implante

Sinal Linguine Sinal Gota Invertida ou FechaduraX


Baixa coesividade Alta coesividade

Ruptura do Implante

Sinal Linguine = colapso do envoltório do implante


Ruptura do Implante

Sinal Linguine = colapso do envoltório do implanteImplantes silicone pouco coeso - antigos


Ruptura do Implante

Sinal Gota Invertida ou Fechadura = sem colapso do envoltório do implante


Ruptura do Implante

Sinal Gota Invertida ou Fechadura = sem colapso do envoltório do implanteImplantes gel alta coesividade


Ruptura do Implante

Ruptura Extracapsular do Implante com Sinal Linguine


Ruptura Capsular Conduta :

Capsulectomia com remoção e troca do implante em novo plano de inserção.

Remoção do silicone extracapsular quando possível.


Estrias

Quadro clínico: estrias vermelhas após cirurgia

Rupturas das fibras de colágeno devido a estiramento cutâneo

Fatores de risco:Jovens, nulíparas, uso de ACO, estrias préviasHá poucos casos relatados literatura.Não há correlação com tamanho de implante

Complicação manejo difícil

Tratamento vitamina E, peelings, manteiga de cacau.PALIATIVO!

Rasko, Yvonne; Saint-Cyr, Michel; Peng, Yan; Rao, Roshni Spontaneous Hematoma of the Breast 30 Years after Augmentation Plastic & Reconstructive Surgery. 126(1):41e-42e, July 2010.

Sinmastia

Deslocamento Prótese – Sinmastia Sinmastia iatrogênica ocorre após mamoplastia de aumento e as adesões dos tecidos que ficam da linha media pré-esternal são rompidas, levando ao deslocamento de um ou de ambos implantes, havendo comunicação dos planos das lojas dos implantes.

Scott L. Spear The “Neosubpectoral” Pocket for the Correction of Symmastia Plastic and Reconstructive Surgery • September 2009 Volume 124, Number 3

Deslocamento Prótese – Sinmastia Fisiopatologia:

Dissecção agressiva na região medial da loja do implante associados ou não a implantes de grande volume


Sinmastia

Deslocamento Prótese – Sinmastia Conduta :

- Remoção dos implantes.

- Obliteração da comunicação - Realocação dos implantes num plano diferente.


Sinmastia

Rasko, Yvonne; Saint-Cyr, Michel; Peng, Yan; Rao, Roshni Spontaneous Hematoma of the Breast 30 Years after Augmentation Plastic & Reconstructive Surgery. 126(1):41e-42e, July 2010.

Sinmastia

Ondulações na pele após mamoplastia de aumento.

- Pode ocorrer por vários fatores

- Implantes salinos que não são completamente inflados – troca por silicone ou por implante maior

- Implantes salinos que sofrem deflação do volume – trocar implante por um maior

Ondulações – “Rippling”

- Descolamento exagerado do plano da loja em relação ao tamanho do implante usado – trocar plano ou colocar implante de tamanho adequado. - Seroma não diagnosticado que permite a mobilidade do implante. -Pacientes magras com implantes retroglandulares – mudar plano da loja do implante.

Ondulações – “Rippling”

O que é?

Tumor que se origina na cápsula ao redor de implantes.

É do tipo não –Hodgkin derivado de linfócitos T. Não é câncer de mama!

Curso pouco agressivo.

Linfoma Anaplásico de Células Gigantes

Benjamin K Anaplastic Large Cell Lymphoma and Breast Implants: A Systematic Reviewim Plastic and Reconstructive Surgery • June 2011 Volume 127, Number 6

Como se manifesta?

Seroma tardio ou massa perto do implante em paciente que foi submetido mamoplastia com implante mamário.

O que fazer?

Qualquer massa e coleção tardia deve ser coletada (punção ou via cirurgia) e ser analisada para citologia maligna e infecções atípicas.

Encaminhar para oncologista!


FDA – ANVISA

Situação extremamente rara (10 milhões implantes - 34 relatos na literatura desde 1989).

Não tem como definir específico tipo de implante associado com maior ou menor risco de Linfoma anaplásico células gigantes.

LACG e implante mamário pode não ser coincidência.


Obrigado!

[email protected]

• Rohrich RJ, Gosman AA, Brown SA, Reisch J: Mastopexy Preferences: A Survey of Board-Certified Plastic Surgeons. Plast. Reconstr Surg 118(7): 1631, 2006

• Hamdi M et al: The Lateral Intercostal Artery Perforators: Anatomical Study and Clinical Application in Breast Surgery. Plast Reconstr Surg 121(2): 389, 2008.

• Shermak MA, Chang D, Magnuson TH, Schweitzer MA: An Outcomes Analysis of Patients Undergoing Body Contouring Surgery after Massive Weight Loss. Plast Reconstr Surg 118(4): 1026, 2006.

• Van Landuyt K, Hamdi M, Blondeel P, Monstrey S: Autologous Breast Augmentation by Pedicled Perforator Flaps. Ann Plast Surg 53(4):322–327, 2004.

• Tebbetts JB: Achieving a Zero Percent Reoperation Rate at 3 Years in a 50- Consecutive-Case Augmentation Mammaplasty Premarket Approval Study. Plast Reconstr Surg 118(7):1453, 2006.

• Lockwood, T. Reduction mammaplasty and mastopexy with superficial fascial support system suspension. Plast Reconstr Surg 103: 1411, 1999.

• Benjamin K Anaplastic Large Cell Lymphoma and Breast Implants: A Systematic Reviewim Plastic and Reconstructive Surgery • June 2011 Volume 127, Number 6

Referências

•Mélega JM: Cirurgia Plástica - Fundamentos e Arte. Cirurgia Reparadora de Tronco e Membros. Ed Medsi. Rio de Janeiro, 2002.

•Baker JL Jr: Classification of spherical contractures. Presented at the Aesthetic Breast Symposium, Scottsdale, Arizona, 1975.

Referências

Documents

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